2.1  腰椎后方棘突韧带复合体的解剖及力学特点 棘突韧带复合体包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、小关节囊和后纵韧带，其中棘上和棘间韧带对腰背肌及椎体的张力负荷发挥重要的作用，而黄韧带及小关节囊对椎体间的伸展、扭转和侧向弯曲等活动起到一定的稳固作用，见图2。"

1991年Miyamoto等[4]通过建立小鼠模型首次提出韧带复合体的概念，认为其在预防椎体后凸畸形及维持椎体稳定性方面发挥重要作用。1983年Denis[5]在Kelly和Whitesides建立的二柱理论基础上提出了三柱学说，将其中的后方韧带复合体、棘突和椎板共同构成后柱结构。1991年Nakai等[6]在34例腰椎管狭窄开窗术的生物力学研究中，认为后柱承受24%-30%的轴向压力和21%-54%的旋转应力。Chen等[7]通过建立腰椎有限元模型，分析保留棘突韧带复合体在腰椎间融合手术中对邻近节段稳定性的影响。结果显示，在屈曲位时椎板切除术后和半椎板切除术后相邻椎间盘的应力分别比完整脊柱增加了90%和21%。2007年孙志刚等[8]通过8具青壮年新鲜尸体进行了棘突韧带复合体对腰椎稳定性的生物学力学研究，结果显示，轴性刚度和抗扭变刚度均明显优于传统术式。作者认为保留腰椎后方韧带复合体的完整性有利于保持腰椎的稳定性和载荷能力。总之，棘突韧带复合体是脊椎内源性稳定系统的重要结构，保留该结构有利于维持韧带-神经-肌肉神经反馈系统，对腰部活动的精细调节及脊椎的稳定性具有重要意义[9]，而对此结构的破坏容易引起脊椎承重轴的移位[10]。 2.2 保留棘突韧带复合体术式的种类 1984年大岛义彦等[11]在颈椎的手术中首次采用了保留颈后方韧带复合体(棘上韧带、棘间韧带、棘突)的颈椎管扩大成形术。随后越来越多的学者尝试在腰椎后路手术中保留棘突韧带复合体，同样取得了较为满意的疗效。随着对传统技术的不断改进，目前临床上逐渐形成3大类改良术式：包括双侧椎板开窗保留棘突韧带复合体的腰椎管扩大减压术、保留一侧肌肉韧带复合体的腰椎管扩大减压术和椎板棘突韧带复合体回植的腰椎管扩大减压术。 2.2.1 双侧椎板开窗保留棘突韧带复合体的椎管减压术 (1)双侧开窗减压术的术式特点：取后路正中切口，在腰椎棘突双侧0.5 cm处各作一个纵向切口，剥离骶棘肌至关节突外缘行双椎板或单椎板及黄韧带的部分切除显露椎管。保留正中的棘突韧带复合体，在棘突合适位置上钻孔，横连杆自孔中穿过，安装横连杆或者暂时离断棘突棘间韧带，连接横连杆后再给予断端缝合。主要适应于腰椎管狭窄症、腰椎严重滑脱症、椎间盘突出中央型、后方纵向韧带钙化等疾病。Sihvonen等[12]认为，术后的腰背痛主要是由于骶棘肌的神经源性损害和愈合后的纤维瘢痕化造成，保留棘突韧带复合体可有效减少该并发症。2017年孙保安 等[13]采用该术式治疗31例腰椎滑脱患者，通过前瞻性对比研究，随访3个月。结果显示，改良组在降低脑脊液漏、切口感染、顽固性腰背肌疼痛、日本骨科协会评分等方面均明显优于传统组，而患者在手术时间及术中出血量无明显变化。作者认为保留棘突韧带复合体可保护后方结构的完整性及连续性，减少了术后硬膜外瘢痕对椎管内容物的压迫。由于保留了两侧骶棘肌的附着，故有利于术后腰背肌锻炼及减少下腰痛的发生。同年，甘霖等[14]在132例腰椎融合术中应用保留棘突韧带复合体，术后2-5年随访。结果显示，术后椎体相邻节段的退变率从传统手术的30.97%减少到8.89%。作者认为与传统的全椎板减压脊柱融合手术相比，采取有限减压保留棘突韧带复合体能最大限度地维持脊柱的稳定性，降低相邻间隙退变的发生率。但有学者研究报道，采用该术式治疗450例腰椎管狭窄患者，术后15例(3%)发生骶棘肌疝，作者认为可能与术中剥离组织范围较广泛有关[15]。术中如果能保留棘突，重建筋膜、肌肉的附着点，并恢复韧带-筋肉复合体的完整性，可有效避免术后骶棘肌疝的发生。 (2)椎管隧道式减压术的术式特点：在上述术式基础上进一步改良，剥离至椎板后，切除病变椎板下1/3-1/2直至黄韧带止点，尖刀切除黄韧带并用椎板咬骨钳向下咬除下个椎体上缘部分椎板，切除椎板时应从中线部位开始，逐渐向两侧扩大，双侧开窗部位于棘突韧带复合体前方相连成“隧道”，见图3。"

2013年施建东等[16]通过该术式治疗135例腰椎管狭窄患者，随访3个月。结果显示，在日本骨科协会评分改善方面其明显优于传统手术方式，并且可降低脑脊液漏和切口感染等并发症。作者认为该术式保留棘突韧带复合体椎管隧道式减压不仅可达到对腰椎管狭窄减压的目的又可减少对腰椎稳定性的损害。作者采用该术式治疗59例腰椎管狭窄患者，术后2例(3.4%)发生神经损伤并发症，作者认为可能与术中开窗减压范围有限，减压不充分和咬除椎板时撕裂硬脊膜等因素有关。 (3)棘突间“V”型截骨术的术式特点：采用后正中切口棘突旁分离椎旁肌群，病变椎间孔上下方使用棘突剪截断上位和下位棘突，骨线交叉呈“V”形。截骨使棘突与棘上、棘间韧带形成骨韧带复合体向对侧牵开以扩大椎板间的显露和手术视野。2014年牛晓健等[17]通过该术式治疗25例巨型腰椎间盘突出症的患者，随访6-24个月。结果显示，术后腰腿痛症状较术前明显改善，改善率达58.9%-85.7%。作者认为棘突间“V”型截骨可充分显露椎板间隙、解除压迫缓解症状，同时保留棘突韧带复合体解剖结构，对减少腰椎不稳及神经损伤并发症的发生起一定作用。但由于手术视野及操作空间小，对于经验欠缺的术者在操作中会增加减压不彻底、术后患者症状残留及再次手术的风险。  (4)单侧椎板入路双侧减压术手术特点：采用后正中切口，棘突旁分离椎旁肌群，显露病变椎体经症状较重侧椎板切除减压，切除该间隙上一椎体的下关节突，咬除上关节突上1/2及内侧增生部分，而对侧行潜行减压，将手术床向术者对侧适当倾斜，用枪钳将棘突根部咬除，神经剥离子适当遮挡对侧硬膜囊，充分注意保护神经根，去除黄韧带，侧隐窝及神经根管彻底减压。2016年胡伟等[18]采用此改良方式治疗40例腰椎管狭窄患者，随访1年后结果显示，术后目测类比评分、日本骨科协会评分及Oswestry功能障碍指数评分均较术前显著改善。作者认为该术式更适合于椎管狭窄症患者的治疗，与传统术式相比其手术时间更短、术中出血量鞥少及腰椎术后稳定性更好。但手术指征比较局限，仅适应于单侧严重狭窄且症状较重的腰椎管狭窄症患者。 (5)腰椎棘突间劈开椎板成形术的术式特点：取后正中切口切开皮肤、皮下组织显露出腰部深筋膜。在不剥离椎旁肌的情况下，触诊棘突的尖端，并且使用微型骨锯将棘突在中线上纵向分开(至约1.5 cm的深度)。在基底部切除半侧棘突的半侧，并且切除的一半与附着的椎旁肌肉横向缩回。切除终止于椎板的旋转肌，并暴露同侧椎板。用手术显微镜进行单侧部分椎板切除术和双侧减压术。最后，通过用一对缝线进行结扎，将切除的一半重新连接到棘突的剩余一半，见图4。"

2015年Kanbara等[19]通过该手术方式治疗26例腰椎管狭窄的患者，术后1年随访结果显示，日本骨科协会评分较术前明显改善，恢复率达64.2%、骨愈合率为81.3%。作者认为该术式对后方支撑结构产生最小化的损伤，可更好地暴露脊柱内部结构，从而获得更好的长期稳定性。2016年Chatani[20]应用该术式治疗37例腰椎管狭窄患者，结果显示术后背部疼痛评分与术前相比平均下降(4.4±3.2)分，腿部疼痛平均下降(3.9±3.7)分，Oswestry功能障碍指数平均下降(17.5±19.1)分。 2.2.2  保留一侧肌肉韧带复合体的椎管减压术 (1)保留单侧肌肉韧带复合体术的术式介绍：取后正中纵形切口，沿棘突紧贴骨膜切开一侧，骨膜下用Cobb骨膜剥离子钝性分离骶棘肌至关节突中线显露出一侧的椎板，暴露病变间隙及上、下各一节段椎板、小关节，以病变椎节段为中心，自棘突根部切断，将棘突韧带复合体连同对侧骶棘肌自显露侧椎板一起推向对侧，用拉钩牵开暴露视野，完成手术后行椎弓根固定。其特点是该术式只对患侧进行全椎板或半椎板及黄韧带的切除，而未损失对侧椎板及其附近结构，尤其适合于单侧腰椎管狭窄及单侧腰椎间盘突出或者局限性椎管内肿瘤的患者。2001年敖强等[21]应用该术式治疗121例腰椎管狭窄症患者，随访3-5年后结果显示，术后优良率达92.7%，腰椎X射线摄片未见术后腰椎不稳的发生。作者认为其损伤小、血运保护好、有利于软组织愈合。此外，可保留韧带-神经-肌肉神经反射系统有利于腰部活动的精细调节。2013年Usman等[22]应用该术式治疗60例腰椎管狭窄症患者，随访3个月。结果显示，与传统手术相比，该术式具有保留棘突韧带复合体的优势，术后可显著增加脊柱的稳定性，可允许早期功能活动，并显著降低了术后腰背痛症状的发生率。2017年王云清 等[23]应用该术式治疗39例椎管狭窄患者，平均随访3.4年(1-6年)。结果显示术后目测类比评分、Oswestry功能障碍指数和日本骨科协会评分较术前明显改善，术后患肢的疼痛及肢体麻木明显缓解，未出现腰椎滑脱及侧弯等并发症。2018年罗杰多等[24]应用该术式治疗26例腰椎退变性疾病患者，结果显示术后目测类比评分、日本骨科协会评分、Oswestry功能障碍指数均较术前显著改善。作者认为保留棘突韧带复合体治疗腰椎退变性疾病在充分有效减压、神经根松解、手术节段融合的同时可有效保护腰椎的稳定性并减少邻近节段的退变。然而该术式对于严重的椎体滑脱患者保留棘突韧带复合体可能会带来椎体复位困难、减压不充分及神经根疝的发生。 (2)微创椎板切除保留棘突韧带复合体术的术式特点：取后正中纵形切口，在中线外侧大约1.5 cm的目标水平上形成小的皮肤切口。将18或19 mm管状牵开器置于管状扩张器上进行操作。在显微镜下，椎板的下缘和棘突的下缘和基部暴露。使用3 mm弯曲火柴钻头和卡口形2 mm和3 mm Kerrison冲头，从同侧部分椎板切除术开始逐步进行减压。该术式比较适合于腰椎管狭窄及一侧腰椎间盘突出症患者。2015年Alimi等[25]采用该术式治疗110例腰椎管狭窄症患者，平均随访时间为28.8个月，结果显示，与术前基线相比Oswestry功能障碍指数改善16%，同一节段融合的再次手术率为3.5%。作者认为该术式是治疗腰椎管狭窄的有效手段，其术后因不稳定而再次手术率低于开放性椎板切除术。因此，它可作为一种开放式椎板切除术的替代方案。 2.2.3  椎板棘突韧带复合体回植的椎管减压术 (1)韧带复合体回植术的术式特点：后路切口保留棘突、棘上及棘间韧带，分别剥离双侧的椎旁肌显露出双侧椎板到小关节突，保护关节囊。然后用显微磨钻于双侧椎板峡部倾斜45°磨穿椎板至腹侧达硬脊膜间隙，宽1.5-2.5 mm。切断显露节段棘上和棘间韧带，咬掉黄韧带，小心分离硬脊膜间隙与椎板之间的粘连并整块分离取下。术后将椎管骨瓣或整块椎板棘突韧带复合体原位复位，用钛钉固定于椎板侧块或椎板与关节突连接部位，椎管骨瓣的固定可采用交叉螺钉、微型钛板内固定等方法，见图5。"

其最佳适应证为椎管内肿瘤需要开窗扩大视野的患者，该术式的主要缺点就是剥离复合体的时候容易使硬脊膜撕裂及损伤神经。2010年胡景阳等[26]采用该术式治疗30例腰椎管狭窄患者。结果显示，日本骨科协会评分在术后及末次随访改善率分别为84.7%及78.3%，影像学检查未发现骨不连及椎体滑脱的发生。作者认为该术式在减少术后瘢痕粘连、疼痛症状复发、维持脊柱稳定性及防止脊柱退变方面均具有明显优势。2014年王颖博等[27]通过该术式治疗73例椎管内肿瘤患者，随访6-39个月。结果显示术后未出现内固定物松动、切口感染、回植组织移位、塌陷及继发椎管狭窄的发生。2016年杨大志等[28]通过该术式治疗21例椎管内肿瘤患者，术后随访6-24个月。结果显示术后日本骨科协会评分明显较术前显著改善、术后优良率达82.5%，椎板骨性融合率达90%。此外，术后无棘突-椎板复合体下沉、椎体失稳等不良情况发生。作者认为该术式既能充分显露视野，又能维持术后椎管的完整性与脊柱的稳定性，且回植后骨愈合率较高。该学者采用该术式治疗55例腰椎管患者，术后4例(7.3%)发生棘突-椎板复合体沉降致椎管狭窄的并发症，作者认为可能与术中截骨不充分、椎管显露不良、回植物无法原位回植等因素有关。 (2)卷帘式腰椎管成形术手术特点：切断病变椎体之间的棘上韧带及棘问韧带。向头端提起棘突韧带复合体形成一带蒂椎管骨瓣，在椎板下剥离，卷帘状掀起棘突椎板韧带复合结构，以湿盐水纱布包裹牵向头端固定。2011年贺建新等[29]应用该术式治疗22例老年退变性腰椎管狭窄症患者。结果显示术后改善率达84%，未见腰椎不稳、回植物突入椎管、截骨处增生组织对硬脊膜的压迫等不良情况。作者认为该术式具有维持后柱稳定性、手术遗留死腔小、减少椎管外面瘢痕形成的特点，但也存在硬脊膜损伤的风险，发生率约10%。Johnsson等[30]报道61例腰椎管狭窄行不同程度椎板切除后腰椎滑脱，发生率为43%；广泛椎板切除者其发生率为76%。作者认为可能与术中椎板咬除困难、椎管显露不充分等因素有关。 (3)回植端微型钛板内固定术手术特点：术中用微型磨锯切断双侧椎板，保留双侧关节突，切断一侧棘上和棘间韧带，临时固定于一端，显微镜下摘除肿瘤，将带蒂棘突椎板复合体原位回植，选取微型钛板固定。2015年柯荣军等[31]应用该方法治疗24例肿瘤患者。结果显示，术后日本骨科协会评分较术前明显改善，改善率达79%，2年后优良率达83.3%。术后仅3例发生脑脊液漏、顽固性腰痛，回植物未出现塌陷。作者认为该术式可重建脊柱的解剖结构并维持术后脊柱的稳定性。2017年刘国强等[32]应用该术式治21例椎管内肿瘤患者。随访一至两年结果显示，术后的日本骨科协会评分较术前显著改善，回植物的骨愈合率达94%。作者认为保留一侧棘上、棘间韧带的完整性可维持后柱张力，保留部分血运有利于椎板愈合。此外，微型钛板可塑性强，较缝线固定更牢固，利于椎板骨性愈合。同时，完整的棘突椎板复合体回植，给椎旁肌提供了附着点，可重塑椎管的骨性结构，防止了硬膜外纤维化而降低了顽固性下腰痛及医源性椎管狭窄发生的风险。"