心脏死亡捐献单中心工作实践与思考

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.53.019

摘要/Abstract

摘要：

背景：心脏死亡捐献是国内现阶段解决器官来源的科学决策。国内外对移植器官受者及其家属的相关指标探讨较多，其次为捐献态度及其影响因素调查和伦理相关问题的研究，基于心脏死亡捐献基础上的供者及家属情况分析探讨较少。

目的：回顾性分析吉林大学第一医院自2011年被卫生部和中国红十字会指定为心脏死亡捐献工作第二批试点单位以来的工作经验，汇总供者及其家属的信息，及时审视工作进展并探讨需要改进的方面。

方法：以单中心试点工作以来获得的组织经验为基础，结合所接触的供者及其家属的自然状况、社会属性、对心脏死亡捐献的认知等情况，予以统计学处理。

结果与结论：吉林大学第一医院心脏死亡捐献工作已逐步正规化，取得了一定成果，工作中总结了现存问题及普遍误区，以指导下一步工作。总结改进要点如下：①采取具体措施协助供者家属应对传统观念、心理压力及伦理问题。②大力发展与地方医院的交流与合作。③不能疏忽伦理评估与审批。④认真准确及时地上报供者信息，并随时更新受者信息库中的资料。⑤遇到特殊案例应进行小组讨论，针对个案探讨成功或失败的经验。⑥培养心脏死亡捐献团队成员整体素养。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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关键词: 器官移植, 器官移植学术探讨, 心脏死亡捐献, 器官移植, 肾移植, 肝移植, 供者, 管理体系, 工作流程, 伦理, 回顾性研究

Abstract:

BACKGROUND: Donation after cardiac death is a scientific strategy for solving organ source in modern China. Numerous studies focused on the relevant indexes of transplant organ recipients and their family members in China and outside China, and donation attitude, influencing factor investigation and relevant ethical problems. Few studies addressed the donors for donation after cardiac death and their family members.
OBJECTIVE: To retrospectively analyze experience, summarize the information of donor and their family members, check our work and find out the shortcomings we should correct since the First Hospital of Jilin University was appointed as the second pilot organization of Donation of Cardiac Death by Ministry of Public Health of China and Red Cross Society of China in 2011.
METHODS: On the basis of experience of single center pilot, statistical treatment was done in combination with general data, social nature, and recognition of donation after cardiac death of donors and their family members.
RESULTS AND CONCLUSION: The donation after cardiac death in the First Hospital of Jilin University has been gradually regularized and obtained a certain outcome, and some existing problems and common errors are summarized to guide further work. Improvements are as follows: (1) precise measures are used to overcome conventional idea, mental stress and ethical problems of donor’s family members. (2) Try to make vigorous expansion of communication and cooperation with local hospitals. (3) Cannot ignore ethical evaluation and approval. (4) Seriously, accurately, promptly upload donor’s information, and renew recipient’s data in information database at any time. (5) For special cases, group discussion is needed, and the successful or failed experiences of individual cases are explored. (6) It is necessary to train the literacy of team members.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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Key words: kidney transplantation, liver transplantation, organ donor, tissue and organ harvesting

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

2.1 工作实践 2011年7月吉林大学第一医院被指定为心脏死亡捐献工作的第二批试点单位^[28-29]，为积极稳妥地推动人体器官捐献工作的开展，吉林大学第一医院从5月起成立专门小组通过调研等措施探讨心脏死亡捐献工作的可行性^[30]，组织召开东北三省器官移植协作组-心脏死亡捐献专题研讨会和吉林省第八届器官移植学会，与优秀心脏死亡捐献团队深入探讨工作经验与心得，结合吉林大学第一医院实际情况探索最佳工作模式。参与红十字会总会举办的器官协调员培训班，深入学习心脏死亡捐献工作相关法律法规、文件指南。与吉林省红十字会进行社会宣传及主流媒体答疑等活动。经过积极完善的前期筹备，正式开展心脏死亡捐献试点工作。

2.1.1 管理体系构建吉林大学第一医院于2011年7月初经过大量调研和工作探讨，根据《中国心脏死亡器官捐献工作指南》精神先后成立吉林大学第一医院心脏死亡器官捐献办公室(心脏死亡捐献办公室)、心脏死亡捐献器官移植委员会、人体器官捐献专家组、人体器官捐献获取组织、心脏死亡器官捐献伦理委员会^[31]。同时大力培养师资力量并成立了心脏死亡捐献培训小组。

2.1.2 完善规章制度法律是建立器官捐献与分配系统的基础^[32]，吉林大学第一医院严格依照法律规定及《中国心脏死亡器官捐献工作指南》要求，结合吉林大学第一医院实际情况出台《吉林大学第一医院人体器官捐献试点工作实施细则(试行)》，内容涉及人体器官捐献的目标、试点原则、试点范围和具体工作安排、组织机构及职责、人体器官捐献的工作流程等方面。建立心脏死亡捐献工作会议记录、培训记录、潜在捐献者登记表、伦理委员会记录等档案资料。

2.1.3 优化人员配置开展心脏死亡捐献器官移植医师能力评价与再授权审核、协调员资质培训考核及备案^[33]。实现心脏死亡捐献办公室、神经外科、肝胆胰外科、泌尿疾病诊治中心、眼科、检验科、手术室、麻醉科等多科室间协作。

2.1.4 细化工作流程见图1，2。

吉林大学第一医院根据《中国心脏死亡器官捐献工作指南》要求，建立了吉林大学第一医院心脏死亡捐献工作流程，并详细规定专人负责制。

2.1.5 重视伦理评估与审批脑死亡在法国等地已经立法^[34]，在国内仍未实现^[35]，心脏死亡捐献伦理评估与审批受到极大关注。吉林大学第一医院器官移植捐献伦理委员会专门负责参与监督与审查工作。人员主要包括：党办、法律援助办公室、医务部、护理部、血库、检验科、药剂科、肝胆胰外科、泌尿外科移植中心、眼科、皮肤科、心理卫生科的专家及相关专科临床护理专家。伦理委员会工作会议根据供者家属提供的相关材料审核与捐献有关的法律文件是否完善、捐献过程是否符合自愿及知情同意原则^[15-16]，听取医生汇报病情及脑死亡会诊结果，并由专人记录会议流程及发言内容。对于有特殊情况不能到场的伦理委员会成员，第一时间通过院内短信平台联系，得到答复后进行后续工作，并及时补开伦理委员会会议，同时监督心脏死亡捐献上报病历、备案管理。

2.1.6 健全档案资料经过工作中逐步探索与完善，吉林大学第一医院心脏死亡捐献办公室现已建成的档案资料管理留存内容包括：病历复印件、患者及家属证明材料复印件、器官捐献同意书、捐献者基本资料表、UW及UNOS评估表、供者管理记录表、病历总结表、人体器官捐献登记表、专家会诊表、器官捐献救助知情同意书、器官接收单、红十字协会见证材料、伦理委员会审批表、器官保存修复记录、病历总结记录、器官弃用情况说明(如存在器官弃用需填写)、影音资料、器官捐献过程记录单、器官捐献授权委托书(如存在授权需填写)、器官捐献沟通单等。

2.2 阶段性成果 2011-04-22出现第1例潜在捐献者、8月25日成功完成第1例心脏死亡器官捐献，至2012-11-10共有54例潜在器官捐献者。同意捐献者35例(64.81%)，其中成功22例，年龄中位数45岁(11-62岁)，男19例，女3例；不同意捐献者19例(35.19%)。

共获取18个肝脏用于移植(其中吉林大学第一医院8例，复旦大学附属中山医院8例，天津市第一中心医院1例，北京解放军总医院1例)，弃用4例(此4例均为严重脂肪肝)。挽救了18例肝移植受者(其中原发性肝癌7例，乙肝肝硬化肝功能失代偿5例，肝癌术后2例，酒精性肝硬化2例，丙肝肝硬化肝功能失代偿1例，急性肝衰竭1例)。肝脏受者年龄中位数48.5岁(16-67岁)，年龄算术平均数45.17岁；受者女4例，男14例。

共获取36个肾脏用于移植(均于吉林大学第一医院完成)，8个肾脏弃用(包括7例肾脏结石和1例无匹配受者)。挽救了36位肾功能衰竭的肾移植受者(其中原发病为慢性肾小球肾炎27例，多囊肾3例，糖尿病肾病2例，IgA肾病2例，高血压肾病1例，痛风性肾病1例)。肾脏受者年龄中位数44.5岁(24-59岁)，年龄算术平均数45.08岁；受者女14例，男22例。

共获取34个角膜用于移植(均于吉林大学第一医院完成)。挽救了共31例眼疾受者(其中角膜溃疡穿孔7例，角膜白斑6例，病毒性角膜炎5例，真菌性角膜溃疡5例，角膜变性2例，碱烧伤、假性胬肉、复发性翼状胬肉、圆锥角膜、结角膜肿物、角膜营养不良各1例)。角膜受者年龄中位数50岁(24-75岁)，年龄算术平均数48.77岁；受者女12例，男19例。

吉林大学第一医院2012年9月心脏死亡捐献工作总结得到省吉林省卫生管理部门的高度重视和良好评价。2013年3月迎接卫生部医管司专家验收指导，得到专家认可。2013年4月，中国器官分配网专家莅临吉林大学第一医院培训指导人体器官信息登记及分配工作，结合吉林大学第一医院人员配置提出合理建议。

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引言

国内心脏死亡捐献工作起步较晚，部分工作还处于探索发展阶段，现已走过了二十几年漫长又曲折的道路^[1-2]，但相信经过各中心的努力探索与经验交流，更合理更完备的体系终将建立。心脏死亡捐献是国内现阶段解决器官来源的科学决策^[3]。国内外对移植器官受者及受者家属相关指标探讨较多^[4-11]，其次为捐献态度及其影响因素的调查和伦理相关问题的探讨^[12-20]，仅有极少数文献显示基于心脏死亡捐献工作基础上的供者及家属情况分析和工作中的实际问题探讨^[21-26]。文章将从该角度着手阐述吉林大学白求恩第一医院单中心试点工作。卫生部与中国红十字会于2010年3月启动人体器官捐献试点工作^[27]。吉林大学第一医院于2011年被卫生部和中国红十字会指定为心脏死亡捐献工作的第二批试点单位，正式开展心脏死亡捐献工作探索。经过3年余的实际工作，心脏死亡捐献团队接触了哪些供者及家属，在工作探索中又遇到了怎样的困难呢?随着心脏死亡捐献工作的积极有序开展，越来越多的人关注受者的移植术后恢复情况、受者及受者家属面临的多种负担及移植相关的自愿无偿等伦理问题，但实际上关注结合单中心实际的工作框架的组建工作，并同时考虑到供者及家属的自然状况、社会属性、对心脏死亡捐献的认知等情况，更能够使医生及时发现工作中需要改进的方面，促使捐献工作健康发展。文章对试点期间的管理体系构建、规章制度完善、优化人员配置、细化工作流程、重视伦理评估审批及健全档案资料等工作予以总结，汇报工作成效，探讨工作体会，并以吉林大学第一医院为例思考心脏死亡捐献工作中的实际问题，探讨未来工作的侧重点。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程
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材料方法

讨论

器官移植技术于20世纪由西方国家引入中国。作为先进的科学技术，已经相对成熟并逐步应用于临床工作中，为许多晚期脏器功能衰竭患者带来了福音。各国根据国情不同都在建立或已建立起适合本国国情的器官捐献管理体系。国内《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》及《人体器官移植条例》的出台彰显了器官捐献与器官移植规范化管理的开始。

心脏死亡捐献于20世纪60年代开始应用于临床^[36]，受到立法、文化背景、伦理道德等方面影响在世界范围内呈现不均衡发展，在国内近些年才得到重视，但供体短缺仍为阻碍器官移植事业的发展的重大问题。心脏死亡器官捐献工作的开展为历史的必然。在发达国家心脏死亡器官捐献从客观上缓解了供体的紧缺问题^[37]，国内应学习先进经验、积极探索、少走弯路，改变传统的依赖死囚器官开展移植工作的模式，加强心脏死亡捐献工作的探索与实践，从根本上解决实际问题，不仅能够缓解国际上对国内使用死囚器官的人权及伦理质疑，更能够为终末期器官衰竭患者寻找到适宜又合法的器官来源，实现人道救助。现结合本阶段吉林大学第一医院心脏死亡捐献工作提出如下几点思考：

3.1 捐献成功情况分析 ①院领导重视及红十字会支持是吉林大学第一医院心脏死亡捐献工作成功开展的前提。只有自上而下将此项工作看作重中之重，当成攸关大量终末期器官功能衰竭患者性命的大事，当成慈悲奉献、救人救世的善事才能够增强团队效能，从大局出发、从细节着眼，积极探索捐献工作，构建适合中国国情、吉林大学第一医院实际的最佳工作模式及流程，未雨绸缪、制定突发情况紧急处理预案。②心脏死亡捐献办公室人员分工明确，具有较强团队凝聚力，能够与院内科室及院外相关部门良好沟通及合作。心脏死亡捐献工作并不仅仅是简单的“获得信息——与家属沟通——取得同意——获取器官——分配器官——移植器官”的过程，而是需要多个组织、团队及个人的协作及配合才能完成的工作，如本中心内涉及神经外科、泌尿外科、肝胆外科、伦理委员会、会诊专家组、血库、检验科、手术室、麻醉科、护理部等等相关科室的协助，中心外涉及与红十字会、、交警队、法医、殡仪馆等组织个人的协调。只有心脏死亡捐献团队对内凝聚力强、对外沟通协调能力强才能疏理好器官捐献的每一个环节，实现依法遵章高效的开展工作。③蛛网膜下腔出血与颅脑损伤患者捐献成功率高。蛛网膜下腔出血及颅脑损伤供者因合并症少、器官功能状态佳、供者家属对突如起来的变故更希望供者的某一部分永存等因素成为吉林大学第一医院心脏死亡捐献的主要供者来源。

3.2 捐献未成功情况分析 ①多数供者家属因对器官移植工作认识不明确、传统的“不能死无全尸”观念根深蒂固或受亲属同事等影响较严重、惧怕自己在他人心目中形象受损等迷信保守理念，消极影响家属的捐献意愿，许多人最终选择放弃捐献^[38-39]。②部分临床医生对符合潜在捐献者的指标认识不清或对供者病情等判定不准确常导致已进行潜在捐献者汇报并已开始与供者家属接触后发现供者因各种原因不适宜捐献，做了大量无用功。③个别潜在捐献者因涉及交通事故责任、法医鉴定等相关待解决事宜没有相关责任定论，未能进行捐献。④国内尚未建立完善的公民生前自愿捐献体系，目前只能靠临床医生发现潜在捐献者后经与供者家属沟通才能确定一致的捐献意向并获得正式知情同意文件，可能出现供者家属未明确答复而病情进展迅速致使捐献失败的情况^[22]。⑤另外吉林大学第一医院出现1例供者年龄小捐献成功但未匹配出合适受者而最终无奈弃用的情况，提示各医院应重视器官移植等待者预约名单系统中患者信息的全面、准确，避免器官资源浪费。

3.3 心脏死亡捐献工作常见误区分析 ①心脏死亡捐献办公室、红十字会应开展正确的社会宣传及媒体宣传，积极传播博爱奉献的理念、提倡关注人生价值及帮助他人的人道精神、传递正确的捐献知识、普及正规的捐献流程及澄清普遍误区。国外有学者建议放开对激励政策的禁止^[40]，国内也有学者提出多层面精神激励与经济救助并行的激励原则^[41]，但吉林大学第一医院在实际工作中多次遇到供者家属对红十字为了肯定与激励捐献行为而给予部分家庭极度困难供者家属适当经济救助的举措产生误解。有人甚至提出“不需要经济救助，请帮子女安排工作”的要求。吉林大学第一医院截至目前也已接待3例声称“自己浑身都是病，不想活了，如果自杀了也是资源浪费，想把能捐的都捐了，谁需要什么器官就取我什么器官，我现在就要捐心脏”的社会人士的咨询，并坚持“有明白人给自己指了这条路，电视上说你们管”等错误信念。②有部分对捐献器官持积极态度的患者及家属，由于捐献相关知识积累不足，会误认为只要自己有捐献意愿，则本中心一定接收，一旦接收一定能够将器官移植给相应的受者，挽救他人生命。此种误区出现的原因一方面是因为不了解捐献程序，一方面是对于捐献行为的预期结果过于理想化，没有考虑到可能由于自身疾病或年龄等因素导致器官功能状态不佳而弃用。③有少数供者家属提出要求获知器官受者姓名、年龄及联系方式等基本信息。此种情况的出现主要是供者及家属忽视了器官捐献伦理原则中的保密和不伤害原则，只一味寻求自身的情感寄托或其他目的，而没有考虑到受者的权益理应受到保护。

可见现在公众普遍已经知晓或对器官捐献工作有了初步认识与了解，但同时又对捐献相关法律、自愿捐献登记、捐献流程及伦理原则等内容一知半解，容易造成以讹传讹，影响器官捐献工作积极健康开展。

3.4 需改进内容心脏死亡捐献单中心工作实践中，总结应从以下方面改进未来工作：①应采取具体措施协助供者家属应对传统观念、心理压力及伦理问题，倡导家属的自身调适、医务工作者的心理疏导、社会器官捐献知识的宣传教育三方面齐头并进，营造心脏死亡器官捐献工作良好环境。宣传教育内容可涉及器官捐献可捐献器官的种类、器官捐献工作的具体流程、主要参与人员及手术管理等^[42]。同时应注意如下要点：a.保证向公众宣传真实的事实资料。b.阐述器官捐献现状及医学、法律等相关问题。c.明确登记需满足自愿及知情同意标准等^[12-13,43]。②应大力发展与地方医院的交流与合作。只凭吉林大学第一医院一己之力在发现潜在捐献者的力度和广度上存在较大局限，地方医院虽然没有器官移植资质，但却有相对多的就医群体。应对周边地方医院相关人员实行培训，明确潜在捐献者指征，建议其发现潜在捐献者与吉林大学第一医院及吉林省红十字会联系，避免器官资源在地方的浪费。③强调在任何时候不能放松警惕，疏忽伦理评估与审批。④认真、准确、及时地上报供者信息，并随时更新受者信息库中的资料。做到不浪费任何一个捐献器官。⑤遇到特殊案例，心脏死亡捐献团队应进行小组讨论，针对个案探讨成功或失败的经验，宏观上总结是否改进某一个环节能够影响最终结果，建立科学的捐献流程^[44]。⑥培养心脏死亡捐献团队成员整体素养，包括工作责任心、评判性思维能力和服务意识^[45]。

由于人力、物力及地域原因，文章仅汇报吉林大学第一医院单中心心脏死亡捐献工作实践，并未探讨其他心脏死亡捐献中心情况，存在一定的局限性。可以考虑在后续的研究工作中在此方面予以改善。