Sextant经皮椎弓根钉棒微创系统治疗胸腰椎骨折：随访评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.48.008

摘要/Abstract

摘要：

背景：胸腰椎骨折的保守与传统开放复位内固定治疗均存在诸多不足，微创经皮椎弓根钉棒系统为胸腰椎骨折治疗提供了新的方法。
目的：观察Sextant经皮椎弓根螺钉微创系统治疗胸腰椎骨折的临床效果。
方法：共纳入55例患者，均因单个椎体的单纯压缩性骨折于2011年2月至2013年1月在武汉大学人民医院骨科分别行经皮椎弓根螺钉微创固定和传统开放复位内固定。所有患者均无神经症状和体征。Sextant微创内固定组25例，开放复位内固定组30例。记录并比较2组手术时间、术中失血量、内固定后引流量、住院时间、内固定前后矢状位Cobb角和椎体前缘高度百分比。
结果与结论：除开放复位内固定组2例患者出院后失访外，其余患者均获得随访，总随访时间为8-14个月。微创内固定组患者的手术时间、术中失血量、内固定后引流量和住院天数均显著优于开放复位内固定组(P=0.000 0)；2组患者内固定后1周矢状位Cobb 角显著低于内固定前(P=0.000 0)，椎体前缘高度百分比显著高于内固定前(P=0.000 0)；2组内固定后8个月随访时的矫正丢失量差异无显著性意义。提示Sextant经皮椎弓根螺钉微创系统治疗胸腰椎(T₁₁-L₅)单节段椎体骨折矫正效果满意，但临床应用时需掌握其准确适应证。

关键词: 骨关节植入物, 胸椎, 腰椎, 脊柱骨折, 内固定器, 微创, 开放复位内固定, 其他基金

Abstract:

BACKGROUND: The effects of both conservative and traditional open reduction and internal fixation are dissatisfactory in the treatment of thoracolumbar fractures, however, minimal-invasive percutaneous pedicle screw-rod systems provide a new available method.
OBJECTIVE: To investigate the clinical effect of percutaneous pedicle screw fixation using Sextant minimal-invasive system in the treatment of thoracolumbar fractures.
METHODS: A total of 55 patients, who had undergone percutaneous pedicle screw fixation using Sextant system (25 patients) or open pedicle screw fixation (30 patients) for single-level vertebral body compression fractures in Department of Orthopedics, Renmin Hospital of Wuhan University from February 2011 to January 2013, were enrolled in this study. They showed no neurological signs and symptoms. The operative time, intraoperablood loss, postoperative drainage amount, length of hospital stay, pre- and post-operative Cobb angle and anterior vertebral body height ratio were recorded and compared between two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: Except two patients in open pedicle screw fixation group were lost after discharge, all other patients were followed up for 8-14 months. There were significant differences in operative time, intraoperative blood loss, postoperative drainage amount and length of hospital stay between two groups (P=0.000 0). The post-operative Cobb angle was significantly lower while anterior vertebral body height ratio was significantly higher at one week than those before fixation in two groups (P=0.000 0). No significant difference was found in correction loss between two groups at 8 months after operation. Experimental findings indicate that, percutaneous pedicle screw fixation using Sextant system has a satisfactory outcome in the treatment of thoracolumbar fractures. However, understanding the correct indications is very important for clinical application.

Key words: thoracic vertebrae, lumbar vertebrae, spinal fractures, internal fixator, fracture, compressed

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 6

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引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2011年2月至2013年1月在武汉大学人民医院骨科完成。

对象：共纳入55例患者，均因单个椎体的单纯压缩性骨折于2011年2月至2013年1月在武汉大学人民医院骨科分别行经皮椎弓根钉棒微创内固定和传统开放复位内固定。

纳入标准：①经普通X射线片和胸腰椎MRI确诊者。②T₁₀以下单个椎体的压缩性骨折，无神经症状与体征者。③患者对治疗方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准者。

排除标准：①多个节段的椎体骨折患者。②T₁₀以上的胸椎骨折患者。③单节段椎体骨折患者，影像学显示椎管变窄并有下肢神经症状和体征。④有明显手术禁忌证的胸腰椎骨折患者。

微创内固定组25例，男15例，女10例；年龄23-56岁，平均(32.5±10.5)岁。受伤节段：T₁₁ 5例，T₁₂ 4例，L₁ 8例，L₂ 3例，L₃ 3例，L₄ 2例。受伤原因：高处坠落伤10例，交通事故伤9例，摔伤6例。

开放复位内固定组30例，男18例，女12例；年龄18-60岁，平均(36.5±11.8)岁。受伤节段：T₁₁ 3例，T₁₂ 6例，L₁ 9例，L₂ 3例，L₃ 5例，L₄ 3例。受伤原因：高处坠落伤12例，交通事故伤13例，摔伤5例。

Sextant 钉棒系统、椎弓根螺钉均由美国美敦力公司(Medtronic, Inc.)生产，生物相容性良好。

方法：传统后路椎弓根螺钉内固定组患者在全麻成功后，取俯卧位，C臂定位后常规消毒铺巾，沿定位针经后方正中作一切口，切开皮肤及皮下，逐层剥离棘突两侧的软组织，暴露伤椎及其上、下椎体的椎板及关节突，常规放置钉棒，并进行撑开复位直至满意。冲洗创面后，放置引流管，逐层缝合。

Sextant微创内固定组操作如下：全麻成功后，取俯卧位，腹部悬空，C臂下定位，在伤椎的上下椎正位相标记4个椎弓根“猫眼”，常规消毒铺巾后，先对一侧(如左侧)的椎弓根进行穿刺，在穿刺点做1.5 cm皮肤切口，在正位相“猫眼”外缘9点处置入穿刺针，深度达6 cm，侧位透视穿刺导针位于椎弓根中上1/3，前方至椎体后缘1 cm左右，核对无误后，依次从小到大置入3层扩张器，攻丝后置入长度合适的空心椎弓根钉，U形槽刚接触关节突骨面即可，留置万向螺钉延长杆；同法置入同侧另一枚螺钉，尽量保持“公母”延长杆基本等高，交叉扣入，安装测量板，以测量连接杆的长度，置入连接杆，进行正侧位透视显示钉棒位置正确后进行撑开复位，反复几次直至侧位相伤椎高度复位满意后拧紧尾钉。同法置另一侧钉棒。

内固定后处理：内固定后给予抗感染对症处理。开放复位内固定组内固定后48 h内拔除引流管，微创固定组患者无需放引流。微创内固定组内固定后1周可佩带胸背支具下床活动；传统开放复位固定组内固定后 3 d可行腰背肌功能训练，4周后开始佩带胸背支具下床活动。

主要观察指标：

围内固定期指标：记录并比较2组手术时间、术中失血量、内固定后引流量(微创内固定组的引流量以伤口渗出浸湿一块纱布为20 mL计算)和住院天数的差异。

影像学指标：根据内固定前后的X射线片测量并比较2组内固定前后矢状位Cobb角和椎体前缘高度百分比的差异。

统计学分析：由第二作者应用SPSS 19.0统计软件(SPSS公司，美国)进行统计分析。性别构成比比较采用卡方检验，其他数据以x(_)±s的形式表示，采用t 检验或F检验比较指标差异的显著性，以P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

脊柱外科技术的发展和手术器械的发明与更新使得胸腰椎骨折的微创治疗成为可能。2001年Foley等^[3]首先报道运用Sextant经皮微创内固定系统治疗10例腰椎滑脱和2例椎间融合术后不融合的患者，结果取得了良好的临床效果。尽管在Sextant经皮微创内固定系统出现之前已有其他的经皮腰椎弓根螺钉置入系统^[4-5]，但是它们都有一个共同的缺点，那就是连接杆处于皮外或皮下，使得固定系统的力臂较长。而由Foley博士设计的Sextant系统可经皮将连接杆置入肌肉深部，放到与切开手术相似的位置，从而获得较好的固定效果和生物力学稳定性。此外，由于Sextant特殊的连接杆置入技术，对棘旁肌的损伤减少到最低程度，真正实现了微创化^[6]。鉴于Sextant经皮微创内固定系统的上述优点，许多学者开始尝试运用其来治疗胸腰椎疾病。王洪伟等^[7]进行了Sextant经皮微创内固定和传统开放内固定治疗胸腰椎骨折的疗效对比研究，结果表明在严格掌握适应证的前提下，附加伤椎内固定的微创经皮椎弓根螺钉内固定操作简单、安全可靠、创伤小、出血少、恢复快、住院时间短、内固定后并发症少，对伤椎畸形的矫正和内固定效果与传统开放复位内固定相当。肖隆艺等^[8]运用Sextant经皮微创内固定系统治疗24例胸腰椎骨折患者，结果所有患者骨折均获得良好复位，末次随访时伤椎高度保持良好。Oh等^[9]的研究表明运用Sextant经皮内固定系统的置钉准确率与开放复位内固定没有差异，再次证明了Sextant经皮内固定系统的安全性。Prokop等^[10]对运用Sextant经皮内固定系统与传统开放复位内固定治疗脊柱不稳定性骨折的疗效进行了对比，结果表明运用Sextant经皮内固定系统的治疗时间和内固定后住院时间明显短于传统开放复位内固定组。Schmidt等^[11]的研究表明Sextant经皮内固定系统用于治疗急性胸腰椎创伤患者具有优势，其较短的手术时间和极少的失血量使其可用于因严重创伤或较高手术风险而无法耐受传统手术的患者。本文的结果同样表明Sextant经皮微创内固定系统具有治疗时间短、术中失血量少，住院时间短，矫形效果与开放复位内固定相当等优点，再次证明该微创系统的可操作性和实用性。

与开放复位内固定相比，Sextant经皮微创内固定对医生的操作技术要求更高。其操作要点如下：①内固定前定位最重要，为此治疗前要检查C型臂的性能，将其调至最清晰状态。②患者俯卧位后将其调至水平位，C臂透视下，正位相要求棘突位于双侧椎弓根正中，以避免穿刺时的失误。③置入螺钉时U形槽刚接触到关节突即可，保持螺钉的万向性，进钉过深会导致穿连接棒困难。本组3例出现穿连接棒困难，退出螺钉半圈或一圈后穿棒成功，即为该原因。④螺钉延长杆应保持万向且尾端尽可能保持等长以充分对合。⑤术中撑开复位有限，有时需反复撑开几次，且配合术中按压复位或牵引复位，本组病例均配合了手法复位。⑥内固定后除侧位相显示良好外，一定要摄正位相，检查连接棒是否在螺钉的U形槽内，本组有2例在安装完毕后正位透视时发现一侧连接棒在U形槽外侧，取出连接棒，再次安装。

除了诸多优点以外，Sextant经皮微创内固定系统也有不足之处：①Sextant弧形连接棒的弧形特殊设计使得其只适合固定T₁₀以下的椎体。②虽然提供了纵向撑开和压缩的辅助工具，但由于其可操作的行程较短，因此撑开复位的效果不如开放复位内固定组^[12]，临床上需配合手法按压复位。③由于其螺钉均为万向钉，且连杆之间不能上横连杆，术中不能进行关节突融合，因此术后中远期椎体高度矫正丢失率高于开放复位内固定组^[13]，生物力学测定显示其在前屈和后伸方向上的强度较弱^[14]。④该系统目前主要用于无需减压的单纯椎体压缩性骨折和滑脱病例，适应证较窄。然而，令人鼓舞的是随着微创操作水平的提高和微创设备的联合引用，有学者在Sextant微创固定的基础上配合Quadrant系统、MED系统进行了椎管减压和融合，并取得了良好的效果^[15-18]。此外，有学者将Sextant系统用于治疗腰椎爆裂性骨折^[19]。随着Sextant-R和改良Sextant系统的临床应用^[20]，未来Sextant系统性能更稳定，适应证的范围会逐步扩大。