2.1 发病机制和病理学  骨关节结核继发于肺、淋巴结或任何内脏的原发病变，通过血液途径，结核杆菌到达关节滑膜或骨。当它首先存在于关节滑膜中时，滑膜变得肿胀和充血。来自滑膜的肉芽组织在骨上延伸导致软骨下骨的坏死[4]。当结核杆菌存在于骨骺或干骺端相邻的区域如股骨头、颈、大转子或髋臼并开始破坏局部组织，见图1。当病变从关节内开始时，快速进展涉及整个关节，关节外的病变也可以进一步进展涉及关节。通常在关节内形成的冷脓肿可穿透关节囊侵袭髋关节周围的组织，如股三角区，大腿内、外、后侧和直肠窝[3]。 2.2 临床表现  通常表现为髋部疼痛和关节活动障碍，特点是发病隐匿，单关节受累，伴有低热、乏力(午后多见)、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等。在活动期，患者可能表现为髋关节疼痛及跛行，患者会有夜间疼。根据受累程度可出现畸形、肢体缩短、肿胀、病理性脱位和窦道形成。Babhulkar等[8]根据影像学表现分为4个阶段：滑膜炎阶段、早期关节炎阶段、关节炎阶段和晚期关节炎阶段。在滑膜炎的阶段，在关节中有液体渗出，影响下肢的屈曲、外展和外旋，伴有明显患肢延长和下肢活动范围受限制。在早期关节炎的阶段，随着关节的进行性破坏，患肢屈曲，内收和内旋，伴有明显的肢体缩短。在活动期，有肌肉痉挛，每次髋部运动会引起疼痛。在这个阶段，关节间隙仍然保持正常。在关节炎的阶段，组织进一步破坏导致关节边缘不规则和模糊，关节间隙变窄，见图2。髋关节运动会疼痛的，随着肢体的缩短而关节活动严重受限。在晚期关节炎的阶段，由于股骨头或上髋臼缘的严重破坏，易发生病理脱位/半脱位，下肢进一步缩短和畸形。下肢的姿态和畸形并不总是对应于关节炎的阶段[9]。有时股骨头可能通过薄弱的髋臼向内侧突出。根据存在明显缩短或真实缩短区分早期关节炎和关节炎[8]，见表1。Tuli[3]建议在表1基础上进行修改，他将其分为滑膜炎、早期关节炎、晚期关节炎和伴半脱位/脱位的晚期关节炎，见表2。 2.3 诊断  患者表现出疼痛，跛行，关节活动障碍和髋关节畸形等临床特征，影像学有关节骨质疏松软组织肿胀，关节间隙减小，关节表面不规则和模糊等特征，提示髋关节结核。CT具有高分辨率、高敏感性和强大的三维重建功能。可以很好显示病灶周围软组织的情况，更清晰地显示病灶内部微小骨质破坏、钙化、死骨形成和冷脓肿，克服了检查部位组织结构重叠的影响，并且可以根据需求调节扫描层的厚度。MRI检查可以在炎性浸润阶段就显示出异常信号，具有早期诊断的价值。它可以显示关节内和周围软组织异常，如水肿和炎症。MRI不是髋关节结核的特异性检查[10-11]。早期MRI可能显示滑膜积液和不同程度的骨组织水肿，小面积的骨破坏。在这种情况下可以行组织学诊断[12]。从病变部位获得的组织必须进行组织学检验，如AFB染色、PCR以及培养。髋关节镜能直接探查髋关节内的病变情况并可取得送检组织明确诊断。Singhal等[11-13]认为关节镜滑膜活检可以明确诊断各种关节疾病。它是临床诊断和鉴别诊断的重要辅助检查。当临床诊断是不明确时，滑膜活检可能提供确凿的诊断。髋关节镜还可镜下清理关节腔、去除病变组织，因其具有微创的优点，避免了既往开放手术创伤大，病灶清除不彻底的缺点。 2.4 治疗  早期诊断和有效的化疗对于挽救关节至关重要[14]，具体治疗取决于病程的阶段。在4个临床阶段，均要开始标准的化疗，规范(早期、规律、联合、全程、足量)的抗结核治疗是治疗髋关节结核的基础。结核是一种慢性消耗性疾病，患者全身情况的好坏与病灶好转与恶化有着密切的关系。休息和加强营养是改善全身情况的一个重要步骤，是治疗髓关节结核所不可缺少的。Tuli[4]早些时候推荐部分负重只有在4-6个月的治疗后，完全负重只在18个月。Moon等[15]建议早期康复行走方案，因为它提高了患者的信心和活动水平。 2.4.1 滑膜炎阶段 普通X射线可能没有任何发现，或者最多只有软组织肿胀可见，通常会被误诊；因此推荐通过在活检中显示结核杆菌或组织学特征来确认诊断。为了确诊，患者应接受超声检查；可以抽吸滑膜积液并进行细胞学，AFB涂片和PCR检查。如果需要，可以从患病组织取得活检以建立诊断。化疗、牵引、休息和动员锻炼后的预后在这个阶段非常好，并且通常不需要外科手术。 2.4.2 早期关节炎 由于疼痛、痉挛、跛行，运动时疼痛加重的临床特征更明显，有关节骨质疏松、关节边缘模糊和不规则改变，伴随关节间隙变窄的影像学特征，高度怀疑早期关节炎。MRI可显示滑膜积液，骨组织水肿和骨破坏区域。除了牵引和化疗，止痛剂补充是必要的，直到肌肉的痉挛缓解。每当患者能够合作时，开始非承重运动的锻炼。剧烈的被动运动可能会产生进一步的疼痛和痉挛，应该避免。进行滑膜切除术和关节清创术是为了清理病变组织并确定诊断。Vora[16]警告说，在滑膜切除术中，应该最大限度地注意保护滋养血管至肥大的滑膜之下。他还建议不要为了滑膜切除使股骨头脱位。Moon等[15]观察到，在不同治疗组(非滑膜切除术和滑膜切除术)中，X射线片显示髋关节化疗反应是相同的。预后一般是好的。畸形是可纠正的，缩短是最小的，运动功能的恢复取决于是否认真遵循锻炼方案。 2.4.3 关节炎阶段 在这个阶段影像学表现是典型的结核性关节炎。普通X射线片显示，关节面不规则和模糊，关节骨破坏，关节间隙变窄等典型改变。此时，滑膜，骨组织和关节软骨有严重破坏。缩短、畸形的肢体使病情进一步复杂化。除了如上所述的治疗之外，关节松解术与关节清创术是非常有益的治疗。手术后的最终结果通常是一种可治愈性疾病但伴有肢体缩短和中度至严重运动限制。对一些经过牵引和运动治疗效果差，严重限制关节运动的病例实施关节松解的目的是实现有用的运动范围[4，9]。关节松解对运动限制是由于纤维性关节强硬而不是机械限制的病例有助于恢复关节运动范围。它可能对游离型髋臼或病理性脱臼没有作用。小心地切除所有病理和纤维组织，尽量不损害股骨上端剩余部分的血管分布。髋关节后囊向股骨头带来重要的血液供应，不干扰它是明智的做法。后囊一般不缩短，因为大多数患者具有屈曲畸形。在手术程序完成之前，通过被动运动(在麻醉下)确保足够的运动范围。术后应骨牵引，一旦患者能够合作时，在医务人员的监督下进行髋关节的运动。 2.4.4 晚期关节炎伴关节半脱位/脱位 由于早期髋关节结核临床表现、影像学表现不典型，多数患者确诊时已处于疾病晚期。晚期全髋关节结核采用任何治疗均有复发的可能[17]，尤其是全身情况差、免疫力低下的患者，术后结核复发的风险会增加[18]。髋关节病灶清理、局部应用抗结核药物可提高疗效和减少复发率[19]，这也是结核治疗的重要手段。严重的关节损伤将影响髋关节的运动范围。严重的畸形和缩短是另一个需要解决的问题。这些复杂问题的不同治疗方法如下。 保守牵引方案：Sandhu等[20]报道了通过正规化疗和牵引治疗41例晚期结核关节炎的患者中，40例患者有明显的运动范围受限。患有完全性关节强直，短纤维或骨质不佳的患者需要上股骨矫正截骨。这个操作是一个简单的关节囊外面的手术，适合任何年龄阶段的患者。矫正截骨的理想位置尽可能接近变形的关节[3]。 切除关节成形术：对于成人晚期髋关节结核，年龄较年轻，骨质破坏境界比较清晰，髋臼有窝形存在，股骨颈尚未破坏消失，是颈臼成形术的适应证，可以重建髋关节大部分功能。颈臼成形术最大的优点能恢复关节活动功能，缺点是存在一定程度的肢体缩短和关节不稳定，患肢短缩2 cm以内可通过骨盆倾斜代偿。术后骨牵引3个月可以是肢体缩短和关节不稳定的并发症降到最低[21]。该手术操作简单，时间短，出血相对较少。适宜于年轻的患者，而且对于经济困难的患者，因费用低廉，又能免于行全髋关节置换术后的翻修手术，是简便可行的较好功能重建方法。李长军等[22]对晚期髋关节结核功能丧失的5例患者行髋关节成形，术后采用 JOA评分1例为优，4例功能达到良，无中及差病例。 关节融合：髋关节融合的方法包括石膏托固定、克氏针内固定、钢板内固定、外支架固定等，常常有下腰痛、对侧髋关节疼痛、同侧膝关节疼痛、肢体短缩等并发症。国外文献报道更多的是应用钢板螺钉内固定治疗，克氏针内固定融合术尚未见报道，国内报道也较少[9]。髋关节融合虽然减轻了疼痛，并矫正畸形，增加关节的稳定性，但相应失去了关节的正常活动，对生活带来不便。应用克氏针固定对经济困难及全身情况差的患者是较好的选择，但应在大转子针尾处预弯，避免刺激局部组织或刺入腹腔。采用骨外固定行髋关节融合术可取得较好效果，但有钉道感染、生活不便的风险。内固定(克氏针、重建钢板) 治疗给患者日常生活干扰较少。屠重棋等[23]应用加压钢板内固定行髋关节加压融合术，术后不需髋人字石膏固定，护理方便，效果良好。Ozdemir等[24]报道32例晚期髋关节结核患者经内固定行髋关节融合术，术后 5个月达到骨性融合。甘彦峰等[25]报道30例晚期髋关节结核患者均采用内固定行髋关节融合术，术后均采用早期、规律、联合、全程足量的原则抗结核治疗。术后抗结核18个月(其中链霉素注射2个月)，3， 6，12，18个月复查血沉、C-反应蛋白，连续6个月以上正常者停药。所有患者均于第18个月停药，监测血沉、C-反应蛋白水平均达到预期。 全髋关节置换：全髋关节置换不仅能充分显露并修复髋臼及死骨，广泛切除关节内炎性组织、干酪样坏死组织，达到彻底清除病灶的要求。而且最大程度上恢复患者关节功能，能基本满足患者日常生活。随着人们对生活质量要求的提高及人工关节的发展，用人工关节治疗晚期髋关节结核，比截骨矫形术、关节成形术和关节融合术有很多优点，对减轻疼痛、改善髋关节功能、提高生活质量是终末期关节疾病的首选治疗方案。Yoon等[26]认为，与关节融合术和关节成形术比较，全髋关节置换手术安全、有效，可以明显改善患者的关节功能。全髋关节置换可用于髋关节结核静息的患者，活动期结核行关节置换术在尚处于争议阶段[27]，争论的焦点是结核复发。有研究表明结核杆菌在内固定物上黏附和形成膜样物少，这为一期人工生物型假体的置入提供了可靠的理论依据[28]。 普遍认为对化脓感染后的髋关节退变，要在感染静息时间达10年以上才可以进行关节置换术。静止期结核行关节置换复发的机会低，相对安全，结核的静止期越长术后复发机会越小。Kim等[29]报道静止期10年以上的23例患者术后无1例复发，而静止期小于10年的15例患者术后有6例复发。Hardinge等[30]对21例静止期超过20年的髋关节结核行全髋关节置换术，随未给予抗痨治疗，无一例复发。也有个别复发报道，Hugate等[31]报道了对1例已静止64年的髋关节结核患者行全髋关节置换术，术后髋关节结核复发。 近几年，国内学者提出对髋关节结核静止期超过1年的患者可以行全髋关节置换。郑延贵等[32]认为，静止期越长结核复发率越低，但患者需要忍受长期病痛的折磨，因此对静止期至少1年以上者可行全髋关节置换。徐明等[33]认为，全髋关节置换治疗髋关节结核的时机以静止期3-5年为宜，活动期的患者不宜一期行病灶清除术及全髋关节置换术。而夏冰等[34]认为，对于部分病程较短，但已有正规抗结核治疗及有效病灶清除后病情稳定并且停药1年以上无复发因继发关节疼痛、骨关节炎、僵直而严重影响生活的患者，可考虑全髋关节置换；并指出局部无静息痛、无结核菌毒血症状、红细胞沉降率正常、无新的死骨形成或死腔增加，可作为临床确定结核病灶是否静止稳定的主要观察指标。 Li等[35]对9例晚期活动性髋关节结核患者进行至少2周的抗结核治疗以后行一期彻底的清创。清创后抗结核化疗至少3个月(平均4.2个月)，如果血沉和C-反应蛋白正常，伤口愈合良好，二期行全髋关节置换。术后持续化疗6-9个月，前后化疗时间不少于12个月。平均随访40个月(范围18-72个月)，所有患者均未发现结核复发。周胜虎等[36]对17例治疗晚期活动性髋关节结核患者在正规抗结核药物治疗的基础上行一期病灶清除、二期 全髋关节置换，术后平均随访34个月(8-48个月)均为未发现结核复发。一期病灶清除、二期全髋关节置换和正规抗结核药物治疗，是治疗晚期活动性髋关节结核的安全、有效手段。   鉴于关节结核术后的复发和严重后果，有学者主张髋关节结核行全髋关节置换的时机应该是静止期10年以上，而对于活动期髋关节结核行全髋关节置换列为禁忌证。虽然静止期行全髋关节置换复发率低，但髋关节长时间僵直、失用，行Ⅱ期全髋关节置换手术操作困难，术后关节功能恢复不满意，治疗周期长，增加医疗成本。这对于对生活质量要求高的患者来说，是难以接受的。因此，国内外研究人员开始探索Ⅰ期人工关节置换治疗活动期髋关节结核的可行性，并进行了相关研究。 Zhang等[37]对100例髋关节结核患者均接受围手术期抗结核治疗，术前红细胞沉降率及 C-反应蛋白达标后行一期病灶清除加髋关节置换治疗，术后继续抗结核治疗12-18个月。术后平均随访18个月，髋关节功能恢复优良率90%，结核复发率12%。Yoon等[38]对例活动期髋关节结核行一期病灶清除全髋关节置换，经过3年随访，未见局部病灶复发情况。邓辉[39]对33例晚期髋关节结核的患者行Ⅰ期全髋关节置换术，全部平均随访时间61个月，均无结核复发。他们认为术前抗结核治疗有效，术中彻底清除病灶，排除混合感染，一期病灶清除全髋关节置换术治疗活动期髋关节结核的临床效果肯定，复发率低，缩短治疗周期，降低住院费用，减少space放置后带来的髋臼及股骨侧骨质磨损，降低Ⅱ期全髋关节置换后假体不稳和松动的风险[40]，是一种较为安全的手术。 Ⅰ期病灶清除全髋关节置换治疗晚期髋关节结核成功的关键是术中彻底清除脓肿、干酪样坏死组织、坏死骨质及新生肉芽组织，防止结核杆菌残留及手术前后正规抗结核化疗。Wang等[5]推荐在手术前至少2周抗结核药物治疗，术后至少持续12个月。术前应常规行MRI，明确髋关节结核病灶范围，有无窦道延伸至骨盆及大腿深部组织，如果患者出现上述情况，由于术中无法做到彻底清创，结核复发风险较大，应谨慎行Ⅰ期全髋关节置换。术中使用高压脉冲冲洗健康组织可以减少周围健康组织的继发损伤，可有效清除细菌、坏死组织，特别是对隐蔽角落优势明显，明显降低结核的复发率[39]。鉴于耐药性结核杆菌的出现，Neogi等[40]建议术前进行常规的计算机断层扫描指导活检，对标本进行培养和药敏测试。选择一期还是二期行髋关节置换治疗的关键因素根据患者抗痨时间及疗效(包括术前正规四联抗结核治疗至少2周以上且有效；临床症状改善且病变稳定；体温波动较小且在37.5 ℃以下；血沉小于40 mm/h)，身体状况是否能坚持术后全程化疗，病情是否平稳等。当然对于存在抗结核耐药性，免疫力低下，全身多发结核，化疗不敏感，混合感染，身体条件差不能耐受手术等患者，不建议行一期行全髋关节置换治疗，因为此时病情呈进行性破坏，术后结核容易复发加重，关节假体松动，骨质破坏等术后并发症导致手术失败。 对于假体选择，目前也有争议。最常用的为骨水泥和生物型假体，部分学者认为使用骨水泥型假体可以在骨水泥聚合产热时杀死结核杆菌，减少复发可能，同时对于髋臼骨质破损严重患者使用骨水泥型假体更适合，故建议使用骨水泥型假体[41]。然而使用骨水泥时前期会产生骨水泥反应综合征、毒性及过敏反应等，后期易发生假体柄松动或下沉，影响手术疗效。Eskola等[42]报道了18例静止期结核患者行生物型全髋关节置换，感染结核至关节置换手术的平均时间为34年，术后无1例复发。Yoon等[26]对7例活动期髋关节结核行全髋关节置换，术中全部选择生物型假体，经3年随访，未见复发。对于选择何种假体应根据术者的经验、患者的情况等综合进行考虑。"