半肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.52.008

中国组织工程研究 ›› 2013, Vol. 17 ›› Issue (52): 8987-8992.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.52.008

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半肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折

刘长路¹，刘晓民¹，黄健¹，聂慧娟²，马钢¹，丁良甲¹

¹内蒙古医科大学第二附属医院关节外科，内蒙古自治区呼和浩特市 010030；²内蒙古医科大学附属医院心血管内科，内蒙古自治区呼和浩特市 010050

修回日期:2013-11-27 出版日期:2013-12-24 发布日期:2013-12-24
通讯作者: 聂慧娟，硕士，主治医师，内蒙古医科大学附属医院心血管内科，内蒙古自治区呼和浩特市 010050
作者简介:刘长路，男，1982年生，吉林省松原市人，汉族，2006年内蒙古医科大学毕业，主治医师，主要从事骨与关节损伤的研究。hhhtliuchanglu@163.com

Semi-shoulder arthroplasty for complicated proximal humerus fractures

Liu Chang-lu¹, Liu Xiao-min¹, Huang Jian¹, Nie Hui-juan², Ma Gang¹, Ding Liang-jia¹

¹Department of Joint Surgery, the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010030, Inner Mongolia Autonomous Region, China; ²Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010050, Inner Mongolia Autonomous Region, China

Revised:2013-11-27 Online:2013-12-24 Published:2013-12-24
Contact: Nie Hui-juan, Master, Attending physician, Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010050, Inner Mongolia Autonomous Region, China
About author:Liu Chang-lu, Attending physician, Department of Joint Surgery, the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010030, Inner Mongolia Autonomous Region, China hhhtliuchanglu@163.com

摘要/Abstract

摘要：

背景：半肩或全肩关节置换治疗复杂的肱骨近端骨折，在迅速消除患者疼痛、有效恢复关节功能等方面临床疗效较好。
目的：分析人工半肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折的技术方法及临床疗效。
方法：对12例人工半肩关节置换治疗的复杂肱骨近端骨折患者进行疗效分析。按Neer分型：其中，三部分骨折2例，四部分骨折10例。以X射线观察、Neer评分标准对半肩关节置换后肩关节功能进行临床评估。
结果与结论：12例随访时间平均18个月(6-48个月)。Neer评分：优10例，良1例，可1例，优良率92%。随访期X射线显示内假体位置良好，无关节周围骨折、神经损伤、感染、脱位和松动等并发症。说明人工半肩关节置换是治疗复杂肱骨近端骨折的有效方法之一。半肩关节置换中须注意肩袖的有效修复和大、小结节的正确重建，结合置换后早期、规范的功能锻炼，可取得满意的临床效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 骨关节植入物, 人工假体, 半肩关节置换, 肱骨近端骨折, 肱骨, 肱骨骨折

Abstract:

BACKGROUND: Semi-shoulder or total shoulder arthroplasty for complicated proximal humerus fractures is better in the rapid elimination of pain and restoration of joint function.
OBJECTIVE: To analyze the surgical techniques and clinical effects of semi-shoulder arthroplasty on the treatment of complicated proximal humerus fractures.
METHODS: The surgical efficacy of 12 cases of complicated proximal humerus fractures who had all received semi-shoulder arthroplasty was analyzed. According to Neer classification, there were two cases of three-part fractures and 10 cases of four-part fractures. X-ray observation and Neer scoring criteria were also used to conduct a clinical evaluation of shoulder joint function after operation.
RESULTS AND CONCLUSION: All the patients were followed up for 18 months in average (6 to 48 months). Based on Neer scoring, excellent was in 10 cases, good in one case, fair in one case. The excellent rate was 92%. During the follow-up period, prosthesis location was good and there were no complications, such as periarticular fractures, nerve injury, infection, dislocation or looseness. Attention should be paid for the effective restoration of shoulder cuff and the correct reconstruction of the large and small nodules in semi-shoulder arthroplasty. Besides, it also should be combined with the early and standard functional exercises. The clinical effect of semi-shoulder arthroplasty is satisfactory and it is an effective way to treat complicated proximal humerus fractures.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: shoulder fractures, humerus, humeral fractures, arthroplasty, replacement

中图分类号:

R318

刘长路，刘晓民，黄健，聂慧娟，马钢，丁良甲. 半肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(52): 8987-8992.

Liu Chang-lu, Liu Xiao-min, Huang Jian, Nie Hui-juan, Ma Gang, Ding Liang-jia. Semi-shoulder arthroplasty for complicated proximal humerus fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(52): 8987-8992.

图/表（结果） 5

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引言

材料方法

设计：病例分析。

时间及地点：2007年2月至2013年2月在内蒙古医科大学第二附属医院完成。

对象：选择同期内蒙古医科大学第二附属医院关节外科行人工半肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折的患者12例。患者男3例，女9例；年龄51-84岁，平均67.5岁；按Neer分型^[1]：其中，三部分骨折2例，四部分骨折10例；受伤原因：车祸伤7例，摔伤5例；合并硬膜外腔血肿1例，合并尺、桡骨或髋部骨折2例；伤前患有基础疾病的高血压3例、糖尿病1例。所有患者均有不同程度的骨质疏松。

诊断：拍肩关节正位、穿胸位X射线片、CT扫描及三维重建，明确骨折类型和骨块移位程度。

纳入标准：①肱骨近端骨折行人工半肩关节置换者。②患者对治疗过程完全知情同意。③Neer分型为三部分骨折和四部分骨折。

排除标准：Neer分型为一部分骨折和二部分骨折。

假体材料：骨水泥型钛合金人工半肩关节假体为北京百慕航材高科技股份有限公司产品。

方法：

半肩关节置换步骤：完善相关检查，排除手术禁忌证。全麻或臂丛麻醉，取沙滩位或仰卧位，患肩垫高30°左右，患肢术中可以自由屈伸及旋转。常规消毒，铺巾。肩关节前内侧手术入路，显露三角肌与胸大肌间隙，游离头静脉并牵向内侧，操作中注意保护三角肌附着部的完整，避免损伤腋神经、肩袖等周围组织结构^[2]，切开前下关节囊，逐层显露骨折断端，辨认结节间沟及大小结节，清除凝血块及肱骨头碎裂骨块，骨膜下剥离肱骨上端，同时，仔细恢复肱骨头各折块的解剖形态，测量其周径，观察肩胛盂关节面等其他部位有否损伤。选择合适的肱骨头假体，修整颈部后，插入假体试模，以大结节及胸大肌止点确定假体高度，以结节间沟及肱骨内外侧髁辅助确认后倾角，检查其位置及活动度后，将上肢后伸、内收、外旋，暴露肱骨干于前方，手动扩髓，彻底冲洗切口，髓腔内放置专用栓子，以骨水泥固定置入假体。用钢丝或可吸收缝线将大、小结节同假体牢固固定，修复相关软组织。复位人工关节后，适当活动肩关节，进一步检查活动度及大小结节移位情况，观察其稳定性及修复是否可靠，缝合关节囊，留置负压引流管，逐层关闭切口。

半肩关节置换后处理：置换后前臂吊带悬吊3周。置换后第1天开始进行肘、腕、手各关节的等长活动及钟摆练习，置换后1周开始肩关节功能锻炼，先被动后主动活动。锻炼应循序渐进，避免引起疼痛、拉伤修复部分。定期复查X射线片，评价肩关节功能，及时与患者及家属沟通，制订积极、周密的康复计划。

评估标准：随访时对患者进行肩关节X射线检查确定假体的稳定性及有无松动，以Neer评分标准对置换后的肩关节功能进行临床检查和综合评估，并以末次随访结果作为评定标准。Neer评分为百分制，其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分；标准以90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可， 70分以下为差。

主要观察指标：①患者半肩关节置换后X射线观察。②Neer评分。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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讨论

复杂肱骨近端骨折的治疗目的是解除疼痛，最大程度的恢复受累肩关节功能。治疗方法的选择取决于患者的全身状况、骨折粉碎移位的情况、骨质疏松的程度及肱骨近端血运破坏程度等。半肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折的手术适应证包括四部分骨折、部分三部分骨折、骨折合并脱位、肱骨头劈裂及骨折压缩范围超过40%，尤其是老年骨质疏松者。

Bries等^[3]研究认为NeerⅣ型肱骨近端骨折易导致肱骨头坏死，预后极差，建议对年轻患者应尽可能解剖复位并采用内固定，对老年患者则采用肱骨头置换。

Tsen等^[4]报道对42例采用肱骨头置换治疗的老年肱骨近端骨折患者(平均68.9岁，NeerⅣ型25例，Ⅲ型7例，Ⅲ型伴脱位6例，Ⅲ型伴肱骨头劈裂骨折4例)进行为期平均3.3年的回顾性研究，发现优良率为85.7%，认为这是治疗复杂骨折的一种较好方法。

Compito等^[5]比较了不同方法治疗肱骨近端四部分骨折，结果发现，非手术治疗满意率5%，切开复位内固定治疗满意率30%，而肩关节置换手术，满意率高达80%。

Castricini等^[6]报道了57例肱骨近端骨折行人工肱骨头置换的患者，平均随访52个月，Constant评分平均59. 2分(范围38-76分)。患者非常满意19例、满意32例、不满意5例，其中1例需要早期翻修手术。

可见，人工肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折是较为安全有效的，术后活动范围及日常生活能力的恢复是较为满意的。尤其是老年骨质疏松患者，既能够避免骨折内固定对肱骨头血运的破坏，又可以防止骨质疏松造成的难以达到有效固定、术后肩关节疼痛、活动障碍、肱骨头缺血坏死、畸形愈合及骨不连等并发症。

目前，很多学者认为对于复杂肱骨近端骨折，与其先行切开复位内固定待其发展到肩关节炎终末期再行肩关节置换，不如一期行肩关节置换^[7-8]，让患者尽快重获无痛又能活动的肩关节，改善生活质量。Mehlhorn等^[9]也指出，早期治疗相比延期关节置换治疗复杂肱骨近端骨折可避免产生大量瘢痕组织，导致的解剖位置扭曲和慢性肩关节废用，从而减少并发症，获得更好的关节功能。因此，对于复杂肱骨近端骨折，根据患者骨质的疏松情况、骨折的粉碎移位及近端的血供破坏等，严格掌握手术适应证，如采用人工肩关节置换，术后早期、合理、有效的康复治疗能防止患肩僵硬，恢复其正常活动范围，对肩关节的功能恢复极为重要^[10]。

肩关节假体的正确置入是平衡周围软组织、维持肩关节稳定的基础，合适的肱骨头直径、后倾角及假体高度是其技术要点。结节间沟可以在术中帮助判断后倾角，但在三、四部分骨折，这一解剖标志往往已无法完整确认，因此常以肱骨髁上轴线为参照来确定假体置入的后倾角，过度的前倾或后倾可能导致肩关节脱位和肩袖功能丧失^[11]；而保持假体高度及恢复肱骨长度，可以避免肩关节上举、外展受限及肩峰撞击等并发肩关节不稳的发生。

赵春明等^[12]研究表明，肱骨头直径在40-45 mm，后倾30°左右置入，假体高度应高于肱骨大结节6- 8 mm。也有学者指出，最理想的假体植入后倾角在 30°-40°，高度应高出大结节肩袖止点的(8±3) mm^[13]。

肩关节周围软组织的保存和修复用来重建肩关节的动力系统，有学者认为关节置换的效果取决于患者的病损情况、手术方式和置换后功能锻炼，尤其是对肩关节周围软组织的保存和修复，以及肱骨大结节的处理，置换中坚强的肩袖固定和术后更积极的功能康复训练有助于功能的改善^[14]。作为肩袖止点，肱骨大、小结节的复位程度及稳定性与人工肩关节置换的疗效密切相关，复位及固定不当会引起假体的刚度削弱、位移扩大、脱位率增加，影响肩关节术后的功能恢复^[15]。同时，肩关节置换后科学而严格的康复治疗亦是影响肩关节功能恢复的重要因素。

总之，人工半肩关节置换已成为治疗复杂肱骨近端骨折的有效方法之一^[16-29]，其置换操作技巧要求较高，必须严格掌握适应证。置换中需选择合适的假体正确置入，确切固定大、小结节，保证肩关节周围软组织的完整和平衡^[30-37]，结合置换后科学的康复锻炼，能够有效降低并发症，提高疗效，改善预后。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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Semi-shoulder arthroplasty for complicated proximal humerus fractures

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