2.1 深静脉血栓发生率 对于脊柱术后深静脉血栓发生率目前国内外还没有一个统一的意见，但是可以明确的是根据近年来的国内外关于脊柱术后深静脉血栓发生的发生率的相关研究，随着手术术式复杂性的增加、手术时间的延长以及内固定物的植入等原因的混杂，以及随着临床医生对该术后并发症认识的加深，在辅助检查下脊柱术后的深静脉血栓的发生率在逐渐升高[2]。对此，Sansone等[3]进行了一项回顾性分析，纳入了14篇相关文献，共4 383例患者，深静脉血栓发生率1.09%，肺栓塞发生率0.06%。近几年由于大量的临床前瞻性实验的开展，越来越多的真实数据呈现在眼前，比如Yang等[4]研究通过对2014年7月到2015年3月间995例行脊柱外科手术术后患者的研究，并且对每一例患者进行下肢深静脉彩超检查，结果发现22.4%的患者下肢出现深静脉血栓。因此目前国内外对于脊柱手术术后患者下肢深静脉血栓的发病率存在较大的分歧，并且发病率对于疾病的诊治具有较大的价值，因此有必要在未来的临床研究中进一步的确认。 2.2 深静脉血栓形成危险因素 深静脉血栓危险因素的形成来源于两方面，一是先天性来源，二是获得性来源。先天性因素可能在深静脉血栓的发生中起一定作用，但是研究表明更具临床意义的是获得性因素对于深静脉血栓形成的影响[5]。1946年Virchow曾明确提出了三大无可替代的深静脉血栓形成必备因素，分别是静脉内膜损伤、静脉血流减缓和高凝的血液状态(深静脉血栓形成模式图见图1)。2001 年第七届美国胸科医师协会确认高龄、肥胖[6]、吸烟、外科手术、大的创伤、下肢长期制动/瘫痪、恶性肿瘤、既往静脉血栓栓塞症病史等是静脉血栓栓塞症的危险因素。研究结果表明女性、术前凝血功能异常、术前下肢B超存在异常、较长的手术时间、术中输血及失血过多均可增加深静脉血栓的发生概率[7]。"

到目前为止，上述众多因素已得到了大量临床及动物实验研究的证实，并且还提出了许多新的危险因素。Yang等[4]相关研究表明手术切口长度、患者地域分布、高血压、住院天数等在深静脉血栓患者与非深静脉血栓患者进行单因素分析时都提示存在显著的统计写差异。在其他学者的研究中也进行了相似的研究，结果存在一些差异，但是总体上围绕着之前的研究进行，所以期待在未来的临床研究中出现更多的新颖并且贴近实际的危险因素提出，为后续的危险因素控制提供一个参考。 在近年来的研究中，危险因素的挖掘越来越成为脊柱手术术后下肢深静脉血栓的重要的研究突破点，有望在不久的将来建立一个预测深静脉血栓的模型，根据相关症状及术前、术中、术后危险因子进行准确赋值，得出明确的脊柱术后静脉血栓的形成分值，进一步预测患病概率，并早期干预，获得优良的临床结果。 2.3 实验室检查监测 2.3.1 血浆D-二聚体 虽然血浆D-二聚体在很多肺栓塞的病例中均可出现检测结果的升高，但是由于未曾有报道过对肺栓塞患者进行动态的D-二聚体监测结果，因此郑爽等[8]在对210例脊柱退行性变围手术期患者的 D-二聚体水平的监测中发现：患者第1天D-二聚体水平高于正常，第3天持续升高，直至第7天开始呈现下降趋势，且3次的血浆D-二聚体水平经过分析后提示深静脉血栓组与非深静脉血栓组之间存在统计学差异(P < 0.05)。但是该研究未就后期D二聚体的水平变化进行更深入的研究与监测，无法更明确的阐述脊柱术后D-二聚体对于深静脉血栓尚未预测作用。但是在对大量文献综合分析后认为脊柱退行性变围手术期患者 D-二聚体诊断 深静脉血栓 的阴性预测值高，因此将其作为深静脉血栓形成的排除标准更为合适。 2.3.2 脑钠尿肽、循环肌钙蛋白1 临床中肺栓塞病例往往会急查脑钠尿肽以及肌钙蛋白，并且在心内科临床医生中应用更广泛，但是根据方建江等[9]进行的多因素 Logistic回归分析证明心源性休克的发生、 循环肌钙蛋白I≥0.3 μg/ L、脑钠尿肽≥226. 5 ng /L及D-二聚体≥5 000 μg/ L等与患者死亡相关。因此早期的单纯性静脉血栓难以从这两项检查中发现问题。因此脑钠尿肽以及肌钙蛋白更多的用在对于肺栓塞临床诊断的进一步验证，以及对心脏病变的评估。 2.3.3 血气分析 脊柱术后深静脉血栓的形成由于尚未进入肺部形成肺栓塞，故对血氧等不产生影响。因此单血气分析对于深静脉血栓的形成的诊断价值不大，并且由于肺部以及心脏的诸多疾病均可导致血气分析结果的变化，因此单一项目确诊肺栓塞亦有局限性。 2.4 辅助检查 2.4.1 血管多普勒超声 于峥嵘等[10]认为多普勒超声是筛查深静脉血栓的重要辅助检查，术前、术后1周及3个月是评价深静脉血栓是否形成的关键节点，而下肢彩超是评价的主要工具。但是虽然下肢彩超可以准确判断症状性患者是否有下肢深静脉血栓的形成，但是深静脉血栓的形成是一个动态微观到宏观的过程，在其形成的早期，微血栓依靠下肢静脉彩超是无法及时发现的，由此造成很多时候是根据下肢肿胀、胸部疼痛等症状来判断病情决定下肢静脉彩超进行验证诊断，因此，血管多普勒超声最大的缺点即：无法动态观察下肢静脉血栓的形成，尤其是微血栓的形成。 2.4.2 血管造影 血管造影需要运用对比剂，对孕妇、肾功能差、碘过敏等的患者存在安全隐患[11]，因此血管造影在下肢静脉血管的应用较少，主要是由于其技术缺点相较于技术应用的收益的不对称造成的。但是在血栓判定的准确度方面较其他方法更可靠，因为静脉造影相当于直接的观察血管壁情况，对血管的观察更加直观。因此在肺栓塞的诊断金标准其中之一就是肺血管造影(CTPA)。 2.5 物理方法预防手段 2.5.1 下肢的伸缩活动 嘱患者在术后尽早开始进行下肢的伸缩活动，已行脊柱内固定的患者在术后3-5 d在支具的保护下进行下床活动，促使血液流动速度的增加，较少血液瘀滞。但是在手术前一些高龄、卧床制动的的患者应当尽早进行下肢主被动活动的教育与训练，避免早期的下肢深静脉血栓的形成。 2.5.2 足底静脉泵[10] 作为预防下肢深静脉血栓的主要工具已较广泛的应用于临床，其工作原理即通过挤压皮肤及软组织，从而达到间接收缩静脉及动脉血管的作用，即降低血栓三大风险因素之一即提高血液回流速度，模拟肌肉收缩。但足底静脉泵亦存在一些问题，比如泵的压力需要调整，若压力过大容易造成皮肤的挤压伤，若压力过小对于一些肌肉功能较强的人群起不到有效的作用，但是在临床实践中无法达到实验条件下的理想状态。NASS亦把下肢静脉加压装置作为较高级别(B)推荐，但同时存在促进产生血栓脱落的可能[1]。 2.5.3 分级加压弹力袜 在临床上应用广泛[10]，包括大量的外科医生自身也在使用。付梅等[12]的研究表明AES的血流动力学作用是持续减小下肢静脉血管直径，从而改变血液流变学，并且该方法的应用效果可在脱离作用后延后持续半小时。2009年NASS同样推荐使用分级加压弹力袜联合ASA预防下肢深静脉血栓，但是推荐级别较低，没有充足的证据支持[1]。 2.5.4 腔静脉滤网 下腔静脉滤网植入后，对于下肢栓子的向心回流有一定的阻挡作用，虽然有17%的下腔静脉滤网无法取出，但预防肺栓塞仍是安全有效的[13-14]。在临床上亦常见于患者发现下肢深静脉血栓后放置下腔静脉滤器，主要作用仍然是放止肺栓塞的发生，但是对于下肢深静脉血栓的预防的应用价值尚未明确。 2.6 化学方法预防手段 2.6.1 普通肝素 在早期的临床实践中普通肝素是许多患者的救命药，但是随着大量长期多中心的回顾性的研究表明，普通肝素的缺点突出，譬如出血风险大，治疗窗窄等，并且需要定期监测。因此在临床上以及指南上都未进行推荐使用[1]。 2.6.2 华法林 目前较为公认的抗凝机制主要是通过抑制依赖Vitk的凝血因子而产生抗凝效果，静脉血栓由于血液流变学的原因，一般都有向心性移动的倾向，而华法林对这一倾向有预防作用，但是具体作用机制尚未明确，有待进一步的探讨。华法林在众多抗凝药物中具有其先天的优势，首先华法林可以口服，方便快捷，另外华法林制作成本低，价格易被患者接受，因此华法林在血栓的长期预防方面具有举足轻重的地位。但是近年来有研究表明：华法林最大的缺点就是需要定期监测凝血功能，狭窄的治疗剂量范围，导致了临床应用上的受限。 2.6.3 低分子肝素 唐亮等[15]认为，在脊髓手术当中，低分子肝素不仅不会增加椎管内血肿形成导致椎管受压等风险，而且能够明确有效降低下肢深静脉血栓的发生率。徐建杰等[16]相关实验数据也提示了脊柱手术后应用低分子肝素对术后切口引流量的变化的不存在明显影响，同时映证了不增加硬膜外血肿的观点。在髋关节置换的手术中，低分子肝素作为常用的预防性抗凝药物活跃于一线临床用药方案中，因此也得到广大临床医生的青睐，但是NASS尚未将低分子肝素作为较高证据级别推荐的药物推荐临床应用，急待相关的多中心的临床随机对照实验的安全性与有效性的验证。 2.6.4 Xa因子直接抑制剂 利伐沙班：通过直接抑制Xa因子，同时阻断了内外源两条凝血途径，通过这种途径达到抗凝血的效果。虽然利伐沙班的机制是直接抑制凝血因子，可能出现用药出现不可逆性的出血风险，但是目前亦存在相关安全性研究，比如刘云[17]研究结果表明利伐伐沙班与低分子肝素具有相似的功效，不仅可以降低脊髓损伤术后下肢深静脉血栓的发生率，且不增加术后椎管出血及血肿形成的风险。它在与普通肝素的抗凝疗效比较中也得到了大宗临床病例对照研究结果的有力支持，研究证明在关节置换术后预防深静脉血栓利伐沙班更加安全有效[18-19]。于守梅、郝应文等[20-21]在相关研究中也存在相似的结论。但是同时利伐沙班药品使用说明中建议近期接受脊柱手术患者慎用。 阿哌沙班：口服制剂，与利伐沙班同属于直接抑制Xa因子，且过程可逆[22]。有研究表明，骨科大手术后阿哌沙班能比低分子肝素更有效地预防深静脉血栓[23-24]，而且在椎管出血以及椎管血肿形成等方面未增加其风险性。亦有研究表明，口服阿哌沙班有望在未来的临床实践中替代低分子肝素与维生素K拮抗剂结合预防脊柱术后深静脉血栓[22]。但目前尚未见阿哌沙班与利伐沙班的对照研究，虽然药物机制相同，但是在未来的临床试验及实践中期待不一样的效果。 2.6.5 间接Xa因子抑制剂 2000年后，磺达肝葵钠作为间接Xa因子抑制剂的代表药物就已经开始替代肝素类药物应用于临床当中。但是在目前的临床实践以及关于深静脉血栓预防的指南中未得到充分的重视和发展，不过越来越多的研究开始关注磺达肝葵钠的临床应用价值，尤其是在骨质疏松患者应用肝素类药物加重病情的情况下，希望找到相关的药物进行有效的替代，Handschin[25]进行动物实验研究表明：体外实验显示磺达肝癸钠对成骨细胞的增殖没有影响，所以可以改变目前肝素类药物对患者造成的骨质疏松的危险现状。 2.6.6 中药 中药对深静脉血栓的预防作用已被国内许多学者所证实[26-27]，其与西药联合使用效果更好。程华斌[28]报道在研究预防下肢骨折术后的深静脉血栓形成的过程中将丹参川芎嗪联合低分子肝素作为实验组与单独低分子肝素钙对照研究发现术后2周实验组深静脉血栓发病率仅4.17%，而对照组却高达20.83%，同时比较了两组的不良事件发生率，依然证明丹参川芎嗪联合低分子肝素效果优于单独低分子肝素钙。 2.7 综合性预防举措 根据鲁宁[2]在髋关节置换围手术期间预防血栓的多重血栓预防方案的研究中描述，患者在运用多重预防方案预防后血栓的发生率很低。并且减少了手术时间，降低了术中出血量，以及需要输血的患者减少，输血量也随之减少。多重预防的方案不仅安全有效，并且并发症较少。因此参考该研究有学者认为脊柱手术患者也可进行多重预防方案预防深静脉血栓的形成。尤其是需要从发病机制着手，控制相关危险因素，进行必要的药物及物理干预，总结文献后认为综合预防措施主要包括术前、术中、术后预防以及分级评估后分层预防，在研究及临床经验逐渐成熟后，建立详尽而有效的脊柱术后患者下肢深静脉血栓形成的预测模型，并提出对应的有效预防方案。 2.7.1 术前预防 部分学者提出了一个观点，即深静脉血栓的形成起始点可能是术前或者术中。尤其是在创伤患者出现脊髓截断等造成下肢瘫痪的情况下，患者术前患下肢深静脉写血栓概率较高，对于这种患者需要重点预防，也因此作者认为血栓预防应尽早进行。喻瑶瑶等[11]认为首先责任护士应对入院患者进行术前的相关知识教育，尤其在于术后的护理以及静脉血栓预防护理方面予以重视，全面评估既往疾病以及身体状况对深静脉血栓产生的影响。但是目前中国国情的限制，很多医院的患者及家属文化水平有限，对于相关知识教育无法依从，甚至无法理解，导致术前预防无法开展，因此责任护士需要认真详细的教授相关内容。陈永国[29]指出对于术前应当评估患者是否有深静脉血栓形成的危险因素并进行分级，以及手术方式，手术时间，内固定植入材料等可能对患者深静脉血栓形成造成影响的因素，若存在上述情况应进行详尽的相关实验室检查，必要时后可行下肢彩色多普勒检查，用以评价下肢血管功能以及血液流体变化。有部分学者提出建议术前即开始预防性使用低分子肝素。张洪斌等[30]研究提示可以对选择性的患者进行创伤后36 h以及术前12 h皮下注射低分子肝素(5 000 U)1次/d ，这种使用方式带来的临床不良事件率的变化并没有统计学意义。但是相关文献较少，目前尚不能明确术前即应用低分子肝素对于预防下肢深静脉血栓的临床价值，因此在NASS临床指南中亦未见推荐。 2.7.2 术中预防 由于目前很多学者认为术前、术中、术后都可能是深静脉血栓发生的起始点。因此手术过程中必须保持操作的干净利落，避免多余的损伤，尤其是避免对直径较大的血管损伤，可以避免患者术中血容量的骤降引起血栓形成。喻瑶瑶等[11]提出由于脊柱后路手术中患者必须保持俯卧位，因此可能造成体位性的腹腔静脉及髂静脉受压，减缓血液流速，增加血液淤积，最终造成下肢深静脉血栓，所以需要保持术中腹部桥式悬空；尽量缩短手术时间；尽量避免使用骨水泥，但如PKP手术中则尽量减少骨水泥的用量及范围。另外在目前很多手术当中出现椎弓根钉拔出，很多临床医师会加入骨水泥进行螺钉加固，因此在此过程中尤其要主要观察是否已出现钉道四壁破损，从而导致骨水泥的渗漏。另外术中应当严密监测血容量以及谨慎使用库存血。此外，不同的麻醉方式对深静脉血栓的贡献也存在差异，尤其是全麻下最易形成血栓，因此外科手术中应慎重选择。但是记住手术患者大部分行前身麻醉，因此在预防深静脉血栓的考量时，需要全麻的风险进行有效赋值来判断下肢深静脉血栓形成的概率。脊柱手术中存在大量的植骨融合内固定术，此类患者必须进行有效的钉棒固定，帮助患者尽快恢复活动功能[11]。另外亦有研究证实术中不同的输液部位术后深静脉血栓发生率也有不同，文献报道选择上肢桡静脉输液导致的深静脉血栓发生率要明显低于选择下肢内踝静脉输液(P < 0.05)[31]。杜雪莲等[32]指出医护人员行静脉穿刺或注射应尽量选择上肢，避免下肢的操作，药物方面也应当避免对血管造成较严重刺激。因此建议尽量在上肢建立静脉通道，避免下肢静脉血管的损伤。 2.7.3 术后预防 见表1。"

机械预防是原理基本相同，但是使用方式的不一样决定了它们在人群中应用的广泛性，在不断研究脊柱术后深静脉血栓过程中即是在不断优化预防工具，使之简便易操作。宁宁等[33]对多篇文献进行总结评价并将间歇性充气加压装置与低分子肝素联合组和分级加压弹力袜与低分子肝素组联合组比较，前者的深静脉血栓发生率低。国外有文献报道在纳入的74例腰椎手术患者中应用分级加压弹力袜后只有4例患者在术后3-7 d的彩超检查中发现了小腿静脉血栓形成[34]。虽然上述机械预防方法有其优势，但是其对皮肤的持续压迫的危害不可忽视，因此使用过程中必须注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况以防止机械压迫引起皮肤坏死。  Eriksson等[35]将1 711例行髋部周围骨折手术患者随机分成磺达肝葵钠预防组及依诺肝素预防组进行比较，结果表明两组的 静脉血栓栓塞症发生率分别为 8.3%和19.1%(P < 0.001)，显著出血的发生率分别为 2.17%和2.27% (P > 0.05)。但是虽然磺达肝葵钠在一些骨科大手术中预防深静脉血栓效果明显且安全性高，但是其在脊柱手术术后患者中深静脉血栓的预防应用尚未见可靠报道。另外在深静脉血栓预防中，低分子肝素较普通肝素更加具有有效性和安全性。Gerlach等[36]在文献中也曾报道了低分子肝素应用在脊柱术后患者中预防血栓的优势。2013年曾小军等[37]也亦得到相似的结论。低分子肝素的类型较多，不同的国家、医院等应用的类型不一样。目前国内应用较多的是依诺肝素钠(克赛)等，国外还有舍托肝素钠等。但是Slavik、Janni等[38-39]研究提示深静脉血栓的预防效果与低分子肝素的类型无明显关系。 2.7.4 分级预防 随着对脊柱术后 深静脉血栓 的研究报道逐渐增多，以及对脊柱术后深静脉血栓形成危险因素的进一步认识，目前在脊柱手术后患者深静脉血栓预防的方面国内外均采取了分级预防方案。根据于峥嵘等[10]对脊柱术后患者进行患深静脉血栓的风险分级并据此预防的措施中，低危患者术前无需预防，低中危组患者考虑到血栓风险的加大，故采用比如弹力袜等机械预防措施进行预防，并定期进行监测，高危患者血栓形成的几率大大增加，故在应用机械预防方法的同时皮下注射低分子肝素。于峥嵘等相关研究为脊柱术后患者的深静脉血栓的预防指明了一个方向，为下一步的研究的深入做好了铺垫，尤其是在目前样本量的限制的情况下必须在此方面进行更多的前瞻性病例对照研究，并可进行多中心的临床疗效观察，明确分层分级预防深静脉血栓 的有效性及安全性。国外亦有相关做法的报道，但未明确提出分级预防的概念。Bryson等[40]报道对患者进行了急诊患者、择期患者、创伤患者分组，分别考虑了年龄、体质量指数、术式、手术时间等相关因素进行了区别处理，但是作者也同时提及了神经外科与骨科在预防处理方式上存在较明显差异，所以在分级预防的理论基础上神经外科的经验或许也有可借鉴之处。 同时Akeda等[41]认为患者血栓部位的确定往往对于脊柱术后血栓预防有指导意义，并指出下肢近端的血栓较远端血栓容易形成并且远端的血栓同样不可忽视，所以在实际的预防措施中可以充分将此因素考虑进分级预防方案中。"