Application characteristics of unidirectional barbed wire in suture of vaginal stump after laparoscopic hysterectomy

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1967

Abstract

Abstract:

BACKGROUND: Laparoscopic hysterectomy requires vaginal stump suture, and the healing of the vaginal stump wound is of great significance for postoperative recovery. Different material sutures may affect the healing of the vaginal stump and affect the postoperative recovery.

OBJECTIVE: To briefly review the studies regarding the efficacy of unidirectional barbed wire and common absorbable wire in the suture of vaginal stump after laparoscopic hysterectomy, and clarify the application and advance progress of unidirectional barbed suture.

METHODS: A computer-based online search of PubMed, Web of Science, Wanfang and CNKI databases was performed for papers published during 2013-2019 with the search terms “unidirectional barbed wire; hysterectomy; laparoscopic available absorbable suture; vaginal stump; stem cell” in Chinese and English, respectively.

RESULTS AND CONCLUSION: After laparoscopic hysterectomy, vaginal stump was sutured by a unidirectional barbed wire, which had the advantages of short suture time, low suturing difficulty, and less intraoperative bleeding. Relevant study showed that the unilateral barbed wire did not increase the complications associated with the vaginal stump, and to some extent, the suture was more easily absorbed because of knots, which facilitated the healing of the stump. However, the above studies are based on the comparison of continuous sutures under laparoscopy, and little is reported on the efficacy of continuous vaginal suture using a unilateral barbed wire versus absorbable wire. Whether the unilateral barbed wire can shorten the time taken for vaginal stump should be further investigated by randomized controlled trials involving larger sample sizes. In addition, the preventive effects of unilateral barbed wire used for suture of vaginal stump after laparoscopic hysterectomy on long-term pelvic organ prolapse are still to be further studied.

Key words: unidirectional barbed wire, available absorbable suture, vaginal stump, laparoscopy, hysterectomy, suture, recovery, absorption

CLC Number:

Wu Jinrou, Luo Jie, Tao Ying. Application characteristics of unidirectional barbed wire in suture of vaginal stump after laparoscopic hysterectomy[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(34): 5565-5569.

Figures/Tables 1

2.1 普通可吸收缝线缝合阴道残端普通可吸收缝线是一种外科手术中常用的缝合材料，其拉伸强度高、材质柔软、易打结，而且具有较好的生物相容性，对人体无致敏，无细胞毒性、无遗传毒性、无刺激，可促进纤维结缔组织向内生长。研究发现可吸收缝合线植入体内 15 d后开始水解吸收，30 d后大部分吸收，60-90 d完全吸收[7]。普通可吸收缝线主要通过减少切口炎症发生率、脂肪液化、瘢痕形成等提高切口的美观性和降低术后并发症，对于各种类型妇科手术都发挥着重要作用，也一定程度上减少了医患纠纷[8]。赵彩粉等[9]通过研究发现，普通可吸收缝线对于缩短手术时间和预防伤口感染具有重要意义。朱晓岚[10]对比使用普通可吸收缝线与普通丝线的临床应用效果发现，普通可吸收缝线的使用不需要去除缝合线，患者未发生与缝合线移除相关的疼痛，并且患者出院前的愈合率为92%。田娅芳[11]通过对比孕妇恶露时间与住院时间发现，使用普通可吸收缝线进行术口缝合可显著缓解疼痛，提高切口愈合率，并显著缩短患者恶露和住院时间，切口总愈合率为76.0%，促进其尽快康复出院。丰淑霞[12]认为普通可吸收缝线可有效降低术后感染的发生率，减轻患者临床疼痛，值得临床实践积极应用。Cartmill等[13]通过观察肉芽肿外径、中心细胞直径、巨细胞数和纤维被膜面积发现，人类皮肤使用普通可吸收缝线后会出现缝线相关肉芽肿性炎症反应。卢彬彬[14]认为使用普通可吸收缝线不会增加切口的瘢痕形成，并能有效减少切口脂肪液化的发生，可积极应用于临床。袁捷等[15]认为普通可吸收缝线的体外降解及其在妇产科的临床应用优越，值得临床推广。国外的研究表明，在妇科手术植入外来物如补片、子宫托等物质时，使用普通可吸收缝线可有效降低缝线暴露的程度，提高生活质量，提高植入物被人体耐受的成功率[16]。Nezhat等[17]通过分析全子宫切除术后阴道残端裂开的发病率、危险因素、预防措施和术后管理等信息，发现使用普通可吸收缝合线降低了阴道残端破裂的风险，但其未就腹腔镜下子宫切除术及经腹子宫切除术进行对比。实践研究发现，普通可吸收缝线也是子宫切除术后并发膀胱阴道瘘行修补术时常采用的缝线，可修补膀胱及阴道残端并可行网膜瓣的固定缝合，可见其可广泛应用于盆腔手术操作，而发生膀胱阴道瘘等术后并发症时，盆腔处于充血水肿状态，组织脆性大、易撕裂，这对缝线的生物性能要求更高，普通可吸收缝线的广泛应用进一步证明其适用于多种状态下的组织缝合[18]。Nishimura等[19]认为普通可吸收缝线是用于治疗子宫脱垂、阴道前后壁膨出和膀胱膨出的安全外科手术缝线，可达到组织的自然修复。Jimi等[20]对腹腔镜子宫切除术后并发肠脱垂的患者，在后续行肠与阴道粘连分离手术时用普通可吸收缝线重新缝合阴道残端，发现术后阴道残端愈合良好且无肠道损伤。Matthews等[21]认为子宫脱垂患者行子宫切除术后普通可吸收缝线缝合固定阴道网状补片，可减少阴道残端缝线及补片暴露的风险。Ribeiro等[22]通过分析子宫切除术后乙状结肠脱垂并残端严重粘连的患者，行经腹腔切除部分乙状结肠后再经阴道用可吸收线缝合阴道残端，发现术后阴道残端完全愈合。腹腔镜子宫切除术、阴道残端出现炎症、并发肠道损伤和腹膜炎、粘连组织分离后快速清除坏死组织，通过用普通可吸收缝线缝合阴道残端可以实现完全愈合[22]。Matthews等[23]研究发现，腹腔镜和机器人辅助子宫切除术比开腹和经阴道子宫切除术更容易导致术后阴道残端撕裂，采用普通可吸收缝线经阴道行阴道残端修补术，残端愈合良好，无发炎。综上所述，普通可吸收缝线不仅可以用作腹腔镜子宫切除术后缝合阴道残端的缝合材料，而且可以用作腹腔镜子宫切除术后并发症发生时行后续手术治疗的缝线选择。然而，上述大部分研究都是基于普通可吸收缝线与普通丝线的比较，近年来新出现的单向倒刺线与普通可吸收缝线在腹腔镜子宫切除术后阴道残端缝合效果的对比研究很少。 2.2 单向倒刺线缝合阴道残端单向倒刺线是医用普通可吸收缝线的升级产品，在原始普通可吸收缝线上形成倒钩，以防止缝合线滑过组织。单向倒刺线包括细长主体，该细长主体具有一个或多个间隔开的倒钩，该倒钩沿着主体的长度从缝合线主体的表面突出。带倒钩的布置使单向倒刺线沿一个方向穿过组织，以防止缝合线沿相反方向移动。单向倒刺线是一种具有增加强度且不需要打结的缝合线，倒钩方向可以在单向、双向、单向和双向之间交替。由于单向倒刺线无需要打结，在腹腔镜下操作方便，可以节省手术时间、减少手术出血，利于患者术后恢复。单向倒刺线在妇科手术中成功应用已有多年，其安全性和有效性已在多种妇科手术中得到证实。与普通可吸收缝线相比，单向倒刺线因其无须打结、无须助手，可以缩短腹腔镜子宫切除术中阴道残端闭合的手术时间，而不会增加阴道残端破裂的风险[24]。单向倒刺线降低了腹腔镜妇科手术中腹腔镜手术的难度，但并未增加并发症的风险。干小琴等[25]研究发现，腹腔镜下腺肌瘤切除术采用单向倒刺线封闭肿瘤腔并缝合伤口，可以显著缩短缝合时间和总手术时间、提高手术效率、减少术中出血量，值得推广。国外也通过研究得出了同样的结论。与连续缝合和体内打结相比，倒刺缝合缩短了子宫壁缺损的缝合时间和术中出血量[26]。通过消除绑扎手术结的需要，单向倒刺线提供了一些优于传统缝线的关键优点，如减少手术时间、消除潜在的线结相关并发症及减少微创妇科手术中的缝线困难。此外，单向倒刺线的拉伸强度和伤口保持强度比传统的普通可吸收缝线强[27]。Matsuhashi等[28]研究发现将单向倒刺线用于缝合阴道残端，患者没有小肠损伤或血管损害、骨盆脓肿，是安全和有效的缝合材料。单向倒刺线可有效减少阴道残端破裂的发生率[29]。Cong等[30]研究发现单向倒刺线比普通可吸收缝线具有手术时间短、出血少、术后住院时间短、术后6个月阴道残端息肉少等优势，因此认为单向倒刺线可用于腹腔镜子宫切除术后阴道残端的缝合。国外有研究表明单向倒刺线比普通可吸收缝线缝合阴道残端时更快，的单向倒刺线缝合12个月后的患者盆底肌肉解剖学结果更牢固[31]。单孔腹腔镜作为更新的手术方式吸引了不少人去探索，近年来成为众多外科医生研究的热点，由于单孔操作对手术操作者的技术要求更高，这一技术的推广使得对缝线的要求更高。腹腔内操作空间有限，在单孔腹腔镜子宫切除术中，使用单向倒刺线减少了手术时间、减少了阴道残端的缝合时间和阴道肉芽组织的形成。单向倒刺线可以帮助克服手术困难和阴道残端并发症[32]。综上所述，腹腔镜子宫切除术后使用单向倒刺线缝合阴道残端，具有缝合时间短、缝合难度低、无打结相关并发症、术中出血少等优势，利于残端愈合。但上述研究是基于腹腔镜下连续缝合的比较，对于使用单向倒刺线和普通可吸收缝线经阴道连续缝合效果的比较尚缺乏相关研究。而对于其是否可以减少阴道残端的缝合时间，仍需要大样本随机对照试验进一步研究[33]。另外，单向倒刺线用于腹腔镜下子宫切除术后缝合阴道残端，对远期盆腔脏器脱垂的预防效果仍需要进一步的研究。 2.3 不同缝合方式下可选择不同材质的缝合线 2.3.1 使用单向倒刺线经腹腔镜缝合阴道残端相比传统的开腹手术，腹腔镜下手术给操作者提供了更宽的手术视野及操作空间，具有术中出血少、手术时间短、术后胃肠功能恢复快、并发症少的优点[34]。但是腹腔镜操作为长器械操作，操作的灵活性不如开腹手术，尤其是在打结、固定缝线等需要助手帮助的操作时，腹腔镜手术所需时间延长。特别是如今单孔腹腔镜手术的实践应用，提供给手术医生的操作范围更小，如何在无助手的帮助下更快更好地完成手术成为大家思考的要点。在腹腔镜子宫切除术后，使用单向倒刺线行腹腔镜下阴道残端缝合可有效减少上述手术所需的时间。并且单向倒刺线强度大，对减少术后肠脱垂、盆腔下坠感等发病症发生率。 2.3.2 经阴道使用普通可吸收缝线缝合阴道残端普通可吸收缝线通常用于妇产科临床治疗，因为它们柔软，使用时光滑，易于组织拖曳，易打结，坚固，不易断线。腹腔镜子宫切除后阴道残端可经阴道缝合，因其对手术医生技术要求较低，缝合时间较短，尤其是欠发达地区腹腔镜技术未达到较完善水平，需要腹腔镜外科再培训，对手术医师有技术要求，而且腹腔镜设备昂贵、操作较复杂。因此经阴道缝合阴道残端也是一种较为常用的缝合方法，且相比于腹腔镜下缝合时间缩短，普通可吸收缝线相比于单向倒刺线的强度较低，对组织的切割力较弱，适用于组织稍水肿及炎症反应明显的阴道残端缝合[23]。Matthews等[21]研究发现，普通可吸收缝线在使用补片、子宫托等外来物时具有更好的兼容性。由于经阴道缝合残端的创面较多暴露于阴道，其局部渗血时间较经腹腔镜下缝合更长，增加了感染发生率而影响残端愈。此外，普通可吸收缝线对于腹腔镜下各种能量器械产生的热效应耐受能力如何还有待进一步的研究。 2.3.3 阴道残端缝合的未来展望随着科学技术的发展，机器人手术系统、3D打印技术、门诊日间手术得到不断推广，子宫切除术的手术技巧不断完善，不同手术方法的手术时间差异主要取决于阴道残端的缝合时间，术后并发症发生率也逐渐降低。术后并发症的发生率与阴道残端的缝合模式和缝合线的选择有关[35]。此外，经脐单孔腹腔镜子宫切除术目前是国内外的热门话题，与传统的多孔腹腔镜子宫切除术相比，经脐单孔腹腔镜子宫切除术具有更小的创伤、更美观的切口，缩短了手术时间，降低术后并发症的发生率，提高患者满意度，减少医患纠纷[36]。但对手术操作者的要求更高，如何更好地提高手术效率及改善患者预后是需要重点关注的方面。倒刺线免打结及无需助手帮助固定缝线的优点在单孔腹腔镜下子宫切除术缝合阴道残端时的优势更加明显。低位直肠癌患者经腹腔镜行保肛手术时，使用直肠吻合器的手术操作方法与切除子宫后缝合阴道残端的操作有相似之处，阴道残端的缝合方式可以借鉴直肠吻合器原理替代手工缝合方式[37]。由于现代科技的发展和制作技术的改进，目前临床上使用的吻合器质量可靠，使用方便，严密、松紧合适，尤其是具有缝合快速、操作简便及不良反应少等优点，使得过去无法切除的肿瘤手术得以病灶切除，很受国内外临床外科医生的青睐和推崇。这对缝合线的选择提出了更高的要求。结合一次性使用腔镜下切割吻合器和一次性使用荷包钳的优点，将两者组合成一种器械，再选择合适的缝线，发明一种适合缝合阴道的一次性腹腔镜下阴道切割吻合器。缝合阴道残端的缝线选择主要有单向倒刺线和普通可吸收缝线2种。腹腔镜下全子宫切除术缝合阴道残端的时间较长，采用上述设想借鉴目前腹腔镜下肠切除手术时自动切割吻合肠管的方法，设计出一次性腹腔镜下阴道切割吻合器，可明显节省腹腔镜下全子宫切除术的手术时间、减少手术并发症的发生。发明一种一次性腹腔镜下阴道切割吻合器有望成为未来研究的新方向。干细胞是一类具有自我复制能力的多潜能细胞，在一定条件下可以分化成多种功能细胞[38]。手术创伤导致机体皮肤等组织出现离断或缺损，创面愈合包括各种组织的再生、肉芽组织增生、瘢痕组织形成的复杂组合，表现出各种过程的协同作用。干细胞是自我复制还是分化功能细胞，主要由细胞本身的状态和微环境因素所决定。在这个修复的过程中，干细胞制作的生物缝线将成为吸引更多关注的新领域，将成为瘢痕体质人群缝合阴道残端的首选。干细胞的具有低免疫原性与免疫抑制的能力，并且具有强大的增殖和多向分化潜能，利用干细胞制造的缝线可以诱导定向分化成局部特定组织，被机体免疫系统视为自身组织，可避免局部排斥反应的形成，从而减少炎症发生或者瘢痕生成。干细胞可以大量扩增，从而使得缝线制作成本降低，符合可持续发展理念，降低化学材料的需求。未来的展望是根据缝合部位的不同，制造可以定向分化为不同组织细胞的生物缝线，应用于临床。"

References

[1]程蔚,翟晶.腹腔镜全子宫切除术与开腹全子宫切除术的临床效果分析[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(97):3-4.

[2]邓华丽,江小群.子宫切除术后阴道残端不同缝合方式的临床效果对比[J].现代诊断与治疗,2018,29(12):1858-1860.

[3]Pandit MJ,Alsop R.Using international data to set benchmarks for morbidity outcomes after hysterectomy.Int J Gynaecol Obstet. 2015; 133(1):84-88.

[4]黄美春.腹腔镜下全子宫切除术的临床分析[J].中外女性健康研究, 2018,26(12):43-44.

[5]Escobar PA,Gressel GM,Goldberg GL,et al.Delayed presentation of vaginal cuff dehiscence after robotic hysterectomy for gynecologic cancer: a case series and review of the literature. Case Rep Obstet Gynecol.2016;2016:5296536.

[6]刘微.经阴式?腹腔镜和腹部行子宫切除手术的临床效果及其安全可行性[J].中国医药指南,2017, 15(3):113-114.

[7]梅松原,石岩,曹黎娜,等.腹腔镜子宫全切术两种镜下阴道残端缝合方法的疗效对比[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(6):413-416.

[8]陈瑞浦.生物性可吸收缝线在妇产科临床治疗中的应用[J].首都食品与医药,2018,3(2):45-46.

[9]赵彩粉,孔云红,田瑞卿,等.佳修可吸收线在妇科应用的研究[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(16):183.

[10]朱晓岚.生物性可吸收缝线在妇产科临床治疗中的应用分析[J].实用妇科内分泌杂志(电子版),2016,3(2):45-46.

[11]田娅芳.生物性可吸收缝线在妇产科临床治疗中的应用探究[J].实用妇科内分泌杂志(电子版),2017, 4(23):98-98.

[12]丰淑霞.妇产科临床治疗中应用生物性可吸收缝线分析[J].中国农村卫生,2017,10(19):74-74.

[13]Cartmill BT,Parham DM,Strike PW,et al.How do absorbable sutures absorb? A prospective double-blind randomized clinical study of tissue reaction to polyglactin 910 sutures in human skin. Orbit. 2014;33(6):437-443.

[14]卢彬彬.可吸收线在妇科手术切口应用的对照分析[J].中国实用医药, 2015,10(27):270-271.

[15]袁捷,王萍,陈静.可吸收缝合线体外降解及在妇产科的临床应用[J].医疗装备,2017,30(20):116-117.

[16]Filmar GA,Fisher HW,Aranda E,et al.Laparoscopic uterosacral ligament suspension and sacral colpopexy: results and complications.Int Urogynecol J.2014;25(12):1645-1653.

[17]Nezhat C,Kennedy Burns M,Wood M,et al.Vaginal cuff dehiscence and evisceration:a review.Obstet Gynecol. 2018; 132(4):972-985.

[18]Alireza A.Minimally invasive management of concomitant vesicovaginal and ureterovaginal fistulas after transabdominal hysterectomy: laparoscopic fistula repair with ureteroneocystostomy using boari flap.J Minim Invasive Gynecol. 2018;25(1):17-18.

[19]Nishimura K,Yoshimura K,Hoshino K,et al.Laparoscopic fixation of the vaginal cuff to the uterosacral ligaments at the time of hysterectomy.Int Urogynecol J.2017;28(2):321-323.

[20]Jimi T,Yamamoto R,Seo K,et al.A case of laparoscopy-assisted vaginal cuff suturing for vaginal cuff dehiscence after total laparoscopic hysterectomy.Int J Surg Case Rep. 2017;41(4): 110-113.

[21]Matthews CA.Minimally invasive sacrocolpopexy: how to avoid short-and long-term complications.Curr Urol Rep. 2016;17(11): 81.

[22]Ribeiro SP, Silva AC, Maciel J,et al.Spontaneous transvaginal evisceration: A case of recurrence.BMJ Case Rep. 2016 Feb 26;2016. pii: bcr2015211659.doi:10.1136/bcr-2015-211659.

[23]Matthews CA,Kenton K.Treatment of vaginal cuff evisceration. Obstet Gynecol.2014;124(4):705.

[24]Morgan-Ortiz F,Contreras-Soto JO,Soto-Pineda JM,et al. Comparison between unidirectional barbed and polyglactin 910 suture in vaginal cuff closure in patients undergoing total laparoscopic hysterectomy.Surg Technol Int.2013;23:143-148.

[25]干晓琴,林海,刘江,等.Ⅴ-Loc倒刺线在腹腔镜下子宫腺肌瘤剥除术中的应用效果观察[J].中国计划生育和妇产科,2016,8(7):54-56,62.

[26]Alessandri F,Remorgida V,Venturini PL,et al.Unidirectional barbed suture versus continuous suture with intracorporeal knots in laparoscopic myomectomy: a randomized study.J Minim Invasive Gynecol. 2010;17(6):725-729.

[27]Nawrocki JG,Nonnenmann H,Mooney M,et al.A high-strength, absorbable, antibacterial knotless tissue control device for fascial closure.Curr Obstetd Gynecol Rep.2017;6(2):175-181.

[28]Matsuhashi T,Nakanishi K,Hamano E,et al.Laparoscopic repair of vaginal evisceration after abdominal hysterectomy for uterine corpus cancer: a case report and literature review.J Nippon Med Sch.2017;84(2):90-95.

[29]Rettenmaier MA,Abaid LN,Brown JV 3rd,et al.Dramatically reduced incidence of vaginal cuff dehiscence in gynecologic patients undergoing endoscopic closure with barbed sutures: A retrospective cohort study.Int J Surg.2015;19:27-30.

[30]Cong L,Li C,Wei B,et al.V-Loc™ 180 suture in total laparoscopic hysterectomy: a retrospective study comparing Polysorb to barbed suture used for vaginal cuff closure.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;207:18-22.

[31]A randomized trial of vaginal mesh attachment techniques for minimally invasive sacrocolpopexy.J International Urogynecology Journal.2015;26(5):649-656.

[32]Lee YH,Chong GO,Kim MJ,et al.Overcoming the learning curve of single-port total laparoscopic hysterectomy with barbed suture: a single surgeon’s initial experience.J Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne.2017;12(3):264-270.

[33]郑祥钦,林元,张宇龙,等.倒刺缝线在妇科腔镜手术中应用的Meta分析[J].中国内镜杂志,2015,21(9):926-930.

[34]熊华.开腹手术与腹腔镜下子宫全切除术对患者术后恢复情况的影响对比[J].中外女性健康研究,2018,26(7): 27-28.

[35]Mikhail E,Sarkar P,Moucharite M,et al.The association between hospital surgical volume and the uptake of minimally invasive surgical approach and outpatient setting for hysterectomy.Surg Technol Int. 2018;33:191-196.

[36]崔丽.崔丽.经脐单孔腹腔镜全子宫切除术的临床应用[J].中国实用医药, 2018,13(25):53-55.

[37]邓纯禹.低位直肠癌前切除术中直肠吻合器的应用价值研究[J].中国医疗器械信息,2018,24(6):71-72.

[38]刘彩姣,王蔼明.干细胞在子宫内膜损伤修复中的研究进展[J].安徽医药,2017,21(5):781-785.