痛风石容易沉积在第一跖趾关节、踝关节、指间关节、腕关节、肘关节等地方[12-17]，见图2，目前主流手术方式主要包括传统手术、关节镜手术、关节置换以及部分新兴外科方式，手术的目的在于解除痛风石压迫、缓解疼痛、控制感染、减少体内尿酸盐总量、减少急性痛风发作、恢复患者的功能和美观[18]。 2.1   传统手术   传统切开手术是目前最常见的外科干预方式，目前国内外还缺乏药物和传统手术治疗的随机对照试验，但传统手术可能比药物治疗更快地恢复肢体功能，阻止单钠尿酸盐晶体对周围组织的进行性破坏，然而也存在一定的弊 端[19]。下面主要介绍传统手术的国内外报道、手术技巧及利弊。"

2.1.1   传统手术国内外报道   第一跖趾关节是痛风石最常见的沉积部位，张占磊等[20]报道了12例第一跖趾关节巨大痛风患者进行刮除手术治疗，其中11例患者伤口Ⅰ期愈合，1例延期愈合，12例患者术后症状得到缓解，急性发作次数明显减少。而刘悦娇等[21]对84例四肢痛风患者进行平均2年5个月的术后随访，所有患者外观满意，上肢关节活动度得到提高，下肢可以完全无痛负重。龚喜龙等[22]分析了18例多发痛风石患者进行手术的治疗效果，包含了手、足、肘、膝、腕部等部位，进行了4-12个月的随访，大部分(16例)患者功能恢复改善，活动度增加，证明传统手术可以在一定程度上改善肢体功能。痛风石也可沉积在神经走形区，引起相应神经卡压症状，陈冉等[23]对11例痛风石导致腕管综合征患者进行传统手术治疗，随访5个月至9年，术后所有患者伤口均Ⅰ期愈合，神经卡压症状好转明显，且未见复发。国内大部分病例报道均预后较好，但仍少部分存在伤口延迟愈合或关节活动无明显改善[24]。 国外传统手术的病例报道较少。TRIPOLI等[25]报道了19例患者经过保守治疗无效接受传统手术患者，进行9-55个月随访，对患者进行问卷访视，大部分患者(91.8%)术后较为满意，所有患者的屈伸活动均得到改善，疼痛症状明显减轻，但其中2例合并代谢病患者出现延迟愈合。OZTURK等[26]回顾性分析了15例行传统手术治疗的痛风患者，其中男性占60%，所有患者均行全切术，痛风石平均大小4.0 cm，术后进行6个月的随访，只出现1例痛风破溃患者伤口延迟愈合，其他患者无并发症。故传统手术对于痛风石的治疗具有一定的疗效，可以更快地恢复功能，缓解疼痛。KUMAR 等[27]对其所在医院6年的痛风手术结果和并发症进行了回顾性研究，发现53%的患者伤口出现延迟愈合，但其大多数伤口延迟愈合的患者(67%)在手术前已有感染或溃疡性的痛风。 对比国内外文献，对于预后较差的病例大部分在术前已有伤口破溃或感染，故对于原本已破溃的患者传统手术出现感染的风险更大，早期进行手术干预功能将会更好。但传统手术目前仍有出血多、创伤大、局部软组织损伤重等缺点，应充分考虑手术利弊。传统手术基本情况见表1，病例见图3。"

2.1.2   传统手术的技巧   为减少围术期并发症，传统手术过程中需注意以下几点：①术前准备：尽可能在稳定期进行痛风石手术治疗，术前应完善影像学检查，评估痛风石对骨、软骨等浸润破坏情况[30]。②减少皮肤血运破坏：痛风石沉积处的皮肤条件差，术中主张锐性分离，避免过度牵拉，如果出现皮肤缺损、肌腱或骨外露，需进一步行皮瓣转移覆盖，由于大量的皮下缝线会破坏皮肤下方的血管网，故伤口应该用最少数量的间断皮下缝合[31]。③软组织的保护：由于痛风石对软组织粘连紧密，正常组织界限不清，需仔细分离，尽可能避免损伤重要组织，保持韧带组织的完整性和关节稳定性，如果损伤重要血管、神经、肌腱，应一期进行修复，若肌腱、韧带止点无法保留，必要时应行止点重建术，术后常规石膏固定3周[32]。④关节修复或固定：关节囊应尽可能修复，减少对软骨组织的搔刮，避免造成医源性骨性关节炎，当痛风石位于小关节多合并软骨损伤，受累软骨面超过50%时，单纯的痛风石切除可能不足以改善临床效果，可能需要进一步行关节融合或关节成形术[33]。⑤闭合死腔：痛风石与组织粘连严重，手术并不能完全将其清除干净，若存在空腔，痛风石会缓慢渗出，迁延不愈易形成窦道，术后局部加压，可以彻底止血和消除死腔。若空腔较大，应适当放置引流，将痛风石及时引流，避免伤口愈合不良[22]。 2.1.3   传统手术的利弊   传统手术通过切开的方式将痛风石刮除清理，可能会对痛风石治疗产生较快的效果，但在考虑传统手术治疗痛风时，要平衡这些潜在优势与传统手术相关的风险，其中最常见的并发症是手术伤口愈合延迟和感染风险，而在糖尿病及周围血管疾病患者中，发生率更高。术中的精细操作和术后管理是至关重要的，对于已经合并感染破溃的患者，由于痛风石持续渗出，血液供应差，局部微循环障碍使得伤口的修复减慢甚至停止而难以愈合，未来还需要更多的基础研究和临床试验来解决这些难题[8]。"

2.2   关节镜手术   随着光学技术、器械和植入物的进步，关节镜手术可以在四肢所有大关节和大多数的小关节进行，由于较小的切口和组织损伤，故使得关节镜得到广泛的应 用[34]，下面介绍关节镜对四肢痛风石的治疗现状[35-44]，见表2及图4。 2.2.1   关节镜对比传统手术治疗   姜吉宏等[35]回顾性分析了43例进行膝关节痛风石清除手术患者的疗效，分别应用关节镜与传统手术治疗膝关节痛风石，结果显示术后2周及末次随访关节镜组膝关节功能评分高于传统手术组；平均住院时间关节镜组(6.2 d)明显少于传统手术组(15.4 d)；传统手术组2例切口出现并发症，关节镜组伤口愈合良好；末次随访两组患者均未见复发。韦晓佳等[36]进行了86例膝关节痛风关节炎患者的手术治疗分析，结果显示对比传统手术组，关节镜组术后炎症指标下降率、功能评分及疼痛评分均优于传统手术组。上述文献都证明关节镜治疗痛风石较传统手术并发症少，术后功能恢复良好，具有一定的优势。传统手术切口大、出血多、组织条件差，容易导致术后愈合不良，故关节镜可一定程度上弥补传统手术的不足，其具备局部切口小、创伤较小、术后并发症少、术后恢复时间短等特点[37]，且关节镜可以在直视下进行操作，使用微创器械对关节内的痛风石进行清理，可减少痛风石沉积，缓解局部症状，从而减轻患者疼痛，改善肢体功能[38-39]。 2.2.2   药物对比关节镜联合药物治疗   内科治疗联合关节镜治疗可能对痛风患者更有益处。WANG等[40]报道了28例高尿酸血症合并第一跖趾关节痛风性关节炎反复发作的患者，分为第一跖趾关节镜联合药物组(15例)和单纯药物口服组(13例)，结果显示关节镜联合药物组痛风性关节炎急性发作的平均次数减少明显大于单纯口服药物组，关节镜联合药物组踝-后足评分的平均增幅明显大于口服药物组，证明关节镜联合药物治疗效果较好。TANG等[41]对比药物治疗与关节镜清创联合药物治疗急性痛风性踝关节炎，与单纯保守药物治疗相比，踝关节镜下清创联合药物治疗组的踝-后足评分更高，并可缩短出院时间，同样其术后的复发率更低。膝关节镜是目前开展较多且比较成熟的技术，WANG等[42]通过一项随机对照试验评估了关节镜下清创联合口服药物对比单纯口服药物治疗的疗效及其安全性，60例患者随机分配为2组，在24周前关节镜联合口服药物治疗组的膝关节活动度、功能及疼痛评分等方面均优于单纯口服药物治疗组，后者痛风复发率明显高于前者，证明关节镜联合药物治疗可以显著减轻关节疼痛，改善关节活动度。但上述研究都具有一定的局限性，包括病例数较少、随访时间较短及选择偏差。尽管现有的病例对照数量比较少，但与单纯的药物治疗相比，关节镜下清创具有疗效更好的趋势，未来还需要进一步研究，以更好地评估关节镜治疗痛风石的作用。 2.2.3   关节镜手术的利弊   关节镜治疗痛风性关节炎主要是利用关节镜器械例如刨削刀、射频汽化、刮匙等对软骨、半月板表面的尿酸盐晶体进行清除，对病变的滑膜进行充分清理，在镜下处理并存的关节内病变，如果存在软骨损伤，可同时行软骨修整成形术或微骨折术，对于被痛风结晶侵蚀的韧带可以进行紧缩和修复，而对于退变损伤的结构也可镜下进行修整缝合，这些措施可能会延缓晚期骨性关节炎的发生[39]。由于痛风石在碱性条件下容易溶解，有部分学者使用5%的碳酸氢钠冲洗结合关节镜进行痛风结晶的清除，取得了较好的结果[45]，但碳酸氢钠溶液是否会对软骨或滑膜组织产生一定的细胞毒性作用，且能否提升痛风石的溶解效率，目前还缺乏令人较为信服的基础实验或临床对照试验，关于碳酸氢钠冲洗关节腔的安全性及有效性还需要进一步研究。潘飞旭等[43]分析了关节镜手术患者的术后痛风复发率，发现术后第4年后发病率升高，第5年达50%，表明随着时间的增长，长期的高尿酸血症可能会再次导致痛风石沉积。痛风作为一种全身性的代谢疾病，关节镜手术治疗具有一定的局限性，术后也应配合药物治疗，将尿酸控制在一定的范围之内，避免痛风石进一步沉积[39]；另外关节镜对于严重的骨质破坏患者及非关节腔皮下痛风石形成患者具有一定的局限性，且对于小关节例如第一跖趾关节或腕关节手术难度偏大，容易造成神经、肌腱、血管的损伤，这也是关节镜的缺点之一[46]。 2.3   关节置换术   单钠尿酸盐晶体已被证明在体外抑制软骨细胞活力和功能，受单钠尿酸盐晶体的影响痛风可能加速关节软骨的磨损，这促使痛风患者更易患上严重关节炎[47]。痛风患者关节置换手术适应证如同常规关节置换适应证，主要为严重影响生活伴有功能障碍的晚期患者，痛风性关节炎关节置换的关注点之一是手术治疗后痛风急性发作，导致关节置换失败[48-49]。目前上肢痛风关节置换未见报道，下面主要介绍踝关节、膝关节置换术对于痛风性关节炎的治疗。 2.3.1   踝关节置换术   对于晚期的痛风性踝关节炎，全踝关节置换是一种有效的方法。BARG等[50]对16例痛风性踝关节炎患者进行了19次全踝关节置换术，平均随访时间为(5.1±2.5)年，在这项研究中，16例患者围术期没有观察到任何并发症，术后目测类比评分显著降低，其中3例进行了翻修，这与其他进行全踝关节置换患者术后生存率相当[51]。由于单钠尿酸盐晶体可以导致骨侵蚀，进一步诱发假体松动可能，诱发假体周围骨折[30]，对于距骨组件的失败风险更大，而带双钉距骨固定假体可能会降低距骨假体的松动率，可以实现早期的稳定性[50]。 "

2.3.2   膝关节置换术   痛风性膝关节由于大量痛风石沉积和广泛软组织侵蚀，手术难度增大，并且痛风性膝关节置换术后常常会诱发痛风急性发作[52]。CHEN等[53]进行了一项回顾性病例对照研究，从2000至2012年，对比482例痛风与非痛风性关节患者的住院时间及并发症，最后得出与非痛风患者相比，痛风患者行关节置换的伤口愈合及肾脏并发症发生概率更大，90 d后的再入院率更高。但BRADLEY等[54]认为痛风与增加的并发症相关，似乎是由于其他共存的疾病引起的混淆，痛风可能并不是全膝关节置换术后并发症的独立危险因素，故目前对于痛风患者术后引起的并发症还存在一定的争论。然而对比常规的膝关节置换手术，痛风性膝关节置换仍需要注意以下手术技巧和注意事项：①痛风石的清理：皮肤和皮下的痛风石是影响伤口愈合的重要因素之一，对于切口处的痛风石应当进行彻底的清理，膝关节内滑膜组织建议进行完全的清除，以期减少术后的痛风发作，对于膝关节韧带上的痛风石，应动作轻柔，避免损伤周围韧带[55]。②软组织的平衡：术中应该注意保护内外侧韧带、肌腱组织及髌韧带完整性，可以在一定程度上减少术后伸膝无力及关节不稳定等症状[56-57]。③术后感染问题：有部分学者认为痛风不是膝关节置换感染的易感因素，但是如果皮肤条件差，出现窦道形成，是关节置换的禁忌证[58]。对于出现红肿感染征象患者，建议进行关节液的穿刺并进行细菌培养以区别感染或是痛风急性发作；通常对于一般急性痛风发作，可以口服药物进行治疗；对于经过药物治疗仍然无效患者可采取关节镜或者膝关节切开清创冲洗或更换衬垫治疗[59]。④术后假体松动问题：痛风膝关节置换术后假体松动报道较少，同样由于单钠尿酸盐晶体骨侵蚀，可能会导致假体松动，且部分患者可伴随肾脏疾病导致肾源性的营养不良，从而导致骨质疏 松[60]，两者的作用可能导致术后假体松动，所以严重痛风患者行关节置换，应该定期检测血钙、骨密度，随访X射线片，预防骨质疏松[57]，典型病例见图5。 2.3.3   关节置换术的利弊   对于痛风合并严重的骨性关节炎，关节置换作为最后的治疗手段可在一定程度上减轻患者的疼痛，挽救患者的关节功能，提高生活质量，是治疗晚期痛风性关节炎一种较好的选择。但痛风石可导致骨侵蚀，术后假体松动的可能性增大，且关节内痛风石大量沉积，术中难以剥离干净，术后可能造成痛风石从伤口溢出从而引起感染及复发。 2.4   痛风石手术联合其他方法    2.4.1   真空密闭引流术   对于合并感染及破溃的痛风石患者一直是个难题。WANG等[62]报道了利用真空负压封闭引流术对11例严重感染足部痛风石患者，予以外科清创后进行真空密闭引流治疗，治疗时间为7-42 d，平均17 d，随访时间6个月，所有伤口均愈合良好，未出现并发症，证明真空密闭引流联合外科治疗痛风破溃并感染患者具有较好的疗效。真空密闭引流的主要优势在于可以将坏死的创面组织持续形成引流，去除细菌和毒性产物，且有助于残余尿酸盐的排出，从而控制感染，促进创面血管新生和肉芽组织的生长，促进痛风伤口的愈合。但真空密闭引流也存在弊端，由于液化的痛风石容易造成引流管或者海绵的堵塞导致引流失败及真空密闭引流失效等问题[63]，后续需要进一步的研究和改进来证明其疗效。 2.4.2   富血小板血浆凝胶治疗   慢性痛风溃疡患者虽然较少，但其治疗极其困难，而自体和异体富血小板血浆由于其包含许多生物活性因子从而促进组织修复，目前在各种医疗领域中被广泛运用，包括治疗肌肉骨骼、脊柱疾病、骨关节炎以及具有慢性复杂性伤口的患者[64-65]，故对于慢性痛风溃疡患者，富血小板血浆可能是一种较好的治疗方法。CHEN等[66]报道了1例富血小板血浆凝胶治疗痛风性溃疡的病例，将富血小板血浆与凝血酶和葡萄糖酸钙按比混合后用无菌辅料固定伤口，1个月后痛风溃疡完全缓解。基于常规药物治疗和标准的清创术，将富血小板血浆以凝胶形式覆盖溃疡创面，可以最大程度上将生长因子等附着于创面，故富血小板血浆凝胶可能是刺激溃疡愈合的一种新颖有效的方法，未来需有高质量的随机对照试验来进一步评估富血小板血浆凝胶对于慢性痛风性溃疡的疗效和安全性。 2.4.3   软组织微型刨削器及医用水刀治疗   LEE等[67]回顾性分析了147例四肢痛风石手术，通过2个5 mm的皮肤切口，利用旋转速度为3 000 r/min的振动内管刀片和外管抽吸冲洗器进行痛风石的清理，具有创伤小、手术时间短的优点，目前此手术限于皮下痛风石形成患者，且其功率大，为盲视下手术，对于术者操作要求较高，容易损伤神经、血管等，推广难度大，未来需要进一步的改进。罗一辉[68]设计了一种医用水刀设备，利用空化射流技术冲洗尿酸盐结晶体，通过改变其空化射流的各种参数进而提高冲洗的效果，但目前仍处于实验阶段，需要解决既不损害组织、又能将痛风石剖离下的问题，且由于造模时间久、实验对象少，需要更多的动物实验及参数优化以证明其有效性。 2.4.4   Masquelet技术   单钠尿酸盐晶体通过促进破骨细胞的形成以及降低成骨细胞的活力导致痛风的骨侵蚀，而骨细胞的死亡进一步加重痛风石形成部位的骨吸收从而导致严重的骨缺损[69]。Masquelet技术又叫诱导膜技术，是近期治疗骨缺损研究的热门，其通过一期将骨与软组织清创，聚甲基丙烯酸甲酯植入骨缺损部位产生诱导膜，二期取出骨水泥，保留诱导膜，植入自体骨[70]。LIU 等[71]探讨了11例伴有严重骨缺损的第一跖趾关节痛风患者应用Masquelet技术的疗效，通过传统手术进行常规清创后，将聚甲基丙烯酸甲酯放置在骨缺损部位，诱导聚甲基丙烯酸表面形成一层诱导膜，2个月后进行二期手术，随访10.9个月，11例患者中10例完全愈合，1例出现感染经过冲洗引流后治愈，术后患者足部评分得到显著改善。故Masquelet技术可能是伴有严重骨缺损痛风患者避免截肢的一项重要技术，但其样本量较少、随访时间短，今后有必要进行样本量更大、随访时间更长的研究，未来需要建立更为成熟的痛风石动物模型，来探索骨缺损痛风患者膜诱导的机制及功能。  2.4.5   组织工程技术   外科治疗并不能将痛风石完全刮除干净，术后可能造成伤口不愈合或复发，目前迫切需要一种局部溶解或清除痛风石的办法。WANG等[72]利用静电纺丝技术制备了负载木犀草素聚己内酯/明胶复合纤维装置，该装置通过控制明胶和聚己内酯的比例，从而具备缓释能力，将其植入兔膝关节痛风炎症滑膜附近，结果表明该装置可以减轻急性痛风性关节炎发作。同时利用尿酸盐晶体进行兔膝关节腔造模，建立复发性痛风石模型，第21天的结果显示负载木犀草素聚己内酯/明胶复合纤维装置可以避免痛风复发。TIWARI等[11]研制了一种尿酸氧化酶和醋氯芬酸的聚合物纳米粒复合凝胶，用于痛风性关节炎兔模型膝关节腔中，在治疗后40 d内可完全去除痛风石结晶体，并且明显缓解炎症症状，该方法通过局部应用负载尿酸氧化酶纳米凝胶有望在短时间内降解尿酸盐晶体。生物材料复合药物具有较长的缓释作用，可以避免痛风急性发作，达到局部溶解痛风石晶体，虽然目前只停留在动物实验阶段，但生物材料局部缓释溶解可能是未来痛风石外科干预结合组织工程治疗的一个方向。 2.4.6   医学工程技术   KADIR团队研究基于使用金属纳米粒子和低微波加热技术(metal-assisted and microwave-accelerated decrystallization，MAMAD)来加速尿酸溶解的过程[73]。通过尿酸在玻片上结晶，利用玻片模拟骨骼，添加MAMAD技术去除尿酸结晶，在低功率微波加热10 min内，尿酸晶体的大小和数量减少了60%以上，证明了MAMAD技术在尿酸脱结晶中的实用性。后续其团队又基于MAMAD技术对放置在三维人体关节模型中的痛风石晶体进行去结晶[10]，制备3种不同的三维合成人工关节模型，经过短时间的暴露，评估经过暴露后的痛风石质量减少百分比，最后结果显示3种不同合成关节模型痛风石质量减少百分比为2.57%-8.63%，故利用MAMAD技术配合外科引流技术有望将痛风石晶体微创清除，避免手术副损伤，但由于其为纯体外研究，应该解决如果在人体上精准控制温度及金胶体安全性等问题。molloy等[74]利用声化学处理，应用超声将尿酸盐晶体剥离成一些长链聚合的单钠尿酸盐分子，显著增加尿酸盐的溶解性，可能是另外一种治疗痛风石的有效途径。上述两种方案后续都需要进行进一步的动物及相关安全性实验来证明超声是否对于痛风石治疗存在一定益处及无副损伤。"

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