支架植入与内膜剥脱治疗颈动脉狭窄的疗效与安全性评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.51.022

摘要/Abstract

摘要：

背景：大型随机试验已证明颈动脉内膜剥脱或支架植入治疗有症状和无症状颅外颈动脉狭窄是有效的。
目的：用Meta分析方法评价颈动脉支架植入和颈动脉内膜剥脱治疗颈动脉狭窄的疗效及安全性。
方法：计算机检索国内外数据库中关于颈动脉支架植入和颈动脉内膜剥脱治疗颈动脉狭窄的相关随机对照试验，按照纳入排除标准进行文献筛选和质量评价后，采用Cochrane协作网提供RevMan 5.0软件进行Meta分析。
结果与结论：共纳入14个研究7 693例患者，其中支架植入组3 835例，颈动脉内膜剥脱组3 858例。支架植入组术后30 d脑卒中事件发生率、术后30 d死亡与脑卒中事件发生率、术后1年心肌梗死事件发生率及术后30 d非致残性脑卒中事件发生率高于颈动脉内膜剥脱组(P ≤ 0.000 1)，术后30 d心肌梗死事件发生率低于颈动脉内膜剥脱组(P=0.001 0)。两组术后30 d死亡事件发生率及致残性脑卒中事件发生率差异无显著性意义。两种治疗模式是互补而不是对立的，应该综合分析每例患者的病情，对治疗方案进行优化选择。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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关键词: 生物材料, 生物材料循证医学, 颈动脉狭窄, 颈动脉支架植入, 颈动脉内膜切除, 随机对照试验, Meta分析, 脑卒中

Abstract:

BACKGROUND: Large randomized trials have demonstrated carotid endarterectomy or stenting for symptomatic and asymptomatic extracranial carotid stenosis is effective.
OBJECTIVE: Using the meta analysis method, to evaluate efficacy and safety of carotid stenting and carotid endarterectomy for the treatment of carotid stenosis.
METHODS: Computer-based retrieval of databases both at home and abroad was performed for randomized controlled trials related to carotid stenting and carotid endarterectomy for the treatment of carotid stenosis. According to exclusion criteria, literature screening was done followed by quality evaluation. Then, the enrolled literatures were analyzed by Cochrane collaboration with RevMan5.0 Meta analysis software.
RESULTS AND CONCLUSION: There were 14 enrolled studies, including 7 693 patients among whom, 3 835 cases were in stenting group and 3 858 in carotid endarterectomy group. Compared with the carotid endarterectomy group, the stroke event rate within 30 days postoperatively, death and stroke event rate within 30 days postoperatively, myocardial infarction event rate within 1 year postoperatively and non-disabling stroke event rate within 30 days postoperatively were higher in the stenting group (P ≤0.000 1); the myocardial infarction event rate within 30 days postoperatively was lower in the stenting group (P=0.001 0). There were no significant differences in the death event rate and disabled stroke event rate within 30 days postoperatively between the two groups. These two treatments are complementary rather than antagonistic. We should optimize the treatment choice based on the comprehensive analysis of each patient's condition.

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Key words: biocompatible materials, carotid stenosis, stents, endarterectomy, carotid

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 6

2.1 文献检索结果纳入14篇文献，见表1。

2.1.1 检索流程文献筛查流程，初检文献380篇，阅读题目及摘要排除研究目的的不相关文献264篇，筛检后纳入文献98篇，阅读全文排除综述、会议记录，重复发表文献82篇，纳入相关RCT研究16篇，根据本研究所列排除标准，排除混杂因素未严格控制，研究病例数小于15例等文献共2篇，最终纳入文献14篇。

2.1.2 一般特征初步检出有关支架植入与颈动脉内膜剥脱治疗颈动脉狭窄的RCT研究16篇，试验地点分布于英国、中国、德国、美国等。阅读全文后最终符合纳入标准的RCT研究14篇^[1-14]，其中SPACE分别于2006年、2008年发表2篇文献，见表1。

2.1.3 纳入有效性试验及文献质量纳入的14篇RCT中，包括7 693例颈动脉狭窄的患者，纳入的随机对照试验中7篇属高质量文献^[2^，^5-7^，¹⁰^，^12-13]，见表2。

对有统计学意义的结果进行发表偏倚评价，术后 30 d脑卒中和死亡事件联合发生率，见图1。30 d脑卒中事件发生率、30 d致残性脑卒中事件发生率、30 d心肌梗死事件发生率等倒漏斗图各点基本上呈对称性分布，表明发表偏倚不大。

术后1年心肌梗死发生率因纳人文献较少，无法作倒漏斗图评价发表偏倚。

2.2 Meta分析结果 共涉及14篇已发表的随机对照试验，包括7 693例确诊颈动脉狭窄的患者，其中支架植入组3 835例，颈动脉内膜剥脱组3 858例，实际纳入研究的有7 528例。各组均按随机化原则进行分配，各研究基线基本保持一致。

2.2.1 术后30 d内脑卒中事件纳入的文献中共有12篇比较了术后30 d脑卒中事件的发生率^{[1-2,4-8,10-14]}，见图2。

支架植入组和颈动脉内膜剥脱组之间无统计学异质性(P=0.53，I²=0)，故采用固定效应模型对两组数据进行统计学合并与比较。Meta 分析结果显示支架植入组高于颈动脉内膜剥脱组(OR=1.73，95%CI= 1.31-2.28，P=0.000 1)。

2.3.2 术后30 d内死亡事件纳入的文献中共有13篇比较了术后30 d死亡事件的发生率^{[1-2,4-9,10-14]}，见图3。

支架植入组和颈动脉内膜剥脱组之间无异质性(P=0.52，I²=0)，故采用固定效应模型对两组数据进行统计学合并与比较。Meta 分析结果显示两组差异无显著性意义(OR=1.35，95%CI=0.82-2.22，P=0.23)。

2.2.3 术后30 d内死亡和脑卒中事件纳入的文献中共有13篇比较了术后30 d死亡与脑卒中事件的发生率^[1-8,10-14]，见图4。

颈动脉支架植入和颈动脉内膜剥脱治疗颈动脉狭窄30 d脑卒中与死亡事件发生率的比较支架植入组和颈动脉内膜剥脱组之间无异质性(P=0.17，I²=29%)，采用固定效应模型对两组数据进行统计学合并与比较。Meta 分析结果显示：支架植入组高于颈动脉内膜剥脱组(OR=1.59，95%CI=1.29-1.97，P < 0.000 1)。

2.2.4 术后30 d与1年内心肌梗死事件

术后30 d心肌梗死事件：纳入的文献中共有10篇比较了术后30 d心肌梗死事件的发生率^{[1-6, 8, 11-14]}，见图5。

支架植入组和颈动脉内膜剥脱组之间无异质性(P=0.95，I²=0)，故采用固定效应模型对两组数据进行统计学合并与比较。Meta 分析结果显示支架植入组低于颈动脉内膜剥脱组(OR=0.45，95%CI=0.28-0.72，P=0.001 0)。

术后1年心肌梗死事件：纳入的文献中共有4篇比较了术后1年心肌梗死事件的发生率^{[2, 7-8, 10]}，见图6。

支架植入组和颈动脉内膜剥脱组之间无异质性(P=0.37，I²=0)，故采用固定效应模型对两组数据进行统计学合并与比较。Meta 分析结果显示支架植入组高于颈动脉内膜剥脱组(OR=2.62，95%CI=1.74-3.94，P < 0.000 01)。

2.2.5 术后30 d非致残性脑卒中与致残性脑卒中事件

术后30 d非致死性脑卒中事件发生率：纳入的文献中共有9篇比较了术后30 d非致残性脑卒中事件的发生率^{[1-2, 4-7, 10, 12-13]}，见图7。

支架植入组和颈动脉内膜剥脱组之间无异质性(P=0.18，I²=33%)，故采用固定效应模型对两组数据进行统计学合并与比较。Meta 分析结果显示支架植入组高于颈动脉内膜剥脱组(OR=1.87，95%CI=1.39-2.51，P < 0.000 1)。

术后30 d致残性脑卒中事件：纳入的文献中共有9篇比较了术后30 d致残性脑卒中事件的发生率^{[1-2, 4-7, 10, 12-13]}，见图8。

支架植入组和颈动脉内膜剥脱组之间无异质性(P=0.38，I²=6%)，故采用固定效应模型对两组数据进行统计学合并与比较。Meta 分析结果显示两组差异无显著性意义(OR=1.21，95%CI=0.84-1.74，P=0.30)。

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引言

关于颈动脉内膜剥脱与支架植入的比较，目前尚未有统一的共识。各个试验设计上的差异使得得出的结论差异也较大。最新相对完善的实验结果表明，支架植入和颈动脉内膜剥脱各有千秋，但相差不大。颈动脉支架植入可能替代外科手术用于大多数颈动脉狭窄患者，特别是高风险患者。1951年Fisher从临床和病理角度提出了颈动脉闭塞综合征的概念，1953年Debakey首次成功进行了颈动脉内膜剥脱，此后颈动脉内膜剥脱治疗的患者逐渐增多。近年来，颈动脉支架的材料、设计和应用都有了较大发展，许多并发症的发生率正在下降，随着支架技术的发展、安全性及有效性的提高，血管内支架植入已成为颈动脉狭窄的主要治疗方法，能够改善狭窄有关的症状及预后并能预防缺血性事件的发生，但血管内支架植入后短期内出现的再狭窄问题已成为该治疗领域的难点问题。因此，研究人员也正致力于进一步优化生物材料的整体性质，通过表面涂层、调整分子结构等改性处理，提高材料的生物稳定性和可控性。
颈动脉支架按制作工艺主要分为编织型支架和激光雕刻型支架。美国Boston公司的Wallstent支架是典型的编织支架，支架原先采用不锈钢丝材料，现采用 0.1 mm 左右的钴铬合金丝和钽丝混合编织而成。该支架是最早应用于治疗颈动脉狭窄的自扩张支架，优点是显影效果好，术中支架释放到 50% 仍可回收。此支架的缺点是支架轴向短缩率在 30% 以上，导致支架释放精度不高；支架的贴壁性能差，影响治疗效果。激光雕刻型支架是目前临床普遍使用的颈动脉支架，采用激光雕刻镍钛超弹合金管材而成，其优点有短缩率小，释放精确性高，具有良好的支撑强度，贴壁性好。目前颈动脉支架成形已被越来越多的医生熟练掌握。Abbott公司的颈动脉支架甚至进行了上万例病例随访，结果表明：颈动脉支架结合远端保护伞治疗颈动脉狭窄的效果不亚于颈动脉内膜剥脱治疗的效果。近年随着支架植入手术量的增加，颈动脉内膜剥脱的手术量逐年下降^[1-3] 。原先作为颈动脉狭窄治疗金标准的颈动脉内膜剥脱地位受到严重挑战。在不久的将来，颈动脉支架植入应该是颈动脉狭窄患者首选的治疗方案。实验拟对以往有关支架植入及颈动脉内膜剥脱治疗颈动脉狭窄的研究进行Meta分析，评价其围手术期疗效。

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材料方法

1.1 文献纳入与排除标准

研究设计：收集1990年1月至2012年5月公开发表的关于支架植入和颈动脉内膜剥脱治疗颈动脉狭窄的相关中英文随机对照试验。末次检索日期为2012年5月，同时查阅纳入文献的参考文献及手工检索中英文相关杂志，以补充可能遗漏的研究。

纳入标准：临床研究设计为前瞻性、随机、对照试验，包含颈动脉支架植入、颈动脉内膜切除治疗的颈动脉狭窄患者，随访时间大于1个月，失访人数小于10%，文献语言为中文或英文。

排除标准：个案及动物实验，研究设计不是前瞻性、随机、对照试验，研究未在中文或英文中发表，未报道相关结果及患者详细数据，支架植入组病例数小于15^[4-5]。

干预措施：将颈动脉狭窄患者随机分为颈动脉内膜切除组及颈动脉支架植入组。颈动脉内膜剥脱组在全麻下行颈动脉内膜切除，支架植入组采用自膨式合金支架植入治疗，除上述干预外，两组的基线基本保持一致，分别评价两组术中、术后30 d和术后1年内终点事件发生率及治疗相关的并发症。

观测指标：术后30 d死亡事件发生率，术后30 d脑卒中事件发生率，术后30 d脑卒中与死亡事件发生率，术后30 d心肌梗死事件发生率，术后1年心肌梗死事件发生率，术后30 d非致残脑卒中事件发生率，以及术后30 d致残性脑卒中事件发生率。

1.2 检索策略 电子检索PubMed(1990年至今)、MEDLINE(1990年至今)，Sciencedirect(1990年至今)、Cochrane图书馆临床对照试验资料库、中国期刊全文数据库(CNKI)及万方医学数据库(1990年至今)，检索语种为英语与汉语。检索词为“carotid stenosis、carotid endarterectomy，carotidstenting，endovascular，carotid artery stenting，angioplasty，randomized controlled trial；颈动脉，颈动脉狭窄，内膜切除术，内膜剥脱术，血管成形术，支架植入以及随机对照试验”，查找中英文文献，并通过阅读题目及摘要，筛选纳入研究的中英文文献。

1.3 资料筛选及质量评价

文献筛选及资料提取：由2名评价员进行文献独立筛查、提取资料并进行交叉核对，确保文献提取数据的一致性。首先阅读文献的标题和摘要，对于容易判断的论文，直接进行文献筛查，对有用的文献则全文下载；对于难判断的论文，可直接下载并阅读全文筛查。筛查过程中严格遵循纳入与排除标准。当2名评价员意见相左时通过讨论或咨询专家解决；相关资料不全时联系作者进行资料补充。

文献质量评价：依据改良Jadad量表对文献质量进行评价。将改良Jadad评分为1-3的文献定为低质量文献，4-7分定为高质量文献。研究质量由高至低分为A、B、C共3级，分别对应低度偏倚、中度偏倚、高度偏倚。

1.4 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件进行Meta分析，二分类变量以优势比(OR)评测，采用95%可信区间。对差异有显著性意义的结果进行发表偏倚评估，采用“倒漏斗图”法。

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讨论

几个大型随机试验已证明有症状和无症状颅外颈动脉狭窄施行颈动脉内膜剥脱与支架植入的有效性^{[7, 9, 10, 11, 16, 17]} ，然而，手术的有效性取决于围手术期及远期并发症发生率。本次更新的Meta分析，综合分析了术后30 d脑卒中与死亡事件发生率、术后30 d脑卒中发生事件发生率、围手术期心肌梗死事件及术后1年心肌梗死事件发生率等。
颈动脉支架植入被看做是替代外科手术的选择，其并发症综合起来与颈动脉内膜剥脱基本相当。由于早期文献支架植入临床病例发病率和死亡率较低，而使颈动脉支架植入成为很有前途替代颈动脉内膜剥脱的治疗方案^[19-20] 。
随着近几年大量随机对照试验的发表，以及颈动脉支架植入技术和材料的不断改进，采用颈动脉支架植入治疗颈动脉狭窄的疗效和适用证可能会拓宽，但中国现今对颈动脉支架植入的应用与推广应该十分审慎^[21] 。文章的全面系统回顾与Meta分析发现，支架植入治疗颈动脉狭窄术后30 d脑卒中与死亡事件有更高的发生率。支架植入围手术期心肌梗死事件发生率低于颈动脉内膜剥脱，而1年远期心肌梗死事件发生率高于颈动脉内膜剥脱。两组术后30 d死亡事件发生率及术后30 d致残性脑卒中事件发生率差异无显著性意义。而支架植入组术后30 d非致死性脑卒中发生率、术后30 d死亡与脑卒中发生率及术后30 d脑卒中事件发生率高于颈动脉内膜剥脱组。从得到的数据来看，支架植入与颈动脉内膜剥脱治疗颈动脉狭窄的疗效和安全性各有千秋，相差不大。
颈动脉内膜剥脱与支架植入可能被认为是互补而不是竞争的治疗模式，对每例患者都必须综合、细致、耐心的选择治疗方式。而且支架植入的疗效及并发症与手术医生的的技术是有关系的，如果是由经验丰富的医生来操作，支架植入对于高手术风险的患者来说仍然是一个可以首选的治疗手段^[22-23] 。
文章全面系统回顾和Meta分析评估了所有目前公布的随机对照试验治疗颈动脉狭窄的文章，从这样的比较中得出的结论必然受到各种影响因子的限制。作者收集的随机对照试验，包括不同数量的患者、不同的风险因素、纳入标准、症状及技术，得出的结果必然有所局限，此外随访时间有限，而且并不相同。这些因素都限制了对颈动脉内膜剥脱与支架植入的比较评估。另外，现大多数随机对照试验未纳入高风险人群，再者术后重度再狭窄或再闭塞事件发生率也应该是长期随访的重要指标，但现已完成的随机对照试验大多未观察术后远期重度再狭窄或再闭塞，现暂不适合进行评估分析。
在不久的将来，颈动脉支架植入应该是颈动脉狭窄患者首选的治疗方案，但与许多其他血管腔内介入治疗相比，颈动脉支架植入更具有挑战性。

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