2.1 颊侧多曲簧活动矫治器临床应用中出现前牙唇舌倾问题 相比较于传统活动矫治器，颊侧多曲簧活动矫治器除具有功能矫治器作用的同时，还利用了颊侧多曲簧的机械力量，通过上下颌托将上颌和下颌分别形成一个整体进而作为固位部分，以颊侧独特形态的多曲簧弹力形成近远中方向颌间交互支抗作用力，对上下颌全牙列同时起作用[3]。对多曲簧矢状向加力后，施加给下颌一个向后的力，施加给上颌一个向前的力。对多曲簧垂直加力后，一方面可以增加部分固位力；另一方面，可以通过开大前后水平曲，进而达到压低前牙或后牙的作用。但是临床应用中部分患者在矫治过程中会出现前牙不同程度的唇舌倾现象，小程度 的前牙唇舌倾可忽略不计。明显的唇舌倾影响了下颌后退产生的骨性效应，产生了相应的牙性效应。不   同程度前牙唇倾还会伴有前牙开牙合的倾向。FR-Ⅲ矫治替牙期前牙反牙合的机制既有上颌骨的向前发育，又有下颌骨的向下、向后位置变化，以及上下切牙的牙轴改变。由于替牙期颌骨尚有生长发育潜力，病因中尚存一些牙齿功能因素。因此FR-Ⅲ型矫治器是替牙期反牙合矫治的一种理想方法，但存在下切牙舌倾的缺点[4]。  解决：针对颊侧多曲簧活动矫治器矫治疗错牙合过程中会出现前牙唇舌倾现象，在临床中采取了相应的解决办法，对颊侧多曲簧上颌托上前牙相应组织面的腭侧面进行相应缓冲，对下颌托下前牙相应组织面的唇侧进行相应缓冲，以防止相应面受力；对颊侧的曲簧进行调整，将近中水平曲打开，使上下颌托形成向后开大的形状，可避免前牙唇倾，开牙合的倾向；在制作颊侧多曲簧上颌托时应尽量将唇侧托包埋至龈缘处，以减少前牙切端单独受力产生明显的唇舌向受力。 2.2 颊侧多曲簧活动矫治器临床应用中固位差的问题 已有多种传统的矫治器用于安氏Ⅲ类错牙合的早期矫治。FR-Ⅲ型矫治器主要是利用咀嚼肌的力量及改变口周肌肉力量的平衡，促使上颌骨向前轻度生长、上颌前牙唇向倾斜，下颌前牙舌向倾斜，达到矫正前牙反牙合的目的[5]；下颌联冠式斜面导板是一种矫治前牙反牙合 的简单有效的装置，多单独应用于乳牙列期、混合牙列期的前牙反牙合病例，将肌张力直接传递到上前牙，使其唇向移动[6]；上颌垫式活动矫治器只具备机械矫治效能，仅作用于上颌，适用于下颌前突不明显的乳前牙反牙合患儿，对面部美观的整体改善较小；改良式导弓虽具备机械及肌能矫治的双重作用同时，也可改善上下颌骨的位置关系，但患者戴用时不便于发音；上颌前方牵引器[7]，主要矫治因骨性上颌骨发育不足引起的畸形。头帽颏兜主要针对下颌前突为主的Ⅲ类患者，但临床上却并不能真正抑制下颌的向前生长[8]。上述各种矫治器对于年龄更小的患者来说固位成为难题，矫治力大多较为单一。  与上述多种活动矫治器相比，颊侧多曲簧活动矫治器相对固位较好，它以上下颌牙列为固位，与其他活动性矫治器相比，他们大多数以某几个牙为固位，表现出一定优势，是以全牙列及腭部为稳定的固位。但在一些乳牙列、先天缺失多数牙、唇腭裂等病例中尚显固位不足，需进一步完善。  解决：将上下颌托尽量包埋至牙龈缘，以增加接触面积，增加固位；也可在上下颌托内加部分邻间固位，以增加临床上的固位作用。 2.3 颊侧多曲簧活动矫治器临床应用中对颞下颌关节的影响问题 颞下颌关节改建的动力主要来源于下颌在行使功能时对其产生的机械压力，咬合是其中一个非常重要的力的来源[9]。在生长发育过程中咬合相对优先，颞下颌关节通过改建与其适应[10]。反牙合患者的髁状突绝大多数是前位[11]。前牙反牙合时下颌受到上前牙的阻挡不能后退，必须向前调整而处于近中位，使髁状突向前移位，关节前间隙减小，后间隙变大[12]。下颌失去上颌的阻挡，使得下颌髁状突的生长更趋向于近中，此时适当的颌间Ⅲ类矫形力可以使上颌骨骨缝及髁状突产生积极地生理性改建[13]。  颊侧多曲簧矫治器是利用两侧的多曲簧，使上下颌基托得以连接，利用颊侧多曲簧柔和的弹力在推上颌骨向前促进其发育的同时，抑制下颌的过度向前发育，并使下颌功能性后退，解除反牙合，形成颌间Ⅲ类矫形力。这时髁状突引其后缘受压而吸收，前上缘受牵张而增生，从而发生了髁状突的适应性改建，前后间隙基本相等，髁状突位于关节窝中央。因为颊侧多曲簧矫治器的原则为轻力矫治，矫治力量柔和，对关节后壁不会产生生理性压迫，减轻了对关节盘的撞击，从而使关节稳定协调，有利于解除反牙合所引起对颞下颌关节的进一步损伤[14]。颏兜是一种利用口外力的矫形装置，由头帽颏兜及弹性牵引组成，临床上用于矫治安氏Ⅲ类骨性错颌畸形。一般认为颏兜作为一适中矫形力装置在青春期以前使用效果较好。有研究通过头颅定位后前位片测量，探讨改良颊侧多曲簧活动矫治器纠正早期安氏Ⅲ类错牙合且伴下颌功能性偏斜，改善早期功能性下颌偏斜的效果。试验选择混合牙列早期安氏Ⅲ类错牙合且伴有下颌功能性偏斜患者20例，采用改良颊侧多曲簧活动矫治器的方法，矫治前后头颅定位后前位片P-A测量分析，用统计软件处理数据。改良颊侧多曲簧活动矫治器矫正早期安氏Ⅲ类错牙合且伴有下颌功能性偏斜后，下颌骨两侧结构不对称性有明显改善，下颌骨两侧综合长度差亦减小(P < 0.01)，两侧下颌体长度差明显减小(P < 0.01)。由于早期安氏Ⅲ类错牙合且伴有单侧后牙反牙合，导致的功能性下颌偏斜，采用改良颊侧多曲簧活动矫治器，可以使下颌骨的不对称得到一定的改善，是早期纠正下颌功能性偏斜的有效手段。Graber[15]早在1977年就报道了髁兜可以抑制下颌骨、下颌体的生长。长期以来，关于颏兜治疗是否可以引起颞下颌关节紊乱一直是颇具争议的问题。有很多学者认为正畸治疗或治疗后都可能发生颞下颌关节紊乱，其中Sumori等[16]报道使用颏兜治疗的112例中有17例在治疗中出现颞下颌关节紊乱，而一旦减少使用时间或去除颏兜，颞下颌关节紊乱消失，认为使用颏兜可能导致颞下颌关节紊乱。  在临床应用颊侧多曲簧活动矫治器的过程中，出现颞下颌关节症状的病例数较少。部分患者出现的关节症状都是矫治过程中暂时现象，未出现永久性关节症状。  解决：由于颊侧多曲簧活动矫治器临床应用都是缓慢加力，一般临床指导中都是每次加力3 mm，加力较柔和，颊侧曲簧施加的力量也较柔和，一般对颞下颌关节的影响不大，临床中暂时没有出现明显的关节症状。 2.4 颊侧多曲簧活动矫治器临床应用中曲簧疲劳折断问题随着颊侧多曲簧矫治器的出现及不断的改良，颊侧多曲簧已经更新了几代。 HL-1型颊侧多曲簧活动矫治器：HL-1型颊侧多曲簧活动矫治器的颊侧多曲簧是直接用自凝树脂埋在颌托内，在临床应用中一旦发生颊侧多曲簧出现断裂的现象，需为患者更换颊侧多曲簧时必须重新制作矫治器，临床应用较麻烦。因此，此型矫治器现已在临床应用中被淘汰。 在应用LH-1型颊侧多曲簧活动矫治器时发现，由于不锈钢丝的性能不适应颊侧多曲簧的形状及其所受应力，平均1-3个月会出现颊侧多曲簧应力集中区疲劳断裂，平均每患儿矫正全程将应用4-7个矫治器不等，其矫治器重做期间破坏了疗程的连续性，从而延长了疗程，增加了患儿复诊次数，同时也给医生增加了劳动量和时间成本。 从颊侧多曲簧丝疲劳断裂的模拟实验结果可知[17]，曲簧丝直径的大小对循环加载次数的影响：直径   0.8 mm的颊侧多曲簧，平均循环加载次数达到最大值，随着直径的增大平均加载次数变小，并且减少的幅度比较大；随着曲簧直径的减小，平均循环加载次数会变小，但是减少的幅度要比增加直径导致平均循环加载次数变小的幅度小；从体现稳定性的变异系数来看，直径是0.7 mm曲簧的平均加载次数是最稳定的，随着直径的增加，平均加载次数的稳定性会变得不稳定。 在同样尺寸和环境中对颊侧多曲簧可循环加载次数：直径0.8 mm>直径0.7 mm>直径0.9 mm。直径   0.8 mm不锈钢丝制作的颊侧多曲簧使用最久，最不易疲劳折断。 针对颊侧多曲簧的疲劳断裂问题，在HL-1型颊侧多曲簧活动矫治器的基础上进行改进，研发了HL-2型颊侧多曲簧活动矫治器和HL-3型颊侧多曲簧活动矫治器。 HL-2型颊侧多曲簧活动矫治器：此种矫治器是在上下颌托的颊侧粘接腭管，将HL-2型颊侧多曲簧两侧末端回弯后直接插入腭管，再将HL-2型颊侧多曲簧和上下颌托用结扎丝或皮圈借助于腭管连接，这样当HL-2型颊侧多曲簧再次出现断裂时，只需直接更换HL-2型颊侧多曲簧即可，有效缩短了患者每次复诊的椅旁时间，避免了每次断裂后还需取模型、颌记录、重新制作颌托、填胶、打磨抛光等一系列繁琐步骤，也显著节省了医生的工作时间。 HL-3型颊侧多曲簧活动矫治器：HL-3型颊侧多曲簧在HL-2型颊侧多曲簧的基础上在每一个弯角处都增加了一个水平曲，理论上这样不仅增加了不锈钢丝的整体长度也增强了颊侧多曲簧的柔韧性，减小了颊侧多曲簧丝单位面积上所受的摩擦力及外加荷力，有实验证明，HL-3型颊侧多曲簧较HL-2型颊侧多曲簧具有更好的抗疲劳断裂强度，从而减小了出现疲劳断裂的概率，减少了患儿戴颊侧多曲簧复诊的次数，更利于矫治[18]。 解决：尽量减少曲簧弯至时钳子对曲簧本身过多的掐痕，这是导致曲簧折断的一项重要因素；尽量改良曲簧本身形态，优化应力集中区。 2.5 颊侧多曲簧活动矫治器临床应用中存在的拐点问题   在颊侧多曲簧活动矫治器按开闭口运动规律中，发现一侧颊侧多曲簧在口内反复压-拉过程，其力值为闭口时压力值最大，开口后压力值随开口位移增加而减小，至某一曲段出现拐点而转为拉应力，则是随开口度增大，作用一侧颊侧多曲簧的拉应力增加，这对矫治AngleⅢ类错牙合畸形不利，在颊侧多曲簧矫治器中所真正需要的是曲簧所受到的压应力。所以颊侧多曲簧活动矫治器对于AngleⅢ类错牙合的矫治过程中，患儿戴矫治器时对其开口度要有约束，不可开大口及频繁开口，闭口时段疗效最佳。  解决：目前就颊侧多曲簧活动矫治器存在拐点问题尚在进一步的实验当中。 2.6 颊侧多曲簧活动矫治器临床应用中出现的开牙合问题 颊侧多曲簧活动矫治器纠正反牙合关系，促进上颌向前发育，导下颌骨向后，但同时由于下颌骨后下旋转，多数病例会出现牙尖相接触的开牙合现象。这并不是大家所要得到的矫治效果。临床中出现开牙合现象的程度不一。有一些开牙合病例的解决也相对困难，尤其对年龄偏大一些的患者。头帽颏兜治疗早期骨型前牙反牙合时，上下颌骨未发育完成，颌骨仍在生长变化，此外个别患者可能存在遗传或非遗传性下颌过度发育趋势，因此矫治后保持足够时间或过矫治是必要的。有学者认为，骨性Ⅲ类错牙合的骨骼结构在生长发育早期即已经确立，早期应用颏兜治疗效果显著，但在青春发育期骨面型有恢复至最初形态的趋势[19]。功能调节器对不同年龄段患者均有明显的矫治效果，共同表现为：上颌骨前移，下颌骨顺时针旋转，前牙反牙合矫正，磨牙关系达到中性。FR-Ⅲ型矫治器的作用部位在口腔前庭区，它用唇挡、颊屏遮挡住唇颊肌，使发育中的牙列免受周围肌功能影响，在牙弓、颌骨在长、宽系正常后仍需戴用足够时间，防止复发，个别患者可能需维持至生长发育基本完成。因而矫治后组织改建在3个方位上得到最大限度的发育。同时，唇挡、颊屏可以牵拉前庭沟处的骨膜和刺激该部牙槽骨生长，通过前腭丝促进上前牙唇向移位，通过下颌双曲唇弓协助使下颌维持在后退位置，所以它对生长发育期儿童的安氏Ⅲ类错牙合矫正达到了满意的效果。在咬合重建时应保持上、下切牙切缘垂直打开距离在2.0-3.0 mm以内，如过小，则不能有效解除反牙合或因矫治器使用后下沉致反牙合重新形成，亦不利于有效激活肌肉活动；垂直打开过大则戴用不适，唇封闭作用不良，有诱发患儿形成吐舌习惯和开张倾向[20]。  解决：在临床中为解决矫治中所出现的开牙合现象，将颊侧多曲簧矫治器进一步改良，在上下颌托的舌侧部分加入了垂直向开大的加力单位簧，有压低后牙的力量，进一步纠正开牙合的趋势。在临床部分病例中取得了较好效果，但加力曲在舌侧舒适度相对较差。目前，同时也采用颊侧多曲簧联合永磁体磁力压低磨牙矫治开牙合的矫治技术。 2.7 颊侧多曲簧活动矫治器临床应用关于上下颌骨横向生长发育影响问题 颊侧多曲簧活动矫治器的固位部分是将上牙列全部覆盖的，对于替牙牙合阶段正在萌出的个别恒牙，可以在相应颌托对应牙处进行缓冲，从而不影响个别恒牙的萌出。颊侧多曲簧矫治器通过颊侧曲簧施加柔和力的作用，抑制下颌的过度生长，促进上颌的生长。这些受力均是矢状向的，但颌骨在生长发育过程中还有水平向的生长潜能。侯志明等[21]比较了生长发育期不同面部生长型、不同性别人群的骨骼变异，认为水平趋向生长型的男性骨骼变异主要表现在上颌骨垂直方向上的发育不足和水平方向上的发育过度，而女性水平趋向生长型的骨骼变异主要表现在下颌支垂直方向上发育过度；垂直趋向生长型女性骨骼变异主要表现在上颌骨水平方向上发育不足，以及下颌体垂直方向上发育过度导致前面高的增加，男性垂直趋向生长型的男性骨骼变异主要表现在下颌支垂直方向上发育不足导致后面高的减小。所以，为了临床应用中颊侧多曲簧矫治器不影响患者颌骨的正常发育，通常要求患者戴用矫治器一二个月后停戴一二个月，以免影响颌骨的正常生长潜能。 2.8 颊侧多曲簧活动矫治器临床应用有关依从性的问题 在大多数临床应用中，一般要求患者戴用颊侧多曲簧矫治器，当前牙有覆盖关系时要求患者停戴矫治器一二个月，因为颊侧多曲簧矫治器下颌托的部分会相对限制患者上下颌骨自身的生长潜能(尤其水平方向上的)，所以停戴一段时间以有利于颌骨生长发育的自身改变；但临床中会发现在停戴之后的复诊中，多数患者会出现不同程度的复发，此时又需要重新取模型制取上下颌托，重新继续戴用矫治器。临床中可以发现颊侧多曲簧矫治要求患者的依从性比较高，它在治疗期间需要持续的作用时间以改变上下颌骨的位置关系，要求患者除饮食时间外全天都要戴用矫治器，以获得更佳的矫治效果。由于颊侧多曲簧矫治器属活动矫治器的范畴，患者可随时摘戴，所以较低的依从性会影响矫治器的效果[22]。部分患者只夜间戴用矫治器，通常这种情况患者的临床效果不明显。     解决：目前在颊侧多曲簧基础实验中，正在改进使得颊侧多曲簧矫治器更加舒适和美观，从而增加患者的依从性和治疗积极性，更好地配合临床治疗。"