空气波压力治疗预防全膝关节置换后下肢深静脉血栓

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.52.007

摘要/Abstract

摘要：

背景：大量文献研究表明，空气波压力治疗在预防髋部大手术后下肢深静脉血栓形成中有重要作用。
目的：探讨空气波压力治疗仪对预防全膝关节置换后下肢深静脉血栓的效果。
方法：80例全膝关节置换患者随机数字表法均分为试验组和对照组，对照组行常规治疗与护理加个人行为功能锻炼，试验组在对照组基础上，置换后第2天采用空气波压力治疗仪治疗双下肢；比较两组患者患肢肿胀指数、凝血综合指数及发生下肢深静脉血栓的例数。
结果与结论：治疗后2周，试验组肿胀指数、凝血综合指数及发生下肢深静脉血栓的例数明显减少，其效果明显优于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)。全膝关节置换后早期应用空气波压力治疗仪能有效缓解患肢肿胀，改善凝血综合指数，改善患者的血凝状态，预防人工全膝关节置换后的下肢深静脉血栓形成。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 骨关节植入物, 人工假体, 全膝关节置换, 空气波压力, 下肢深静脉血栓, 综合凝血指数, 肿胀指数

Abstract:

BACKGROUND: Numerous studies have shown that air wave pressure therapy plays an important role in prevention of deep venous thrombosis of lower limb after a major operation on the hip.
OBJECTIVE: To explore the efficacy of air wave pressure therapy on deep vein thrombosis of the lower extremity in patients with total knee arthroplasty.
METHODS: A total of 80 patients with total knee arthroplasty were randomly divided into experimental group and control group. Patients in the control group were treated only with conventional method to help the patient massage the lower extremity by the nurse and combined with active functional exercise; patients in the experimental group were treated with air wave pressure therapy at 2 days postoperatively, and were also treated with conventional method to help the patient massage the lower extremity by the nurse and combined with active functional exercise. Swelling index, coagulation index and the number of patients with deep venous thrombosis of the lower extremity were recorded in both groups.
RESULTS AND CONCLUSION: At 2 weeks after treatment, swelling index, coagulation index and the number of patients with deep venous thrombosis of the lower extremity were significantly reduced in the experimental group, and its effects were significantly better than those in the control group (P < 0.05). Early use of air wave pressure therapy after total knee arthroplasty can alleviate limb swelling effectively and have obvious advantages in improving coagulation index and blood coagulation condition and in preventing deep vein thrombosis of the lower extremity after total knee arthroplasty.

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Key words: knee joint, knee prosthesis, osteoarthritis, knee, venous thrombosis, thrombin

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 4

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引言

深静脉血栓现今依然是髋、膝关节置换后的主要并发症之一，以致死性肺栓塞为其最严重后果，相关研究证实，如下肢深静脉血栓不予以预防措施，其发生率为40%-84%，有症状肺栓塞发生率为1.8%-7%，致命肺栓塞为0.2%-2.0%^[1-5]。邱贵兴等^[6]报道人工全膝关节置换后下肢深静脉血栓发生率为41%-85%，围手术期采取积极有效的预防措施可使术后深静脉血栓的发生率降至26.3%左右。下肢深静脉血栓形成是人工关节置换后常见并发症之一，其对患者影响严重，继发致命的肺栓塞的病例屡见不鲜，由此可见，早期预防极为重要。闫沛云等^[7]认为年龄高、体质量大、甲状腺球蛋白水平升高、膝关节置换、全身麻醉、有家族性静脉血栓栓塞史、饮酒史等的患者发生下肢深静脉血栓的风险较高，而年龄高、膝关节置换、全身麻醉及甲状腺球蛋白 ≥1.7 mmol/L 则是关节患者术后发生下肢深静脉血栓的危险因素。

医生们经常会开抗凝血剂的处方，以避免置换后形成血栓，但无法防止所有的血栓。膝关节置换后有深层静脉血栓的风险比髋关节置换后高，但实际上的比例可能会更高，因为髋关节置换经常在出院后发现血栓^[8-9]。鉴于深静脉血栓对机体的严重危害，国内外学者早已对此引起广泛关注^[10-11]。

目前对深静脉血栓的治疗方法较多，总体看来，其临床效果仍不甚满意。因此采取积极有效的预防措施较治疗更为重要。从以往国内外研究来看，空气波压力治疗在预防髋部大手术后下肢深静脉血栓的形成中有重要作用，试验设计比较两组患者膝关节置换后患肢肿胀指数、凝血综合指数及下肢深静脉血栓发生率差异有无显著性意义，旨在观察空气波压力治疗对膝关节置换后患者患肢肿胀及凝血状态的影响，主要探讨其在预防深静脉血栓中的价值。

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材料方法

设计：回顾性病例分析，对照观察。

时间及地点：实验于2010年1月至2012年12月在重庆三峡中心医院骨科完成。

对象：纳入全膝关节置换后的患者80例，其中男37例，女43例；年龄52-73岁，平均61岁。主要诊断为膝关节类风湿性关节炎26例，骨性关节炎53例(其中原发病为骨性关节炎39例，按Kellgren-Lawrence X线分级为Ⅳ级；严重创伤性关节炎14例)，膝关节周围肿瘤2例。本组患者全膝关节置换前HSS膝关节评分为23-52分，平均36分，有严重疼痛、膝关节畸形，屈伸明显受限，均严重影响了患者的生活质量。按置换后是否进行空气压力波治疗将80例患者分为治疗组和对照组各40例，2组患者人工膝关节假体均选用进口骨水泥全髁型假体，年龄、性别等基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)。

诊断标准：

骨性关节炎按中华医学会风湿病学分会编制的骨关节炎诊治指南诊断^[12]：临床标准：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛。②有骨摩擦音。③晨僵时间≤ 30 min。④年龄≥38岁。⑤有骨性膨大。满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨性关节炎。临床+放射学+实验室标准：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛。②X射线示骨赘形成。③关节液检查符合骨性关节炎。④年龄≥40岁。⑤晨僵≤30 min。⑥有骨摩擦音。满足1+2条或1+3+5+6条或l+4+5+6条者可诊断膝骨性关节炎。

类风湿性关节炎按美国风湿病学学会提出的诊断标准^[13]：①晨僵：关节及周围僵硬感至少持续1 h(病程≥6周)。②3个或3个区域以上关节部位的关节炎医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累计3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)。③手关节炎：腕、掌指或近端指间关节炎，至少有1个关节肿胀(病程≥6周)。④对称性关节炎：两侧关节同时受累(双侧近侧指间关节、掌指关节或跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周)。⑤类风湿结节：医生观察到在骨突部位，伸肌表明或关节周围有皮下结节。⑥类风湿因子阳性，任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率< 5%。⑦放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变；必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明显的骨质脱钙。符合以上7条标准中至少4条可诊断为类风湿性关节炎。创伤性关节炎根据外伤手术史、临床表现及X射线片确诊。肿瘤根据临床表现、影像学实验室检查机病理诊断确诊。

纳入标准：符合以上各类疾病诊断标准，患者自己选用进口骨水泥全髁型人工全膝关节假体。

排除标准：患者不久前曾患或正患膝关节化脓性感染，远处有未愈的感染，伸膝装置断裂或功能严重丧失，继发于肌无力的反曲畸形，全身情况较差不能耐受手术者。

治疗方法：对照组患者麻醉复苏后嘱家属按摩患者大腿及小腿，4次/d，20 min/次，于早中晚餐后及睡前进行；并嘱患者主动进行双侧足踝运动，即由踝关节屈、内翻、伸及外翻组合而成的足踝“环转”运动，每天4组，每组20 min，于早中晚餐后及睡前进行，“环转”运动频率为15-20次/min，每组“环转”运动间隙行股四头肌等长收缩运动，每次坚持10 s，每组20-30次。

试验组置换后第2天切口引流管拔出后采用空气波压力治疗仪(韩国(株)大星产业)治疗，给患者双下肢套上套筒，选择mode-b加压方式，压力设定26.6 kPa，治疗时间为20 min，每天早晚各1次，连续2周，同时，试验组每日辅以对照组所采用的治疗方法。

两组患者置换后12 h均开始每日予以常规剂量低分子肝素，治疗时间2周。

观察指标：两组患者在治疗后2周采集患者静脉血测定凝血综合指数(CI)，患肢肿胀指数测定(治疗前膝关节最大周径-治疗后膝关节最大周径)/治疗前膝关节最大周径×100%。

下肢静脉血栓疗效判断标准：主要依据患者的主诉、临床表现、特点和体征等，结合彩超检查来判断患者血栓情况。治疗2周后观察两组患者是否发生深静脉血栓情况，显效：治疗后患者无下肢疼痛、肿胀，皮温正常，无异常感觉，无腓肠肌挤压痛，双下肢对称，管腔内无回声；有效：一侧或双侧下肢酸胀、隐痛，体温正常，腓肠肌试验阴性，超声检查下肢深静脉管腔内充满不规则的低回声；无效：一侧或双侧下肢疼痛、肿胀，下地困难或直立后疼痛加剧伴有不同程度发热，腓肠肌试验阳性，彩超显示静脉血管内元彩色血流信号和频谱信号^[14-15]。

统计学分析：采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料以x(_)±s表示，组间比较用t 检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

目前全膝关节置换的主要目的有二：①缓解膝关节疼痛。②矫正畸形和改善膝关节活动。先前关于膝关节置换后的相关研究主要集中在缓解疼痛、改善膝关节活动度和减轻关节肿胀方面；如果置换后康复护理和早期功能锻炼不得当，膝关节伸屈度往往不满意^[16-18]，使膝关节达不到患者日常生活所需的活动度，从而影响患者的生活质量。同全膝关节置换后感染一样，膝关节置换后下肢深静脉血栓形成仍然是常见及严重的置换后并发症，严重影响患者置换后关节功能的恢复，并延长了患者的住院时间和加重了患者经济负担，并对患者的生命产生危害，因此积极采取措施预防膝关节置换后早期深静脉血栓形成极为重要，药物预防和机械性预防是主要的方法，本实验中主要讨论空气波压力治疗对患者凝血方面的影响。

血管内皮细胞损伤、血流缓慢、血液高凝状态是静脉血栓形成的三大要素。从临床病理来看，大部分行关节置换的患者，年龄普遍较大，且存在不同程度的危险因素，如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、血管粥样硬化、活动量减少、运动功能减退、下肢静脉曲张、多年的吸烟及饮酒史、卧床时间长、止血带使用时间长，另外，麻醉的干扰、机体的应激可使血栓激物如凝血酶片段Fl+2、纤维蛋白肽A、凝血酶-抗凝血酶复合物增高，综合因素活产共同作用致血液于高凝状态，易诱发深静脉血栓^[19-20]。作者的经验是：置换前做好对这些危险因素的评估，纠正并治疗患者术前病理状态，如血压、血糖、贫血、低蛋白、肺部咳痰情况、肾功能及电解质紊乱等，增加患者对手术的认识和配合，置换前积极功能康复指导学习，树立战胜疾病的信心；减少止血带使用时间，术中仔细操作，避免下肢过度旋转及牵拉，避免反复静脉穿刺，减少血管内膜的损伤，术后严密观察患肢周径、皮温、动脉搏动、疼痛等；采取综合预防措施，早期功能锻炼，促进患膝功能恢复，并有效避免及控制深静脉血栓等并发症。总之，多种复杂因素共同参与引起人工全膝关节置换后深静脉血栓的形成，建立完整的置换前风险评估体系，如同常规围手术期预防使用抗生素一样，预防性抗凝；积极加强围术期处理是减少全膝关节置换后深静脉血栓形成的重要手段；了解深静脉血栓的形成机制及特点，有助于实验采取针对性的预防措施。实验的切入点为置换后早期采取空气波压力治疗，试验通过观察和讨论空气波压力波治疗后膝关节置换后肿胀指数、凝血综合指数及下肢深静脉血栓发生的情况，探讨其在预防深静脉血栓方面的价值。试验组病例术后无下肢深静脉血栓形成，临床效果满意。

目前，治疗髋、膝关节置换后下肢深静脉血栓形成的方法有很多，疗效及并发症或不良反应也不尽相同。周卫等^[21]观察全膝关节置换过程中应用止血带与高凝状态关系，认为全膝关节置换的创伤和止血带的使用均可导致高凝状态，但止血带可加重高凝状态，有下肢深静脉血栓形成倾向。庞灵等^[22]在应用低分子肝素同时联合应用气压治疗及踝泵训练预防下肢深静脉血栓的发生效果较佳。李霞等^[23]探讨采取不同的时间长度应用序贯加压装置感应抗血栓泵预防全膝关节置换术后下肢深静脉血栓的效果，结果证明序贯加压装置感应抗血栓泵对预防全膝关节置换术后患者下肢下肢深静脉血栓形成效果明显，应用抗血栓泵每6 h 1次、每次1 h为宜，并非时间越长效果越好。空气波压力治疗在下肢骨折大手术、髋关节置换、长期卧床及脑卒中偏瘫患者中对于预防下肢深静脉血栓的研究目前国内外已较多，但对膝关节置换后下肢深静脉血栓形成的研究较少，从文章结果中可以看出，空气波压力治疗可以患者患肢肿胀、改善凝血综合指数，改善患者的血凝状态，降低人工全膝关节置换后下肢深静脉血栓的发生率。说明上述方法是可行的、有效的。临床上大多数患者反映使用后患肢轻松，感觉舒适。与其他抗凝方案联合使用，可将发生深静脉血栓的几率降至最低，且该方法简单、方便，患者易于接受，易于掌握，值得临床广泛推广。

实验所选的空气波压力治疗仪即是一种周期性空气加压装置，通过6阶叠加式套筒从第1阶到第6阶逐级施压，促使血液从远心端流向近心端，从而达到防止深静脉血栓形成的目的。其脉动气流通过气管进入紧束在肢体治疗部位上的气囊的气室，气囊随着压力的上升对肢体进行大面积的挤压、按摩，其挤压力和刺激可达深部肌肉、血管和淋巴管。加压时将淤积的淋巴液推回血循环中，加速肢体静脉血流速度，消除水肿；使加压部位静脉血管尽量排空及肢体动脉灌注，加速血液回流或流向周围毛细血管，骤然减压时使静脉血迅速自动充盈。从而显著地增大血流速度^[24]。据报道，静脉血流速度挤压时可达无挤压时的175%-366%，显著地降低了血液淤滞，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成；并能增加纤溶系统的活性，无论正常人或有静脉血栓的患者，使用后即能刺激内源性纤维蛋白溶解活性，使前列环素生成增加^[25]，加速新陈代谢，改善病变部位的血液循环^[26-29]，由于血流速度增大，从而增加氧和其它营养物食的供给，增强网状内皮细胞的吞噬功能，促进渗出液的吸收，加速病理代谢产物的排泄，减少炎性产物对外周感受器的刺激，从而有效减轻患者疼痛，缓解肿胀，达到减轻水肿的作用，减少了血栓的形成^[30-34]。从本研究结果中可以看出，空气波压力治疗可以显著改善凝血综合指数，减少下肢静脉血栓的形成^[35-38]。从缓解肿胀方面来看，气压仪治疗较传统人工按摩的压力大而均匀，可以对人工按摩不能达到的深部静脉产生作用^[39]；能够始终按一定顺序作用于静脉，使血流向一个方向流动；较传统方法节省了大量的人力，临床效果满意。

从文章结果可以看出，膝关节置换后进行空气波压力治疗，能改善患者的凝血状态，对预防下肢深静脉血栓的形成极为重要，使用空气波压力治疗仪简单方便，使用过程中患者感觉舒适，并且将发生深静脉血栓的概率降至最低。空气波压力治疗具有相对无痛、疗效好、见效快、易于接受等优点，术后早期进行空气波压力治疗除了能显著减轻肿胀，重要的是，还是防止下肢深静脉血栓形成的极为重要措施。但文章中没有深入探讨空气波压力治疗、抗凝药物的使用及患者主被动功能锻炼间是否存在协同作用及效果的叠加，这些还有待于今后进一步的深入研究。

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