保留反应性软组织联合脱矿牙本质基质应用于拔牙位点保存

doi:10.12307/2025.643

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
位点保存：也称为牙槽嵴保存或拔牙位点保存，指的是在拔牙期间或者拔牙术后，为了减少牙槽骨吸收、促进牙槽窝内新骨形成所采取的一系列临床治疗方法。这些方法旨在最大程度地减少牙槽嵴的吸收，为后期的种植修复提供足够的骨量和良好的骨质。
脱矿牙本质基质：指经过特定处理，去除了牙本质中的矿物质成分(如钙、磷等)后得到的牙本质组织。这个过程通常涉及酸处理或酶处理，目的是去除牙本质中的无机矿物质，而保留其有机基质部分。
反应性软组织：是牙周软组织对于慢性炎症产生局部防御性反应的结果，主要由肉芽组织和长结合上皮组成，存在于无保留价值的患牙和骨壁之间。

背景：反应性软组织内的干细胞间充质具有促进组织再生的潜力，脱矿牙本质基质具有良好的生物相容性，可以作为位点保存术的支架材料，促进骨细胞的附着、增殖和分化。
目的：影像学分析拔牙保留反应性软组织1个月后、行脱矿牙本质基质位点保存术后6个月牙槽骨高度和宽度的变化。
方法：纳入38例患者共62个拔牙位点，拔除患牙保留反应性软组织1个月后应用脱矿牙本质基质行位点保存术，术前、术后即刻、术后6个月拍摄锥形束CT，分别测量近中骨高度、中央骨高度、远中骨高度、颊侧骨高度、舌侧骨高度、牙槽嵴宽度，根据拔牙后剩余牙槽窝骨壁数量分为一壁骨缺损、二壁骨缺损、三壁骨缺损、四壁骨缺损。比较位点保存术前、术后即刻、术后6个月的骨量变化。
结果与结论：①在骨愈合期间无位点发生创口感染；②与位点保存术前比较，术后即刻骨高度、骨宽度明显增加(P < 0.05)；术后6个月骨高度增加(P < 0.05)，骨宽度无明显变化(P > 0.05)；与术后即刻比较，术后6个月骨宽度吸收了(1.253±2.896) mm (P < 0.05)，骨高度无明显变化(P > 0.05)；③位点保存术后即刻、术后6个月4种骨缺损类型的骨高度明显增加(P < 0.05)，骨宽度无显著变化(P > 0.05)；术后6个月较术前一壁骨缺损近中骨量增长最少(P < 0.05)，二壁骨缺损近中骨量增长最多(P < 0.05)；④结果表明：脱矿牙本质基质应用于位点保存术可有效预防和减缓拔牙术后的牙槽骨吸收，能够在一定程度上重建已发生吸收的牙槽骨轮廓；拔牙术后保留反应性组织应用于脱矿牙本质基质位点保存术中，可实现创口封闭，临床疗效好；脱矿牙本质基质应用于一壁、二壁、三壁、四壁牙槽窝位点保存效果相似，但总体而言，脱矿牙本质基质应用于骨壁完整的拔牙窝时位点保存效果更为优良。
https://orcid.org/0009-0005-4654-7727(戴婕婷)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关键词: 影像学研究, 位点保存, 脱矿牙本质基质, 反应性软组织, 骨壁缺损

Abstract: BACKGROUND: Stem cell mesenchyme within reactive soft tissues has the potential to promote tissue regeneration. Demineralized dentin matrix, which has good biocompatibility, can be used as a scaffold material for the site preservation surgery to promote the attachment, proliferation, and differentiation of osteoblasts.
OBJECTIVE: To evaluate the changes in alveolar bone height and width after 6 months of site preservation with demineralized dentin matrix after 1 month of extraction of affected teeth with preservation of reactive soft tissues.
METHODS: A total of 38 patients with 62 extraction sites were included. One month after the extraction of the affected teeth with preservation of reactive soft tissues, demineralized dentin matrix was used to perform site-preservation surgery. Cone-beam CT was taken preoperatively, immediately postoperatively, and 6 months postoperatively to measure the proximal-medial bone height, central bone height, distal-medial bone height, buccal bone height, lingual bone height, and alveolar bone height, and alveolar bone width. Extraction defects were categorized as one-, two-, three-, or four-wall defects based on the number of alveolar fossa bone walls remaining after tooth extraction. Changes in bone volume were compared preoperatively, immediately postoperatively, and 6 months postoperatively.
RESULTS AND CONCLUSION: No wound infection occurred at any site during bone healing. Compared with preoperative data, there was a significant increase in alveolar bone height and bone immediately postoperatively (P < 0.05); there was also an increase in alveolar bone height but no change in alveolar bone width 6 months postoperatively (P > 0.05). Compared with the immediate postoperative period, alveolar bone width was increased by (1.253±2.896) mm 6 months postoperatively, but there was no change in alveolar bone height (P > 0.05). The bone height of the four bone defect types was significantly increased immediately and 6 months postoperatively (P < 0.05), and no changes in the bone width were observed (P > 0.05). Compared with the preoperative data, there was the least increase in proximal-medial bone volume in one-wall bone defects at 6 months postoperatively (P < 0.05) and the most increase in proximal-medial bone volume in two-wall bone defects (P < 0.05). These findings indicate that demineralized dentin matrix applied to site preservation can effectively prevent and slow down alveolar bone resorption after tooth extraction, and can rebuild the alveolar bone contour where resorption has occurred to a certain extent; preservation of reactive tissues applied to demineralized dentin matrix site preservation after tooth extraction can achieve wound closure with good clinical efficacy; demineralized dentin matrix applied to the alveolar socket site preservation with one-, two-, three-, and four-wall defects shares similar effects. However, demineralized dentin matrix is more effective for site preservation when applied to extraction sockets with intact bone walls.

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Key words: imaging research, site preservation, demineralized dentin matrix, reactive soft tissue, bone wall defects

中图分类号:

戴婕婷, 任碧晖, 徐业豪, 郭水根, 魏洪武. 保留反应性软组织联合脱矿牙本质基质应用于拔牙位点保存[J]. 中国组织工程研究, 2025, 29(17): 3557-3565.

Dai Jieting, Ren Bihui, Xu Yehao, Guo Shuigen, Wei Hongwu. Reactive soft tissue preservation combined with demineralized dentin matrix for extraction site preservation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2025, 29(17): 3557-3565.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析研究遵循纳入标准初步纳入45例，因影像学资料不清、不全等原因排除7例，最终纳入38例，拔牙位点62个，在应用脱矿牙本质基质行位点保存骨愈合期间无位点出现感染，所有位点后期均无二次植骨。
2.2 T0、T1、T2骨高度及骨宽度变化见表1。与T0相比，T1近中骨高度、中央骨高度、远中骨高度、颊侧骨高度、舌(腭)侧骨高度的增加及骨宽度的增加差异均有显著性意义(P < 0.05)，T2骨高度增加差异有显著性意义

(P < 0.05)；各时间点之间骨宽度无明显变化(P > 0.05)；与T1相比，T2骨宽度吸收了(1.253±2.896) mm (P < 0.05)，骨高度无明显变化(P > 0.05)，见图4，5。
表2中，T2-T1与T1-T0对比，ΔMH、ΔCH、ΔBW差异有显著性意义(P < 0.05)，ΔDH、ΔBH、ΔLH差异无显著性意义(P > 0.05)；T2-T0与T2-T1时比，ΔMH、ΔCH、ΔBW差异有显著性意义(P < 0.05)，ΔDH、ΔBH、ΔLH差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.3 不同骨壁缺损类型及T2-T0骨量变化不同骨壁缺损类型与颌位、牙位无相关性(表3)。

4种骨缺损类型在T0、T1、T2时期的平均骨高度差异有显著性意义(P < 0.05)，其中4种骨缺损类型的平均骨高度在T0时期与T1、T2时期相比，差异有显著性意义(表4，图6)。4种骨缺损类型在T0、T1、T2时期的骨宽度相比差异无显著性意义(P > 0.05)(表5，图7)。
不同骨壁缺损类型T2-T0时期ΔMH具有差异性(P < 0.05)，其中一壁骨缺损类型与其他骨缺损类型相比，近中骨量增长最少(P < 0.05)，二壁骨缺损与其他骨缺损类型相比，近中骨量增长最多(P < 0.05)；ΔCH、ΔDH、ΔBH、ΔLH、ΔBW在T2-T0时期与骨壁缺损类型不相关(P > 0.05)(表6)。

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引言

拔牙后牙槽骨在垂直和水平方向会发生不同程度的骨吸收[1]，牙槽骨的尺寸变化可能使种植体难以植入理想的三维位置。如何有效地减缓牙槽嵴的吸收、保证后期种植体可植入理想三维位置及美学修复效果的实现，是当前口腔临床医学亟待解决的问题。拔牙位点保存技术是一种能有效预防或抑制拔牙后牙槽骨吸收的手术方法，可在一定程度上避免后期更为复杂、创伤更大的骨增量手术[2]。性能优良的骨移植材料是位点保存成功的必要条件，理想的骨移植材料应具备生物相容性(实现骨结合而不引起炎症反应)、骨引导性(作为细胞活动的支架)、骨诱导性(使干细胞分化为成骨细胞)、成骨性(新骨基质的形成)[3]。位点保存提倡采用多种技术和骨移植材料，然而，目前尚未出现一种材料能够完全达到所需的期望[4]。
20世纪60年代，牙本质被证实为诱导骨形成的生物材料，但其骨诱导性仅在8-12周后进行[5]。牙本质作为骨移植材料首次临床应用于2010年[6]，此次研究基于牙本质和牙槽骨组织同源于神经嵴细胞；其次，牙本质与牙槽骨组成成分上相似：牙本质由70%的无机物、20%的有机物及10%的水构成，而牙槽骨的无机物占65%，有机物占35%[7]。自体牙骨粉(autogenous tooth bone graft material，AutoBT)的骨诱导性关键在于牙本质基质中的有机成分骨形态发生蛋白作为骨诱导信号分子，借助牙本质基质作为缓释系统，持续释放的骨形态发生蛋白与基质中的生长因子相互作用、结合并激发生长因子的活性，进而刺激未分化的间充质细胞在骨缺损周增殖，并转化为软骨细胞和成骨细胞，促进新骨生成[8]。此外，牙本质中还包含多种蛋白和生长因子，如骨形成蛋白2、非胶原蛋白(如唾液蛋白、磷酸化蛋白、骨结合素、骨钙素等)、胰岛素生长因子、转化生长因子等，它们也对新骨形成和骨重塑有促进作用[9]。
此次研究采用的经盐酸脱矿处理的牙本质基质，其有机物的主要成分胶原纤维本身抗原性低，属于免疫中性物质[10]。牙本质基质经脱矿处理能够充分暴露牙本质小管，增加牙本质表面的粗糙度，提高牙本质对血液和(或)其他体液的吸收能力，有利于生长因子的有效释放。牙本质经酸脱矿的过程中主要溶解管周牙本质中的矿物质，可产生开放、更宽的牙本质小管和向小管腔内突出的网状结构 [11]。目前自体牙骨粉在临床上得到了广泛的应用，查阅国内外相关文献，关于脱矿牙本质基质(demineralized dentin matrix，DDM)应用于拔牙后位点保存的循证医学证据较少，基于脱矿牙本质基质良好的生物相容性、成骨性、骨诱导性和骨传导性，故此次研究将脱矿牙本质基质颗粒应用于位点保存术，通过影像学分析拔牙位点保存骨改建情况，评估脱矿牙本质基质颗粒对于牙槽骨轮廓维持的效果。
为最大限度地保存软硬组织，在患牙拔除后行牙槽嵴保存术中，选择适宜的牙槽窝封闭方案至关重要。传统观点认为，牙槽窝内的反应性软组织应完全刮除，而另一些观点则认为在种植手术中保留这些组织。相较于皮瓣及软组织移植，采用反应性软组织实现创口一期闭合的优势在于技术敏感性低，且创伤小、无需开辟第二术区，出血风险低、术中操作时间短、患者术后反应轻。CRESPI等 [12-15]学者率先提出拔牙窝保留反应性软组织，且开展试验证明了其优势，但试验中还使用了其他胶原膜辅助关闭创口，增加了混杂因素。MARDINGER等[16]首次提出在位点保存中应用反应性软组织实现创口关闭，软组织愈合良好，反应性软组织具备角化龈的临床特征，随访15个月进行软组织形态计量学变化评估表明反应性软组织逐渐成熟并转化为典型的角化龈。此次研究在拔牙术中保留炎性肉芽组织，经过1个月初步愈合，炎性肉芽组织进入修复状态，在位点保存术中，首先将拔牙窝骨壁上的反应性软组织进行完整剥离，随后将其抬起以形成一个带蒂皮瓣，以探究该组织在创口关闭中的作用。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods
1.1 设计回顾性研究，数据采用t检验、方差分析及χ2检验进行分析。
1.2 时间及地点试验于2019年8月至2023年8月在南昌大学附属康复医院口腔科完成。
1.3 对象 2019年8月至2023年8月在南昌大学附属康复医院口腔科行拔牙位点保存术的患者，试验方案获得南昌大学附属康复医院伦理委员会批准(批件号：BY2022033，审批时间2024-04-22)。
1.3.1 纳入标准 ①术前临床标准和影像学检查显示患牙无法保留；②该位点剩余牙槽骨骨量不满足种植要求；③微创拔牙/牙脱落位点软组织愈合1个月后应用脱矿牙本质基质行位点保存术。
1.3.2 排除标准 ①拟治疗位点无邻牙、无对颌牙；②有未控制的糖尿病、骨代谢性疾病等全身系统性疾病影响软硬组织愈合；③长期服用骨代谢类药物、非类固醇抗炎药、皮质类固醇、双膦酸盐等；④菌斑控制不良，未治疗的牙周炎；⑤影像资料不清、病历资料不全者。
最终纳入38例患者，其中男性19例，女性19例；年龄18-67(52.21±11.09)岁；共有62个拔牙位点。
1.4 材料制备使用体积分数3%双氧水浸泡患牙2 min，牙科高速手机磨除患牙表面牙釉质、牙骨质，打磨完成后干燥患牙，放入骨粉研磨机中粉碎，过滤牙髓组织及过细、过粗颗粒，反复过筛，获425-850 μm牙本质颗粒放入置骨仓，依次将规格为A处理液(3%盐酸)、B处理液(体积分数10%的双氧水)、C处理液(70%异丙醇)、400 mL无菌蒸馏水倒入BonMaker骨粉处理机对应仓中，进行脱脂脱矿处理，无菌取出备用(图1)。
1.5 方法

1.5.1 术前准备 (1)病史采集：询问记录患者基本信息、口腔专科病史、全身系统病史、个人史等。(2)口腔专科检查：口内检查咬合关系、牙体、黏膜及牙周情况等。(3)辅助检查：①影像学评估拟位点保存区域骨缺损情况；②术前评估血常规、肝肾功能、凝血功能4项、心电图。(4)签署手术知情同意书。

1.5.2 手术过程

(1)微创拔牙：拔牙前用复方氯己定含漱1 min。采用盐酸阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉和(或)利多卡因神经阻滞麻醉，微创拔除患牙，保留反应性软组织，清洁术区，棉卷压迫止血。将拔除的患牙初步清洁，体积分数75%乙醇溶液浸泡冷藏保存，嘱1个月后复诊。
(2)位点保存术：术前半小时口服布洛芬缓释胶囊(0.3 g×1粒)和醋酸地塞米松片(3 mg×4片)。复方氯己定含漱液鼓漱2次(30-60 s/次)。0.5%碘伏消毒颌面部，铺巾，盐酸阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉，偏腭侧切开，将牙槽窝内的反应性软组织剥离翻起，使之颊侧带蒂，将脱矿牙本质基质颗粒植入牙槽窝，使用无菌纱布将脱矿牙本质基质轻压，富血小板纤维蛋白覆盖在脱矿牙本质基质材料上，将翻起的反应性软组织瓣对位，采用可吸收外科缝线进行单纯间断缝合法和(或)八字关闭创口，清洁术区。
(3)术后护理：术后30 min无菌棉球压迫止血；术后连续3 d复诊，应用体积分数3%双氧水和碘伏交替冲洗术区；服用醋酸地塞米松2 d、自备抗生素抗炎口服5 d，复方氯己定漱口液餐后含漱7 d；术后7 d复诊拆线。
(4)复查：位点保存术后6个月随访患者，拍摄锥形束CT评估位点保存区域骨量。
1.5.3 拍摄锥形束CT时间节点 ①T0：位点保存术前；②T1：位点保存术后即刻；③T2：位点保存术后6个月。
1.5.4 测量指标
(1)测量方法：参考胡常琦[17]、阮妍[18]测量方法，锥形束CT切片厚度设置为30.1 μm，将横断线移动到邻牙根尖处(优先选择近中邻牙)，曲线剪裁连接各中心点从而获得理想且可重复的矢状位及冠状位三维位置，截取T0、T1、T2时期种植位点区域矢状位及冠状位锥形束CT截面。使用Reachsoft(中国代理)的Digimizer(V4.5.1)软件将所获截面放大1.5倍进行测量：

以后牙区为例，近远中向测量(图2)：连接邻牙釉牙骨质界/修复冠颈部冠边缘作直线L1(近缺损端的釉牙骨质界与L1相交点为O点)，距O点2 mm作M点，距O点8 mm作D点，C点为M点和D点的中点，分别测量观察位点区域M至L1距离为近中骨高度(MH)，C点至L1为中央骨高度(CH)，D点至L1为远中骨高度(DH)(注：若位点位于前磨牙，D点距L点7 mm；位于前牙时，D点距L点6 mm)。

舌(腭)向测量(图3)：连接对颌牙尖作直线L2，颊尖与L2相交为B点，舌尖与L2相交为L点，分别测量B点至L2的距离为颊侧骨高度(BH)，L点至L2的距离为舌(腭)侧骨高度(LH)，颊-舌(腭)侧骨嵴顶连线距离为骨宽度(BW)(若颊侧或舌侧骨板缺损大，则BW为颊侧或舌侧剩余骨板厚度)。

若骨嵴顶位于L1/L2冠方为“+”，根方则为“-”，数据由同一研究员重复测量3次取平均值获得并录入EXCEL，计算T0、T1和T2三个时期的骨嵴高度、宽度。
(2)各位点骨量：①近中骨高度(MH)：近中骨嵴顶至L1的距离；②远中骨高度(DH)：远中骨嵴顶至L1的距离；③中央骨高度(CH)：牙槽窝底部交点至L1的距离；④颊侧骨高度(BH)：颊侧骨嵴顶至L2的距离；⑤舌侧骨高度(LH)：舌侧骨嵴顶至L2的距离；⑥骨宽度(BW)：颊舌(腭)侧骨嵴顶间的距离。
(3)骨量变化：T0、T1、T2任意两时期骨量变化值用Δ表示，即ΔMH、ΔCH、ΔDH、ΔBH、ΔLH、ΔBW。
(4)牙槽窝剩余骨壁分类：一壁骨缺损(牙槽窝剩余1壁)、二壁骨缺损(牙槽窝剩余2壁)、三壁骨缺损(牙槽窝剩余3壁)、四壁骨缺(牙槽窝剩余4壁)。
1.6 主要观察指标 ①T0、T1、T2骨高度及骨宽度变化；②不同骨壁缺损类型及T2-T0骨量变化。
1.7 统计学分析所有数据均录入EXCEL中，经由SPSS 26.0(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)软件统计分析，x±s描述计量数据，位点保存T0、T1、T2时期骨高度、骨宽度水平采用t检验，牙槽窝剩余骨壁类型T0、T1、T2时期骨高度、骨宽度采用方差分析，3个时期的不同骨壁类型的骨高度和骨宽度变化的关系使用χ2检验进行分析，检验水准双侧α=0.05，P < 0.05认为差异有显著性意义。文章的统计学方法已经南昌大学统计学专家审核。

讨论

3.1 脱矿牙本质基质应用于位点保存术中的成骨效果及其影响因素此次研究中，拔牙窝愈合6个月后，T2与T0相比，近中骨高度、中央骨高度、远中骨高度、颊侧骨高度、舌(腭)侧骨高度增加明显；观察T2-T1时期骨量变化，骨高度无明显变化；这表明脱矿牙本质基质应用于位点保存术后垂直骨吸收率低，转化率高。
而对于骨宽度，拔牙窝愈合6个月后，T2与T0相比骨宽度无明显变化，T2与T1相比骨宽度吸收了(1.253±2.896) mm (P < 0.05)，这可能是由于拔牙窝位点往往存在炎症浸润，骨高度吸收向牙槽嵴基底部进行，故T0测量时骨宽度尚可，而因脱矿牙本质基质移植材料导致骨高度增加，骨宽度相应的减少，但骨改建完成后测量平均骨宽度为(10.365±2.645) mm，足够支持后期宽径种植体的植入。
此次研究未设置对照，因拔牙位点保存技术已被证实是一种能有效预防或减少牙槽骨拔牙后生理性吸收的方法，与自然愈合相比效果明显[4，19]。一项随机对照研究报道使用部分脱矿牙本质基质行位点保存术是有效的，与自然愈合相比，严重骨缺损的拔牙窝骨量线性和体积变化都显著增加[20]。此次研究经影像学分析，证实了脱矿牙本质基质可作为一种有效且安全的骨替代材料应用于拔牙位点保存术。
3.2 拔牙位点保存的创口封闭方法患牙因牙周炎、根尖周炎等炎症浸润感染可导致牙龈缺损和角化龈宽度丧失，且拔牙后牙槽窝无软组织覆盖，导致位点保存技术创口封闭困难。临床上常采用各类屏障膜来覆盖拔牙窝内的骨移植材料，可分为两大类：可吸收膜和不可吸收膜[21]。不可吸收性膜在人体内不能降解吸收，需要手术后6-8周时第二次手术将膜取出。产品主要成分为聚四氟乙烯(Polytetrafluoroethylene，PTFE)，其分子结构稳定，不引起任何组织反应，是临床应用最早最多的膜材料，优点在于具备抗菌性、机械性能佳、空间维持能力良好，且对软组织一期创口关闭要求低；然而，缺点主要是其高强度和高张力特性易导致早期创口裂开影响成骨效果；此外，该材料需经二次手术取出。目前，临床位点保存中最常用的屏障膜是可吸收性胶原膜(例如Bio-guide膜)，其生物相容性好，手术愈合过程中可降解而被吸收，不需第二次手术取出，且术后膜暴露率较少，但价格昂贵[22]。若采取简单对翻瓣拉拢缝合以求达到初期闭合，则可能导致膜龈联合位置改变、角化龈宽度的丧失。因此，为最大限度地保存软硬组织，在患牙拔除后行牙槽嵴保存术中，选择适宜的牙槽窝封闭方案至关重要。
拔牙创面愈合过程中，牙槽窝内首先形成血凝块，成纤维细胞继而由骨壁向血凝块内延伸增殖，邻近血管的内皮细胞增殖形成血管芽连成血管网，肉芽组织逐渐替代了血凝块，此时被称为修复性肉芽组织[23]。研究表明炎性肉芽组织中可提取出符合干细胞表面特性且具有成骨分化潜能的细胞[24]。慢性的根尖周炎、牙周炎、智齿冠周炎等牙源性炎性疾病所致的炎性肉芽组织通过完善根管治疗、拔除患牙等操作消除致病因素后，炎性肉芽组织无需清除也可被新生骨组织取代 [25]。随着患牙无法保留被拔除，感染源被彻底去除，炎性肉芽组织可能向修复性肉芽组织转化，进而修复骨质缺损[26]。国内，满毅教授团队[27]提出“帽兜技术”，即切口设计在牙槽窝的舌(腭)侧，而软组织蒂被放置在部分骨开裂的颊侧，最大程度地在原位获得足够的软组织，剥离翻起的反应性软组织血管来源于颊侧牙龈，可实现创面的初次闭合、创伤较小、手术操作相对简化，该前瞻性队列研究主要评估了反应性软组织在即刻种植中实现创口初期关闭的效果，纳入28例大范围骨缺损患者(33个后牙位点)，采用“帽兜”技术完成伤口的一期关闭，随访1年，种植体的留存率为100%，这表明反应性软组织作为主要封闭的存在可能有助于即刻种植时的软硬组织增量。该团队2020年设计了一项前瞻性的对照试验评估“帽兜”技术在原发性创口关闭中的应用对软硬组织不足位点的影响，软组织完好但颊侧骨吸收的拔牙位点(A组)与颊侧软硬组织均缺损的拔牙位点(B组)进行比较，6个月时，观察到A组角质化黏膜减少0.56 mm，B组角质化黏膜增加0.67 mm，差异具有统计性意义；术后追踪2年，两组的软硬软组织水平都保持良好，这表明保留反应性组织在软硬组织缺损时是即刻种植关闭创口愈合的潜在治疗方法[28]。王静娟 [25]设计了一项双盲、临床对照试验研究炎性肉芽组织对拔牙窝软组织及骨组织愈合的影响，发现实验组(保留炎性肉芽组织)与对照组(去除炎性肉芽组)均无显著差异，认为拔牙窝内的炎性肉芽组织可保留。PARK等 [29]利用拔牙窝内反应性组织成功完成拔牙窝一期闭合，并对病例进行了临床和影像学结果的评估，结果显示种植体周围骨缺损再生良好。
此次研究在患牙拔除后不对拔牙窝进行处理，给予拔牙窝内炎性肉芽组织转变为修复性肉芽组织的时间，软组织修复1个月后，此时其呈粉红色或红色，质地较韧，具有足够的血液供应 [30]，在位点保存术中将反应性组织完整翻起形成带蒂皮瓣，在植入脱矿牙本质基质后采取原位缝合技术以期不改变膜龈联合位置，而此种缝合方法可能由于反应性组织不足无法实现完整的软组织封闭。目前，临床应用常将富血小板纤维蛋白压制成生物膜，作为软组织替代材料以实现创口封闭、促进软组织愈合。一项Meta分析得出拔牙后应用富血小板纤维蛋白联合异质骨于位点保存可明显减少牙槽骨吸收，维持牙槽骨轮廓形态 [31]。此次研究中在脱矿牙本质基质上覆盖富血小板纤维蛋白膜，其目的为预防感染、促进愈合以及辅助关闭创口。术后随访患者，均未出现因创口关闭而骨粉丧失的现象，7-10 d拆线时，软组织愈合较好，均未出现感染，术后6个月复诊时，软硬组织保存效果良好，这表明在保留反应性组织应用于脱矿牙本质基质位点保存术中，可实现创口封闭，临床疗效好。保存反应性软组织的意义在于：①拔牙阶段：拔牙窝处理简单高效，术后反应轻；②位点保存阶段：修复性肉芽组织的翻瓣相较于粘连严重、界限不清的炎性肉芽组织操作更简便，对比常规的术式(清除炎性肉芽组织后充填骨粉及覆盖生物膜)技术敏感性低、操作时间短、无耗材成本；③创口愈合阶段：后期没有生物膜移位、暴露、吸收过早的风险，不改变附着龈的位置。
3.3 牙槽窝缺损类型对位点保存疗效的影响重度牙周炎或慢性根尖周炎往往会造成牙槽骨壁缺损，过往研究显示拔牙位点牙槽窝缺损类型不同，位点保存效果不一，但目前相关临床研究较少[32]。一项Meta分析报道，与颊壁较薄的部位相比，颊骨厚度> 1.0 mm 的部位表现出更优的位点保存效果[1]；一项随访3年的研究观察在颊壁缺损部位同期植入种植体和颗粒矿化同种异体骨移植的临床疗效，报道不同垂直缺损尺寸的部位成骨效果差异具有统计学意义，治疗对小型(< 3 mm)和中型垂直缺陷(3-5 mm)的成骨率分别为 100%和79.3%，而对90%的大型垂直骨缺损(> 5 mm)治疗效果甚微[33]。学者MONJE等 [34]研究报道骨宽度恢复与牙槽窝剩余骨壁数具有一定相关性。有研究显示，位点保存术中颊侧骨板越厚，骨高度及宽度吸收越少，当颊侧骨板厚度< 1 mm，行位点保存手术与自然愈合的骨吸收差异无统计学意义[35]。
CARMAGNOLA等[36]发现，一壁拔牙窝中骨移植材料很难与自体骨组织整合。熊际文等[32]比较了一壁、二壁、三壁、四壁牙槽窝行位点保存术后的骨改建情况，术后半年随访，三壁、四壁牙槽窝相较于一壁、二壁牙槽窝骨成骨更佳，这表明骨缺损量与骨量恢复效果呈反比，即骨缺损越小、骨量恢复效果越好。
胡常琦[17]应用脱矿牙本质基质对三壁与四壁牙槽窝行位点保存术，结果显示三壁、四壁牙槽窝在术前、位点保存术后即刻、术后6个月的骨水平均无统计学差异，这表明脱矿牙本质基质应用于三壁和四壁牙槽窝位点骨增量效果接近。林永丰[37]研究不同骨壁行位点保存术后锥形束CT，一壁骨缺损组(牙槽骨宽度恢复72.79%)最低，其次为二壁骨缺损组(75.52%)，三壁骨缺损占据(78.08%)，四壁骨缺损组(88.0%)，这表明骨宽度恢复与剩余骨壁数相关，骨壁剩余越多、骨宽度恢复越好，可能是骨壁为血凝块的形成和植骨材料提供了稳定的空间，有利于新骨的形成。此次研究将纳入位点分为一壁、二壁、三壁、四壁骨缺损，统计发现4种骨缺损类型在T0、T1、T2时期的平均骨高度具有统计学差异(P < 0.05)，其中，在T0时期，4种骨缺损类型的平均骨高度与T1、T2时期相比具有统计学差异，这表明无论哪种骨缺损类型，应用了脱矿牙本质基质行位点保存术后即刻、6个月较术前平均骨高度增加显著。而4种骨缺损类型在T0、T1、T2时期的骨宽度无统计学差异(P > 0.05)，这说明在对于脱矿牙本质基质应用于各类骨缺损中对于颊舌(腭)向水平骨宽度增加效果不明显，回顾纳入病例影像片发现观察位点大多术前骨嵴吸收严重，测量时底壁较宽大，故脱矿牙本质基质位点保存后宽度增加不明显；对于颊-舌(腭)壁其中一壁吸收明显造成的宽度不足，脱矿牙本质基质行位点保存后骨壁宽度恢复明显，可详见附录典型病例2。此外，此次研究观察到不同骨壁缺损类型T2-T0时期ΔMH具有差异性(P < 0.05)，其中一壁骨缺损类型与其他骨缺损类型相比，近中骨量增长最少(P < 0.05)，二壁骨缺损与其他骨缺损类型相比，近中骨量增长最多
(P < 0.05)；ΔCH、ΔDH、ΔBH、ΔLH、ΔBW在T2-T0时期与骨壁缺损类型不相关(P > 0.05)。一壁骨缺损近中骨高度的增加相较于其他骨缺损类型较少，这可能是由于四周无骨壁、无法抵抗术中患者仰卧体位、骨粉向远中的重力，而二壁骨缺损近中骨高度增加则有可能是因为存在骨壁可“兜”住骨粉，近中操作视野好，骨粉充填更为密实。
此次研究与上述学者MONJE等 [34]、熊际文等 [32]、胡常琦 [17] 、林永丰 [37]的结论大致相同，即拔牙位点保存术对于骨壁剩余相对多的牙槽窝保存效果更为优良，但对于一壁骨缺损、二壁骨缺损等骨量条件差的位点，应用脱矿牙本质基质行位点保存的效果仍然理想，优于上述学者的文献报道结论，究其原因，可能得益于脱矿牙本质基质优秀的成骨性能以及改良创口的封闭作用。
3.4 研究的局限性 ①样本量较小；②随访时间短，随访时间线未能观察后期种植体负载后的长期疗效及种植体周软硬组织的健康状况；③研究未设置对照组，无法比较脱矿牙本质基质与其他骨代替材料应用于位点保存的临床疗效；④纳入病例没有进行很好的基线调查，未充分考虑其他可能影响治疗效果的变量，如患者的年龄、生活习惯，相关基础性疾病等；⑤测量方法上未结合其他数字化软件观察牙槽骨体积变化。
3.5 研究亮点 ①狭义的位点保存是指应用骨替代材料结合生物膜充填拔牙窝，而此次研究位点保存术采用的是脱矿牙本质基质不覆盖生物膜，为广义的位点保存概念提供了循证支持；②近年反应性软组织应用于关闭创口的研究大多聚焦于即刻种植和拔牙术后，而研究将其应用于位点保存，为位点保存的术式提供了新的思路；③探究了脱矿牙本质基质位点保存应用于不同骨壁类型的成骨效果，而目前研究大多未纳入骨缺损严重的拔牙窝。
在后续研究中，可组织学观察脱矿牙本质基质骨改建情况；同时，可观察术前、术后软组织的变化，测量角化龈宽度等指标，定量地了解脱矿牙本质基质应用于位点保存后对于软组织的保存效果；此外，可控制变量排除混杂因素带来的干扰，如研究牙位限定于前牙或后牙、骨缺损病因限定于重度牙周炎或严重根尖周炎，以观察脱矿牙本质基质应用于不同牙位、感染来源不同的骨缺损中的成骨效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程