聚乙烯乙醇水化海藻盐封闭式负压引流修复骨外科创面

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.47.022

摘要/Abstract

摘要：

背景：近年来国内外学者将负压封闭引流技术运用于各种骨科创面的治疗或促进移植皮肤的成活，均取得了良好的效果。
目的：观察负压封闭引流技术在骨外科四肢开放性骨折、软组织缺损、压疮、慢性骨髓炎的创面修复中的疗效。
方法：选择解放军273医院54例骨折合并软组织缺损、术后骨外露、骨髓炎、大面积压疮或重度感染等患者，根据患者意愿随机分两组治疗，试验组36例局部清创后采用聚乙烯乙醇水化海藻盐封闭式负压引流，对照组18例按常规换药处理。对比两组创面清洁时间、换药次数及创面愈合时间。
结果与结论：与对照组比较，试验组创面清洁时间及创面愈合时间明显缩短，换药次数明显减少(P < 0.05)。试验组去除海绵敷料后，创面肉芽新鲜，将残余坏死组织清除，再次更换负压封闭引流，肉芽生长明显，表面无分泌物；骨外露患者创面缩小，甚至不再有骨外露；游离植皮后经负压封闭引流负压吸引及加压，植皮全部成活；慢性骨髓炎患者更换负压封闭引流三四次后，分泌物逐渐减少直至无分泌物，细菌培养未找到致病菌；大面积压疮在清创联合负压封闭引流负压吸引治疗后，有较多新鲜肉芽生长，多次更换负压封闭引流后，肉芽生长至与周围皮肤同样高度。

关键词: 生物材料, 生物材料临床实践, 负压引流, 软组织, 缺损, 游离植皮, 创面修复

Abstract:

BACKGROUND: In recent years, vacuum sealing drainage technology has been widely used in the treatment of orthopedic wounds or to facilitate skin graft survival, both of which have achieved good results.
OBJECTIVE: To observe the curative effects of vacuum sealing drainage technology in the wound healing after limb open fractures, soft tissue defects, pressure sores, and chronic osteomyelitis.
METHODS: Fifty-four patients of fractures combined with soft tissue defects, postoperative exposed bone, osteomyelitis, a large area of pressure ulcers or severe infections, selected from the 273rd Hospital of PLA, were randomly divided into test and control groups according to the wishes of patients. The test group included 36 patients who were treated with vacuum sealing drainage using polyethylene ethanol hydration seaweed salt after debridement, and the control group included 18 patients who were treated with conventional dressing. Wound cleaning time, number of dressings, and wound healing time were detected and compared in the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: Compared with the control group, the wound cleaning time and wound healing time were shorter in the test group, and the number of dressings was also decreased in the test group (P < 0.05). After removal of sponge dressings, in the test group, wound granulation was fresh and grew obviously with no exudates after the necrotic residue was removed and vacuum sealing drainage was changed. For the bone exposure patients, the wound area was reduced, or even there was no exposed bone any more. After skin grafting, vacuum suction and pressure due to vacuum sealing drainage technology made all skin grafts survive. In the patients with chronic osteomyelitis, the exudates were gradually reduced until disappeared after vacuum sealing drainage was exchanged three or four times, and pathogens were not found in bacterial culture. After combined treatment of debridement and vacuum sealing drainage, there were many fresh granulations in the patients with large areas of pressure sores; after replacement of vacuum sealing drainage several times, the granulation grew to the same height with the surrounding skin.

Key words: biocompatible materials, soft tissue injuries, drainage, osteomyelitis, pressure ulcer

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

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引言

1992 年德国ULM 大学Fleischman 博士首创负压封闭引流技术，负压封闭引流即在临床传统的负压引流方法基础上创面置引流管，引流管不与创面组织直接接触(或用聚乙烯醇海绵包裹)，创面用生物半透性薄膜封闭，形成一个密闭的引流系统，从而防止外界细菌入侵，改善创面血运，达到创面快速愈合的效果，裘华德教授于1994 年率先将负压封闭引流技术引进中国，近年来国内外学者将其运用于多种急慢性创面的治疗或促进移植皮肤的成活，均取得良好的效果。负压封闭引流是近年来广泛应用于临床的封闭式负压引流装置，在骨科主要用于治疗四肢开放性骨折合并软组织缺损创面修复、游离植皮、大面积压疮、慢性骨髓炎等^[1-20]。例如王新江等^[1]探讨负压封闭引流装置结合头皮游离植皮治疗儿童下肢大面积皮肤缺损的临床效果，试验对18例下肢大面积皮肤缺损的患儿，一期先行清创手术，然后使用负压封闭引流持续负压吸引创面，待创面新鲜无感染、肉芽新鲜时，行二期头部刃厚皮片或中厚皮片移植覆盖创面。结果显示15例患者移植皮片完全成活，3例患者去除负压封闭引流敷料后，边缘少许坏死，积极换药后愈合。15例患者术后随访3-12个月，无慢性感染、溃疡和窦道存在，效果满意，证明应用负压封闭引流技术可以有效地协助组织瓣修复复杂或慢性创面，值得临床推广和进一步深入研究。韩家宏等^[2]探讨负压封闭引流技术治疗下肢大面积皮肤缺损合并感染的临床效果。试验对14例下肢大面积皮肤撕脱伤患者，采用负压封闭引流技术+网状植皮术治疗，观察其治疗效果，结果显示，平均使用负压封闭引流 8.5 d，13例皮片全部存活，创面愈合，其中5例接受2负压封闭引流治疗；1例皮片存活95%，经换药后，创面愈合，患肢运动功能及外观恢复良好；创面封闭时间最短者13 d，最长者24 d，说明负压封闭引流技术+网状植皮处理下肢大面积皮肤缺损合并感染的创面，能更好地进行创面引流，控制感染加重，促进创面良好贴附，有利于移植皮片存活。还有研究探讨负压封闭引流技术治疗下肢皮肤缺损及溃疡的临床效果，试验对20例下肢皮肤缺损和溃疡患者采用负压封闭引流技术加游离植皮术治疗，观察其治疗效果。结果显示20例患者平均使用负压封闭引流7 d，18例皮片全部成活，创面愈合；2例皮片成活95%，经换药创面愈合；患者运动功能及外观恢复良好，证明负压封闭引流技术加游离植皮处理下肢皮肤缺损及溃疡，能更好地进行创面引流，控制感染，促进创面良好贴附，有利于植皮片存活。蒋国群等^[7]观察负压封闭引流技术辅助下游离植皮修复骶尾部压疮的临床效果，试验对2010年1月至2013年1月25例骶尾部压疮住院患者，经有效清创后使用负压封闭引流技术持续吸引，直至创面肉芽组织生长良好后取大张或邮票状薄中厚皮片移植封闭创面，再次使用负压封闭引流技术辅助持续吸引治疗5-7 d。结果显示23例患者皮片完全成活，2例皮片存活约80%，经换药治疗后愈合，证实该方法操作简单，手术时间短，术后护理方便，可有效缩短疗程，对骶尾部压疮患者的创伤修复是一种较理想的方法。负压封闭引流的指征：严重软组织挫裂伤及软组织缺损；大的血肿或积液；骨筋膜室综合征；开放性骨折的血肿或积液；关节腔感染需切开引流者；急慢性骨髓炎需开窗引流者；体表脓肿和化脓性感染；手术后切口感染；糖尿病足；压疮创面。自2009年1月至至2012年9月解放军第273医院骨、创伤、显微外科应用负压封闭引流治疗36例患者，取得了较好的治疗效果。

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2009年1月至2012年9月在解放军273医院完成。

对象：

纳入标准：①库尔勒解放军273医院骨一科住院患者。②年龄14-78岁。③骨折患者合并软组织缺损、术后骨外露、骨髓炎、大面积压疮或重度感染等。④入选患者在手术前均在自愿、知情前提下，通过伦理委员会同意，签署手术同意书。

排除标准：合并其他创伤，精神病，全身状况差不能耐受手术治疗患者。

共纳入患者54例，其中试验组36例，男21例，女15例；年龄14-78岁；平均创面面积4 cm×5 cm-20 cm× 30 cm；其中骨外露26例，创面严重感染10例；上肢14例，下肢22例；致伤原因：车祸16例，重物10例，坠落3例，慢性骨髓炎3例，大面积压疮4例。对照组18例，男12例，女6例；年龄25-58岁；平均创面面积4 cm× 4 cm-15 cm×20 cm，无骨外露，创面严重感染3例；上肢4例，下肢14例；致伤原因：车祸9例，重物5例，坠落4例。所有病例受伤至初次清创间隔时间4-60 h，平均125 h，均无主要血管及神经损伤，无行截肢手术者。

负压封闭引流材料：武汉维斯第医用科技有限公司生产的一次性使用负压引流专用材料，成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐，具有0.3-0.5 mm微孔，白色无毒，耐腐蚀，内有多侧孔引流管，包埋在多聚乙烯醇海绵中。型号分为大、中、小3种，使用时可根据需要修剪。生物透性黏贴薄膜，选用英国S&N公司生产的具有单向透气功能的透明薄膜，其成分为聚氨酯和丙烯酸。

干预方法：

急诊手术：对于骨外科开放性骨折合并四肢软组织缺损患者，常规消毒铺巾后，首先彻底清创止血，清创时尽可能保留重要血管、神经及肌腱，同时对于可能存活的软组织，包括肌肉及筋膜、骨膜，也尽可能保留，力争能覆盖骨外露。常规消毒铺巾后，清除创面的坏死组织和异物，敞开死腔，根据骨折类型、部位、软组织损伤情况选择适当的固定方式。其中26例采用钢板固定，20例采用单臂或半环型外固定架，8例采用克氏针及螺钉，骨折均获得满意复位及固定。试验组治疗方法参照张一、陈林等^[14-15]研究：按创面大小和形状修剪负压封闭引流敷料，大的创面可能需要两块或多块，材料与材料连接处及材料与创缘连接处用丝线间断缝合，使材料与材料、材料与创面连成一整体，便于封闭。确保负压封闭引流敷料与全部需要引流的创面充分接触，引流管可从创口直接引出或从周围正常组织另戳孔引出。若创面清洁选择后者以便于贴膜及保证密封性；若创面感染则选择前者以避免感染蔓延、扩散，有骨外露者可直接将负压封闭引流敷料与骨接触。擦干创面周围皮肤，用薄膜粘贴密封整个创面。将引流管接通负压装置，开放负压，压力设定为-33.25 kPa。如果引流管较多，可使用三通接头将多根引流管串接至一两个负压装置。负压有效的标志是填入的医用海绵块明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。5-10 d时可根据引流情况及创面清洁程度二次清创，同时更换负压封闭引流敷料。对创面严重感染者一般需更换一两次。

择期手术：手术慢性骨髓炎患者行扩大窦道口、骨开窗、手术刮除病灶，用一带单个引流管的海绵敷料放入，远端置入髓腔，近端留于皮外，防止窦道口因负压吸引而闭合，影响引流效果。然后，用一带双引流管的海绵敷料覆盖窦道口，两块海绵中的三个引流管均接负压引流装置，持续吸引，每日用加入敏感抗生素的生理盐水冲洗，同时静脉滴注敏感抗生素，7-10 d后更换一套新的负压封闭引流装置。确认骨髓腔及窦道清洁后以皮瓣消灭创面。大面积压疮的治疗：清除表面的坏死组织，负压封闭引流覆盖创面，并接负压吸引，每日冲洗引流管，7-10 d后更换负压封闭引流装置1次，创面肉芽生长明显后可植皮或皮瓣修复创面。

对照组：清创术后选择适当的固定方式，其中10例采用外固定架，4例采用克氏针或螺钉，4例采用石膏夹板固定，按常规换药处理。

创面清洁的标准：创面干燥、清洁，无坏死组织及渗液；无水肿；肉芽组织新鲜，触之易出血；达到植皮或皮瓣修复的条件。

主要观察指标：比较两组创面清洁时间、换药次数、创面愈合时间等指标。

统计学分析：采用SPSS 11.5软件进行统计学处理，组间比较采用t 检验，P < 0.05表示差异有显著性意义。

讨论

3.1 负压封闭引流技术原理及应用指征 负压封闭引流是以医用泡沫材料作为引流管与创面的中介，一方面，可以达到全创面引流；另一方面，引流物经泡沫材料分割和塑形后引出, 不容易堵塞引流管^[21]。封闭是保持创面持续负压的前提，同时使创面与外界隔绝，防止污染和感染。负压持续吸引使创面渗出物及时被清除而保证创面清洁。持续负压吸引能促进局部的血液循环，促进肉芽组织生长，明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞及成纤维细胞的增殖和微血管的密度^[22]。试验发现负压环境中创面血流量较负压前有显著增加^[23]。组织学检查证实，负压封闭引流的创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成出现较早，修复期可见到收缩性纤维合成增强^[24-25]。

负压封闭引流技术主要应用在大面积软组织缺损(创面有血运)脱套伤经久不愈压疮，骨外露，体表化脓性感染溃疡，急慢性骨髓炎及关节感染需手术引流者，骨筋膜室综合征，开放性骨折合并感染者等，禁用于活动性出血的创面。

3.2 负压封闭引流与传统治疗方法对比的优缺点

优点：①治疗时间明显缩短，减少了患者痛苦并减轻了工作量，可有效避免交叉感染。负压封闭引流是在一个密闭的系统内进行，负压引流使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，使引流区内达“零聚积”^[26]。②充分引流比任何高档抗生素都有利于感染的控制。③促进创面愈合。④避免死腔形成及缩小创面。负压封闭引流在引出渗液的同时使引流腔壁内陷并紧密贴合，有效地预防了残余脓肿及死腔的形成。对于浅表创面，可以起到靠拢组织、缩小创面、减小植皮面积的功效。有研究比较了传统换药技术和负压封闭引流技术治疗皮肤软组织损伤的临床效果，试验选取2010年10月至2012年10月期间皮肤软组织损伤患者150例，随机分成观察组和对照组，各75例，对照组采取传统换药技术，观察组采取负压封闭引流技术，对两组的临床效果进行比较。结果显示观察组未发生并发症，对照组发生皮肤坏死5例，骨髓炎1例，并发症发生率为8%，两组患者并发症发生率比较差异有显著性意义(χ²﹦23.13，P < 0.05)，观察组平均住院时间为(18.3±2.1)d，对照组为(35.2±3.7) d，两组患者平均住院时间比较差异有显著性意义(t=45.23，P < 0.05)。结论：负压封闭引流技术治疗皮肤软组织损伤疗效确切，值得推广使用。

缺点：价格高，为患者增加了经济负担；持续负压吸引需固定肢体，造成体位不舒适。如果在下肢，因不能进行适当功能锻炼，可形成组织粘连、肌肉萎缩甚至会造成深静脉血栓。

3.3 几点说明 ①早期合理应用：对有明显适应证的患者早期使用可起到事半功倍的疗效。而对创面小、无明显感染或无严重感染威胁，或经济情况不佳患者，不应盲目滥用。②清创要彻底，不残留死腔，因为引流不能代替清创，合理的清创是必须的。③每天吸出的渗出物中含大量蛋白，应防止发生负氮平衡。④配合抗感染治疗：负压封闭引流使创面处于负压、相对隔离状态，抗厌氧菌治疗不应忽视，必要时要做药敏试验和细菌培养。⑤一般负压封闭引流可维持有效引流5-10 d，若吸引管道连续负压吸引后发生塌陷或封闭漏气，应及时更新管道或重新封闭；若发生海绵块堵塞、变硬或引流不畅，应及时予以二次清创并需及时更换。