2.1   胫骨平台后外侧骨折概述 2.1.1   解剖特点   膝关节后外侧解剖结构复杂，腓总神经绕腓骨颈走行，在胫骨平台水平距平台后缘的距离为(7.92± 2.42)mm，距胫骨外侧缘的距离为(1.31±2.63)mm。在横断面上，腓总神经分支相对于腓骨近端的水平距离为(27.56± 3.98)mm，相对于胫骨结节近端的水平距离为(11.77±          6.1)mm[4]，若胫骨平台后外侧骨折合并腓骨头骨折或行腓骨头截骨术时容易损伤该神经。腘血管神经束位于腘窝深部，严重高能量胫骨平台后侧骨折时容易造成损伤；腘动脉在腘窝内发出分支形成膝关节动脉网，在行膝关节后侧入路时需要分离结扎；腘动脉在腘肌下缘分成胫前和胫后动脉，其中胫前动脉向前外侧穿骨间膜进入小腿前侧。SUN等[5]通过对8具尸体进行解剖学研究显示，骨间膜开口至关节线的平均距离为48.78 mm，需要在术中引起注意，避免损伤胫前动脉，这也限制了后外侧切口向远端延伸和内植物放置。 2.1.2   损伤机制   由于胫骨外髁骨质相对薄弱，在膝关节屈曲状态下，当轴向和外翻暴力作用于胫骨平台后外侧，暴力首先导致后外侧胫骨平台骨折，腓骨头通过上胫腓关节对胫骨平台后外侧起到支撑作用，因此在后外侧常发生关节面压缩骨折，而劈裂或劈裂压缩骨折相对较少[6]，若暴力进一步传导可致腓骨头骨折，胫骨前方半脱位导致前交叉韧带损伤；股骨内侧髁对胫骨平台内侧也产生冲击，造成更为复杂的双后髁骨折，同时合并髁间棘、半月板、交叉韧带等损伤[7-9]。 2.1.3   分型   胫骨平台骨折分型复杂，目前在临床应用较广泛的分型有以下几种：①Schatzker分型[10]：1979年由SCHATZKER等提出，该分型将胫骨平台骨折分为6型，对于绝大多数的胫骨平台骨折可以给予很好的指导分类作用，但由于早期影像学技术相对落后，对后侧胫骨平台未能给予很好的分类；②AO/ATO分型[11]：该分型在1996年由国际内固定协会提出，胫骨平台骨折为关节内骨折，主要归类于B型和C型骨折，进一步又划分为不同亚型。由于AO/ATO分型较为复杂，记忆比较困难，使其在临床中的使用受到了一定的限制；③三柱分型[12]：由Luo等提出，该分型基于CT成像，通过胫骨平台横切面的骨性标志将其分为三柱，该分型对胫骨平台骨折做了更全面划分，对于以往忽略的后外侧平台亦有了明确的指导；④后柱4分区:刘兆杰等[13]对于胫骨平台后柱又进行了进一步的分区，以胫骨结节、髁间棘中点、后内侧平台后侧凸起点和腓骨头后内缘与胫骨后外侧平台的相邻点为4个参照点，将后柱分为4区(图2)，这种分区对胫骨后外侧平台骨折的治疗具有更明确的指导意义。 2.1.4   诊断   胫骨后外侧平台骨折的诊断主要依赖于X射线片、CT和MRI。X射线片对于所有骨折都是首要选择，但对于胫骨后外侧平台骨折，由于其位置特殊，成像后重叠较多，对于比较隐匿的骨折难以进行诊断。CT扫描及三维成像对于胫骨后外侧平台骨折可以较清晰地显示，可以通过CT扫描及三维成像进行多个客观指标测量，对于治疗方法的选择及术中骨折复位有很好的辅助作用[14]。MRI主要用来对韧带、半月板等软组织进行观察，胫骨平台骨折经常会导致韧带、半月板等损伤，因此MRI对于全面评估胫骨平台骨折的伤情具有重要意义。近几年，在CT扫描基础上发展起来的3D打印技术也被逐渐应用到临床中，3D打印技术可以等比例将骨折形态展现出来，让术者对骨折有更清晰、更直观的认识，对于胫骨后外侧平台骨折而言，可以更好地选择手术治疗方式，以获得更好的疗效[15]。有学者利用3D打印技术对胫骨后外侧平台骨折制定手术方案，也证实了该技术对胫骨后外侧平台骨折的诊断及治疗有良好的辅助作用[16]。 2.2   手术入路   胫骨后外侧平台骨折属于关节内骨折，保守治疗难以达到满意的效果。国外有研究表明，当关节面骨折移位>3 mm时局部应力将会明显增加，而且随着移位增大应力将进一步增大，从而加快关节面退变[17]。王军等[18]利用影像学发现，胫骨后外侧平台骨折块平均移位(3.7±6.5)mm。目前，胫骨平台骨折基本上采取切开复位、坚强内固定的方式治疗，但关节周围松质骨较多，螺钉把持力相对较差，术后需佩戴支具增加稳定性。国外有研究发现，胫骨平台骨折即使采取了坚强内固定，闭合伤口后关节镜检查时发现仍有部分骨折发生二次移位[19]。对于胫骨后外侧平台骨折的治疗，目前主要有下列几种手术入路。 2.2.1   前外侧入路   标准前外侧入路的切口近端起于髌骨外侧1.0-2.0 cm处，弧向前下经Gerdy结节后缘止于胫骨结节外下1 cm处，切开阔筋膜并剥离Gerdy结节上的阔筋膜止点，屈曲膝关节后向上翻起外侧半月板，内翻内旋膝关节便可暴露胫骨外侧及后外侧平台关节面。冯刚等[20]利用标准前外侧入路，使用3.5 mm胫骨平台外侧窄头锁定钢板对37例累及后外侧胫骨平台骨折进行治疗，骨折均顺利愈合，末次随访时膝关节功能HSS评分平均(88.6±3.1)分，膝关节总伸屈度平均128.6°，取得了满意的治疗效果。通过标准前外侧切口，可以用6.5 mm拉力螺钉、3.5 mm外侧锁定钢板及后外侧支撑钢板固定骨折，但当骨折累及干骺端时，无法通过该入路使用水平的重建钢板进行有效固定，需用防滑钢板进行辅助固定。 有学者提出扩展前外侧入路，切口以腓骨头为标志，自关节线上5 cm处，弧形跨过Gerdy结节至胫骨结节外侧   1 cm处。有诸多学者通过扩大前外侧入路，采用后置胫骨近端解剖锁定钢板并结合空心拉力螺钉固定后外侧平台，或者使用3.5 mm倒“L”型胫骨近端锁定加压钢板，使用交叉排钉技术置入近端的4枚锁定螺钉，这种固定方式在生理活动下不会影响骨折的稳定性，对累及胫骨后外侧的平台骨折取得了满意的疗效[21-22]。前外侧入路具有解剖学优势，该入路可以避开神经、血管，较为安全，而且外侧软组织发达，有利于内固定物的放置。通过该入路选用合适的内植物，可以对大多数后外侧胫骨平台骨折进行复位及固定，但由于腓骨头及膝关节周围外侧复合体等存在，前外侧入路在内翻内旋膝关节时相对困难，对胫骨后外侧平台的暴露不充分，导致部分固定不确实；另一方面在内植物选择上，需选择占据空间较小且能够提供足够支撑力的内固定物。 2.2.2   外侧入路    2010年由FROSCH等[2]提出了非腓骨截骨的外侧入路治疗胫骨后外侧平台骨折，切口自关节线上方3 cm沿腓骨长约15 cm，分离软组织后游离保护腓总神经，该切口可以从腓骨头前后进入，分别暴露前外侧平台和后外侧平台，对7例患者通过该入路采用桡骨远端“T”型钢板固定，取得了良好的治疗效果。该入路可以较好地保护软组织，不需要将后外侧角的骨折片从软组织中剥离，并且对上胫腓关节没有损伤，也能较好地对后外侧胫骨平台骨折进行复位并在后侧放置钢板固定，但当骨折累及内侧平台时，采用该入路治疗时相对困难，需变换体位并结合其他入路。 2.2.3   后外侧入路   2005年由CARLSON[23]提出了通过后外侧入路治疗胫骨后外侧平台骨折，该入路需要患者俯卧位后采取后外侧S形切口，通过分离股二头肌肌腱、腓肠肌和比目鱼肌从而暴露后外侧平台骨折块，在此过程中需要注意保护腓总神经及腘窝内的血管神经，暴露骨折块后，后外侧骨折块使用“T”型支撑钢板进行固定，治疗效果满意。该入路可以更加直接地对后外侧骨折块进行暴露并固定，但该切口对前方的骨折块无法进行固定，需结合其他切口；由于胫前动脉的影响，该切口向远端暴露有较大风险；用于治疗单纯胫骨后外侧平台骨折损伤较大。 俞光荣[24]在CARLSON提出的后外侧入路基础上进行改良，当治疗单纯的胫骨平台后外侧骨折时可将切口向内侧偏移，在关节线下方5 cm处找到胫前动脉并给予保护，将腓肠肌外侧头和比目鱼肌向内侧牵开，切开部分腘肌，将膝关节后关节囊切开后显露胫骨后外侧平台，充分暴露后采用桡骨远端“斜T”型或“L”型钢板进行固定，采用该方式治疗的12例患者均获得了满意疗效。改良后外侧入路减小了手术创伤，对神经血管的损伤风险也明显降低，但由于切口较小，对关节腔的暴露不充分，仅能观察外侧半月板后半部分；其次，复位时对于参照物的选取比较困难，透视时无法完整观察到胫骨平台的连续性；对于一些高能量的损伤合并后内侧骨折时，需联合其他入路。 2.2.4   后外侧倒“L”形入路   2008年由TAO等[25]首次报道采用后外侧倒“L”形入路治疗后外侧胫骨平台骨折，切口起于腘窝横纹内侧，止于胫骨平台下方7.0-8.0 cm处，保护腓肠外侧皮神经和腓总神经，将比目鱼肌和腘肌拉向内下方，切开膝关节外侧复合体后即可暴露胫骨后外侧平台，直视下进行复位并通过3.5 mm的有限接触动力加压接骨板或“T”型锁定钢板进行固定，采用该方式治疗的11例患者最终HSS膝关节功能评分平均93分。该入路可以直视下对后外侧胫骨平台骨折进行复位与固定，但由于该区域血管较集中，当钢板置入这些血管之下时放置后部支撑钢板有很高的风险，而且在腓骨内侧有较多肌肉及软组织，分离显露较为困难，处理骨折线向远端延伸较长的后外侧髁骨折有一定难度。 2.2.5   后外侧弧形切口双肌间隙入路   朱海涛等[26]选用后外侧弧形切口双肌间隙入路对胫骨后外侧平台骨折进行治疗，切口位于膝关节外侧稍偏后，自膝关节水平线上5-8 cm，沿股二头肌前缘向下切开，至膝关节线水平弧形绕过腓骨小头前方，沿腓骨前外侧向下切开8-10 cm，可通过胫前肌间隙显露胫骨外侧平台，通过后外侧肌间隙，游离并保护腓总神经，将股二头肌向外侧牵拉暴露胫骨后外侧平台，对32例患者通过该入路使用“T”型锁定钢板对后外侧骨折块进行固定，随访时均达到骨性愈合，膝关节功能恢复满意。该入路对于前外侧和后外侧平台同时骨折具有较大优势，通过双肌间隙降低了双切口导致的皮瓣血运风险，但应避免皮下组织过多剥离而引起皮瓣坏死；在对胫骨平台后外侧粉碎性骨折进行手术时有一定困难，并且在显露和复位偏后内侧的骨折块时操作难度较大。 2.2.6   后内侧入路   2010年LUO等[27]在治疗复杂的胫骨平台骨折时，在漂浮体位下采用后内侧倒“L”形入路处理胫骨后外侧平台，显露胫骨平台后侧时注意保护腘窝内的血管神经，但不需要游离，胫骨后返动脉较易损伤，应避免向胫骨干过多的分离。该入路比较适用于累及后内侧的胫骨后外侧平台骨折，但对于后外侧显露不充分，固定时无法确切把控螺钉方向，导致固定不确实。 2.2.7   后侧正中入路   1995年由DE BOECK等[28]报道使用腘窝后正中“S”形切口治疗胫骨后内侧平台骨折，钝性分离暴露腓肠肌内侧头，保护腘窝血管神经束，即可暴露后内侧平台；钝性分离比目鱼肌和腘肌后，向外侧牵拉即可暴露后外侧平台，对骨折复位固定后取得了满意的疗效。BHATTACHARYYA等[29]应用该入路对13例胫骨后侧平台骨折患者进行治疗，也取得了较为满意的疗效。该入路主要适用于后侧平台骨折块较小不宜通过前侧拉力螺钉固定的患者，通过该入路可以采取多种支撑钢板进行固定，取得良好的力学稳定性；对于胫骨平台后侧双髁骨折及并发后交叉韧带止点骨折的暴露和固定具有明显优势。但该入路解剖结构复杂，暴露胫骨后外侧平台时向远端显露较为困难，并且需要处理胫后神经血管，合并损伤也较大，不适用于单纯胫骨后外侧平台骨折的治疗。 2.2.8   腓骨头上入路   HU等[30]采用腓骨头上入路，做一个长约10 cm的斜行切口，自Gerdy结节向后上方延伸，经腓骨头至关节线，切开冠状韧带和关节囊的下缘，用缝线将外侧半月板向近端牵拉，小腿轻度内旋内翻后显露胫骨后外侧平台，治疗7例胫骨后外侧胫骨平台骨折患者，将3.5 mm胫骨近端“L”型外侧锁定加压钢板靠后放置，至少使用2枚螺钉固定后外侧骨折块，术后膝关节HSS评分为96.7±2.6，治疗效果满意。虽然该入路简单、安全，能够良好显露腓骨小头上方区域，但对胫骨平台后外侧髁的后侧壁显露欠佳，术中可操作空间较小，难以直视下复位后侧骨块。 2.2.9   截骨入路   由于胫骨平台后外侧被腓骨头遮挡，非截骨入路时对骨折块的显露不充分、固定不确实等情况比较多见。截骨入路可以使后外侧平台显露更加充分，更有利于骨折块的复位和固定，但截骨入路有造成医源性损伤、术后截骨不愈合、胫腓骨近端关节失稳、骨折愈合后内固定难以取出等风险。常用的截骨入路有以下4种： 腓骨截骨入路：SHEN等[31]应用腓骨颈截骨入路对4例累及后外侧的胫骨平台骨折患者进行治疗，术后随访优良率75%，1例患者关节面出现3 mm台阶，但平台宽度和下肢力线无明显异常，均无腓总神经损伤症状。ZHAO等[32]采用腓骨截骨入路治疗12例胫骨后外侧平台骨折患者，除1例外侧粉碎性骨折脱位患者术后关节面凹陷2 mm外，其余患者均获得良好的治疗效果。GARNER等[33]应用腓骨头二腹肌截骨，于腓侧副韧带止点与腓骨头前韧带之间沿矢状面截骨，这种截骨方式优点在于上胫腓关节不会失稳，缺点是它靠近腓总神经和难以在后侧或后外侧放置内固定物。王松柏等[34]通过对8具尸体进行截骨研究表明，腓骨头二腹肌截骨显露胫骨后外侧范围较腓骨颈截骨小，而且对内固定物的放置也有一定限制，这限制了该入路的广泛使用。通过腓骨截骨入路可以使胫骨平台后外侧骨折块得到充分暴露，使用胫骨近端锁定加压钢板对后外侧骨折块进行固定，达到直视下复位与固定的目的，取得良好的手术效果，但同时也会出现医源性损伤等问题，需在术前做好充分的准备。  股骨髁上截骨入路：2015年YOON等[35]报道了采用股骨上髁外侧截骨联合半月板下入路治疗胫骨后外侧平台骨折1例，于腓侧副韧带、腘肌腱在股骨外侧髁的附着点周围截骨，截骨后向近端牵开半月板外侧缘，显露胫骨平台后外侧，使用7.0 cm空心螺钉由外侧向内侧固定后外侧骨折块。该入路对神经血管损伤风险较小。王松柏等[34]通过对8具尸体进行截骨的研究表明，该入路固定骨折块比较方便，虽然显露范围比腓骨颈截骨入路稍小，但能满足复位及固定的需要，且手术创伤比腓骨颈截骨入路大为减少，可作为腓骨颈截骨入路的替代术式。 Gerdy结节截骨入路：2013年由JOHNSON等[36]提出了Gerdy结节截骨入路，该入路将前部分髂胫束切断，后部分和Gerdy结节截骨后向外旋，从而显露后外侧胫骨平台，采用锁定加压钢板对10例后侧平台骨折患者进行治疗，术后疗效基本满意。 胫骨外髁截骨入路：2012年王俊文等[37]采取胫骨外髁截骨入路治疗17例累及后外侧的胫骨平台骨折患者，术后1年优良率为94.1%。该方法是采取前外侧联合后内侧入路，从前交叉韧带下止点外侧至胫骨结节水平并横向后方行胫骨外髁截骨，向外翻转骨块即可显露骨折块，通过截骨窗进行复位。通过该入路多种内固定物可供选择，减少了内固定物与骨结构不匹配的可能性；该入路对于神经血管及周围软组织损伤较小，可以在直视下复位，但是无法进行直接的坚强固定。 宋虎等[38]采取腓骨头上入路外侧胫骨平台截骨治疗单纯胫骨平台后外侧骨折，于Gerdy结节外侧缘与腓骨小头前缘之间根据后外侧主要骨块的大小及方位进行截骨，深度直达骨折部位。将截骨块外翻即可良好显露骨折区域，将钢板尽量在腓骨头上方靠后放置，增加后外侧骨折块的稳定性。对11例患者治疗后，末次随访时根据Rasmussen膝关节功能评定疗效，优良率为100%。该入路创伤小，术后瘢痕对膝关节功能影响较小，骨折愈合后内固定取出方便，但截骨部位位于关节内，需注意对关节面的进一步损伤，术后需对截骨部位进行有效固定。  2.2.10   关节镜辅助治疗经皮固定   ACKERMANN等[39]治疗1例患者时在关节镜下闭合复位胫骨后外侧平台骨折块，然后经皮螺钉固定骨折块获得了解剖复位。该方法减少开放或扩展入路导致的并发症，但对于复杂的累及后外侧胫骨平台骨折并不适用。 2.3   内植物选择 2.3.1   传统内植物   临床中常用于胫骨后外侧平台骨折的内植物有4种：松质骨螺钉、前内侧钢板、外侧钢板及后外侧支撑钢板。ZHANG等[40]就这4种内固定材料进行生物力学分析发现，后外侧支撑钢板治疗胫骨平台后外侧剪切骨折具有优势。范鑫斌等[41]使用前侧2枚6.5 mm拉力螺钉、外侧4.5 mm“L”型钢板及后侧3.5 mm“T”型钢板对移位不明显的胫骨平台后外侧1/2和1/4骨折进行有限元分析，研究结果显示前侧拉力螺钉和后侧支撑钢板具有更好的生物力学稳定性。 2.3.2   新型内植物   2008年有学者报道使用水平带状钢板治疗累及后外侧平台的骨折，疗效较满意[42]，目前没有专门的水平带状钢板，一般需要将其他钢板经过塑形等处理后使用。胡孙君等[43]对外侧水平带状钢板、外侧低切迹解剖锁定钢板、后侧直形重建钢板固定后外侧胫骨平台骨折进行生物力学，结果表明水平带状钢板固定治疗孤立的胫骨平台后外侧象限骨折能取得满意的疗效。 JIAN等[44]报道了一种新型锁定解剖钢板治疗胫骨后外侧平台骨折，该钢板与传统的后外侧T形或桡骨远端钢板有所不同，近端为倾斜的“T”型，与胫骨平台的后外侧结构相适应，钢板头部与腰部的夹角为136°，对12例患者治疗后取得了满意的疗效。 REN等[45]就前外侧入路研发了一种新型旋转支撑接骨板，这种新型支撑钢板是由直板体部、弯曲颈部和稍宽大的头部构成，有限元及生物力学研究表明，这种新型支撑钢板治疗胫骨后外侧平台骨折可以取得满意的效果。它可以通过传统的前外侧入路穿过胫腓上间隙，并有效地支撑后外侧骨折，治疗10例累及胫骨后外侧平台骨折的疗效满意，这种新型的钢板主要适用于胫骨后外侧骨折块较小、使用外侧螺钉固定较困难及后外侧胫骨平台粉碎性骨折。 SUN等[46-47]通过联合外侧锁定钢板和“magic”螺钉对16例累及胫骨后外侧平台患者进行治疗，对于关节面塌陷偏前的骨折，可将“magic”螺钉从胫骨内侧前下方斜向外侧后上方置入，对锁定钢板提供额外的支撑力，术后疗效满意，生物力学研究也证实了该固定方式的有效性。 CHEN等[48]将设计的新型前外侧锁定钢板和后外侧锁定钢板用于治疗胫骨平台后外侧骨折，前外侧锁定钢板为“T”型，由近端7枚锁钉、远端6枚锁钉及连接部5枚锁钉组成，可用于胫骨平台前外侧和后外侧骨折；后外侧锁定钢板为“斜T”型，近端与远端有66°倾斜角，近端及远端各有4枚锁定螺钉，仅适用于后外侧胫骨平台骨折，有限元分析显示两者均可起到有效的固定作用，但后者的稳定性更强。 张宇博等[49]对锁定钢板和解剖钢板治疗胫骨后外侧平台时的效果进行比较，发现锁定钢板在骨折愈合及膝关节功能恢复方面较解剖钢板具有优势。于健等[50]对后外侧支撑钢板治疗后外侧胫骨平台骨折的预后进行回归分析，发现后外侧支撑钢板在治疗后外侧骨折块前后径<20 mm的骨折时可以提高其术后1年的HSS功能评分。 "