Acupuncture for treatment of postmenopausal osteoporosis: meta-analysis, systematic evaluation and trial sequential analysis

doi:10.12307/2025.763

Abstract

Abstract: OBJECTIVE: To assess the efficacy and safety of acupuncture in treating postmenopausal osteoporosis.
METHODS: Clinical randomized controlled trials on acupuncture for postmenopausal osteoporosis were retrieved from databases including CNKI, VIP, WanFang, China Biomedical Literature Service System, Web of Science, PubMed, Embase, and Cochrane Library. The search period was from the inception of the database to July 23, 2024. The quality of evidence and risk of bias of the included studies were assessed using the GRADEprofiler and the revised Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials (RoB 2.0). Meta-analysis was performed using StataSE 15 and TSA 0.9.5, along with heterogeneity analysis, sensitivity analysis, subgroup analysis, publication bias analysis, trim-and-fill analysis, and trial sequential analysis.
RESULTS: The study included 19 randomized controlled trials involving a total of 1 464 patients. (1) The meta-analysis revealed that compared with conventional therapies, acupuncture significantly increased the total effective rate (RR=1.25, 95% confidence interval [1.19, 1.32], P < 0.001), lumbar spine
L2-L4 bone mineral density (mean difference=0.08, 95% confidence interval [0.05, 0.11], P < 0.001), and estrogen levels (standard mean difference=0.55, 95% confidence interval [0.30, 0.81], P < 0.001). Additionally, acupuncture increased bone mineral density and gonadotropin levels in the femoral neck, greater trochanter, and Ward’s triangle, reduced visual analogue scale scores, and improved bone metabolism without significantly increasing the incidence of adverse events. (2) Subgroup analysis of the main outcome indicators showed no significant difference between the treatment and control groups when the body mass index was greater than 23.9 kg/m² and the total treatment duration was 6 months. All other treatment subgroups were significantly superior to the control group. (3) Publication bias analysis indicated a significant risk of publication bias in the overall efficacy; however, a trim-and-fill analysis showed that this risk did not significantly impact the reliability of the conclusions. Publication bias analysis showed no significant risk of publication bias in the bone mineral density values of lumbar spine L2-L4 and estradiol levels. (4) The sequential analysis of the trial further confirmed that acupuncture significantly increased the overall effective rate, bone mineral density values at the lumbar spine L1-L4, and estradiol levels.
CONCLUSION: Acupuncture is an effective and safe treatment for postmenopausal osteoporosis. More rigorously designed and high-quality studies are needed in the future to verify this conclusion.

Key words: acupuncture, postmenopausal osteoporosis, estrogen, randomized controlled trials, meta-analysis, trial sequential analysis, systematic review

CLC Number:

Yu Bingbing, Wang Tingting, Fang Junlin, Guo Yun, Huang Yingru. Acupuncture for treatment of postmenopausal osteoporosis: meta-analysis, systematic evaluation and trial sequential analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2025, 29(29): 6305-6316.

Figures/Tables 17

3项常规针刺[16，27，29]、1项艾灸[26]、1项电针+艾灸[25]、1项电针[28]；而联合常规疗法的研究包括7项温针灸[30，32，34-35，38，40-41]、3项常规针刺[17，33，37]、1项针刀+艾灸[31]、1项艾灸[36]、1项电针[39]。单组样本量范围为28-66例，患者平均年龄为50-66岁，平均绝经年限为4-10年，体质量指数为21.20-25.10 kg/m2，治疗频率为每月1次到每天1次不等，总疗程时间为1个月至1年。详细信息见表1。 2.3 偏倚风险评估关于随机化序列生成的偏倚，12项研究采用随机数表法被归入低风险[16-17，25-28，30，32，34，37-38，41]；7项研究因随机序列生成信息的缺失导致其随机偏差风险无法准确评估[29，31，33，35-36，39-40]，被归类为不明确风险。关于分配隐藏，5项研究采用信封法[16，25-26，28，41]，评定为低风险；其余研究均未说明有关分配隐藏的细节，归类为不明确风险。在盲法方面，3项研究采用单盲设计[16，25-26]，故在患者及操作者的盲法方面归为高风险，而对于结果评价员的盲法则归为低风险；其余研究的报告均缺乏有关盲法具体细节，评定为不明确风险。关于完整的结果数据，所有研究均完整汇报了数据，认定为低风险。在报告偏倚方面，1项研究出现脱落病例且未说明理由[37]，归类为高风险；1项研究未报告脱落病例的详细细节[35]，归类为不明确风险；7项研究报告了脱落病例及脱落理由[16，25-26，28，30-31，40]，被评为低风险；其余研究均未出现脱落病例而被评为低风险。最后，在潜在偏倚方面，由于评估所需信息不足，所有研究均被认定为不明确风险。详细信息见图3。 2.4 主要结局 2.4.1 总有效率 16项研究报告了总有效率[16-17，25-31，33-34，36-37，39-41]。异质性检验表明研究间异质性较低(I2=33%，P=0.09)。固定效应模型分析显示，治疗组的总有效率显著优于对照组[RR=1.25，95%CI(1.19，1.32)，P < 0.001]，见图4。亚组分析显示，当体质量指数> 23.9 kg/m2时，治疗组提高PMOP总有效率的效果与对照组无显著性差异[RR=1.27，95%CI(0.96，1.68)，"

P=0.09)；而当体质量指数≤23.9 kg/m2时，治疗组提高PMOP总有效率的效果显著优于对照组[RR=1.29，95%CI(1.13，1.48)，P < 0.001]。同样的，当总疗程为6个月时，治疗组提高PMOP总有效率的效果与对照组也无显著性差异[RR=1.21，95%CI (1.00，1.44)，P=0.06]；而当总疗程为1个月或12周时，治疗组提高PMOP总有效率的效果显著优于对照组[1个月：RR=1.23，95%CI(1.07，1.40)，P=0.003；12周：RR=1.30，95%CI(1.17，1.44)，P < 0.001]。此外，治疗组提高PMOP总有效率的效果不受干预措施类别及频率、针灸疗法是否联合常规疗法以及患者的平均年龄、中医证型的影响，均显著优于对照组，见表2。 2.4.2 腰椎L2-L4的骨密度值 13项研究报告了腰椎L2-L4的骨密度值[16-17，28-29，31-33，35-39，41]。异质性分析显示研究间的异质性较高(I2=94%，P < 0.001)。敏感性分析显示合并结果有较高的稳健性且研究间的高异质性无显著性改变。随机效应模型分析显示，治疗组在提升腰椎L2-L4骨密度值方面的效果显著优于对照组[MD=0.08，95%CI(0.05，0.11)，P < 0.001]，见图5，6。亚组分析显示，当总疗程为12周时，治疗组提高PMOP患者腰椎L2-L4骨密度值的效果显著优于对照组[MD=0.07，95%CI(0.05，0.09)，P < 0.001]；而总疗程为6个月时，两组PMOP患者腰椎L2-L4骨密度值无显著性差异[MD=0.11，95%CI(0.00，0.21)，P=0.06]。此外，治疗组提高腰椎L2-L4骨密度值的效果不受干预措施的类别与频率、针灸疗法是否联合常规疗法以及患者平均年龄的影响，均显著优于对照组，见表2。 2.4.3 雌二醇水平 8项研究报告了雌二醇水平[27，29-30，34-35，37，39，41]。由于统计单位存在差异，故选用SMD作为统一的效应量衡量指标。异质性分析显示研究间异质性较高(I2=59%，P=0.02)。敏感性分析显示剔除一项研究后研究间的异质性显著降低(I2=36%，P=0.16)[39]，但合并结果仍保持较高的稳健性。随机效应模型分析显示，治疗组在提高雌二醇水平方面显著优于对照组[SMD=0.55，95%CI (0.30， 0.81)，P < 0.001]，见图7，8。"

亚组分析显示，当总疗程为12周时，治疗组提高PMOP患者雌二醇水平的效果显著优于对照组[SMD=0.55，95%CI(0.17，0.93)，P=0.005]；而总疗程为6个月时，两组PMOP患者雌二醇水平无显著性差异[SMD=0.32， 95%CI(-0.30，0.94)，P=0.31]。此外，治疗组提高PMOP患者雌二醇水平的效果不受干预措施类别、是否联合常规疗法以及患者年龄的影响，均显著优于对照组，见表2。 2.5 次要结局 2.5.1 股骨颈的骨密度值 9项研究报告了股骨颈的骨密度值[16，28-29，31-33，35，38，41]。异质性分析显示研究间异质性较低(I2=44%，P=0.07)。固定效应模型分析显示，治疗组在提高股骨颈的骨密度方面显著优于对照组[MD=0.05，95%CI(0.03，0.07)，P < 0.001]，见图9。 2.5.2 股骨大转子的骨密度值 4项研究报告了股骨大转子的骨密度值[32，36-38]。异质性分析显示研究间存在高异质性(I2=90%，P < 0.001)。敏感性分析显示合并结果的稳健性较高且异质性未发生显著性改变。随机效应模型分析显示，治疗组在提高股骨大转子的骨密度方面显著优于对照组[MD=0.07，95%CI(0.04，0.11)，P < 0.001]。见图10，11。 2.5.3 Ward三角区的骨密度值 4项研究报告了Ward三角区的骨密度值[29，32，36，41]。异质性分析显示研究间存在高异质性(I2=88%，P < 0.001)。敏感性分析显示合并结果的稳健性较高且异质性未发生显著性改变。随机效应模型分析显示，治疗组在提高Ward三角区的骨密度方面显著优于对照组[MD=0.08，95%CI(0.02，0.15)，P=0.009]，见图12，13。 2.5.4 目测类比评分 8项研究报告了目测类比评分[17，25，27，30-32，34，39]。异质性分析显示研究间异质性较高(I2=90%，P < 0.001)。敏感性分析显示剔除一项研究后研究间的异质性显著降低(I2=28%，P=0.22)[39]，但合并结果仍保持较高的稳健性。随机效应模型分析显示，治疗组在降低目测类比评分方面显著优于对照组[MD=-1.24，95%CI(-1.57，-0.92)，P < 0.001]，见图14，15。 2.5.5 促性腺激素 (1)促卵泡激素水平：2项研究报告了促卵泡激素水平[30，34]。异质性分析提示研究间异质性较低(I2=31%，P=0.23)。固定效应模型分析显示，治疗组相比对照组可显著提高促卵泡激素水平[MD=0.37，95%CI(0.27，0.46)，P < 0.001]，见图16。"

(2)黄体生成素：2项研究报告了黄体生成素水平[30，34]。异质性分析提示研究间存在同质性(I2=0%，P=0.82)。固定效应模型分析显示，治疗组相比对照组可显著提高黄体生成素水平[MD=0.41，95%CI(0.23，0.58)，P < 0.001]，见图17。 2.5.6 骨代谢指标 (1)β-羧基端胶原肽水平：3项研究报告了β-羧基端胶原肽水平[16，25，32]。由于统计单位存在差异，故选用SMD作为统一的效应量衡量指标。异质性分析提示研究间异质性较高(I2=81%，P=0.006)。敏感性分析显示剔除一项研究后研究间的异质性显著降低(I2=0%，P=0.62)[16]，但合并结果仍保持较高的稳健性。随机效应模型分析显示，治疗组相比对照组可显著降低β-羧基端胶原肽水平[SMD=-1.05， 95%CI(-1.65，-0.45)，P < 0.001]，见图18，19。 (2)骨钙素水平：3项研究报告了骨钙素水平[16，32，36]。由于统计单位存在差异，故选用SMD作为统一的效应量衡量指标。异质性分析提示研究间存在同质性(I2=0%，P=0.56)。固定效应模型分析显示，治疗组相比对照组可显著提高骨钙素水平[SMD=0.54，95%CI(0.31，0.76)，P < 0.001]，见图20。 (3)骨碱性磷酸酶水平：2项研究报告了骨碱性磷酸酶水平[32，40]。异质性分析显示研究间异质性较高(I2=97%，P < 0.001)。随机效应模型分析显示，治疗组相比对照组可显著提高骨碱性磷酸酶水平[MD=17.75，95%CI(1.12，34.38)，P=0.04]，见图21。 2.5.7 不良反应率 7项研究报告了不良反应记录[16，25-28，31，34]。由于存在零事件，故采用连续校正(0.5校正)的方法进行处理。异质性分析显示研究间存在同质性(I2=0%，P=0.94)。固定效应模型分析显示，治疗组的不良反应率相较于对照组无显著性差异[RR=1.49，95%CI(0.64，3.47)，P=0.36]，见图22。 2.6 发表偏倚对主要结局指标采用漏斗图、Egger检验进行发表偏倚分析，见图23-26。总有效率的漏斗图显示了明显的不对称性，结合Egger检验结果(t=4.63，P < 0.001)，表示总有效率可能存在潜在的发表偏倚。采用剪补法分析，使用Linear经4次迭代后，估计缺失文献5篇，结果显示剪补前[效应量的加权方差(Q)=28.995，P=0.016]、剪补后(Q=45.532，P= 0.002)的异质性均较高，故采用随机效应模型分析，效应指标剪补前[RR=1.25，95%CI(1.18，1.32)]、剪补后[RR=1.20，95%CI(1.13，1.27)]合并结果未发生显著性改变，提示总有效率的高稳健性不受发表偏倚的影响。在腰椎L2-L4的骨密度值方面，漏斗图的对称性及Egger检验结果(t= -0.94，P=0.368)表明不存在明显发表偏倚。同样的，雌二醇水平漏斗图的对称性及Egger检验结果(t=0.64，P=0.545)表明不存在明显发表偏倚。 2.7 证据质量评估 The GRADEpro评估显示，中等确定性证据支持针灸疗法相较于常规疗法可显著提高总有效率、股骨颈的骨密度、促卵泡激素水平、黄体生成素水平以及骨钙素水平。低确定性证据支持针灸疗法相较于常规疗法可显著提高雌二醇水平且不显著提高不良反应发生率。其他结局指标均评估为非常低质量证据，见表3。 2.8 试验序贯分析试验序贯分析显示，总有效率、腰椎L2-L4骨密度值和雌二醇水平的Z曲线均越过了获益边界，并达到了所需的信息量，表明针灸疗法能提高PMOP患者的总有效率、腰椎L2-L4骨密度以及雌二醇水平的结论是确凿的，见图27-29。"

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