两种锁定钢板置入内固定治疗老年肱骨近端骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.52.012

中国组织工程研究 ›› 2013, Vol. 17 ›› Issue (52): 9011-9016.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.52.012

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两种锁定钢板置入内固定治疗老年肱骨近端骨折

陈立，赵弟庆，杨广忠，陈刚

新疆医科大学第一附属医院骨科中心显微修复重建外科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054

修回日期:2013-09-03 出版日期:2013-12-24 发布日期:2013-12-24
通讯作者: 陈刚，博士，副主任医师，新疆医科大学第一附属医院骨科中心显微修复重建外科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054
作者简介:陈立★，男，湖北省孝感市人，汉族，新疆医科大学第一附属医院骨科在读硕士，主要从事骨外科方面的研究。 serenity1900@163.com

Two kinds of locking plate for treatment of proximal humerus fractures in the elderly

Chen Li, Zhao Di-qing, Yang Guang-zhong, Chen Gang

Department of Reparative and Reconstructive Surgery, Orthopedics Center, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Revised:2013-09-03 Online:2013-12-24 Published:2013-12-24
Contact: Chen Gang, Ph.D., Associate chief physician, Department of Reparative and Reconstructive Surgery, Orthopedics Center, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
About author:Chen Li★, Studying for master’s degree, Department of Reparative and Reconstructive Surgery, Orthopedics Center, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China serenity1900@163.com

摘要/Abstract

摘要：

背景：肱骨近端内固定锁定系统(proximal humeral internal locking system，PHILOS)和肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate，LPHP)均作为内固定锁定钢板，用于治疗肱骨近端骨折疗效显著，但目前尚不能肯定PHILOS和LPHP治疗老年肱骨近端骨折哪个更具优势？
目的：探讨比较PHILOS和 LPHP这两种锁定板治疗老年肱骨近端骨折的近期疗效。
方法：回顾性分析具有完整随访资料的61例老年肱骨近端骨折患者，根据不同治疗方法分为LPHP治疗组(n=27)和PHILOS治疗组(n=34)。均根据Neer分类，LPHP组二部分骨折7例，三部分骨折11例，四部分骨折9例；PHILOS组二部分骨折9例，三部分骨折14例，四部分骨折11例。记录手术时间、出血量、引流量，观察骨折愈合时间、功能恢复、并发症，并进行统计学分析。
结果与结论：61例患者全部获得随访，随访时间12-36个月(平均20.6个月)，PHILOS组和LPHP组手术时间、出血量、引流量，观察骨折愈合时间、功能恢复、并发症比较，差异并无显著性意义(P > 0.05)。PHILOS和LPHP治疗老年肱骨近端骨折均可获得良好的效果，随访1年时优良率分别为81.5%，82.4%；具有固定可靠、并发症少、满意率高等优点，两种锁定板目前具有较高的临床应用价值，是治疗移位和不稳定老年肱骨近端骨折有效的切开复位内置物。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 骨关节植入物, 骨科植入物, 锁定接骨板, 肱骨近端骨折, 内固定, 老年人

Abstract:

BACKGROUND: Proximal humeral internal locking system (PHILOS) and locking proximal humerus plate (LPHP) are both new types of internal fixation plates, and have satisfactory effects in the treatment of proximal humerus fractures. However, which is better?
OBJECTIVE: To compare the short-term efficacy of PHILOS and LPHP in the treatment of elderly patients with proximal humeral fractures.
METHODS: The follow-up data of 61 elderly patients with proximal humeral fractures were retrospectively analyzed. The patients were divided into PHILOS group (n=34) and LPHP group (n=27). According to the Neer system, there were two parts of fractures in seven cases, three parts of fractures in 11 cases, four parts of fractures in nine cases in LPHP group; there were two parts of fractures in nine cases, three parts of fractures in 14 cases, four parts of fractures in 11 cases in PHILOS group. The operation time, blood loss, and drainage volume were recorded. The time of fracture healing, functional recovery, and complications were observed. Statistical analysis was performed.
RESULTS AND CONCLUSION: All 61 patients were followed up for 12-36 months (mean 20.6 months). There was no statistical difference in operation time, blood loss, drainage volume, time of fracture healing, functional recovery and complications between the two groups (P > 0.05). Both LPHP and PHILOS groups could obtain good effects in treatment of senile proximal humeral fractures. The excellent and good rate was respectively 81.5% and 82.4% in two groups. They have advantages of reliable fixation, few complications, and high satisfaction rate. Currently these locking plates have a high clinical value and can be considered as useful implants for ORIF of displaced and unstable proximal humeral fractures.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: humerus, humeral fractures, internal fixators, aged

中图分类号:

R318

陈立，赵弟庆，杨广忠，陈刚. 两种锁定钢板置入内固定治疗老年肱骨近端骨折[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(52): 9011-9016.

Chen Li, Zhao Di-qing, Yang Guang-zhong, Chen Gang. Two kinds of locking plate for treatment of proximal humerus fractures in the elderly[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(52): 9011-9016.

图/表（结果） 6

2.1 两组患者一般资料分析 两组患者一般资料比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 纳入患者随访分析 61例患者均进入结果分析，按照意向性处理，实验过程中无脱落。所有患者术后获得14-38个月随访(平均20.6个月)。

2.3 两组患者术中手术时间、出血量及术后引流量、骨折愈合时间比较 虽PHILOS组总体稍好，但均未见显著差异。两组患者内固定过程中手术时间、出血量及内固定后引流量、骨折愈合时间比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 典型病例分析

典型病例分析一(LPHP组)：女性患者，74岁，因摔伤致右肩部疼痛、活动受限3 d入院，X射线示右肱骨近端骨折(为Neer分型二部分骨折)，见图1。给予积极完善术前相关检查，经麻醉科会诊达到手术要求后行切开复位LPHP钢板内固定，见图2，可见内固定状况良好；术后第2天开始肩关节被动功能锻炼，包括钟摆样运动以及被动前屈、外旋锻炼；而后逐渐增加被动内旋、内收及外展练习；6周骨折线模糊后行主动功能锻炼，并逐渐增强前屈、旋转及内收锻炼；12周行各个方向的抗阻力功能锻炼。

内固定后第2天开始肩关节被动功能锻炼，包括钟摆样运动以及被动前屈、外旋锻炼；而后逐渐增加被动内旋、内收及外展练习；6周骨折线模糊后行主动功能锻炼，并逐渐增强前屈、旋转及内收锻炼；12周行各个方向的抗阻力功能锻炼。

2.5 关节功能评分分析 随访12个月时根据Neer肩关节功能评分法及CMS评分综合评估患者功能恢复情况，均显示两组患者均取得良好的疗效，运用χ²检验及t 检验，两组差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3，4。

2.6 并发症及不良反应分析至随访结束时，全部病例未出现内固定松动、骨不连、冻结肩、畸形愈合等并发症；术后全部病例无感染、血管、神经损伤等并发症发生；LPHP组出现2例肱骨头缺血坏死，1例螺钉穿出肱骨头，1例骨折延迟愈合；PHILOS组出现1例肱骨头缺血坏死，2例螺钉穿出肱骨头，1例骨折延迟愈合；两组并发症均发生于四部分骨折患者，两组并发症发生率比较进行χ²检验，差异无显著性意义(P > 0.05)。

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引言

材料方法

设计：回顾性分析，对照研究。

时间及地点：于2009年4月至2012年3月在新疆医科大学第一附属医院骨科完成。

对象：具有完整随访资料的61例老年肱骨近端骨折患者，按照不同的治疗方法分为LPHP组和PHILOS组。LPHP组共27例，汉族11例，维吾尔族16例；男10例，女17例；年龄60-81岁，平均70.6岁；致伤原因：跌倒摔伤15例，车祸伤12例；按Neer分型：二部分7例，三部分骨折11例，四部分骨折9例；病程2-7 d，平均3.2 d。PHILOS组共34例，汉族13例，维吾尔族21例；男15例，女19例；年龄60-83岁，平均71.3岁；致伤原因：外伤后跌倒23例，交通或车祸伤11例；按Neer分型：二部分骨折9例，三部分骨折14例，四部分骨折11例；病程2-8 d，平均3.5 d。两组患者的治疗是由同一医生完成，两组患者的一般资料具有可比性。

肱骨近端骨折诊断方法：经肩关节正位及肩胛骨位X射线片诊断明确肱骨有无骨折、骨折的类型。

纳入标准：①年龄≥60岁。②闭合性肱骨近端骨折。③同侧无多段骨折。④无合并肩胛骨关节盂骨折。⑤肘关节功能正常。⑥均为新鲜骨折。⑦具有完整随访资料。

排除标准：①开放性肱骨近端骨折。②血管、神经合并伤。③肱骨头劈裂型骨折。④肱骨近端粉碎性严重头压缩大于40%。⑤盂肱关节脱位的骨折。⑥意识障碍、脑梗死、肿瘤、严重的内科合并症(如：心、肺、肾衰竭)等。⑦既往存在肩关节疾病的患者。

内固定材料：国际内同定研究学会(Intemational Society of Internal Fixation，AO/ASIF)推出的肱骨近端内固定锁定系统(PHILOS)和肱骨近端锁定钢板(LPHP)均由钢板和螺钉组成(Synthes公司)，纯钛材质，质轻，该类内置物依据生物学和生物力学原理设计且接近肱骨近端的解剖形态，能够使骨质疏松性骨折的肱骨头及邻近的骨折块达到极佳的稳定性，已广泛用于临床，操作简便，创伤小。

方法：

内固定前准备：入院后常规完善各项相关检查，请相关科室会诊，积极治疗基础疾病；完善肩胛骨平面的肩关节前后位、肩胛骨侧位(肩胛Y位)和患者仰卧的腋窝侧位及CT三维重建；术前常规预防性应用抗生素。

内固定方法：全身麻醉成功后，患者取沙滩椅位。常规消毒后铺单。取三角肌、胸大肌间隙入路，长约12 cm。依次切开皮肤、皮下组织，分离肌间隙逐步显露肱骨近端，同时探查肩袖损伤，尽量对保护关节囊不予切开，清除骨折端间的凝血块及嵌入的软组织，清理关节盂，以肱二头肌长头肌腱及结节间沟为标志，行手法推挤，运用骨膜剥离器撬拨骨折片或适当旋转肱骨头使之复位，必要时可暂用粗线缝扎或克氏针临时固定。C型臂X线机透视见骨折复位满意，于肱骨大结节以远 0.5 cm，结节间沟的后外侧放置合适长度的PHILOS或LPHP钢板；逐一钻孔探测深后拧入螺钉固定骨折。再透视见骨折达到解剖复位，接骨板位置及螺钉长短合适。若合并肩袖损伤者术中视损伤情况修补肩袖和关节囊；干骺端骨量不足及缺损严重者，填充山西奥瑞生物有限公司生产的骨粒；术中被动活动肩关节，各方向活动无受限。逐层关闭伤口，并留置引流管一根。无菌辅料包扎。

内固定后处理：内固定后Neer分型三部分、四部分骨折行颈腕吊带保护患肢4-6周。内固定后第2天移除引流管，行X射线检查示：骨折复位满意，内置物位置良好，随即开始肩关节被动功能锻炼，包括钟摆样运动以及被动前屈、外旋锻炼；而后逐渐增加被动内旋、内收及外展练习。术后6-8周时复查X射线平片，见骨折线模糊后即开始主动功能锻炼，并逐渐增强前屈、旋转及内收锻炼。内固定后12周开始各个方向上的抗阻力锻炼。

功能评价标准：内固定后定期行肩关节X射线片对骨折愈合情况进行评估。内固定后12个月采用Neer肩关节功能评分法^[4]及Constant-Murley肩关节评分系统(CMS)^[5]。Neer评分，满分100分，具体包括：疼痛35分，功能使用情况30分，活动度25分，解剖位置10分；累计得分90-100分为优，80-89为良，70-79为可，< 70分为差。CMS评分包括：满分也100分,由疼痛 (15分)，肌力(25分)，日常活动(20分)及关节活动范围(40分)四部分组成。分数越高表示功能越好。

统计学分析：应用SPSS 17.0统计学软件，计量资料用x(_)±s表示，计量资料运用t 检验，计数资料运用χ²检验；P < 0.05认为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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讨论

3.1 老年肱骨近端骨折的特点和治疗 老年人随着机体功能的衰退，此类患者手术耐受能力、预期的肢体康复均明显降低，而骨强度的下降使手术难度提高且增加了骨折内固定失败的风险。传统的T型钢板和三叶草形钢板是通过螺钉加压来增加钢板与骨骼之间的摩擦力而提高内固定的稳定性，肱骨近端骨折的近端位于关节内，螺钉不可能穿透对侧皮质而形成加压固定，降低了其把持能力，加之老年患者大部分存在骨质疏松，更降低了传统内固定物的强度，从而容易导致固定失败及功能恢复不良。肱骨近端骨折属肩关节骨折，其治疗效果直接影响肩关节的生理功能；所以该部位骨折手术治疗目的是力争恢复无痛的肩关节，正常或接近正常的活动度^[6-7]。

3.2 锁定接骨板在治疗老年肱骨近端骨折中的优势 肱骨近端锁定接骨板的诞生对于老年肱骨近端骨折的治疗的意义是重大的，本院这61例老年肱骨近端骨折患者在PHILOS和LPHP两种锁定接骨板的固定下大部分患者取得了较好的疗效，Neer评分平均优良率81.96%；这与先前国内外文献报道的运用角稳定锁定板治疗效果一致，也证实了锁定板是有用的切开复位内固定物，甚至是复杂和粉碎性肱骨近端骨折的治疗^[8-14]，并且较普通钢板牢固，可提供更大的稳定性^[9-16]。这可能与解剖锁定接骨板的下列优势有关：解剖设计，贴服性好，稳定性好，简化手术操作，同时减少了肩峰撞击的危险及对肱二头肌肌腱的干扰；符合微创原则可通过接骨板整复骨折移位，减少软组织剥离，保护肱骨头的血供；锁定模式不仅使骨折复位后不易再次移位，还减少接骨板与骨面的压力，保护骨膜和骨折块的血供；缝合孔设计提高了操作的简单性有利于克氏针临时固定骨折片、精确复位、修复肩袖；锁定螺钉可在不同方向、多角度固定肱骨头，且具有较好的抗拉力和锚合力，可防止内固定松动、拔出。这些使它可对骨质疏松严重或骨质差者进行有效固定，提高老年骨折患者的愈合率并有利于早期功能康复^[11-18]。

3.3 两种锁定接骨板的疗效比较 目前对PHILOS和LPHP两种锁定板疗效对比的研究并不是太多；本研究这两组锁定板综合治疗效果的对比，两组总体的手术时间、出血量、术后引流量、骨折愈合时间、功能恢复及并发症的比较中，PHILOS整体疗效上稍好但差异并没有统计学意义；与黄磊等^[19]和Faraj等^[20]用两种锁定接骨板治疗移位肱骨近端骨折的疗效比较的回顾性研究结果有一致性，均具有固定牢靠、术后疼痛和功能恢复情况较好、并发症少、满意率高等优点。而与Konrad等^[21]采用PHILOS和LPHP这两种锁定板对肱骨近端二、三、四部分骨折患者的国际多中心前瞻性研究中也有相同一面，即两种锁定板对移位和不稳定的肱骨近端骨折都具有安全有效固定功能，并能早期行功能锻炼；并且Konrad发现治疗相对简单的肱骨近端骨折(二、三部分骨折)上PHILOS在手术时间及功能结果上有微弱的优势，对复杂类型的肱骨近端骨折(四部分骨折)两者并没有区别。然而，对PHILOS和LPHP治疗上产生的不同结果并不十分清楚。可能于PHILOS的近端部分较LPHP大而长、有更多的螺钉孔有关，这使钢板的定位、固定肱骨头更容易及对肱骨头碎片做更好的固定^[22-23]。

3.4 并发症的比较分析 本研究与以往文献相比并发症的发生率并不高^[24]，两组比较差异无显著性意义，并且均发生于四部分骨折患者。骨折的严重程度是术后并发症发生的最重要预测因素，尤其针对两组患者中的复杂的四部分骨折患者，作者术前做了详细评估设计好最佳治疗方案，主要给予术中注重解剖复位和肱骨近端内侧柱支撑的重建^[25-27]，这些起到决定性预防作用。Roderer等^[28-30]的研究报道螺钉穿出为肱骨近端骨折术后最常见的并发症及二次手术常见原因，一般可在术中多角度透视以避免，两组螺钉穿出肱骨头的患者分别给予再次手术取出穿出的螺钉；两组骨折延迟愈合的患者于术后半年左右均予愈合；两组均有肱骨头缺血坏死但全部症状轻微患者耐受良好未做特殊处理，这和Wijgman等^[31-32]先前报道相似，即使发生缺血坏死不一定导致差的功能，肱骨头缺血坏死与肩关节功能之间无明显相关性。

综上所述，PHILOS和LPHP治疗老年肱骨近端骨折均可获得良好的效果，具有固定可靠、并发症少、满意率高等优点；再予充分的术前准备、适应证的选择、精细的手术操作、术后适当早期功能锻炼及良好的生活方式；目前被看做是治疗移位和不稳定老年肱骨近端骨折有效的切开复位内置物。

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