2.1  肘关节的解剖结构及其临床意义  治疗肘关节三联征首先要充分理解肘关节的解剖结构及其临床意义。首先肘关节包括肱桡、肱尺和上尺桡3个关节；其次关于冠突，由于肘部屈肌和伸肌的合力向量将前臂向后推，导致冠突成为防止肘关节后移的重要支撑[2]，同时也是行肘关节内翻的重要支撑结构；另外关于桡骨头，为轻度椭圆形结构，一方面为肘关节提供了重要的前方支撑，另一方面承载肘关节外翻载荷。除了骨性结构，在治疗肘关节三联征时也要重视软组织损伤情况。外侧副韧带复合体包括桡侧副韧带、外侧尺骨副韧带和环状韧带(图2)，可对抗内翻和防止后外侧旋转不稳定[3]，其中最重要的稳定结构为外侧尺骨副韧带，起自肱骨外上髁，附着于尺骨近端旋后肌嵴上。其次，内侧副韧带复合体分为前束、后束和横束(图3)，其最重要的组成成分为前束，起自肱骨内上髁的前下方[4]，止于冠突基底的高耸结节，宽4.0-5.0 mm[5]，在组织学上分为2部分，一部分位于关节囊内，一部分位于关节囊表面[6]；按功能分为前带和后带，两者在屈伸活动中提供抵抗外翻应力的互惠功能[7]。关于后束，呈扇形，起于内上髁前下方，止于滑车切迹内侧缘，构成肘管底部。另外关于横束(Cooper韧带)，起于冠突内侧，止于尺骨鹰嘴内侧，通常认为对外翻稳定性几乎没有贡献[8]。总的来说，内侧副韧带复合体可对抗外翻和防止后内侧旋转不稳定，但在出现肘关节三联征时内侧副韧带复合体常表现为不全损伤。另外肌肉及关节囊对肘关节稳定性的影响也逐渐受到重视。其中，关节囊前部在肘部伸展时对内翻和外翻应力有很大的抵抗力，但是在90°屈曲时这种作用明显减弱。另外，肘关节周围肌肉的主动收缩对维持关节稳定起到一定作用。综上，骨骼和韧带共同维持肘关节的稳定性，同时将其分为初级稳定结构和次级稳定结构[9]。初级稳定结构包括内侧副韧带体前束、肱尺关节、外侧副韧带复合体，次级稳定结构包括前关节囊、前臂肌肉组织、桡骨头。同时肘关节四柱理论也对肘关节稳定结构做了详细划分，其中前柱包括冠突、前关节囊及肱肌；后柱包括尺骨鹰嘴、后关节囊及肱三头肌；内侧柱包括肱骨内侧髁、冠突及内侧韧带复合体；外侧柱包括肱骨小头、桡骨头及外侧韧带复合体。 "

2.2  肘关节三联征损伤特点 2.2.1  损伤机制  为了从根本上更好的理解及治疗肘关节三联征，需要深入探讨其损伤机制。肘关节三联征属于后外侧旋转运动损伤[10]，目前对其的经典解释为：通常因摔倒致肘关节在轴向载荷下开始屈曲时，在身体接近地面时身体相对于手是内旋，肘部相当于受到外翻和旋后的应力，此时受到外翻、旋后和轴向应力综合作用引起肘关节后脱位[11]。同时用“Horii环”解释几乎同步发生的软组织损伤[10]：软组织破坏始于外侧，并随着半脱位程度的增加向前后向内侧推进，即外侧韧带复合体常自其外上髁止点撕脱，肘关节的关节囊和韧带结构自外向内逐渐失效，内侧副韧带复合体前束最后失效，因而从理论上讲，肘关节脱位时可以没有内侧副韧带复合体前束的完全撕裂，伸肌总腱和屈肌总腱止点同样可有不同程度的损伤[12]。同时据JEONG等[13]报道，几乎所有肘关节脱位患者的内侧副韧带复合体和外侧韧带复合体均有一定程度的撕裂。另外尸体研究显示，肘关节骨折脱位最可能发生在伸展15°和屈曲30°之间[14]，因为在此范围内横跨关节的轴向负荷将最大应力施加在肱尺关节前部，导致冠突骨折及脱位，同时屈曲角度越大冠突骨折块可能越大，超过30°的屈曲负荷更有可能导致鹰嘴骨折。 2.2.2  鉴别诊断  复杂的肘关节脱位包括肘关节三联征、经尺骨鹰嘴骨折脱位及孟氏骨折等，虽然三者的骨折形态较为相似，但依旧存在各自的损伤特点利于鉴别[15]。首先肘关节三联征的损伤特点：肘关节后脱位；上尺桡关节稳定；外侧韧带复合体、伸肌总腱止点、前后关节囊及内侧韧带复合体损伤较常见；桡骨头骨折；冠突骨折块较小；尺骨鹰嘴无骨折。另外关于经尺骨鹰嘴骨折的特点：多属于直接暴力所致；肘关节骨性结构损伤较重，软组织损伤较轻；桡骨头骨折少见；上尺桡关节无分离，尺桡骨近端一起向前脱位。最后关于孟氏骨折损伤的特点：任何水平的尺骨骨折；上尺桡关节不稳定；桡骨头脱位；多见于儿童。 2.3  肘关节三联征分型 2.3.1  冠突骨折分型  目前对于冠突骨折分型系统主要有2种，一种是1989年REGAN和MORREY[16]提出的基于冠突骨折块高度的分型，另外根据患者是否有肘关节脱位将其进一步分为A、B两类(表1)。随后O’DRISCOLL等[17]发现冠突骨折存在更垂直或斜向内侧的骨折线，通常与肘关节半脱位或脱位相关。于是根据骨折线的分布将冠突骨折分为以下3种类型。 "

2.3.2  桡骨头骨折分型  Mason将桡骨头骨折分为3型[18]，之后Hotchkiss基于临床检查和术中发现改良了Mason分型，将其分为4型[19](表2)。 "

2.3.3  软组织损伤分型  ZHANG等[20]通过肘关节磁共振成像将软组织损伤情况分为3型：Ⅰ型软组织损伤为外侧韧带复合体损伤，无内侧韧带复合体损伤，即外侧韧带复合体从肱骨外上髁断裂或撕脱、共同伸肌肌腱和后囊损伤；Ⅱ型软组织损伤为外侧韧带复合体复合损伤，伴有内侧韧带复合体损伤，但内侧韧带复合体的连续性尚保持完整；Ⅲ型软组织损伤为外侧韧带复合体复合体损伤伴内侧韧带复合体复合体断裂或撕脱，伴或不伴屈肌-旋前圆肌在其起点撕裂损伤。 2.4  肘关节三联征治疗方案  对于肘关节三联征的治疗，首先并非所有病例都需要手术治疗，但非手术治疗导致肘关节僵硬，关节不协调或残余不稳定等并发症的发生率相对更高[21]，因此肘关节三联征大部分需要手术治疗。通过修复骨和韧带结构以维持同心圆复位、防止复发性不稳定、行早期功能锻炼并尽量减少晚期后遗症。 2.4.1  非手术治疗  首先关于肘关节三联征行保守治疗的适应证，有学者认为必须满足下列3个条件[22]：肱尺关节和肱桡关节必须达到同心圆复位，即肘关节解剖复位，使活动时关节的旋转中心未发生改变；桡骨头或桡骨颈骨折在X射线平片和CT扫描上应表现为无移位或轻度移位，不会对前臂旋转或肘关节屈伸造成机械性阻挡，还要通过CT扫描确认冠突骨折也仅仅是较小的无移位的冠突尖部骨折；肘关节伸展接近30°前必须具有足够的稳定性，以便能在术后二三周内行肘关节活动。 但可行保守治疗的病例占比<5%，且由于非手术治疗后的肘关节稳定性和最终肘部功能可能无法预测，所以必须持续随访。一组患者中有25%和另一组患者中有18%在肘关节三联征的非手术治疗后需要再次手术干预，且随访中发现36%的患者在X射线片上出现关节  病[23-24]；另外由于桡骨头的畸形愈合不能为肘部提供足够的支撑，以及肘关节周围软组织结构以不同的长度愈合可导致肘关节不稳。 2.4.2  手术治疗  在过去的十多年中，肘关节三联征的治疗取得了很大进步。首先明确手术适应证[24]：无法完全复位肱尺关节；无法保持肱桡关节完全复位；无法在功能性(30°-130°)运动范围保持肘关节完全复位；因桡骨头骨折移位而限制前臂旋转；相关开放性伤口；需要手术干预的同侧上肢相关损伤；相关的神经或血管损伤。 目前普遍认为桡骨头骨折和外侧韧带复合体损伤应予处理，但手术治疗中部分问题仍存在争议，例如：桡骨头切开复位内固定及桡骨头假体置换的适应证；是否及如何修复肘关节前囊或冠突骨折；修复冠突骨折的有效性；在什么情况下应立即修复内侧副韧带或放置铰链式外固定架。 冠突骨折固定：一般来说，冠突骨折的固定有助于稳定肘部并防止其半脱位或脱位。随着冠突骨折块越大，对刚性内固定的需求增加。但由于肘关节三联征中部分冠突骨折块较小或粉碎、单独外侧入路的局限性、双侧入路创伤相对大、某些固定技术相对难以操作及固定后效果欠佳等原因，导致关于“是否以及如何修复冠突骨折，修复冠突骨折的有效性”的问题到目前仍存在争议。一方面，PAPATHEODOROU等[25]报道了一组14例肘关节三联征患者治疗时没有行冠状修复，所有患者均无残余不稳定，臂、肩、手的平均残疾评分为14分，Broberg-Morrey评分为90分；另外O'DRISCOLL等[17]报道了Regan-Morrey Ⅰ型冠突骨折与正常肘关节相比对肘关节稳定性的影响很小；LOWERY等[26]提倡除了重建桡骨头和外侧韧带复合体的稳定性外，无需进一步修复Regan-MorreyⅠ型冠突骨折；同时最近研究发现冠突尖端完全位于关节内且没有任何肌肉附着[27]，并非最初认定冠突尖端骨折是一种撕脱骨折。另一方面，ZEIDERS等[28]认为修复Regan-Morrey Ⅰ型冠突骨折与修复Regan-Morrey Ⅱ型和Ⅲ型骨折一样重要，且GALBIATTI等[29]研究证明对于冠突骨折尤其是前内面骨折(O'driscoll Ⅱ型)，即使没有显著的整体高度损失，也会导致不稳定性增加；即使骨折块非常小，他们建议通过另一种内侧入路固定这些骨折[30]。另外DONG等[31]指出可能存在冠状面缺损阈值，当超出阈值时，不能通过单纯的桡骨头置换和内外侧副韧带修复来恢复肘关节稳定性。同时SCHNEEBERGER等[32]研究由单独桡骨头骨折或合并冠突骨折引起的后外侧旋转不稳定性，当副韧带完整去除桡骨头后可导致后外侧松弛；如果切除30%的冠突，肘关节在屈肘60°时始终脱位，但通过植入桡骨头假体可以恢复稳定性；然而，如果切除50%的冠突，桡骨头置换并不能防止其脱位；当冠突修复及桡骨头置换后，肘关节稳定性恢复。 目前对于冠突骨折没有统一的手术固定技术及入路。首先说固定技术，根据骨折块的大小和暴露程度，常见的固定技术包括缝合套索、缝线锚定、拉力螺钉、钢板及袢钢板的应用；另外，不可修复的粉碎性冠突骨折有可能需要自体桡骨头自体移植、髂骨嵴自体移植、鹰嘴自体移植或同种异体移植物重建，所有这些都有不同的优缺点。其中DUPARC等[33]对冠突骨折手术固定方法的研究结果表明，“缝合套索”技术被证明比螺钉固定或使用缝合锚具有的愈合率更低和稳定性更高。但ZHANG等[20]认为，与缝合技术相比，用支撑板和螺钉固定具有抗轴向负荷的生物力学优势，特别是对于粉碎性冠突骨折，技术上更容易执行。另外宋哲等[34]表示类似缝合套索技术的袢钢板技术，在肘关节三联征中通过外侧入路实行冠突骨折固定，通过拧紧钢丝前后挤压冠突，从而实现冠突骨块和前方关节囊一体化的牢固固定，即可在矢状位上起到支撑钢板的作用，又可对抗剪切力。 其次关于肘关节三联征中冠突骨折固定的手术入路，目前主要有肘关节外侧入路、前内侧过顶入路、后正中入路、前正中入路及关节镜下冠突固定。外侧入路对于冠突暴露相对欠佳，因为即使通过桡骨头切除可以从外侧入路暴露冠突，但这样也不能看到整个肘关节面。同时RING等[35]注意到外侧入路一方面行从前到后的螺钉固定在技术上是困难的，另一方面缝合固定可能无法维持解剖复位。另外关于前内侧过顶入路[20]，一方面可以暴露冠突，另一方面易识别和修复内侧韧带复合体和常见的屈肌复合体损伤，但是过顶入路需要将部分屈肌及旋前圆肌等软组织切断，通常识别并游离尺神经，这可能导致医源性损伤及术后尺神经炎，此外冠状螺钉的放置相对于前入路稍显困难[36]。关于以前比较经典的后正中入路，向两侧游离形成内外侧全厚筋膜皮瓣，可显露肘关节内外侧并进行操作，相对于联合入路皮瓣坏死的风险低，但存在切口较长、剥离较广、易导致血肿形成、异位骨化及对于内侧韧带复合体暴露可导致尺神经损伤的风险[37]。其次关于前正中入路，经肱肌正中将肘关节前囊切开来复位固定冠突骨折[36]，提供了冠突骨折最直接的入路，实现了冠突骨折的解剖复位及行前后螺钉结合支撑钢板稳定内固定，以达到肘部稳定和关节内损伤修复，相对可减少创伤后关节炎；另外可很好地观察近尺桡关节及桡骨头的复位情况，但前正中入路神经血管结构相对复杂，对于冠突的内侧面不能充分暴露[33]，且在这种暴露深度可发生桡动脉损伤。同时HAUSMAN等[38]和FINK BARNES等[39]描述在关节镜下用螺钉、克氏针或缝合固定技术行冠突修复，这样可避免冠突修复的内侧切口，并允许更早的功能锻炼，但目前技术尚未成熟。 桡骨头骨折固定：目前关于肘关节三联征中桡骨头骨折的治疗，一定要避免单纯切除桡骨头，可选择切开复位内固定和人工桡骨头置换。因为当存在内侧韧带复合体损伤时，桡骨头对肘部外翻的稳定性、冠突缺损时对抗肘关节后脱位、维持修复的外侧尺骨副韧带紧张度、对抗内翻和防止复发后外侧旋转不稳定等方面起到重要作用。对于桡骨头骨折，行桡骨头骨折切开复位内固定还是人工桡骨头置换主要取决于骨折碎片的数量和特征[40]，但其各自的适应证没有特别明确，主要因为两者各有优缺点。 桡骨头骨折切开复位内固定治疗的目的是获得解剖复位和稳定固定[41]，但由于原发性损伤和医源性因素，仍有部分骨折块无法稳定固定或血供不足，从而增加了内固定失败的发生率，另外还存在骨间后神经损伤、前臂旋转受限、骨不连等风险[42]。而人工桡骨头置换则主要用于治疗桡骨头粉碎性骨折或其他治疗失败的病例[35]，其主要并发症是过度填充、假体松动、肘关节僵硬等。其中最主要的问题是假体太高导致过度填充，增加了肱桡关节压力，易导致肱尺关节半脱位和肘关节屈曲丧失[44]。另外，在肘关节三联征中伴有内侧韧带复合体损伤时，假体过低可能导致肘关节外翻不稳定。同时生物力学研究也表明，任何类型的桡骨头假体都不能使肘外翻稳定性恢复如初[45]。其中一项对258例人工桡骨头置换患者进行长达10年以上随访的回顾性研究显示[46]，62例患者需要翻修，其主要原因是异位骨化(53.2%)。另外对桡骨头置换中优先选用单极假体还是双极假体，一些生物力学数据表明相对于自然桡骨头及单极关节假体来说，双极人工关节的肱尺关节稳定性相对低一点[47]。 同时对于两者的术后效果不同学者也进行了大量研究。SUN等[48]认为对于桡骨头骨折(改良Mason Ⅲ型和Ⅳ型)的治疗，人工桡骨头置换的疗效优于桡骨头骨折切开复位内固定，具有满意率较高、肘关节评分(Broberg和Morrey)和MEPS较好、手术时间较短、骨不连或吸收发生率和内固定失效率较低等优势。有学者回顾性回顾性分析了39例患者的临床治疗，平均随访24个月发现，采用人工桡骨头置换或桡骨头骨折切开复位内固定治疗的患者在临床结果测量、肘关节稳定性、关节病影像学证据、并发症和再手术率方面没有显著差异；同时他指出由于这些损伤在年轻患者中很常见，因此需要进行长期研究以确定人工桡骨头置换的优势是否被其晚期并发症(如：假体松动)所抵消[49]。然而可以肯定的是：当桡骨头由于严重粉碎而不能固定时建议立即行桡骨头置换。 外侧韧带复合体修复：一旦骨折固定完成，用缝合锚或经骨穿孔缝线修复从肱骨上分离的侧韧带复合体。蒋协远等[50]建议采取经骨穿孔技术连续缝合外侧韧带复合体和伸肌总腱，以保持张力，从而稳定固定腱性组织。另外当内侧韧带复合体保持完整时，则在前臂旋前位修复外侧韧带复合体；当内侧韧带复合体受损时，则在前臂旋后位修复外侧韧带复合体，以避免外侧修复过紧使肘关节内侧张口，其中最重要是将其中心固定在肘部旋转中心，即肱骨小头圆周中心。其次偶尔可见外侧韧带复合体中段撕裂，用1号或2号不可吸收缝线修复。 稳定性检测：目前，通常在桡骨头恢复稳定、冠突及外侧韧带复合体修复后行肘关节稳定性检测，决定是否需要进一步治疗。不同学者采用多种方法来确定肘关节的稳定性。MOHAN KUMAR等[51]将稳定性定义为肘关节屈曲30°或更大时从影像学观察肘关节是否脱位。GIANNICOLA[52]和HATTA等[53]分别在肘关节旋前和旋后位行吊臂或重力伸展试验，通过术中影像学观察肱尺关节一致性来确定肘关节稳定性。而GUPTA等[22]将肘关节稳定性描述为旋前位时行20°-120°屈伸，从影像学上观察有无肘关节后侧或后外侧脱位。通常在修复后持续性半脱位或脱位患者中建议采用辅助固定：将内侧韧带复合体固定到内上髁，铰链式外固定，静态外固定，肱尺关节固定或者内铰链装置。 内侧韧带复合体修复及铰链式外固定架：行肘关节稳定性检测提示肘关节不稳时通常有两种选择：修复内侧韧带复合体或使用铰链式外固定器。但对于这2种方案不同学者意见也不一致。 首先在肘关节三联征中是否修复内侧韧带复合体仍存在不同意见。一部分学者认为无需常规切开修复 内侧韧带复合体，因为增加内侧切口显露势必进一步增加软组织损伤，也增加手术后并发症的危险，特别是发生肘关节僵硬的风险。同时GIANNICOLA等[52]认为简单肘关节脱位经手法复位后，其中伴随的内侧韧带复合体损伤往往可通过避免肘关节内翻应力得到瘢痕愈合，即使复杂肘关节不稳定损伤也可以通过修复转化为简单脱位，从而使内侧韧带复合体修复也变得不必要，并且报道了22例未经内侧韧带复合体修复的肘关节三联征病例预后良好。HATTA等[53]的对照试验表明，内侧韧带复合体修复组和未修复组的肘关节运动和功能无显著性差异，但修复组的旋前和旋后范围更大，且修复组比未修复组通过影像学观察到的关节病比例低。 然而，其他的研究小组则主张参照生物力学证据来修复内侧韧带复合体。生物力学研究表明，内侧韧带复合体的经骨缝合修复有助于恢复外翻位置的肘关节稳定性[54]，且可能能够弥补小冠突缺损[55]。同时JEONG等[13]在13例肘关节三联征损伤中对8例进行了内侧韧带复合体结构修复，未进行大范围内侧软组织剥离，术后并发症发生率低。 另外对于外翻不稳定是否需要修复略有争议。SCHEIDERER等[56]认为仅存在外翻不稳定通常在术后耐受性良好，不作为进一步手术干预的指征。但ZHANG等[20]将内侧韧带复合体修复选择性地应用于以下2种情况：手术期间明显的外翻不稳定及完全的内侧韧带撕脱或撕裂。同时生物力学证据表明，小的(<10%的冠突高度)冠突骨折对稳定性影响很小，任何外翻不稳都应通过修复内侧韧带复合体来解决[55]。 最后关于铰链式外固定架的使用，一方面，蒋协远等[50]认为对于常规修复后仍存在不稳定肘关节损伤时采用铰链式外固定架，既可维持肘部稳定性、保护修复的骨性及韧带结构，还可以撑开关节面，以允许早期功能锻炼；另一方面，HEMMINGSEN等[57]认为铰链式外固定架的适用性有限，因为它们很少完全适合患者的解剖结构，因此容易出现“远端滑脱”。另外有研究提出尽管通过铰链式外固定器恢复了肘部旋转中心，但软组织愈合不充分。此外，铰链式外固定架的并发症如固定钉断裂、针道感染和桡神经损伤等限制了其使用。 2.5  康复锻炼  关于术后的功能锻炼，不同学者关于肘关节固定的角度略有不同。BABST等[36]术后使前臂处于中立位且肘部屈曲90°。GUPTA等[22]术后通常将肘部固定在屈曲90°且完全内旋位置。然而ZHANG等[20]对于Ⅰ型软组织损伤的患者，将肘关节屈曲90°且前臂完全旋前位置行支具固定，以避免后外侧不稳定并保护修复的外侧韧带复合体；对于Ⅱ型或Ⅲ型软组织损伤患者，在不进行康复训练时肘关节以90°屈曲的中立位行支具固定。另外行肘关节主动屈伸和被动前臂旋转运动，每天进行三四次，每次持续20 min且活动度逐渐增加，但通常术后4周内避免行最后30°范围内的伸展活动[22]。另外为了防止异位骨化，在术后3周内每天服用25 mg消炎痛3次，每天服用40 mg帕瑞昔布2次，以减轻疼痛行早期活动肘部锻炼。此外，当使用铰链式外固定架时只要软组织条件允许，肘关节即可开始早期活动，且通常在术后6-8周骨与软组织获得充分修复后去除外架[50]。 2.6  并发症及处理  肘关节三联征术后具有相对较高的并发症发生率，其中包括复发性肘关节半脱位或脱位、异位骨化、肘关节僵硬、桡骨头骨不连、感染、神经损伤等。其中相对复杂的是复发性脱位或半脱位，在这种情况下可考虑冠状骨重建与骨移植或行外侧尺骨副韧带重建[58]。其次为降低术后肘关节僵硬的发生率，一方面在急性修复期通过获得稳定修复和早期活动来尽量避免；另一方面翻修时首先对肘关节彻底松解，再取鹰嘴、桡骨头或髂骨重建冠突，修复外侧韧带复合体，并使用可活动的铰链外固定架保护，早期进行功能训练，即可取得满意的疗效[59]。 "