单纯骨水泥椎体成形治疗胸椎症状性血管瘤

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.52.009

摘要/Abstract

摘要：

背景：自从经皮穿刺注射骨水泥椎体成形技术成功用于脊柱骨折的治疗后，一直在尝试用于椎体血管瘤的治疗。
目的：评价经皮穿刺单纯骨水泥椎体成形治疗症状性椎体血管瘤的安全性和有效性。
方法：9例胸椎症状性椎体血管瘤患者，男2例，女7例，均有背部疼痛等症状，其中2例有神经根刺激症状。采用经皮穿刺单纯骨水泥椎体成形治疗，治疗后进行临床和影像学随访。
结果与结论：操作成功率100%，均未出现肺栓塞、神经损伤等并发症，治疗后影像学检查示均无椎管内或椎间孔渗漏。治疗后24 h症状均有缓解，9例均获得随访，随访时间3-36个月，显示原有症状体征消失或基本消失，血管瘤无复发。结果可见经皮穿刺注射骨水泥椎体成形治疗症状性椎体血管瘤安全有效，它不仅可以缓解症状，还可以增加椎体的稳定性，预防压缩性骨折、防止复发。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 骨关节植入物, 脊柱植入物, 脊椎穿刺, 血管瘤, 脊柱, 椎体成形术, 骨水泥, 椎体稳定性

Abstract:

BACKGROUND: Since percutaneous injection of bone cement vertebroplasty has been successfully used in treatment of spine fracture, percutaneous vertebroplasty is trying to be utilized in the treatment of vertebral hemangiomas.
OBJECTIVE: To evaluate the safety and effectiveness of percutaneous injection of bone cement vertebroplasty in the treatment of symptomatic vertebral hemangiomas.
METHODS: Totally nine patients with symptomatic thoracic vertebral hemangioma patients, including two males and seven females, had back pain. Of them, two cases suffered from nerve root irritation. Percutaneous vertebroplasty with bone cement was used alone. Postoperative clinical and radiographic follow-up was conducted.
RESULTS AND CONCLUSION: The success rate was 100%, and no pulmonary embolism or nerve injury appeared. Postoperative imaging showed no leakage of spinal canal or foramen. At 24 hours after treatment, the symptoms had eased; nine cases were followed up for 3 to 36 months, showing that the original symptoms and signs disappeared or almost disappeared, no recurrence of vascular tumors. Results indicated that the percutaneous injection of bone cement vertebroplasty for the treatment of symptomatic vertebral hemangiomas is a safe and effective treatment; it can not only relieve symptoms, but also can increase the stability of the vertebral body, and prevent compression fracture and recurrence.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: thoracic vertebrae, hemangioma, vertebroplasty, spinal puncture

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 7

2.1 参与者数量分析 9例胸椎症状性血管瘤患者进入结果分析，中途无脱落，见表1。

2.2 治疗后患者临床症状缓解情况 治疗后24 h患者疼痛基本消失5例，明显缓解2例，部分缓解2例，优良率为78%，治疗后48 h目测类比评分为1.5±0.9，见表2。3个月后患者疼痛等症状基本消失，椎体高度未继续丢失，肿瘤未见复发^[1]。

2.3 治疗后随访结果 所有患者于治疗后24 h后拍摄X射线片和(或)行CT扫描以观察骨水泥在椎体内的分布及向周围渗漏的情况，并于治疗后6，12个月行X射线和(或)CT检查，观察病变椎体及邻近椎体情况。可见患者胸背部疼痛等症状基本消失，胸椎椎体高度未继续丢失，填充的骨水泥无明显移位，胸椎肿瘤未见复发，见表3。

2.4 并发症 所有患者椎体均一次穿刺成功。均未出现肺栓塞、神经损伤等并发症，术后影像学检查示均无椎管内或椎间孔渗漏。

2.5 典型病例分析 患者女，45岁，因胸背部疼痛，活动时加重半年入院。入院时查体胸背部无明显红肿，T₈椎体叩痛明显，四肢肌力感觉正常。入院后胸片显示T₈椎体变扁，椎体上有粗的纵向条纹或“蜂房样”改变，见图1。MRI检查表现为椎体内T1、T2高信号，类似脂肪的改变，见图2。

入院后完善术前检查，无明显的手术禁忌。在局麻下行椎体成形术。术中先在C型臂X射线机下穿刺，置入通道系统。套管置入成功后，注入碘海醇对比剂5 mL，观察其在椎体中弥散情况及无粗大静脉引流或对比剂流向椎管内，见图3，4。

按说明调配骨水泥，在骨水泥浆糊期开始注射，骨水泥在3-5 min内注射完毕，注射在C型臂X射线机监视下进行，感到阻力增大或灌注已达椎体边缘为止。注射时作心电监护以观察血压、心电图等生命指征，同时观察患者的下肢感觉和运动功能变化。注射完毕后插入针芯，后退穿刺针至椎体骨皮质留置，观察患者生命体征及下肢活动情况，待骨水泥凝固后用C型臂X射线机复查无异常后拔除穿刺针，压迫止血。透视下见血管瘤被骨水泥填充，见图5，6。

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引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2008年3月至2013年3月在湖北省襄阳市中心医院完成。

对象：

诊断标准：所有病例均经X射线、CT /MRI确诊。①X射线平片上表现为粗的纵向条纹或“蜂房样”改变。②CT扫描的典型特征为椎体内圆点及花样(polka dot)改变及骨小梁在垂直方向增粗，注入对比剂后可有增强，对椎体旁和累及硬膜外的病变显影良好。③MRI检查表现为椎体内T1、T2高信号，类似脂肪的改变。

纳入标准：①患者经过影像学资料X射线、CT/MRI确诊为胸椎椎体血管瘤。②患者有胸部疼痛症状，但是没有椎管压迫、神经受损的症状。③患者术前的血常规、凝血四项及心电图等检查无明显的手术禁忌。④患者的一般情况能够耐受手术，局部或者全身无感染等症状。

排除标准：①其他疾病引起的疼痛。②椎体肿瘤，椎管狭窄等不采取该治疗方案。③一般情况较差，考虑不能够耐受手术的患者。

应用椎体成形术治疗胸椎症状性血管瘤患者9例，男2例，女7例，共9个椎体，均为胸椎，年龄58-24岁，平均41岁。患者主要表现为病变部位的疼痛和局部脊柱僵硬，其中2例有神经根刺激症状。所有患者均无截瘫表现。术前目测类比评分为7.5±1.6。术前行血常规、凝血四项及心电图等检查。

设备与手术材料：C臂X光机(日本岛津)，PKP穿刺及通道系统(Kyphon公司)，骨水泥(天津市合成材料工业研究所)，对比剂(海醇注射液)。

技术路线：

手术方法：患者取俯卧位，行局部麻醉^[8-9]。胸椎采用经椎弓根或经肋头与椎间隙进针法。前后位透视下调整C型臂X射线机球管角度，使两侧椎弓根显示清晰。穿刺针与身体矢状面呈15°-20°夹角方向进针，当穿刺针前端进入椎弓根后再进针1.0-2.0 cm，开口朝向对侧。透视下正位见穿刺点正确、侧位证实穿刺方向准确后将穿刺针穿至椎体的前中1/3处，针尖位于椎体的上半部或下半部，套管置入成功后，注入碘海醇对比剂5 mL，观察其在椎体中弥散情况及有无粗大静脉引流或对比剂流向椎管内。若发现粗大静脉引流或流向椎管可调整椎弓根穿刺针斜面或经通道填塞剪碎的止血海绵，以防骨水泥渗漏。按说明调配骨水泥，在骨水泥浆糊期开始注射，注射速度、注射量根据不同部位、病变范围决定。骨水泥在3-5 min内注射完毕，注射在C型臂X射线机监视下进行，感到阻力增大或灌注已达椎体边缘为止。注射时作心电监护以观察血压、心电图等生命指征，同时观察患者的下肢感觉和运动功能变化。注射时如出现下肢疼痛、麻木或烧灼样感觉时要稍停注射^[10-14]。注射完毕后插入针芯，后退穿刺针至椎体骨皮质留置，观察患者生命体征及下肢活动情况，待骨水泥凝固后用C型臂X射线机复查无异常后拔除穿刺针，压迫止血^[15-17]。

术后处理：术后根据全身情况卧床24 h，观察血压、心律等生命体征，术后复查X射线片。所有患者均应用抗骨质疏松药物^[18-20]。观察患者疼痛缓解情况，术后 3-7 d出院。

主要观察指标：①观察患者临床症状缓解情况，是否还有疼痛不适感觉。②影像学资料检查患者病椎的骨水泥填充情况，及椎体高度恢复情况。③随访观察疼痛有无复发，椎体高度有无丢失，椎体肿瘤有无复发等。

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讨论

椎体血管瘤十分常见，椎体血管瘤可以分为症状性和无症状性两种^[23-25]。无症状性椎体血管瘤常常是偶然发现，一般不需要治疗。症状性椎体血管瘤分为椎体形态无明显变化、椎体压缩骨折和浸润性生长3种类型，引起的症状大体可以分为单纯的疼痛和/或脊髓功能障碍两大类^[26-28]。经皮穿刺注射骨水泥椎体成形术近年来被应用于椎体血管瘤造成的胸背部疼痛，主要原理是增加椎体的稳定性，减少因为椎体不稳对神经根和硬膜囊的刺激，使原有的骨折稳定和预防新的骨折出现。高鹏等^[29]采用经皮穿刺椎体成形术治疗椎体症状性血管瘤12例，共17个椎体，无严重并发症发生，疼痛完全缓解10例，部分缓解2例，术后随访12-24个月，未出现新的椎体压缩性骨折，血管瘤无复发。杨祚璋等^[30]采用经皮椎体成形术治疗症状性椎体血管瘤10例，其中胸椎6例，腰椎4例，均在数字减影血管造影引导下进行，单侧或双侧椎弓根入路进针，骨水泥注射量胸椎为4-6 mL，平均4.8 mL，腰椎为5-8 mL，平均6.0 mL。术后随访2-30个月，9例症状体征消失，未出现新的椎体压缩性骨折，血管瘤无复发；1例L₃血管瘤术后1年仍感腰部轻度阵发性隐痛，但可正常生活工作，无神经功能障碍出现。刘爱华等^[31]回顾性分析35例疼痛性椎体压缩性骨折和7例症状性椎体血管瘤的椎体成形术治疗，其中腰椎30例，胸椎10例，颈椎2例，40例采用单侧或双侧椎弓根入路，2例颈椎血管瘤采用颈椎前外侧入路，注射骨水泥0.5- 7 mL。随访3-15个月，33例患者术后3个月疼痛完全缓解，7例明显缓解，2例有所缓解。张华东等^[32]应用经皮椎体成形术治疗13例椎体良恶性病变，共14个椎体，其中骨质疏松性压缩性骨折9例、椎体血管瘤2例、转移瘤2例，C形臂透视下，经皮穿刺到椎体病变后注入平均 4.8 mL(3-7 mL)骨水泥，13例疼痛者有12例不同程度的减轻，1例无明显改善，随访6-12个月，所有患者疼痛无复发，有效率达92.5%，无严重的并发症。上述结果均表明经皮椎体成形术可以缓解症状性椎体血管瘤引起的疼痛，增加椎体的稳定性，是治疗椎体症状性血管瘤的理想方法。

椎体血管瘤有特殊的影像学表现^[33-36]，X射线平片上表现为粗的纵向条纹或“蜂房样”改变。椎体内圆点及花样(polka dot)改变及骨小梁在垂直方向增粗为CT扫描的典型特征，注入对比剂后可有增强，对椎体旁和累及硬膜外的病变显影良好。如果MRI检查表现为椎体内T1、T2高信号，类似脂肪的改变，一般提示血管瘤不活跃；如果CT表现为软组织信号，而MRI上呈现T1低、T2高信号改变，往往提示高血流，并有引起脊髓压迫的倾向。椎体血管瘤出现症状者仅占所有椎体血管瘤的0.9%-1.2%，症状一般不重，多表现为局限性疼痛，出现脊髓压迫症状少见^[37-38]。考虑到椎体血管瘤的良性生物学行为，作者认为对症状性椎体血管瘤治疗的目的主要为解除症状，而不是完全切除或栓塞肿瘤，与此同时，注射骨水泥加固椎体，防止可能出现的椎体压缩骨折^[39]。另外有少量患者单独依靠经皮椎体成形术还不能达到缓解症状的目的，这些患者的血管瘤组织除了累及椎体外，还压迫脊髓或马尾等神经组织，造成下肢疼痛，无力，排便障碍或截瘫等症状，对于这些患者可以采用经皮椎体成形术与其他方法联合治疗。沈彬等^[2]回顾分析17例椎体血管瘤病例，累及椎体共计18个节段，胸椎7个节段，腰椎11个节段。临床症状主要以疼痛为主，占77.8%(13/17)；伴随神经损害者占22.2%(4/17)，Frankel分级2例C级，2例D级；病程8-36个月，影像学上病灶局限于椎体内且仅有疼痛症状者13例，单纯行椎体成形术；呈膨胀性生长合并根性症状者2例，行椎板切除减压辅以术中椎体成形术；累及全椎体伴随严重脊髓压迫者2例，行全椎体切除重建，在行椎体切除之前对所切椎体均行椎体成形处理。所有病例均得到随访，随访时间4-60个月，术后疼痛症状均得到有效缓解，无需额外服用镇痛药物，术前目测类比评分及SF-36评分分别为(7.6±1.3)分和(45.2±5.4)分，末次随访时分别为(1.4±0.8)分和(89.3±7.2)分，与术前比较差异均有显著性意义 (P < 0.05)。2例术前Frankel C级患者及2例D级患者于术后神经功能均恢复至Frankel E级，平均恢复时间5.4个月。影像学随访未发现肿瘤复发、假关节形成或内固定移位松动。结果表明对于不同症状和影像学表现的症状性椎体血管瘤，采取不同的手术方式可以取得良好的效果，椎体成形术可以单独使用也可以联合其他术式治疗症状性椎体血管瘤，效果良好。

穿刺针穿刺是手术成功的前提和关键。术前经过拍片、CT或MRI检查，特别是CT、MRI，可以帮助了解椎弓根情况^[40]。穿刺注意事项：穿刺针要选择带有斜面的针，在穿刺中若发现位置有偏差时可以改变斜面的方向，来改变穿刺位置。手术操作的全过程中要在动态影像监测下完成，理想的位置经椎弓根后当正位显示针尖达椎弓根内缘时侧位达椎体的后缘；最终针尖端在正位上达到椎体中线,侧位达椎体的前1/3部位，或病灶中央的前缘。这样可避免穿刺针向内或向下突入椎管损伤脊神经、脊髓及静脉丛等^[41]。

注射骨水泥前应先使用对比剂，以明确骨水泥可能的流向，同时使用加入钡剂的骨水泥。因为它可以避免骨水泥渗漏造成并发症。倘若造影时发现穿刺针与静脉有相通，可调整椎弓根穿刺针斜面或经通道填塞剪碎的止血海绵，以防骨水泥渗漏。为了避免骨水泥渗漏造成的并发症，骨水泥的注射时机相当重要^[42-43]。本组均控制在骨水泥黏稠阶段呈浆糊状或牙膏状的时候注射，此时比较安全，如果太稀了容易渗漏，太浓了注射困难且在椎体内分布不均。

治疗椎体血管瘤不但是为了止痛，而且稳定椎体、防止压缩性骨折及栓塞血管性病变的进一步破坏也很重要^[10]。虽然有报道证实椎体成形术对椎体疼痛的缓解与骨水泥的用量没有明显的相关性，而且注射量越大，泄漏的机会就越大，但椎体植入骨水泥的容量越多，刚度增加也越多^[44-45]。总之，采用经皮穿刺单纯骨水泥椎体成形治疗胸椎症状性椎体血管瘤患者9例，病灶椎体疼痛症状明显缓解、病灶椎体稳定性加强，并进一步防止了栓塞血管性病变的发展^[46-48]。所以经皮穿刺单纯骨水泥椎体成形治疗椎体血管瘤是一种安全的、有效、简单的方法。

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