2.1   纤维桩修复穿髓型非龋性颈部缺损后应力分布变化   2.1.1   冠部应力改变   研究表明，根管治疗后的非龋性颈部缺损患牙无论采取何种冠部修复方式，牙齿的最大应力集中区均位于颈部[16]。因纤维桩弹性模量与牙本质接近，向根方传导的应力分布均匀，非龋性颈部缺损患牙放置纤维桩后，根管内表面中1/3应力增加，颈1/3最大等效应力下降，因此纤维桩能起到保护牙颈部牙体组织的作用[17-18]。 有学者通过模拟侧方牙合最大颌力状态下前磨牙的受力状况，发现采用纤维桩及复合树脂修复后的穿髓型非龋性颈部缺损前磨牙与正常前磨牙的最大主应力分布趋势基本一致，认为经复合树脂联合纤维桩修复后可显著缓解颈部缺损处牙体组织所承受的拉应力，有助于降低患牙颈部的折裂风险[19]。同时，通过静态恒力加载实验和静、动态载荷的对比分析发现，前磨牙深型非龋性颈部缺损根管治疗后应用纤维桩及复合树脂充填可改善牙齿颈部的应力，但仍存在较大的颈部折裂风险[20-21]。当牙颈部楔状缺损跨越颊侧壁的邻颊轴角时则建议行全冠修复。 颈部缺损的面积和纤维桩放置的位置对牙体组织的应力分布会产生不同的影响。FEI等[22]通过建立双根管上颌第一前磨牙非龋性颈部缺损模型发现，腭侧根管放置纤维桩时产生类似与未经修复的非龋性颈部缺损相似的应力分布，而颊侧根管放置纤维桩时，无论有无牙冠修复，均产生了和完整牙齿近似的应力分布，因此应该在颊侧近缺损处放置纤维桩。多数研究认为纤维桩修复可以改善非龋性颈部缺损患牙颈部的应力集中，但是关于采用纤维桩联合复合树脂修复穿髓型非龋性颈部缺损患牙的文献多为体外研究，而临床研究多为短期观察[23-24]，并且缺乏生物力学层面的深入研究。 2.1.2   牙根应力改变   作为非龋性颈部缺损最好发的牙齿，前磨牙被拔除的最常见原因即为牙根纵裂[25]。合理的修复方案，既需要降低颈部的折裂风险，又需要减少牙根纵裂的发生。在根管治疗后的上颌第一前磨牙内放置纤维桩时，咬合负荷下最大范式等效应力(Von Mises Stress)集中在冠部牙体组织和复合材料之间的界面，而牙根内部则表现出更加有利的应力分布，即最高应力分布在纤维桩表面而非牙根内的牙本质[26]。GULDENER等[27]通过对144颗根管治疗后患牙长达5年以上的随访观察发现，相对于不使用纤维桩的修复方式，纤维桩修复组有效减少了牙齿垂直根折的发生率，从而延长了根管治疗后牙齿的使用寿命。此外，对比纤维桩与金属桩，当患牙被施加轴向载荷时二者对牙根的应力分布无显著差异，但在斜载荷的作用下，纤维桩的张力值高于金属桩，对牙根的应力集中较低[28]。 综合上述研究结果，使用纤维桩修复穿髓型非龋性颈部缺损的颈部的应力集中得到了一定程度的改善，同时不会增加牙根纵裂的风险，但是仍存在颈部折断的风险。单从应力分布的角度分析，在缺损达到一定深度及宽度后，多数学者建议使用纤维桩联合全冠的修复方式。 2.2   纤维桩修复穿髓型非龋性颈部缺损后抗折裂性及断裂模式分析    2.2.1   对牙齿抗折裂性的影响   颈部牙体组织缺损造成牙齿应力传递中断，形成了牙颈部的应力集中，根管治疗也在一定程度上破坏了牙齿的力学性能[29]，据报道上颌前磨牙穿髓型非龋性颈部缺损经根管治疗后牙根抗折力降低约51%[30]。传统观点认为全冠修复对提高根管治疗后牙体的抗折性具有关键作用，但近年来随着纤维桩和复合树脂材料性能的不断提高，临床治疗开始倾向于尽量保存剩余牙体组织的保守修复方式。纤维桩的使用对增强牙体组织断裂抗力的作用仍存在争议，有学者认为纤维桩并没有显著增强牙齿的抗折裂强度[22，31]，也有很多学者持不同的观点[32-35]。 有学者通过在根管治疗后的非龋性颈部缺损患牙中央窝位置或腭尖的颊斜面施加轴向加载力或非轴向压缩加载，发现放置纤维桩后的患牙在不同加载条件可能会得到不同的结果，虽获得和正常牙齿类似的应力分布，但抗折裂能力并没有得到增强[22，31]。沈晴昳等[19]比较不同方法修复后的前磨牙穿髓型非龋性颈部缺损的抗折性能，发现采用纤维桩联合复合树脂修复后患牙的抗折强度虽略小于纤维桩核全冠修复者，但前者的抗折载荷水平与正常牙基本相当，远远大于前磨牙的生理性最大牙颌力。TANGSRIPONGKUL等[33]使用100 N循环载荷、2 Hz频率持续100 000次循环模拟口腔环境中树脂使用1年的临床情况，结果显示复合树脂的填料基体界面降低、填料腐蚀、显微硬度降低，但是纤维桩仍可以显著提高牙齿的抗断裂能力，相当于完整牙齿的抗断裂性。以上研究结果不同，可能是由于使用不同的检测方法导致的。JUREMA等[34]通过Meta分析得出结论：当牙齿因根管治疗或冠预备而失去牙体结构时，应力集中在颈部区域，使用纤维桩可以使应力分布更加均匀，提高牙齿的抗折性。 多数研究认为纤维桩可以提高牙齿的抗折性，但是口外研究不能完全模拟口腔环境，未来的研究应尽可能复制口腔真实环境，考虑复杂的口腔环境和材料老化对修复体的影响，以得到更加准确和具有临床意义的实验结果。 2.2.2   对牙齿断裂模式的影响   根据牙体折断的位置，有的牙体断裂后尚可修复，有的折断后则需要拔除。通常认为，冠折或牙根折裂至釉牙骨质界下1.0-2.0 mm以内的牙体折断是有利于二次修复的，而断面位于釉牙骨质界根方2 mm以上则被认为是不利的折断模式[31，35]。 研究发现，使用纤维桩的牙齿的断裂模式有助于二次修复，显示出有利的、可恢复的或可修复的折断模式[34]。纤维桩树脂核与铸造金属桩核相比平均断裂载荷无差异，但是产生更多的可修复断裂[36]；碳纤维桩比玻璃纤维桩有更强的抗折裂能力，但同时导致更多的不利断裂[37]。纤维桩联合复合树脂充填的方式相比冠修复可以提高“有利断裂模式”百分比，冠修复本身虽然提高了抗断裂能力，但也相对增加了不利的断裂方式，甚至增加了牙根断裂的发生[22，31，33]。 可见，纤维桩因其弹性模量与牙本质接近可以有效减少穿髓型非龋性颈部缺损牙根部的应力集中，降低不可修复的牙根折断的概率，是穿髓型非龋性颈部缺损首选的修复方式。 2.3   纤维桩联合不同冠部修复方式修复穿髓型非龋性颈部缺损的临床效果    2.3.1   穿髓型非龋性颈部缺损修复的研究历程   见图3。 2.3.2   纤维桩联合复合树脂修复   传统的观点认为全冠修复对提高根管治疗后牙体的抗折性具有关键作用[43]，但近年来随着复合树脂材料性能的不断提高、粘接技术的发展，临床治疗开始倾向于尽量保存剩余牙体组织的保守修复方式。纤维桩联合复合树脂直接粘接修复临床操作简单，是非龋性颈部缺损的临床修复方式之一。纤维桩+联合复合树脂充填的方式相比冠修复可以提高“有利断裂模式”百分比，冠修复本身虽然提高了抗断裂能力，但也相对增加了不利的断裂方式，甚至增加了牙根断裂的发生[29，37，44]。但树脂材料有聚合收缩，存在龈沟液渗入缺损位置影响粘接、抛光过程容易损伤龈缘、在舌侧颈部缺损难以操作等问题[45]。为了解决这些问题，有学者建议采用直接树脂嵌体修复方式，例如：FAHL[44]在此基础上提出了直接-间接法树脂充填技术，并在多年的临床实践中取得了较好效果；然而CANEPPELE等[45]对这项技术随访2年的研究结论是，除了针对后牙舌侧非龋性颈部缺损等难以操作的位置，直接-间接法树脂充填术与传统的复合树脂直接粘接修复术相比没有优势，并且更耗时。 当颈部缺损靠近牙龈或牙龈下方时，流动树脂显示了较好的边缘适应性，被很多学者用来充填非龋性颈部缺损。有学者用纳米流体树脂和大块流体树脂充填非龋性颈部缺损后进行一两年的随访，取得了较好的临床效果[46-47]。ZHANG等[48]通过3年的临床随访，认为相对于传统膏体复合树脂，高填充流动性复合树脂对于非龋性颈部缺损表现出更好的边缘适应性和临床疗效。但也有学者认为流动树脂在长期使用后会显示出更大的磨损，表现出较低的耐磨性和较低的存活率，保留率和边缘适应性明显低于传统膏体复合树脂[49]。 2.3.3   纤维桩联合瓷嵌体或贴面修复   修复无髓牙时，保存健康牙体组织是微创修复的关键理念，越来越受到医生的重视[50]。而采用全冠修复时，冠部牙体预备量几乎占冠部牙体组织的60%以上[51]。有关采用IPS e-max Press牙合贴面修复牙体的抗折性及断裂模式的研究表明，试件断裂载荷值远大于正常咀嚼力，可满足临床修复需求[52]，断裂模式多局限于修复体的碎裂或局限于小范围牙体破坏，利于二次修复，证明了穿髓型非龋性颈部缺损微创间接修复的可能性。  采用纤维桩联合不用冠部修复方式修复穿髓型前磨牙非龋性颈部缺损模型的研究发现，颊牙合贴面的修复效果最理想，0.5 mm厚度的超薄牙合贴面可达到临床满意的抗折强度[53-55]。马典等[42]设计的贴面式嵌体修复具有牙体预备量小、有效改善牙体应力分布、保证修复体强度又可兼顾美观的优点，在正常负载状态下具有良好的力学性能及抗折性能，认为贴面式嵌体应用于穿髓型非龋性颈部缺损的临床修复中可达到类似天然牙的生物力学强度，配合颊腭侧双根管内纤维桩的使用可以最大程度降低颊尖位移值，降低脱粘接的风险。 可见，牙合贴面和贴面式嵌体在抗断裂性能上接近全冠，在牙体预备方面更加微创，配合使用纤维桩修复使应力分布更加均匀，树脂核更稳定，降低了牙根折断和脱粘接的风险，是修复穿髓型非龋性颈部缺损的一个理想方式。"