2.1  参与者数量分析  纳入单纯寰枢椎脱位行经口寰枢椎脱位钉棒系统内固定治疗的患者66例，所有患者均顺利完成手术，并配合完成相关复查，且恢复良好。 

2.2  试验流程图  见图2。



2.3  术前术后测量数值  患者术前术后C₂椎前软组织厚度、口咽部气道最窄距离、寰齿间隙、颅底枢椎角、C₂-C₆角数值比较，差异均有显著性意义(P < 0.001)，见表2。



2.4  Pearson相关性分析  分别对寰齿间隙、颅底枢椎角、C₂椎前软组织厚度及C₂-C₆角术前术后变化值与口咽部气道最窄距离变化值进行Pearson相关性分析，结果显示，寰齿间隙与口咽部气道最窄距离成显著正相关(r=0.724，P=0.000)，C₂椎前软组织厚度与口咽部气道最窄距离成负相关(r=-0.418，P=0.000)，颅底枢椎角与口咽部气道最窄距离无相关性(r=-0.079，P=0.527)，C₂-C₆角与口咽部气道最窄距离有弱正相关性(r=0.263，P=0.033)，见图3。并对上述可能引起术后口咽部气道最窄距离变化的4个因素进行多因素回归分析。从以上4个因素中确定寰齿间隙及C₂椎前软组织厚度为口咽部最窄距离变化的相关因素，其中以寰齿间隙与口咽部最窄距离关系最为密切(β=7.070)，椎前软组织变化次之(β=0.387)，且该模型具有较好相关性(R²=0.673)，回归方程为：口咽部气道最窄距离=0.182×寰齿间隙+0.112×椎前软组织厚度+1.565。



2.5  典型病例  男性患者，59岁，入院诊断为寰枢椎脱位，脊柱钉棒系统内固定治疗前测量寰齿间隙为10.1 mm，咽后壁为5.5 mm，口咽部最窄距离为16.0 mm，见图4A。治疗后再次测量寰齿间隙减少为2.8 mm，提示复位成功，但C₂椎前软组织厚度增加为14.7 mm，口咽部最窄距离减少至3.6 mm，见图4B。



2.6  植入物与宿主的生物相容性  植入物生物相容性良好，见表3。

解放军南部战区自2004年开展经口寰枢椎复位内固定治疗寰枢椎脱位以来，以复位效果理想、疗效肯定从根本上革新了传统治疗理念及方法^[1]。和颈前路手术相似，经口寰枢椎复位内固定术后也存在吞咽困难、呼吸困难甚至气道梗阻等并发症，虽然严重并发症较少见，但却对患者造成严重伤害甚至威胁生命^[2]。患者术后出现呼吸困难及吞咽困难的原因可能是术后口咽部气道发生了变化。因为口咽部气道软组织被骨性结构完全包绕，前方及外侧为下颌骨，而后方为颈椎椎体，若某些因素使得包绕口咽部的结构容积减少，可引起口咽部气道狭窄从而导致呼吸或吞咽困难。

 临床报道颅底枢椎角(O-C₂角)变小可导致上颌骨向下旋转，从而导致下颌骨后移，使包绕口咽的骨性结构容积减少，这也是枕颈融合术后因颅底枢椎角度变小导致吞咽/呼吸困难的解剖学基础。但也有文章报道类风湿性关节炎伴寰枢椎半脱位的患者在过伸位自行复位后仍导致口咽部气道空间的减少^[3]，尽管此类患者在过伸位维持了更大的颅底枢椎角。还有关于口咽部空间与下颌骨位置的相关性研究^[4-7]，大多数集中在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗方面。口腔颌面外科医生通过放置口腔矫治器来纠正睡眠呼吸暂停综合征获得较好效果，其原理就是通过向前推动下颌骨使舌跟前移，从而扩大口咽部气道。相反他们也提出在行下颌前突畸形矫正术后会导致口咽部气道狭窄，偶尔会出现睡眠呼吸暂停综合征，其原因同样也是术后口咽部骨性容积的减少和舌跟后移^[8-10]。       因此，寰枢椎复位后带动下颌骨后移可影响口咽部气道空间。同时行经口寰枢椎复位内固定治疗的患者，寰枢椎前方放置钢板、软组织肿胀等因素都可能影响口咽部空间。目前尚未见到寰枢椎脱位前路术后出现吞咽困难或呼吸困难解剖学因素的相关报道。基于此，文章回顾性分析因单纯寰枢椎脱位行经口寰枢椎复位钉棒系统内固定的患者术前术后的颈椎侧位X射线片，观察口咽部气道变化，同时找出可能影响口咽部气道空间狭窄的因素，以期为预防或减少经口寰枢椎复位内固定后患者出现呼吸困难或吞咽困难提供解剖学证据。 

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  回顾性影像学测量试验。

1.2  时间及地点  于2018年4至12月在南部战区总医院脊柱外科完成。

1.3  材料  脊柱内固定钉棒系统介绍见表1。

1.4  对象  选择解放军南部战区2012年1月至2016年12月收治诊断为单纯寰枢椎脱位并行经口寰枢椎脱位钉棒系统内固定治疗的患者66例，其中男38例，女28例，年龄11-71岁。所有入选患者对治疗及测量方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

纳入标准：符合单纯寰枢椎脱位的诊断标准，行经口寰枢椎脱位内固定治疗。

排除标准：合并颅底凹陷，动力性寰枢椎不稳(屈曲位表现为寰枢椎脱位，中立位无脱位情况)，急性外伤性脱位，曾行上颈椎手术，前后路联合手术，影像资料不全或不清的情况。

1.5  方法  所有患者入院当天及术后均于站立中立位行颈椎侧位X射线片，此类患者在拍摄X射线时打开飞利浦数字X射线摄影机定位指示灯，使定位线横轴经过患者下颌骨颏部下缘，定位垂线经过患者外耳道孔；均让患者保持中立位，牙关闭合；于患者呼气末摒气时进行拍摄。使用PACS系统测量相关指标。

1.6  主要观察指标

1.6.1  口咽部气道最窄距离测量  于颈椎侧位X射线片上分别找出悬雍垂及会厌的软组织影，并在悬雍垂下缘及会厌上缘各作一平行线，在两平行线直接找出气管影的最窄距离并进行测量。

1.6.2  椎前软组织厚度测量  为排除脱位的寰椎对C₂椎前软组织的影响，测量起始点选于C₂椎体下缘，测量此起始点至气管阴影后方的水平距离。

1.6.3  寰齿间隙(寰椎前弓与齿状突距离)测量  在颈椎侧位X射线片上，分别测量术前及术后从寰椎前结节后下缘的一点至齿状突前缘的距离。  

1.6.4  颅底枢椎角(O-C₂角)测量  在颈椎侧位X射线片上测量McGregor’s线和C₂下终板平行线的角。

1.6.5  C₂-C₆角  在颈椎侧位X射线片上测量C₂下终版平行线及C₆下终板平行线的角度。若角度为正值表示椎体前曲，反之为后伸。

1.7  统计学分析  应用SPSS 21.0统计学分析软件对口咽部气道最窄距离、寰齿间隙、C₂椎前软组织厚度、颅底枢椎角、C₂-C₆角的术前及术后情况分别进行配对t 检验分析，若P < 0.05表示差异有显著性意义。并对椎前软组织厚度、寰齿间隙、颅底枢椎角、C₂-C₆角的术前术后变化与口咽部气道最窄距离变化情况进行相关性分析及多因素逐步回归分析，分析各因素对口咽部气道最窄距离的影响。

      寰枢椎脱位为临床上最常见的上颈椎疾病，经口寰枢椎复位内固定可以很好的治疗寰枢椎脱位，但术后可见部分患者出现吞咽不适、呼吸困难、睡眠暂停综合征等并发症。口咽部气道狭窄是引起上述并发症的主要原因，目前对于寰枢椎脱位患者复位后口咽部气道变化的研究甚少。

此次研究发现，寰枢椎脱位患者行前路经口寰枢椎复位内固定后其口咽部最窄距离出现明显减少。而术后寰齿间隙及椎前软组织厚度的变化是导致口咽部最窄距离减少的较明显影响因素，其中寰齿间隙的变化对口咽部气道影响更大。出现此情况可能的原因是口咽部被骨性组织完全包绕，而主要的骨性组织为下颌骨，当寰椎脱位时可导致下颌骨往前移，使得口咽部骨性容积相对增加。随着术后寰椎复位，可引起下颌骨往后移动，从而使得口咽部骨性容积明显减少，从而导致口咽部气道狭窄。这与IZEKI等^[3]的研究一致，他们也发现寰枢椎半脱位合并类风湿性关节炎患者随着颈部过伸、寰枢椎复位、寰齿距离的减少，对口咽部最窄距离产生负面影响。经口术后寰枢椎前方放置内固定钢板及术后咽后壁软组织肿胀，进一步导致口咽部气道狭窄。上述结果表明患者寰枢椎脱位术前口咽部气道距离大，术后骨性结构增加及椎前软组织肿胀明显可导致口咽部气道更明显狭窄。

既往有文献研究认为颅底枢椎角对口咽部气道影响较大，颅底枢椎角增大会增加口咽部气道前后距离。OTA等^[11]曾报道了正常人群中当颅底枢椎角增大时可导致口咽部气道最窄距离增大；TAGAWA等^[12]也曾报道过1例个案，指出上气道的阻塞与行枕颈融合术后上颈椎角度过于屈曲、颅底枢椎减小有关；HONG等^[13]也报道了1例枕颈融合治疗寰枢椎脱位患者，因术后其颅底枢椎角较术前减少，导致其出现严重吞咽困难，在进行调整手术增大颅底枢椎角后患者吞咽困难情况得到明显缓解。所以有文献认为维持术后的颅底枢椎角大于或等于术前角度，可使口咽部气道距离增加，是预防术后吞咽困难及呼吸困难的重要因素^[14，20]。

而此次研究却没有发现类似的结果，虽然颅底枢椎角术后明显增大，但口咽部气道最窄距离相对术前增大的患者仅有3例(3/66)，而大部分患者(63/66)术后口咽部气道最窄距离减少。在IZEKI等^[3]的研究中，该作者也发现25例寰枢椎半脱位患者中有7例在颈部后伸时虽然颅底枢椎角增大了，但口咽部最窄距离同样减少。KANEYAMA等^[15]的报道指出颅底枢椎角不大可能与口咽部气道距离直接相关，其不一定会直接引起呼吸困难，因为引起术后吞咽困难是多因素的影响结果。而且MORIZANE等^[16]认为颅底枢椎角并不是所有人的口咽部气道最窄距离的主要影响因素，第一是因为其具有较明显的个体差异性，第二是因为颅底枢椎角并不能准确的反映颅骨与C₂的关系。

 寰枢椎脱位术后患者颅底枢椎角出现明显增大， C₂-C₆角术后出现代偿性减少。虽然C₂-C₆角在与口咽部最窄距离相关性检验中P值< 0.01，但r值较小，相关性并不强，且在逐步多元回归分析中被认为与口咽部最窄距离无关。这与KANEYAMA等^[15]及IZEKI等^[17]研究一致，他们认为行枕颈融合患者的C_2-7角度与口咽部距离并无直接相关性，对术后吞咽困难关系较小。TIAN等^[18]分析了颈椎曲度和吞咽困难的关系，发现C_2-7角度变化可能是吞咽困难的危险因素，但是该研究纳入的病例为下颈椎退变性疾病，与此次研究病例性质不同。

在此研究中，第一，只使用侧位X射线片测量口咽部最窄距离，结果主观性相对较大，若能使用CT三维重建测量最窄气道面积，可能可以得到更为精确的结果。第二，参考了既往研究，只考虑了可能影响口咽部气道距离的4个因素。而YOSHIDA等^[19]认为导致口咽部气道狭窄引起吞咽/呼吸困难是多因素的，例如插管及手术时间过长有导致咽部水肿的风险；REDLUND-JOHNELL^[20]认为若患者术前同时患有类风湿性关节炎及颞下颌关节损害会引起其口咽部气道距离的减少。所以是否还有其他因素可对口咽部最窄距离有影响需行进一步探索。第三，有的寰枢椎脱位患者在术前可能因寰枢椎明显脱位的原因无法行非常严格的中立位颈椎侧位X射线片拍摄，头部的位置对口咽部气道参数有明显的影响^[7，21]。第四，此试验入选患者未考虑其术后是否出现呼吸困难或吞咽困难，虽然患者术后基本出现了口咽部气道距离变窄的情况，但无法很明确判断呼吸困难及吞咽困难是否与其有关，需进一步的研究证实。在下一步研究中，将进一步探索是否有其他因素影响口咽部气道距离，并研究患者术后口咽部气道距离的变化是否与呼吸困难及吞咽困难有明显相关性。

尽管造成口咽部气道狭窄是多因素的结果，但是因为寰枢椎脱位患者行前路经口寰枢椎复位内固定术后很大可能行出现口咽部气道明显狭窄，且有些患者甚至狭窄情况非常严重。所以在术后必须加强呼吸道的管理及生命体征监护，特别是对于术前寰枢椎明显脱位及术后椎前软组织肿胀严重的患者。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
口咽部气道最窄距离：于颈椎侧位X射线片上分别找出悬雍垂及会厌的软组织影，并在悬雍垂下缘及会厌上缘各作一平行线，在两平行线之间直接找出气管影的最窄距离并进行测量。
椎前软组织厚度：为排除脱位的寰椎对C2椎前软组织的影响，测量起始点选于C₂椎体下缘，测量此起始点至气管阴影后方的水平距离。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

本文通过研究行解放军南部战区总医院特色经口寰枢椎复位内固定患者术后口咽部气道最窄距离变化，发现寰齿间隙及术后咽后壁软组织变化对其术后影响最大。所以寰枢椎脱位患者行经口寰枢椎复位内固定术很可能会出现口咽部气道狭窄，需加强监护。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程