2.1  临床解剖 2.1.1  臂丛神经的组成  臂丛神经分支主要分布在上肢，由颈C5-8与T1神经根组成，是上肢神经的总源。根据臂丛神经行走的路径从上到下依次分为臂丛神经根、臂丛神经干、臂丛神经股、臂丛神经束和臂丛神经上臂分支，在前斜角肌外缘处，C5，6合成臂丛神经上干，C7形成臂丛神经中干，C8T1合成臂丛神经下干，臂丛神经上、中、下干各长1 cm左右，3条神经干在锁骨中段的后侧向锁骨后下方行走，臂丛上、中、下干各形成前后股。根据与腋动脉的关系，在腋动脉的内侧，臂丛下干的前股独立形成内侧束，在腋动脉外侧，臂丛上干和中干的前股合成外侧束，在腋动脉后侧，臂丛上、中、下干的后股形成后侧束。在相当于喙突水平面，臂丛内侧束分为尺神经以及正中神经内侧头，臂丛外侧束分出肌皮神经以及正中神经外侧头，后侧束则分为腋神经及桡神经。 2.1.2  臂丛神经根的分支 肩胛背神经：经起于C5神经根，对肩胛提肌以及大、小菱形肌起到支配作用。 胸长神经：由C5，6，7由从神经根发出，行走于臂丛后方，在穿过或跨过中斜角肌，直至胸壁侧，其主要支配前锯肌。 膈神经：由C2，3，4神经根前支和C5神经根部分分支共同参与组成，常常有C5神经根前支的神经纤维加入。 颈长肌肌支、斜角肌肌支：由C5-8神经根发出，主要支配颈长肌以及斜角肌。 2.1.3  臂丛干的分支 肩胛上神经：发出于上干外侧面，然后经过肩胛上切迹直接进入冈上窝，支配冈上肌，继续行走，经过肩胛冈冈盂切迹进入冈下窝，支配冈下肌。 锁骨下肌支：从上干发出，经过锁骨后方，支配锁骨下肌。 2.1.4  臂丛束的分支 胸前外侧神经：由C5-7神经纤维组成，在锁骨中点和胸肩峰动脉一起进入胸大肌，与来自内侧束的胸前内侧神经一起继续下降，最后形成解剖上的结合，形成袢状。支配胸大肌、胸小肌。 肌皮神经：由C5，6神经根纤维组成。由上干前支进入外侧束，是臂丛外侧束的终末支。支配肱二头肌、肱肌、喙肱肌。内侧束的正中神经内侧头与正中神经外侧头组合成正中神经。 内侧束的分支：包括前臂内侧皮神经、尺神经、正中神经内侧头。 后束的分支：①肩胛下神经控制大圆肌、肩胛下肌；②胸背神经支配背阔肌；③腋神经绕过肱骨解剖颈，支配三角肌、小圆肌；④桡神经。 2.1.5  臂丛神经终末支 肌皮神经：经外侧束发出，由C8，T1神经根组成，肱二头肌支支配二头肌，喙肱肌支控制喙肱肌，肱肌支控制肱肌。 腋神经：经自后束发出，由C5，C6组成，肌支控制三角肌，皮支控制三角肌表面的皮肤。 桡神经：经自后束发出，由C5-T1神经根组成，主要来自上中干，下干神经较少，控制上肢所有的伸肌。 正中神经：由外侧束和内侧束组成。外侧束由C5-7组成，主要控制桡侧腕屈肌、旋前圆肌以及感觉纤维分布到手。内侧束由C8、T1神经根组成，主要支配掌长肌、大鱼际肌、屈指肌、部分蚓状肌及少量感觉支配手。 尺神经：发自内侧束，由C5，T1神经根纤维组成，控制手尺侧1.5指感觉及手内在肌。 2.2  臂丛神经损伤的病因和分类                                2.2.1  臂丛神经损伤的原因  损伤常见原因有交通伤(包括机动车、摩托车)、机器牵拉伤、运动伤、放射伤和产伤等[4-5，12]，其中最常见的原因是交通伤[13-14]，多发于男性青壮年。常见合并同侧肢体骨折、关节脱位以及其他严重软组织损伤，肢体骨折主要包括同侧肱骨干近段骨折，肩胛骨、锁骨、肋骨骨折或颈椎横突骨折。合并关节脱位主要包括同侧肩锁关节、肩关节以及胸锁关节脱位，软组织损伤主要有肩胛肌等肌肉损伤，以及腋动脉或着锁骨下动脉破裂等血管损伤。 2.2.2  臂丛神经损伤分类  按损伤病例分型，大致可分为牵拉伤、断裂伤、根完全撕脱伤以及根部分撕脱伤。按临床常见分类，可分为全臂丛神经损伤、上臂丛神经损伤、下臂丛神经损伤。根据臂丛神经的损伤类型可分为：(1)臂丛神经开放性损伤；(2)臂丛神经闭合性损伤：①锁骨上损伤，分为节前损伤、节后损伤；②锁骨下损伤；③麻痹性损伤；(3)臂丛神经放射性损伤；(4)臂丛神经分娩性损伤。 2.3  臂丛神经损伤的诊断  由于臂丛神经损伤原因、损伤程度、损伤形式、损伤部位和伤后临床表现有所不同，给临床上定性、定位诊断带来了较大的困难，在实际的诊断过程中，主要依靠临床症状、体征和肌电图、影像学检查等各个方面手段。臂丛神经损伤多有合并伤[13]，易漏诊误诊，重视臂丛神经损伤的诊断，可减少漏诊误诊，提高治疗效果。 神经电生理和影像学检查是临床上最常用的辅助检查方法，神经电生理检查主要有肌电图、神经电图和体感诱发电位，是臂丛神经损伤定位、定性的重要的检查方法[15-18]，虽然有较好的作用，但仍很难达到精确诊断的效果[14]。普通螺旋CT应用较为广泛，但因普通螺CT机分辨率及密度分辨率较低，使其在临床上应用受到了较大的限制[19-20]。CT脊髓造影检查，对臂丛神经的损伤具有一定诊断价值，对臂丛神经根性损伤有重要的诊断价值，诊断臂丛神经根撕脱伤的可靠指标是椎管内神经前后支的充盈缺损消失[21-23]，但有一定的假阳性与假阴性。 近年来超声影像技术的得到了较大的发展，临床也报道了利用彩色多普勒超声来诊断臂丛神经根性撕脱伤的报道[24]，对臂丛神经撕脱至椎间孔外的根性撕脱伤具有一定诊断意义。在临床上，如今MRI常常被用于臂丛神经损伤的诊断，MRI检查如提示神经根信号消失是臂丛神经节前损伤的最直接征象。其损伤的早期征象是脊髓肿胀和出血，提示神经根中央性撕裂的可能[25]，尤其臂丛MR神经根成像比常规MRI检查技术显像更清晰临床上广泛应用，诊断率较高[26]。 2.4  手术指征[6]  ①臂丛神经切割性损伤、手术性损伤、枪弹性损伤及药物性损伤，建议应早期对损伤的臂丛探查、神经修复；②臂丛神经机器牵拉伤、对撞伤以及压砸伤，一旦诊断节前性损伤者明确应及尽早手术；节后损伤者可先营养神经药物等保守治疗3个月，如果发现无明显功能恢复后应及时进行手术探查；③产伤于出生后半年无明显功能恢复者，可进行手术探查；④保守治疗半年后功能无明显恢复者；或者呈跳跃式功能恢复者，比如肘关节功能先恢复，而肩关节功能未恢复；在功能恢复过程中，中间3个月无任何进展者；另外，如果有明显的撕脱、撕裂，可在3个月内进行外科手术探查修复。 2.5  臂丛神经损伤的治疗  长期以来，国内外学者和医学界通过对臂丛神经长期的基础研究以及临床实践，在臂丛神经损伤的治疗上获得了较大的发展和进步[27]，主要包括有臂丛探查修复、神经移位、神经移植、提高神经再生速度、近靶移位、游离肌肉移植功能重建以及规范化康复治疗等各种方法，并报道取得了较好的疗效[28]。 经过长期以来对臂丛损伤治疗不断积累和创新，部分新的术式不断出现并逐渐在临床工作中得到较好的实践应用，临床上常用于修复臂丛损伤的神经，主要包括有颈丛运动支、副神经、肋间神经、膈神经、正中神经及尺神经束支[29]，健侧C7神经是动力神经源中当前为止发现最强大的神经[30]。以下是经过近几十年来提出实施并且得以临床应用的关于臂丛神经损伤的最新治疗进展，均取得较满意的疗效，不仅使患肢功能得到有效的恢复，明显减低臂丛神经损伤的危害性、致残性，也为医学和社会的发展做出的重大努力和贡献。 2.5.1  健侧C7神经移位术  1986年国内顾玉东院士最先提出并施行了健侧C7神经移位术[9，30-31]，并且取得令人较满意的临床疗效。在国内从此有了治疗臂丛损伤有效的手术方法，为后来臂丛损伤手术治疗开启了先河。健侧C7神经是动力神经源中当前为止发现最强大的神经，并且逐渐已经发展为可利用来修复患侧正中神经、肌皮神经、桡神经及腋神经等，目前重建屈指功能的最常用术式是健侧C7神经移位修复正中神经，且屈指功能得到较好的恢复，较好的降低了致残率。经过近30多年来学者们不断的基础研究及临床实践应用，如今世界各国学者公认的治疗臂丛根性撕脱伤最安全有效的术式是健侧C7神经移位术[32-33]，在国内外临床上得到大量的实践应用，并且得到不断的创新，而健侧C7全根移位后肢体伸肌群肌力早期有明显的下降，但后期健肢功能无明显异常，术后长期随访中尚未发现影响健侧肢体功能。 1999年Waikakul等[34]报道了健侧C7神经前股移位修复正中神经术恢复患肢屈指功能，术后均获得3年以上的随访，21%患者屈指肌力达3级及以上，取得较好的屈指功能恢复。2002年徐杰等[35]报道了38例健侧C7神经前股移位修复正中神经术，术后随访4年的结果，有达26.3%患者屈指肌力达3级或以上的，屈指功能恢复较之前报道的有所提高。2002年王树锋等[36]提出并且实施了椎体前路移位术，取腓肠神经进行多通道神经移植，不仅使健侧C7神经修复患侧上干的距离缩短了，而且临床疗效也比早期的健侧C7神经移位有所提高，使健侧C7神经移位得到了创新。2003年彭峰等[37]报道健侧C7神经移位术中移植神经经胸锁乳突肌下方通道是可行的，其优点是健侧C7神经的神经动力源得到充分利用和缩短了移植神经的长度，抑制神经生长的时间得到了缩短，肢体功能恢复较前有所提高。2006年孙贵新等[38]报道健侧C7神经根能提供足够再生神经纤维，同时恢复2组或多组神经功能，匹配修复2条或2条以上上肢相应神经使健侧C7的动力神经纤维可行的，强大的神经动力源得到极大的利用。 2006年在第8届国际手外科会议上Waikakul报道111例健侧C7神经转位(C7经过移植神经与尺神经桥接Ⅰ期移位到正中神经)，经2年以上随访，肌力恢复到 M3 者达28.6%，感觉恢复到S2-3者达80%[30]。2008年徐杰等[35，39]指出健侧C7同时修复肩胛上神经和腋神经重建肩外展功能，获得4年随访，肩外展>30%，占59.1%，屈肘恢复的总有效率为73.9%，其中肌力≥M3者达28.3%，手部感觉恢复有效率为54.3%，证实了健侧C7联合多组神经移位治疗全臂丛根性撕脱伤可获得较好疗效。目前在治疗臂丛撕脱伤上，健侧C7神经移位术是安全而有效的一种手术方式[40-41]，且均取得很好的患肢功能恢复。但仍需在今后深入的探讨和研究如何更加充分地利用健侧C7神经根目前最为强大的动力神经源。 2.5.2  胸腔镜辅助膈神经移位修复术  膈神经是目前移植丛外神经中较强的动力神经源，而且效果更好。早在1948年Lurje等建议臂丛损伤神经移位可以使用膈神经作为供体，1970年顾玉东院士首次在临床上应用，其可达86.4%的功能恢复有效率，明显优于副神经、颈丛运动支、肋间神经移位术[42-43]。经过国内外多年来的研究表明，膈神经有昼夜不息的自发性电活动、高频率大振幅及有较多较粗大运动纤维的特点，移位术后疗效明显好于副神经、肋间神经移位术，目前已公认膈神经移位术后对成人呼吸功能无明显影响，但对儿童患儿呼吸系统功能有影响，应需谨慎，小于1岁患儿不宜选用膈神经移位，1-3岁患儿谨慎选用膈神经移位，大于3岁患儿选用膈神经移位，术后无明显呼吸系统功能异常。 由于在临床中患者屈肘功能的恢复对生活比较重要，但肌皮神经所支配的肱二头肌位置较高，肌纤维粗大，神经再支配时间较短，恢复比较容易，可将膈神经和臂丛上干前股来修复肌皮神经功能。但以往在锁骨上部切取膈神经，移植长度5-7 cm，移植的膈神经较短，临床上报道该术式患肢功能恢复欠佳。为了能切取更长度的膈神经移植，2000年徐文东等[44]首先报道应用胸腔镜视下切取超长膈神经，将之移位直接与肌皮神经吻合，屈肘功能恢复的时间得到了缩短，手术疗效得到了提升[45]。2014年刘满健[46]报道胸腔镜取膈神经转位至肌皮神经术和锁骨上区膈神经转位至臂丛上干前股术对比，锁骨上组肌皮神经恢复的优良率为52.6％，胸腔镜组的优良率为79.5%，2组中均无病例出现严重呼吸困难而不能生活自理。 这种方法使胸内膈神经的有效长度得到充分利用，可直接与受体神经直接缝合，减少吻合口，神经再生的距离缩短，再支配时间缩短，有效的避免了神经移植恢复速度较慢、效果较差的劣势，其长度的优势为尽快恢复臂丛损伤上肢远端功能提供了可能。目前全长膈神经移位接肌皮神经成为上肢屈肘功能恢复的经典方法，也可以修复桡神经深支的、正中神经，尺神经，由于膈神经纤维数量有限，所以一般只能修复部分较比较重要的运动束支。目前胸腔镜辅助膈神经移位修复肌皮神经恢复屈肘功能在临床上得到广泛的应用，取得了满意的疗效。目前已证明该手术方法安全、有效、微创，且术后疗效较满意，临床上得到广泛应用。 2.5.3  部分尺神经束支移位修复肌皮神经(Oberlin术式) C5，6根性撕脱是在臂丛神经损伤中的比较常见类型，主要累及的神经有腋神经、肩胛上神经、肌皮神经、正中神经外侧根等。一般采用丛外神经修复较多见，比如取膈神经移位接上干前股或肌皮神经，颈丛运动支移位接上干后股或腋神经，副神经移位接肩胛上神经。1994年Oberlin等[47]报道治疗臂丛神经根性撕脱伤可利用上臂部尺神经部分束支移位接肌皮神经肱二头肌肌支，患肢屈肘功能取得明显的疗效，该术式在临床上获得广泛应用，并得到不断改进[9，48-49]，提供了一个丛内神经移位新的思路和方法，临床先已证明切取部分尺神经束对远端肢体功能无明显影响。 1996年常万绅等[50]报道将正中神经部分束及尺神经移位用于臂丛根性撕脱伤的治疗，也获得了较好的疗效。2009年许扬滨等[9]报道利用尺神经部分束支转位修复肱二头肌支，臂丛损伤后屈肘功能获得有效的恢复，该术式目前已在国内外广泛应用，并且对手部功能无明显影响得到证明。目前有人提出并采用改良Oberlin术式，其将尺神经部分束支端端吻合与端侧吻合治疗臂丛和正中神经部分束支同时移位于肱二头肌肌支以便增加动力神经数量，尺神经损伤得到了有效减少[28]，并且取得较好的疗效，Oberlin术式得到不断的改进。Oberlin术式是经典的神经移位治疗臂丛损伤术式，如何不断的发展和改进该术式使患肢屈肘功能恢复达到更满意的疗效，需要今后继续不断的基础研究和临床实践。 2.5.4  副神经修复肩胛上神经  副神经移位于肩胛上神经是修复臂丛神经损伤的常规术式，恢复肩部抬举以及外展外旋功能。1972年由Kotani首先报道副神经修复肩胛上神经，多采用前位入路探查吻合。由于在肩外展功能上斜方肌上部有着最重要的作用，所以保留斜方肌上支是有必要的，前位入路移植将使一些患者明显丧失斜方肌功能，耸肩受限，肩外展功能恢复也较差。在国内，顾玉东[51]院士首先报道自1978年开始应用副神经移位治疗臂丛神经损伤，总有效率达到78%。2003年官士兵等[52]经过解剖学研究验证可行性后，通过后位入路进行副神经移位修复肩胛上神经，术后肩关节外展功能恢复随访，发现后位入路疗效优于前入路，术后斜方肌上部肌力及其耸肩功能无影响，其斜方肌上部神经的支配得到了保留，使恢复的肩关节外展功能与正常无异。2008年赵劲民等[53]通过解剖研究，证实后进路副神经移位术解剖恒定，操作简单，该术式不影响斜方肌上部神经支配，充分利用了颈丛交通支，且缩短了神经再生距离。后位入路该术式相对比较简单，副神经位于斜方肌深面的一些得到了有效利用，与肩胛上神经在肩胛上切迹附近吻合，神经再生距离得到缩短，是改进的一种近靶移位术式，同时解除在肩胛上切迹处肩胛上神经可能存在的卡压。但由于远端副神经的纤维数量较传统术式有所减少，其移位后远期效果有待于大量病例观察。 2.5.5  正中神经部分束支移位修复肌皮神经  该术式和Oberlin术式有着的类似的长处，2001年侯之启等[54]报道部分正中神经束移位吻接肌皮神经肌支，比以往利用副神经、膈神经移位方法的肢体功能恢复效果更好，恢复的优良率较高，且并未发现正中神经和尺冲经的肢体功能有丧失。2005年常万绅等[55]报道切取正中神经后内侧的纤维束移植修复肌皮神经，手术有效率86.7%，优良率60%，是一种简单、安全、有效的重建屈肘功能的手术方法。2012年贾亭松[56]报道7例尺神经部分束支移位修复屈肘功能，平均随访时间49.3个月，肘关节功能评定优良率85.7%，所有7例病例均未发生供体尺神经功能障碍。但由于解剖变异的可能性，在切取部分正中神经及尺神经束时还建议使用术中肌电检测，以免造成神经副损伤。 2.5.6  肱三头肌长头肌支移位修复腋神经  在臂丛上干或者C5，6根性损伤中经常伴随有腋神经损伤。同时存在有受到四边孔肌肉钳夹腋神经的可能性，往往容易造成多重损伤，这可能是在臂丛神经损伤时腋神经修复患肢功能恢复欠佳的原因之一。传统修复方法主要有膈神经移位、肋间神经移位、副神经移位或者胸背神经移位，可恢复部分肩外展功能，但最大仅有90°肩外展角度，同时伴随斜方肌、肋间肌等一些比较重要肌肉功能的丧失。往往采取的前位入路手术修复神经对肩部各种组织损伤较大，且并发症较多。 2002年候之启等[57]切取了臂丛神经后束的桡神经肱三头肌长头肌支来修复腋神经，后位入路较前位入路明显简捷方便，不但近靶再支配，出现肌肉收缩最早在术后2个月，最晚在术后4个月。肩外展可达60°-90°，肌力恢复比较好，也没有伸肘功能异常出现避免了供区肌肉的功能丢失又取得满意效果。Leechavengvongs等[58]在同一时期间也做了该项研究，在术后6-8个月肱三头肌肌力可达M2，达M4平均时间只需要20个月，可达平达124°肩外展。目前该术式在临床上得到应用，且取得较满意疗效。 2.5.7  神经移位、移植术实际应用的灵活性  目前经过一直以来的基础研究和临床实践，修复臂丛神经损伤的术式较多，包括传统及改进的，根据需要大部分可同期进行。对于臂丛上、中干损伤，建议应尽可能争取同期修复神经，因为有充分的动力神经可供移位。对于全臂丛撕脱伤，建议行健侧C7移位的同时尽量利用患侧丛外神经近靶来修复重要的肌支。 对于单纯臂丛根性撕脱伤，2003年顾玉东等[59]通过以肌皮神经肱肌肌支移位修复正中神经屈指肌束、骨间前神经，是一种简便有效的方法，屈指功能到恢复，已证明该术式安全且有效的。2003年顾立强等[60]报道通过将尺神经内侧束支移位来修复肌皮神经、正中神经内侧束支移位来修复腋神经外侧半、副神经斜方肌支移位来修复肩胛上神经，患肢的肩外展、屈肘功能同时恢复，均取得较好效果，是一种治疗臂丛根性撕脱伤有效、安全、简便的方法。2004年顾玉东[61]院士提出了根据不同损伤选用不同的手术原则，为进一步的基础研究和临床工作提供了重要的指导意义。Kachramanoglou等[62]通过临床研究发现在完全臂丛神经损伤的患者进行神经移植术后，患者运动和感觉恢复方面有明确的改善；O’Grady等[63]通过队列研究发现与传统的神经移植重建相比，三联神经移植是一种可行的选择，能更好的恢复功能性肩外旋和前臂旋后，同时术后患者恢复更快，成本更低。 2.5.8  肌肉移植功能重建术的应用  传统治疗的原则是在多种神经移植、移位术式应用后无法修恢复肢体功能时，选择肌肉移植进行功能重建[64]。早在1995年，日本Doi等[65]便提出对全臂丛根性撕脱伤提出了早期利用动力神经游离肌肉移植进行功能重建，动力神经可利用肋间神经、副神经，利用的游离肌肉主要是背阔肌和薄肌，分阶段重建患肢功能，1997年报道，15例分出现移植肌肉的随意收缩分别在术后3-6个月，屈肘功能得到有力的恢复，部分患者手握物品的功能也得到有用重建[66]。该术式在目前已被广泛采用，并且与其他术式优化联合应用，疗效均满意。 目前，此术式得到了顾玉东院士及顾立强等进行了改良，2003年顾立强等[67]报告8例经1年以上随访的双重股薄肌移植重建全臂丛根性撕脱伤后的握持功能，屈肘、伸拇、伸指功能得到较好的恢复。2009年顾立强等[68]报道功能性肌肉移植，股薄肌、背阔肌最常用的移植肌肉，股薄肌与背阔肌的一条主要血管蒂吻合，整块肌肉血供很好，肌肉表面皮瓣也得到支配，股薄肌有容易切取、血管神经蒂长、供区无明显功能丧失等的优点得到充分体现和利用。曾有学者利用其他功能性肌肉(胸大小肌、腓肠肌、趾短伸肌、阔筋膜张肌等)移植重建功能的报道，但是疗效尚不明确。如何更加充分利用早期肌肉移植重建肢体功，有待今后继续的深入研究。 2.5.9  术后规范化康复治疗  术后规范化康复治疗能提高手术效果，不建议单纯手术治疗，建议手术、规范化治疗等综合治疗，减少并发症，降低致残率[69-70]，臂丛神经损伤术后规范化康复治疗患者术后康复有效率明显较未行康复治疗高[71-72]，规范化康复治疗包括药物神经营养、动作功能练习、低频电脉冲治疗、中频电疗、手法推拿以及运动功能训练等，规范化康复治疗不比单纯手术治疗效果差，临床上往往只注重手术修复神经，忽略了术后规范化康复治疗的重要性，患者的肢体功能最理想状态难以得到恢复。 "