半限制性全肘关节置换治疗老年肱骨远端复杂骨折：1年随访

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1080

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

全肘关节置换：目前临床上尚缺乏对伴随骨质疏松老年患者的肱骨远端复杂骨折的治疗共识。传统锁定钢板内固定无法准确复位髁间关节面，并发症较多。全肘关节置换能早期缓解疼痛，改善患肘活动功能，帮助患者重返社会。

肱骨远端复杂骨折：通常指骨折在髁间关节面水平粉碎，传统钢板内固定难以有效复位固定关节面，术后内固定失败和并发症发生率均较高。

摘要

背景：目前临床上对于肱骨远端骨折最主要的治疗方式是钢板内固定，但是对于老年肱骨远端关节面粉碎严重患者的治疗方案仍存争议。

目的：探讨半限制性人工全肘关节置换治疗老年肱骨远端复杂骨折的近期疗效。

方法：回顾性分析自2016年3月至2017年6月佛山市中医院骨伤科采用半限制性全肘关节置换治疗肱骨远端复杂骨折9例老年患者的病例资料，患者年龄65-78岁，平均69岁。观察患者术后1年随访时肘关节Mayo功能活动评分及术后并发症发生情况。

结果与结论：①9例患者均获随访，随访时间12-27个月；②末次随访时，患者肘关节屈曲平均117.8°，伸直平均10.4°，旋前平均78.4°，旋后平均68.2°；③术后1年按肘关节Mayo功能活动评分评定，优2例，良5例，可2例，优良率为78%；④1例患者并发尺神经症状，1例患者伸肘无力，随访期间未见其他并发症；⑤结果表明，半限制性全肘关节置换治疗老年肱骨远端复杂骨折近期疗效满意。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-0737-7260(陈小康)

关键词: 肱骨远端复杂骨折, 全肘关节置换, 肘关节Mayo评分, 半限制全肘关节置换, 老年骨折

Abstract:

BACKGROUND: The most important treatment for distal humeral fracture is plate internal fixation. But the treatment of elderly patients with severe comminution of distal humeral articular surface is still controversial.

OBJECTIVE: To investigate the short-term effect of semi-restrictive total elbow arthroplasty for complex distal humeral fractures in elderly patients.

METHODS: Nine patients (65-78 years old, 69 years in average) with complex distal humerus fractures treated by semi-restrictive total elbow arthroplasty admitted at Department of Orthopedics, Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2016 to June 2017 were analyzed retrospectively. Mayo Elbow Performance Score and postoperative complications were recorded at 1-year follow-up.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) All patients were followed up for 12-27 months. (2) At the last follow-up, the average elbow flexion was 117.8°, the average elbow extension was 10.4°, the average pronation was 78.4°, and the average supination was 68.2°. (3) According the Mayo Elbow Performance Score at 1 year postoperatively, two cases were excellent, five cases were good, and two cases were fair. The excellent and good rate was 78%. (4) One patient had symptoms of ulnar nerve. One had elbow extension fatigue. All of the patients had no other complications during follow-up. (5) To conclude, the semi-restrictive total elbow arthroplasty exhibits satisfactory short-term treatment outcomes for complex distal humeral fractures in the older adults.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Humeral Fractures, Arthroplasty, Replacement, Elbow, Follow-Up Studies, Tissue Engineering

中图分类号:

R459.9

陈小康，吴征杰，周冰雪，周健生，洪石. 半限制性全肘关节置换治疗老年肱骨远端复杂骨折：1年随访[J]. 中国组织工程研究, doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1080.

Chen Xiaokang, Wu Zhengjie, Zhou Bingxue, Zhou Jiansheng, Hong Shi. Semi-restrictive total elbow arthroplasty for complex distal humeral fractures in the older adults: one-year follow-up [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1080.

图/表（结果） 3

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引言

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 于2016年3月至2017年6月在佛山市中医院骨伤七科完成。

1.3 材料 此组患者均使用Zimmer公司的Coonrad- Morrey^TM半限制性铰链人工全肘关节假体。该假体由尺骨干、肱骨干以及其替换部件(铰链钉和衬套)组成，其中尺骨干与铰链钉内钉由符合ISO5832-3标准要求的Ti6A14V钛合金材料制成，其中肱骨干中段为化学成分符合ISO 5832-2标准要求的纯钛材料经烧结工艺处理后的纯钛珠多孔涂层，尺骨干中段为化学成分符合ISO5832-3标准要求的Ti6A14V钛合金材料经等离子喷涂的多孔涂层，铰链钉外钉由符合ISO5832-12标准要求的钴铬钼合金材料制成，衬套由符合GB/T19701.2中Ⅱ型要求的超高分子量聚乙烯材料制成。其材料学特征见表1。

1.4 对象 共纳入9例患者，其中男2例，女7例；年龄65-78岁，平均69岁；左肘8例，右肘1例，均为闭合性损伤。致伤原因均为跌倒致伤，其中8例为伤后1周内的新鲜损伤，均属AOC3型；1例为多年畸形愈合陈旧损伤。术前完善影像学检查，采用双能X射线吸收法测定骨密度，参考标准为：T≥-1 SD为正常，-2.5 SD < T < -1 SD为骨量减少，T≤-2.5 SD属骨质疏松^[1-2]。

诊断标准：①影像学诊断：肱骨远端粉碎性骨折，髁间关节面粉碎；②骨折分型：AOC3型。

纳入标准：①符合上述诊断标准；②年龄65周岁以上；③骨密度测定T≤-2.5 SD，存在骨质疏松；④患者对肘关节运动功能要求不高；⑤签署全肘关节置换手术同意书。

排除标准：①病理性骨折；②患者一般情况差，不可耐受手术。

1.5 方法

1.5.1 手术方法患者仰卧位，臂丛麻醉。经Bryan- Morrey后内侧入路^[3]，在鹰嘴尖偏尺侧作约15 cm纵形后正中切口^[4]。分离尺神经，游离并保护。钝性剥离肱三头肌部分尺侧附着点，显露肱骨远端后摘除碎骨块，松解软组织，显露肱骨髓腔，插入定位杆，安装肱骨髁切模，用摆锯去除肱骨滑车中部，扩髓器逐步扩大肱骨髓腔；切除部分鹰嘴尖，磨钻去除鹰嘴窝软骨面，在尺骨鹰嘴窝部找出尺骨髓腔，沿正确的方向插入尺骨扩髓器扩髓，完成后安装模型试复位，主动屈伸肘关节见活动度满意后取出模型，分别向尺骨、肱骨髓腔注入骨水泥并置入假体，将摘除的松质骨块放置于肱骨假体凸翼与肱骨干之间缝隙处，再次检查肘关节屈伸活动度，术中主动屈曲患肘应至少达到130°以上，将剥离的三头肌腱缝合固定到鹰嘴骨干上。放置引流，逐层缝合，石膏外固定于伸直30°位。

1.5.2 术后处理术后石膏外固定，适当抬高患肢，鼓励患者行握拳及肌肉等长收缩活动，术后24 h后患者可下地活动，一至两天拔除引流管，术后3 d可开始主动小范围屈伸活动肘关节，拆线后1个月内患肘仍应遵循适度活动的原则，定期门诊复诊，患肘终生禁止提拉大于5 kg重物，不可剧烈活动。

1.6 主要观察指标 观察患者术后1年随访时肘关节Mayo功能活动评分及术后并发症发生情况。随访时按肘关节Mayo功能活动评分评定肘关节功能，从疼痛、活动度、稳定性、日常生活4方面综合评价。总分100分，≥90分为优，75-89分为良，60-74分为可，< 60分为差。

1.7　统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件对Mayo肘关节评分数据进行处理，手术前后评分对比采用t 检验，以P < 0.05认为差异有显著性意义。

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讨论

肱骨远端骨折是临床较为常见的骨折类型，约占肘关节骨折的30%，年轻患者多为外伤所致，老年患者多因跌倒所致，女性多见。在美国，老年肱骨远端骨折的发病率居高不下，因老年患者多合并骨质疏松，骨折常在低位髁间关节面水平粉碎严重，治疗困难^[5]。治疗方法主要包括钢板内固定和肘关节置换，若患者髁间关节面高度粉碎，钢板内固定治疗困难，关节置换提供了另一种治疗方案。随着人工全肘关节假体设计的进步，例如最新的Coonrad-Morrey假体设计了可以减少假体松动和旋转的假体翼^[6]，更加符合肘关节生物力学的铰链式结构，全肘关节置换适应证由最初的类风湿性关节炎，逐渐更多地应用于老年人肘关节的急慢性创伤骨科疾病，如老年人肱骨远端新鲜陈旧骨折、创伤性肘关节炎等。在美国目前创伤患者成为肘关节置换的首要群体^[7]，2002至2012年，针对老年肱骨远端骨折患者的全肘关节置换手术数量增加了2.6倍^[8]。德国在2005至2014年期间，创伤患者的全肘关节置换治疗比例从之前的12%增加到42%^[9]。全肘关节置换在发达国家应用日趋广泛，已经成为治疗肱骨远端复杂骨折的成熟技术。

3.1 全肘关节置换的优势 在肱骨远端骨创伤中，对于大部分中青年C型骨折，内外侧双柱钢板固定牢靠，术后功能恢复良好^[10]。因其骨质良好，即使骨折粉碎，多为较大骨块，重建希望大，固定牢靠，骨折愈合情况良好。但老年患者因其特殊的生理特性，骨质差，钢板复位固定难度大，术后往往伴随关节疼痛、活动受限、创伤性关节炎及内固定失效等并发症^[11]，见图3。

McKee等^[12]将40例老年肱骨远端骨折患者分为切开复位内固定组和全肘关节置换组进行前瞻性、随机、对照研究，发现接受全肘关节置换的患者在3个月、6个月、12个月和2年时上肢功能评分和关节活动度均明显优于切开复位内固定组，得出结论：对于不能稳定固定的老年肱骨远端复杂骨折患者，全肘关节置换是较切开复位内固定更加优先考虑的选择。唐浩琛等^[13]通过回顾性分析研究切开复位钢板内固定和全肘关节置换手术治疗老年肱骨远端复杂骨折各15例，在短期随访中，内固定组异位骨化严重，关节活动范围也不及置换组理想，认为对于关节面粉碎严重患者，全肘关节置换组较内固定组有更好的短期功能。Ali等^[14]对20例老年肱骨远端粉碎骨折患者进行全肘关节置换手术，进行了平均5年的随访研究，发现术后患者平均Mayo肘关节活动评分为92分(75-100分)，平均屈伸活动度为27°-125°，无假体松动等严重并发症。国内学者曹家庆等^[15]对31例老年肱骨远端骨折患者进行全肘关节置换手术治疗，并进行功能随访研究发现，术后患者屈伸等活动功能均较术前有明显改善，临床疗效满意。此组研究中，患者肱骨远端骨折均高度粉碎，难以复位固定，为获得较好的关节功能，采用全肘关节置换治疗。术后随访患肘Mayo评分满意，未见明显严重并发症，功能恢复良好。

全肘关节置换还可用于伴有组织缺损及韧带重建困难的肘关节创伤治疗。例如，其可以接受肱骨远端长达7 cm的骨缺损^[16]，而且半限制性铰链假体不依赖于内外侧髁的完整。Mckee等^[17]研究发现，全肘关节置换术中将无法保留的肱骨内外侧髁切除后，对患者肘、腕关节活动和手握力无明显影响。因此当由于急性骨折导致肱骨髁难以复位时，可以行肱骨髁切除。半限制性铰链假体在伸直位可保持假体内外翻的机械稳定，在屈曲时允许轻度的内外翻，符合关节的生物力学规律，有利于应力分散，提高假体稳定性。这种机械稳定性允许肘关节内外副韧带、屈伸肌腱可不完整^[18]，内外侧副韧带毁损较重可予以切除，屈、伸肌腱性附着点可锐性剥离缝合于三头肌腱内外侧缘即可。

此外，全肘关节置换也适用于陈旧的肘关节骨折脱位^[19]、陈旧的肱骨远端复杂骨折畸形愈合。因患者往往伴有关节僵硬、疼痛，矫形手术治疗相当困难，此类患者为了达到关节无痛、生活自理的基本目标，全肘关节置换是唯一可行的途径。此组有1例患者因数年前跌倒外伤致肱骨髁、尺骨上段骨折未经积极治疗(具体不详)，现右肘关节增粗变形并骨性融合，给患者生活带来极大影响，见图4。患者强烈要求恢复肘关节活动，术后肘关节屈伸活动度恢复至15°-120°，日常活动自理，疼痛缓解，极大改善了患者的生活质量。

3.2 全肘关节置换的手术技巧 先安装固定尺骨假体，使尺骨假体的轴心与鹰嘴大“C”型中心重合，肱骨假体插入的深度应使假体的凸翼位于冠突窝顶部。如截骨后不能确定冠突窝位置，可试插入肱骨组件主动屈伸肘关节协助判断。注意肱骨假体不要插入太深，这样关节屈曲时会将拉伸或剪切应力作用于假体的骨水泥界面中，从而导致软组织撞击。

术中在假体翼与骨干之间区域植骨，促使假体与骨干骨性融合，降低假体松动及假体周围骨折的概率。因全肘关节置换术后假体松动是翻修最常见的原因，约占38%；其次是假体周围骨折，约占12%^[20]。

肱三头肌腱鹰嘴附着点的处理对术后伸肘功能影响重大，需尽量保留其在鹰嘴附着点，尽量在尺侧作最少部分的骨膜下剥离，切不可将其完全切断，这种保留肱三头肌完整性入路的处理能够较好地保留关节活动功能^[21]。最大限度保留伸肘肌力，过度剥离将并发肱三头肌功能不全，导致术后患肘伸肘无力，影响功能锻炼。Toulemonde等^[22]对100个全肘关节置换患者进行随访发现，约7%患者术后并发肱三头肌功能不全。此组病例中1例患者术后伸肘功能欠佳，推测可能与术中对三头肌过分剥离有关，尽管术中已在鹰嘴上钻孔打骨隧道，并将三头肌腱牢固缝合固定，患者仍并发伸肘无力。

旋转力矩轴线的恢复也是良好功能的关键。在假体没有松动的情况下，存在位置误差的假体会对软组织施加了不适当的压力，导致对功能结果产生不利影响，长期会导致假体磨损加重。在冠状面上假体与骨干的解剖轴线对齐前提下，建议肱骨假体应轻微后偏移，尺骨假体应有轻微的前偏移^[23]，会获得更好的功能结果。

全肘关节置换疗效肯定，越来越被广大医师认可，目前不仅在国外应用广泛，在国内应用也有增加趋势^[24]。但其同时也存在着许多不足之处。例如，全肘关节置换术后患肘不可剧烈活动，终生不可负重 > 5 kg，仅满足日常生活，此为全肘关节置换应用的重大局限性之一。此外，全肘关节置换术后诸如假体松动、假体周围骨折及关节活动障碍等并发症发生率不及人工髋、膝关节置换理想^[25]。有研究发现全肘关节置换术后并发症发生率达20%以上，高于其他大型关节置换术^[26]。部分并发症有时甚至会导致严重的，无法挽救的残疾，二次翻修手术效果不佳^[27]。因此将全肘关节置换手术应用于创伤骨折患者时应严格筛选条件^[28-29]，一般认为全肘关节置换手术指征包括：①肱骨远端骨折高度粉碎，不适合切开复位内固定；②年龄≥65岁，或合并骨质疏松，对肘关节运动功能需求低；③其他适用于置换手术的肘关节疾病，如严重的关节炎或创伤后关节畸形愈合等。此次研究中患者均伴有一定程度的骨质疏松，跌倒等低暴力即致肱骨远端骨折粉碎严重，且患者大多为女性，考虑与老年女性绝经后骨质疏松有关。骨折高度粉碎同时合并骨质疏松是内固定失败的危险因素，此时内固定失败风险高，具备全肘关节置换手术指征。

综上，此次研究表明，在伴有骨质疏松的老年患者中，肘部的低暴力创伤即可导致关节面的严重破坏，切开复位内固定有一定的失败风险，见图3。老年患者通常对肘关节运动需求不高，从改善患肘功能和临床结局来看，建议采用全肘关节置换^[30]。尽管存在部分术后并发症，但全肘关节置换通过减轻疼痛，增加关节活动范围，可以有效改善临床症状和活动功能，提高生活质量，近期无明显严重并发症，临床疗效满意。此次研究样本量较少，随访时间不长，全肘关节置换远期疗效有待进一步探究。

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