2.1 股骨转子下骨折的诊断及分型进展  股骨转子下骨折最早是由Boyd和Griffin在1949年将其看作是转子周围骨折的一个特殊类型[2]，并且观察到手术治疗后疗效不满意的发生率较高。Fielding等[3]于1966年首次提出股骨转子下区的解剖学定义，即从股骨小转子的上界到其以远的3英寸。多年来人们对股骨转子下骨折有多种定义，但多数学者认为股骨转子下骨折是发生于小转子与股骨干峡部(股骨干近中1/3交界处)之间的骨折。 1966年Fielding和Magliato提出股骨转子下区的解剖学定义后，并据此提出分型，分为3型。第Ⅰ型骨折是在股骨小转子水平，接近2.5 cm处；第Ⅱ型骨折是在股骨小转子以下2英寸，相当于5 cm处；Ⅲ型骨折是在股骨小转子以下3英寸，相当于7.5 cm处。但是这种分型没有涉及骨折粉碎的问题，而这对骨折稳定性的评价是至关重要的。 1978年Seinsheimer[4]根据股骨内侧皮质在骨折治疗中作用提出了新的分型，将其分为5型：无移位或移位不足2 mm的骨折为Ⅰ型；Ⅱ型为二骨块型，其中横行骨折为ⅡA型，小转子与近折段相连的螺旋形骨折为ⅡB型，小转子与远折段相连的螺旋形骨折为ⅡC型；Ⅲ型为三骨折块型，其中第三骨块为小转子者为ⅢA型，第三骨块为外侧蝶形骨块者为ⅢB型；四骨折块或以上的粉碎骨折为Ⅳ型；向上延伸累及大转子的骨折为Ⅴ型。该型强调了股骨内侧皮质的重要作用，认为它可以导致内固定术后丧失稳定性并最终发生内固定失败，具有重要的临床指导意义。但由于受当时内固定水平所限，他忽略了髓内钉的治疗，目前应用逐渐减少。 1984年Elabdien等[5]认为之前的骨折分型过于重视股骨内侧皮质，而忽视了外侧皮质和大转子的作用。导致有一部分无法归入以前的任何一种分型系统中。他们根据股骨近端张力骨小梁的走向和股骨髓腔的起点提出了一种新的股骨转子下区的解剖定位，并建立了一套新的股骨转子下骨折的分型方法。这种分型分为简单横形、斜形和粉碎形3型。 之后AO内固定研究小组提出的AO分型是目前临床比较常用的一种，其根据长骨骨折分型将转子下骨折归为31A3，再分为3个亚型：31A3.1：简单斜形；31A3.2：简单横断；31A3.3：粉碎。其按照骨折的严重程度分型，简单直观，有利于术前诊断的统一和手术后疗效的评价；但它仅是一种描述性分型，不能指导临床手术治疗的选择。 1994年Kyle等[6]提出了更新的分型方法，Ⅰ型是高位骨折，小转子有骨折，再细分为3个亚型：简单骨折为ⅠA型，梨状窝不完整的粉碎骨折为ⅠB型，而梨状窝完整的粉碎骨折为ⅠC型。小转子完整的低位骨折归为Ⅱ型，其中简单骨折为ⅡA型，粉碎骨折为ⅡB型。该分型根据治疗方法进行分型，重视了髓内钉的固定技术，可指导术前对于不同类型髓内钉的选择，但它也存在明显的局限性，主要是当时第1代、第2代髓内钉均以股骨梨状窝为进钉点，故该分型充分考虑了梨状窝的完整性。但在操作上较为麻烦和困难，目前国内外股骨髓内钉进钉点已经改为大转子顶点。 Russell和Taylor根据小转子的连续性和骨折线沿大转子向后上方延伸是否累及梨状窝提出了一种新的分型方法[7]。分为2型：Ⅰ型骨折未累及梨状窝，Ⅱ型累及梨状窝。Ⅰ型和Ⅱ型根据小转子的连续性又分为A、B两个亚型。目前该分型在临床应用中较多。 2.2 股骨转子下骨折的植入物置入：不同选择、不同问题和不同效果 股骨转子下骨折的治疗经历了长期的摸索和演变。20世纪50年代以前，以保守治疗为主，临床上大多选择骨牵引或石膏固定。但其非手术治疗因并发症较多，且卧床并发症更能危及生命，目前已很少采用，只适用于存在手术禁忌证的患者。若患者全身情况允许，手术治疗仍是其首选。 手术治疗也不是一帆风顺，Kuntscher在1939年就首先报道应用髓内钉治疗股骨转子下骨折，1946年他将髓内钉更新为Y型内锁髓内钉用于这种固定困难的骨折。但这些髓内钉不能动力加压，而且插钉困难，常出现医源性股骨颈骨折等难以处理的术中并发症，所以并未普及。Zickel在1967年发明了专用于治疗股骨转子下骨折的髓内钉Zickel钉，虽然该髓内钉增加了固定强度，减少了术后再移位，但仍存在插钉困难、不能控制短缩和旋转以及取钉后再骨折等问题。直至20世纪80年代以后，随着动力加压髋螺钉、动力加压髁螺钉等髓外固定系统的大量应用以及交锁髓内钉技术的成熟普及，股骨转子下骨折的治疗效果才有了较大的改观。 2.2.1 髓外植入物固定系统的应用 采用钢板内固定技术治疗股骨转子下骨折始于20世纪六七十年代，动力加压髋螺钉曾较多地得到应用，动力加压髋螺钉是以一根粗大的宽螺纹拉力螺钉与套筒钢板及加压螺钉连接，并通过套筒做轴向移动，形成牢固的骨与内固定的复合物，优点在于其不仅可以行静力加压，而且还能行骨折块间的滑动加压，从而增加骨折部的稳定性，促进骨折愈合，动力加压髋螺钉自应用于股骨转子下骨折治疗以来，取得了良好的临床效果。但动力加压髋螺钉治疗股骨转子下骨折，近端固定较少，滑动机制常造成远端骨块向内侧移位和短缩，可造成术后螺钉拔出及髋内翻畸形等并发症。由于其设计的特点还可导致术后出现断钉、钢板断裂等失败率较高，目前认为动力加压髋螺钉不是股骨转子下骨折的理想固定装置，后来髓外固定装置选择了比较符合转子下区生物力学特点的动力加压髁螺钉，其初始设计是将95°动力加压髁螺钉 螺钉用于股骨远端的髁间骨折，但后来逐渐扩大到股骨转子周围骨折的应用。动力加压髁螺钉为悬臂梁系统，负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求。因其滑动螺钉入点较高，需大转子上方骨质完整，滑动螺钉才可通过大转子、股骨头颈部有效固定，从而完成整体固定。对逆转子骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折动力加压髁螺钉具有很好的适应证。 随着微创技术及生物固定原则的发展，股骨近端锁定钢板成为目前最为常用的髓外固定系统[8-10]，它是一种新型的微创钢板，根据BO原则设计，钢板不与骨面接触，其固定的稳定性不依赖钢板与骨面的摩擦力，减少了对骨界面的应力作用，同时股骨近端锁定钢板的间接复位技术，减少了软组织的剥离。从而保持了骨折断端的血运。股骨近端锁定钢板的解剖型设计，使其不用塑形就可与股骨大转子外侧良好贴服。近端3枚松质骨锁定螺钉均匀经过股骨颈，避免了单枚螺钉固定导致抗旋转能力差的缺点。其所有螺钉均可以通过螺钉帽与钢板孔通过螺纹进行固定，锁定后成为一个整体，形成一种框架结构[11]，使螺钉均匀受力，减少了对骨质的切割，增加了固定强度，降低了单钉拔钉或松动的机会，尤其是在疏松骨质内仍具有相当好的把持力。股骨近端锁定钢板属于一种弹性固定，骨折处组织应力较低，骨折块有微动[12]，可促进骨痂的形成。在应用过程中对于骨折累及小转子的粉碎性骨折，其内侧支撑作用丧失，应尽可能给予复位并固定，恢复股骨转子下后内侧柱的稳定性，否则有内固定失败的风险。髓外固定因其为偏心固定，力臂长，理论上内固定失败率更高[13]。近年来，随着倒置LISS技术的应用，对于治疗股骨转子下骨折亦取得了良好的疗效，但内固定价格较昂贵，影响了其在临床中的广泛应用。 2.2.2 髓内植入物固定系统的应用 因髓内固定传导应力均匀，符合生物负重力线，而且力臂内移，应力遮挡小，有助于骨折愈合。由于髓内钉的良好生物力学特点，其在治疗股骨转子下骨折中已经取得了非常好的临床效果[14-26]。故临床上经常选择的是髓内固定。但第1代髓内钉，钉尾粗大，股骨颈方向用一枚螺钉固定，置入主钉时需从梨状窝入口，在操作上存在较大困难，而且容易出现钉尾过粗造成股骨近端爆裂、1枚近端螺钉不能对抗旋转甚至股骨头螺钉切出、梨状窝入钉困难造成医源性股骨颈骨折等并发症。第2代髓内钉以Russell. Taylor重建钉和AO公司的股骨近端髓内钉为代表。Russell. Taylor重建钉，近端由2枚6.5 mm拉力螺钉与主钉形成交锁，可有效控制头颈部旋转，增强了近端固定强度。主钉通过中轴固定，由髓腔中央承担应力，避免股骨干区的应力过分集中，而且术中无需重建内侧皮质的连续性，利于骨折愈合。而股骨近端髓内钉力臂短、弯矩小、近端更细，2枚近端交锁螺钉能够抗旋转且兼具滑动加压，明显加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力，远端锁钉与远端钉尾距离较远，可以分散应力使股骨干应力集中有效减小，主钉的入点改为易显露的大转子顶点，临床应用最为广泛。但第2代髓内钉虽抗旋转效果可以，但抗切出效果较差。近年来第3代髓内钉股骨近端抗旋髓内钉应用较为广泛，亦取得了满意的疗效。股骨近端抗旋髓内钉在股骨近端仅通过1枚螺旋刀片固定于股骨头、颈骨质内，操作简单易行。螺旋刀片在敲击进入骨质的过程中，采用自旋的方法，使骨量得到保留并填压于钉道内，宽大的刀片既增加了与骨质的接触面积，也增强了把持力，尤其适用于老年性骨质疏松患者。而且螺旋刀片还有自锁加压功能，在打入螺旋刀片后，通过其锁定功能，使螺旋刀片压缩骨折间隙起到骨折断端加压作用，并有效控制刀片与股骨头之间的旋转，降低内固定断裂、退钉、切割股骨头等并发症。主钉远端凹槽可减少股骨干骨折的发生。瞄准器的使用，提高了远近端锁钉的置入精度，较小的切口，便可完成操作，且术中闭合穿钉，减少了手术创伤及术中出血，有利于患者术后早期康复锻炼。而且国内学者研究表明对于复杂股骨转子下骨折使用股骨近端髓内钉治疗可以取得良好疗效，临床疗效确切[27-36]。 2.2.3  人工关节置换 股骨转子下骨折的治疗方式的选择受多种因素的影响，年龄是其中的一个重要因素，传统内固定对于青壮年患者治疗效果确切，但对于骨折严重粉碎并伴有骨折疏松的老年患者，尤其是高龄伴有骨质疏松的患者，因股骨转子下区骨质以皮质骨为主，并且骨折端存在较大的剪切力，骨骼质量明显下降等特点，不管是髓内固定还是髓外固定都不能保证骨折的稳定性，考虑到老年患者对手术的耐受程度均较差，选择人工关节置换(对于髋臼磨损不重的患者，可仅选择人工股骨头置换)，可明显缩短手术时间，减少术中出血，通过骨水泥使假体获得即刻稳定性，应力得以向周边均匀传递。骨水泥还能浸入骨小梁间隙，有利于界面的剪切力转变成压应力，提高界面强度，减少微动机会的发生。最终可以使患者早期完全负重下地活动，进行康复锻炼。同时又能满足老年患者的日常生活需要，还减少了术后卧床并发症以及二次手术的痛苦。但人工关节置换存在假体周围感染、骨折、脂肪栓塞、骨水泥反应、假体松动等并发症。术前应详细客观评估手术风险。 2.3  现状与特点：谁更有优势？ 股骨转子下骨折的分型目前临床上以Seinsheimer和Russell-Taylor分型为主，Seinsheimer分型强调了股骨内侧皮质的重要作用，但忽略了髓内钉的治疗，而Russell-Taylor分型以是否累及梨状窝为依据，但目前髓内钉的进钉点已经改为大转子顶点，故两种分型均不能完全指导临床治疗，应根据临床实际情况具体分析。股骨转子下骨折的手术治疗，国内目前对于应用髓外还是髓内固定，尚无定论，而股骨近端锁定钢板和股骨近端抗旋髓内钉分别代表了目前2种最为常用的固定方式。国内针对两种内固定方式的临床随机对照研究非常少，作者认为，股骨近端锁定钢板术中需常规显露股骨大转子外侧及转子下骨折部位，骨折块仍需有限剥离，理论上较股骨近端抗旋髓内钉显露范围大，导致出血增多，股骨近端锁定钢板没有微创内固定系统的插入导向手柄，致其近端锁定时，颈干角及前倾角选择过程较股骨近端抗旋髓内钉复杂，远端锁钉的置入缺乏精确度，并且近端二至三枚锁钉需均匀分布于股骨颈内，而股骨近端抗旋髓内钉近端仅通过1枚螺旋刀片固定于股骨头、颈骨质内，理论上股骨近端抗旋髓内钉操作较股骨近端锁定钢板简单易行。而反向LISS-DF在治疗股骨转子下骨折疗效与并发症虽与股骨近端抗旋髓内钉相似[37-40]，但其昂贵的价格，影响了其在临床中的广泛应用。人工关节置换目前仅用于骨折严重粉碎并伴有骨折疏松的老年患者。许多学者都认为髓内固定有着生物力学和技术方面的优势[41]，故目前股骨近端抗旋髓内钉在治疗股骨转子下骨折拥有优势。微创技术是目前的发展趋势，国外已有报道应用新型微创技术治疗股骨转子下骨折取得了良好疗效及较低的并发症[42]。"