2.1    药物治疗 2.1.1   双膦酸盐   双膦酸盐通过抑制HMG-CoA还原酶途径，进而抑制破骨细胞介导的骨吸收，起到预防股骨头塌陷的疗效。但在Yuan等[4]的一项荟萃分析中，单独使用双膦酸盐治疗后的临床结局与安慰剂组相比，未显著改善症状，而且长期接受双膦酸盐治疗的患者发生严重不良反应的风险增加，例如下颌骨坏死和股骨转子下骨折。为了进一步探究其疗效，不少研究者开始联合用药。ARUWAJOYE等[5]应用可以刺激骨形成的骨形态发生蛋白2和伊班膦酸盐联合治疗猪早期ONFH，发现治疗后的骨小梁具有与正常骨相当的纳米力学性能和矿物质含量。但长期使用双膦酸盐药物，使全身骨骼都受到药物的影响，发生不良反应的风险会增大，因此Ma等[6]用小剂量唑来膦酸盐浸泡具有与正常骨相似的化学成分和晶体结构的羟基磷灰石，在清创植骨的前提下，将其注射入处于塌陷前期的兔坏死股骨头中，发现其可促进新骨形成，同时抑制骨吸收。值得注意的是，当应用高剂量唑来膦酸盐浸泡时，会导致成骨细胞凋亡和抑制成骨细胞形成，所以对于局部用药的最佳浓度，还需进一步研究。然而Li等[7]最近的一项研究结果却发现，目前的动物模式实验及临床试验存在一定差异。在动物模型中，双膦酸盐可以改善骨骼结构和骨小梁结构，但在人类临床研究中未观察到显著疗效。研究者认为在诸多研究中，动物模型的种类不同，使用双膦酸盐类型、给药方法、剂量和持续时间也呈多样化，而且在动物模型中只评估了股骨头的愈合及形态改变，可能忽略了动物身上的许多其他不良事件。当对人类患者进行评估时，需要更多地考虑治疗方案安全性、并发症和长期生活质量的改善情况。就目前而言，局部应用双膦酸盐联合其他药物治疗早期ONFH，可减少全身不良反应且促进坏死区域新骨形成。但由于存在动物实验的多样性、药物使用的最佳浓度有待考究以及动物与人类对于药物的敏感性不同等局限性，尚需进行一系列标准化的动物实验和临床试验来明确其疗效。 2.1.2   抗凝剂、血管扩张剂和他汀类药物   皮质类固醇药物导致的ONFH，常伴随纤溶功能低下、血栓形成及血管内皮细胞损伤所致的血管收缩，从而使静脉淤滞和动脉血流量减少，导致骨内压升高和缺氧性骨死亡。抗凝剂与血管扩张剂的使用可以改善坏死股骨头的血供，在早期ONFH起到预防塌陷的作用[8-10]。CAO等[9]观察依诺肝素和血管扩张剂(EGb761)联合预防家兔激素性ONFH的疗效，发现其可通过改善与早期ONFH相关的高凝状态来促进血管生成和骨修复。而WANG等[11]对5例(10髋)因治疗急性呼吸窘迫综合征而大剂量使用糖皮质激素导致的ONFH患者进行回顾性分析，研究前列腺素、依诺肝素、阿仑膦酸钠片联合治疗的疗效，结果显示，5例患者(10髋)最终随访Harris评分为100分，影像学检查未见塌陷迹象，坏死灶修复，ARCO分期由ⅠC期变为ⅡB期，因此作者认为，该联合药物治疗对延缓或预防ARCOⅠ期ONFH有良好的治疗效果。但值得注意的一点是，在GUO等[8]的荟萃分析中却发现抗凝剂对塌陷前原发性ONFH(FicatⅠ期或Ⅱ期)有积极的防治作用，而对于继发性(激素或酒精等引起)ONFH不能起到保护作用，因此抗凝剂的单独使用对于继发性ONFH的疗效还有待考究。降脂剂对ONFH也有帮助，特别是对激素诱导的ONFH，其会引起高脂血症，从而增加股骨头的脂肪含量，导致皮质内的压力增加，导致血窦塌陷和骨坏死。他汀类药物是一种脂质清除剂，可以显著降低血液和组织中的脂质水平。NOZAKI等[12]用普伐他汀治疗激素诱导的ONFH大鼠，发现普伐他汀在减少类固醇诱导的ONFH方面可能是有效的。JIANG等[13]的研究也得出了相似结论，认为普伐他汀可能通过抑制过氧化物酶体增殖物激活受体γ表达和激活Wnt信号通路(一个复杂的蛋白质作用网络)来预防激素性ONFH。YIN等[14]对36例ONFH患者(58髋)进行回顾性分析，随访3年，20例(32髋)采用多次钻孔联合辛伐他汀治疗(A组)，16例(26髋)单独进行多次钻孔(B组)，结果A组32髋中有27髋取得临床效果(84%)，B组26髋中只有15髋获得成功(58%)，差异有显著性意义。从目前研究看，这些药物联合治疗早期ONFH具有一定的疗效，但也存在一定的风险与局限，例如使用前仔细评估患者有无大出血风危险以及治疗的最佳浓度和持续时间尚不明确等。治疗方案若要标准化，还需更大规模的研究。 2.2   物理治疗 2.2.1   体外冲击波疗法   体外冲击波疗法治疗ONFH的机制尚不完全清楚，有学者认为，体外冲击波可以诱导微骨折，促进病变髋部的成骨和血管生成以及骨重建来加速骨愈合[15]。TANG等[16]通过检索多个数据库，评估体外冲击波单一疗法治疗股骨头缺血性坏死的疗效，为体外冲击波单一疗法治疗ONFH的有效性和安全性提供了证据。WANG等[17]对多种保髋手术疗效进行荟萃分析，包括体外冲击波、髓芯减压、多次钻孔减压、带血管腓骨移植、游离腓骨移植、股骨头内翻移植、带血管髂骨蒂植骨、截骨、置入钽棒，发现在早期ONFH，体外冲击波和带血管腓骨移植两者的疗效并列最佳，但研究者也指出带血管腓骨移植的操作比体外冲击波要复杂，影响成功因素也更多。Xie等[18]则通过回顾性分析评估了接受体外冲击波治疗的31例(44髋)ARCO Ⅰ-Ⅲ期非创伤性ONFH患者的长期疗效，发现所有Ⅰ期髋关节、64.3%Ⅱ期髋关节和12.5%Ⅲ期髋关节的髋关节获得影像学成功，所有髋关节平均Harris评分从体外冲击波治疗前的77.4分提高到最后随访时的86.9分，平均目测类比评分由术前的3.8分降至10年随访时的2.2分，期间有4个ARCO Ⅲ期髋关节和1个ARCO Ⅱ期髋关节在随访期间接受了全髋关节置换术。作者认为体外冲击波治疗早期(ARCO Ⅰ-Ⅱ期)ONFH的长期随访是有效的，且可显著改善患者的疼痛及关节功能，但对于Ⅲ期患者的疗效差强人意。体外冲击波的治疗剂量，也是目前学者较关注的点。WANG等[19]的一项研究中，探讨了不同剂量体外冲击波治疗早期ONFH的疗效，将33例(42髋)患者随机分为3组，A组(10例16髋)采用2 000次脉冲体外冲击波治疗；B组(11例14髋)和C组(12例12髋)分别进行4 000次脉冲和6 000次脉冲体外冲击波治疗，在6-24个月的随访期间，A组3例(4髋)行全髋关节置换，B、C组均未行全髋关节置换；且在治疗后1周至1个月时，炎性细胞因子(肿瘤坏死因子α、白细胞介素6)、痛阈(P物质、降钙素基因相关肽)和组织再生抑制因子(DKK-1)均有明显减低，尤其是C组，从而得出结论，大剂量体外冲击波治疗早期ONFH疗效较好，但具体的最佳剂量却尚不确定。DING等[20]则认为，传统的冲击波焦点是从股骨头侧面，穿透了多层软组织，从而降低了临床疗效，而个体体外冲击波的焦点是从股骨头的额部到股骨头，没有穿透太多的软组织，可以更精确有效地治疗坏死区域，因此他回顾性分析了56例ONFH患者(89髋)，其中个体体外冲击波组28例患者(46髋)，常规体外冲击波组28例患者(43髋)，随访后发现2组目测类比评分和髋关节Harris评分无明显差异，但在病变区愈合率和坏死量方面，个体体外冲击波更优。从目前的研究进展来看，体外冲击波对早期ONFH有着不错的疗效，而改良的个体体外冲击波能更精确地治疗坏死区，与其他保髋手术相比，具有非侵入性、安全、操作方便、经济等优点，但最佳的治疗剂量以及具体的作用机制还有待进一步研究。 2.2.2   脉冲电磁疗法   脉冲电磁场通过刺激成骨和血管生成，能促进骨折愈合和增加骨量。Massari等[21]对66例(76髋)ONFH Ficat Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期患者的脉冲电磁场刺激治疗结果进行回顾性分析，平均随访2年，发现94%Ⅰ期和Ⅱ期髋关节保髋治疗成功(50/53髋)，而在15个需要转换为全髋关节置换的髋关节中，有12个属于Ficat Ⅲ期疾病患者。Li等[22]通过分析脉冲电磁场对激素诱导ONFH大鼠的疗效，发现脉冲电磁场治疗组的大鼠骨坏死发生率明显降低，其还可以抑制股骨头过氧化物酶体增殖物激活受体G2的表达，促进成骨基因Runx2的表达。在CAI等[23]最近的一项研究中，也发现脉冲电磁场可以通过促进强有力的骨合成代谢作用来改善糖皮质激素治疗模型兔的骨量、骨强度和多孔种植体的骨整合。就目前而言，脉冲电磁场对于ONFH的治疗貌似是可行的，但此类研究开展较少，脉冲电磁场针对哪一期患者疗效更优，远期疗效如何等问题还有待解决，其在ONFH治疗中的作用仍需探索。 2.2.3   高压氧   高压氧可以提高组织氧分压，增加血浆中溶解的氧量，改善微循环，通过引起血管收缩来减少骨髓水肿，并诱导血管新生，具有无创、方便的特点。Camporesi等[24]对20例接受压高压氧治疗的单侧ONFH(Ficat Ⅱ期)患者进行前瞻性研究，在7年的随访中，3例患者失访，剩下17例患者在最后一次随访仍基本无痛且不需要行全髋关节置换。其中9例患者在7年的随访中坚持行MRI检查，有7例在放射学上观察到骨坏死区域的持续改善。Koren等[25]回顾性分析了68例(78髋)SteinbergⅠ、Ⅱ期坏死患者的高压氧疗效，随访观察到93%的关节成活，平均Harris髋关节评分从21分提高到81分(P < 0.001)。Uzun等[26]通过文献回顾发现，高压氧早期干预ONFH可显著提高髋关节存活率。在最近的研究中，有学者对高压氧的治疗机制进行了探索，发现其可升高血清骨保护素水平，减少炎症标志物的产生(血浆肿瘤坏死因子α、白细胞介素6等)，从而发挥减轻患者疼痛、缩小骨坏死病变范围的作用[27-28]。从现有的研究结果分析，高压氧对股骨头塌陷早期ONFH的治疗是安全且有效的，但研究样本量较小、对于其具体治疗疗程以及分子作用机制的探索较少是目前存在的局限性，有待进一步的研究来阐明。 2.3   手术治疗 2.3.1   髓芯减压   髓芯减压是ONFH塌陷前的基础保髋手术。传统的髓芯减压术使用8-10 mm的套管或环钻，在坏死病灶内钻孔，缓解疼痛并降低骨内压力，增加坏死区的血流量，促进新骨的形成。HUA等[29]对现有研究数据进行了系统回顾和荟萃分析，发现髓芯减压术是治疗ONFH安全有效的方法，联合应用自体骨或骨髓可提高成功率。对于晚期ONFH，应慎用髓芯减压术。但传统的髓芯减压术，因钻孔径过大，会有潜在的转子下骨折风险。Kim等[30]在2004年提出了多次小钻孔减压的方法，比较了2种减压方法(多次钻孔减压与传统髓芯减压)治疗塌陷前ONFH的疗效，发现接受多次钻孔减压治疗的组别术后3年内塌陷率较低。Song等[31]通过回顾性分析146例早期ONFH患者(176髋)的多次钻孔减压治疗，发现多次钻探产生的结果与髓芯减压技术相当，并且主要并发症的发生率很低。随着科技的发展，越来越多学者发现，单纯髓芯减压术治疗ONFH的作用有限。SADILE等[32]通过荟萃分析，评估了髓芯减压术与所有其他保髋治疗相比在延缓ONFH骨坏死方面的有效性，发现髓芯减压治疗ONFH的疗效和效果并不比其他联合保髋策略好。因此，LANDGRAEBER等[33]对Steinberg分型2a-2c期的ONFH患者进行改良先进髓芯减压术(即用经皮可膨胀铰刀清除坏死骨组织，微创采集股骨颈松质骨，将其与可注射的硬性复合硫酸钙-膦酸钙骨移植替代物填充钻孔和缺损区域)，平均随访30个月，发现29个髋关节中有7个治疗失败转为全髋置换，各病期分期股骨头存活率为：2a期为100%(3/3)，2b期为84.6%(11/13)，2c期为61.5%(8/13)。该研究者认为，此术式对Steinberg 2a和2b期ONFH患者有良好的疗效，且其通过微创仅从股骨颈即可获取足够数量的自体骨，降低了从髂骨嵴获取额外的自体骨对患者的创伤及术后并发症风险。但为了更好地证明此方法的疗效，需要更大样本量的研究。Moon等[34]对57例(77髋)接受多次钻孔及火柴棒状异体骨移植治疗大面积病变(≥30%)的ONFH患者进行平均3年的随访研究，发现66.3%的髋关节没有接受全髋置换，临床评分显著改善，骨坏死病变面积在30%-54.5%的患者股骨头存活率更优(88.2%)。HAO等[35]采用髓芯减压联合自体或人工陶瓷植骨配合通络升骨汤治疗ARCO Ⅱ-ⅢA期患者，随访2年，发现术后功能恢复较好，骨坏死面积得到控制。综上所述，单独髓芯减压对于早期ONFH是有效的，但就目前研究进展来看，其联合植骨术及药物多重治疗的效果更佳，且不局限于早期坏死，对于中型或大面积病变的ONFH也有不错的疗效，未来应进一步研究髓芯减压与各种保髋方式联合治疗的效果。 2.3.2   截骨术   截骨术的基本原理是使坏死的股骨头部分离开承重区域，用未累及的健康部分替代。它还可以降低骨内静脉压力，进而改善股骨头血供。目前主要有2种术式：经转子部弧形内翻截骨和经转子旋转截骨。XU等[36]通过分析股骨转子旋转截骨术后ONFH患者的髋关节存活率，发现尽管早期失败率很高，但经转子旋转截骨术后ONFH患者的5年和10年髋关节存活率在亚洲人群中效果令人满意，在非亚洲人群中相对可接受。因此作者认为在适当选择患者，准确进行手术程序并提供适当的术后康复治疗后，经转子旋转截骨术可以作为年轻患者或有症状ONFH的活跃人群的有效保髋措施。尽管如此，仍需要更大样本量的研究来确认这个结果。然而在临床上外科医生具体应该选择哪种术式呢?为了解决这个问题，Lee等[37]比较了经转子旋转截骨术治疗的85例患者(91髋)和经转子部弧形内翻截骨术治疗的58例患者(65髋)，发现经转子部弧形内翻截骨术在手术时间、失血量、术后塌陷，骨关节炎改变和术后生存率方面均优于经转子旋转截骨术。有学者提出截骨术是否会影响患者后续全髋关节置换的进行，SHIGEMURA等[38]通过文献检索，对经转子旋转截骨术失败后的全髋置换结局进行了系统的回顾和荟萃分析，发现经转子旋转截骨术后进行全髋置换在技术上比没有进行截骨的全髋置换要求会更高，但不会影响未来全髋置换的临床疗效。截骨术在一定程度上能够延迟ONFH进程，最适合于不接受长期类固醇治疗、骨关节炎变化小、关节间隙无变窄或髋臼受累且合并坏死角较小的患者[39]。但此种手术方法创伤大、难度高，对患者的适应证要求高(例如年轻及体质量指数不超标等)，倘若失败会增加后期翻修的难度，临床上应慎重选择。 2.3.3   骨移植术 (1)非血管化植骨：是一种有效的髋关节保护手术，目前已描述了3种骨移植技术：Phemister技术(通过髓芯减压轨道移植)、活检门(通过股骨头中创建的窗口移植)和灯泡手术(通过股骨颈或股骨颈中创建的窗口移植)。此手术的作用原理为在坏死节段减压后提供足够的结构支撑，以允许软骨下骨重塑和愈合[40-41]。有学者对6例(共8髋)ARCO分期ⅢA-ⅢB期ONFH且进行了髋关节脱位、死骨清除、打压植骨手术的患者行回顾性分析，随访2年余，发现8髋中只有1髋(12.5%)塌陷；患者术后髋关节Harris评分由治疗前的(54.52±8.16)分提高到(80.53±7.62)分(P＜0.001)，优良率87.5%。该研究者认为对于ⅢA-ⅢB级股骨头缺血性坏死患者，采用手术脱位、死骨清除、打压植骨可获得满意的临床效果，尤其对年轻患者效果更佳。但临床报道较少且随访时间较短，该方法的中远期疗效有待观察[42]。ZUO等[43]通过对119例(158髋)接受了股骨头颈交界处的窗口进行骨移植治疗ONFH的患者进行疗效评估，随访2年，发现疾病阶段和患者年龄是植骨手术失败的危险因素，没有股骨头塌陷或塌陷度＜2 mm(ARCOⅢa期)的40岁以下患者显示出良好的临床成功率；股骨头塌陷程度＞2 mm(ARCO Ⅲb和Ⅲc期)和CJFH分型中L2和L3型的40岁以上患者手术失败率较高。目前这种治疗最广泛认可的适应证是在股骨头塌陷前或塌陷后早期阶段，股骨头凹陷小于2 mm，关节面完好的年轻患者。此外，未来的研究可以偏向于非血管化植骨使用的合适的生物辅助物选择上。 (2)血管化植骨：由于保留了血管，并且移植物具有固有的成骨潜能，因此可以增强坏死病变部位的骨愈合(例如血管化腓骨移植物、血管化髂骨移植物等)。FONTECHA等[44]对9例(10髋)接受血管化腓骨移植治疗的ONFH患者进行前瞻性研究，其中ARCO Ⅱ期4例，ARCO Ⅲ期6例，手术时年龄13-22岁，平均15.7岁，随访2-5.9年，平均4.0年，发现平均髋关节Harris评分由37.2分升至92.3分，SPECT/CT结果显示所有病例股骨头软骨下移植骨存活，在最终随访时的影像学评估中未发现股骨头进行性变形。血管化髂骨移植也是研究的热点，Lei等[45]对18例(19髋)行旋髂深血管游离髂骨瓣移植的ARCO Ⅱ期或Ⅲ期ONFH患者进行回顾性分析，随访18-33个月，发现术后12个月X射线片显示改善13髋(68.4%)，不变5髋(26.3%)，恶化1髋(5.3%)，14个月改行全髋置换；最后一次随访中，其余18髋均无继发性坏死塌陷，Ⅱ期髋关节Harris评分为84.5分，Ⅲ期髋关节Harris评分为80.7分，与术前相比差异有显著性意义(P＜0.05)。XIE等[46]回顾性分析856例(1 006髋)行带血管蒂髂骨植骨保髋手术ONFH患者(Ficat和Arlet分期Ⅱ-Ⅳ期)的临床资料，平均随访时间为15年，总共有75例患者失访，105髋转为全髋置换；最后一次随访时Harris髋关节评分为(87.43±6.42)分，较术前的(66.42±6.52)分有明显改善；Kaplan-Meier生存分析显示Ⅳ期患者的生存率低于Ⅱ期和Ⅲ期患者(以全髋置换为终点)；糖皮质激素组患者的存活率低于特发性、酒精和创伤组患者，术后患者生活质量明显提高；86例(4.5%)术后出现并发症，其中深静脉血栓形成23例，感觉异常肌痛16例(消失)，伤口二期愈合47例。就目前看来，血管化植骨可有效改善中晚期ONFH患者的髋关节功能和延缓进展，应加大研究力度以证实该术式的疗效。近年来，一种新兴的植骨材料金属小梁，因其孔隙率和弹性模量与骨小梁相似而备受关注。CHEN等[47]对66例ARCO2A-3B期的ONFH患者进行研究，将金属小梁骨重建系统术与血管化腓骨移植术的疗效做比较分析，发现前者手术时间短，出血量少，术后住院总时间短，具有较好的近期临床疗效。然而，由于样本量有限，具体机制尚不清楚，仍需大量研究以确定其改善ONFH预后的临床价值。 (3) 非血管化植骨与血管化植骨的比较：TETIK等[48]对8例(11髋)带血管腓骨移植患者和13例(15髋)非血管化腓骨移植患者的病因、分期、年龄、性别、术前术后1年Harris评分和目测类比评分进行比较，发现血管化腓骨移植治疗组的评分显著高于非血管化腓骨移植治疗组(P <0.05)；尽管2种手术技术的早期结果在放射学上差异无显著性意义，但血管化腓骨移植治疗的临床效果明显好于非血管化腓骨移植，前者可在早期改善临床状况并防止软骨下塌陷。FENG等[49]对123例(135髋)分别行带血管大转子皮质骨移植和单纯髂骨移植的ONFH患者进行疗效评估，随访6年，发现带旋股动脉外侧横支的大转子皮质骨移植与单纯髂骨移植相比，能获得更好的功能和影像学效果。目前研究表明，血管化植骨因为重建了坏死股骨头的血运，相对比非血管化植骨，早期可有效改善临床状况并防止软骨下塌陷，且有更好的远期疗效，前景光明。 2.3.4  多孔钽棒置入  多孔钽植入物提供了与骨移植相似的结构支持，能降低软骨下骨的压力，其弹性模量与骨相似，使术后股骨头应力应变相似。这些高度多孔的(75%-80%体积)钽棒为新骨安全快速的生长创造了条件。随着骨髓、生长因子或双膦酸盐的加入，多孔钽棒的功效可以进一步提高。LIU等[50]对2组接受不同保髋治疗的Steinberg Ⅰ期和Ⅱ期ONFH患者进行了研究，分别是多孔钽棒置入组和髓芯减压联合打压植骨组，术后随访62个月，2组髋关节Harris评分均较术前显著提高(P < 0.000 1)，钽棒置入组增加幅度明显大于对照组(P=0.0426)，置入多孔钽棒的髋关节累积存活率(62个月时为74.1%)明显高于植入复合骨材料时的累积存活率(62个月时为49.9%)(P=0.048)。但是Ma等[51]评估了90例接受了多孔钽植入物联合植骨治疗的ARCO Ⅱ或Ⅲ期ONFH患者(104髋)，患者年龄19-61岁，平均38岁，平均随访42个月，发现术后平均髋关节Harris评分明显低于术前(P < 0.001)，最终只有52.9%的髋关节存活下来。成功率较低的原因可能是因为选择的患者ONFH面积较大，导致直径为10 mm的多孔钽棒不能提供足够的机械支持，尤其是对于术前ARCO Ⅲ期和CJFH L3型的35岁以上患者，因此作者认为年龄和术前ARCO分期是多孔钽棒置入治疗失败的主要危险因素。为了进一步研究多孔钽棒置入的疗效，HU等[52]对24例(29髋)ARCOⅠ-Ⅱ期ONFH患者进行术中实时CT精确快速定位辅助钻孔减压术、病灶清除术和多孔钽置入术，平均随访时间为5.4年，Harris评分和目测类比评分显著提高，差异有显著性意义(P < 0.05)；术后6个月功能改善和疼痛缓解率均为100%，术后12个月及末次随访有效率为86.21%；5个ARCO Ⅰ期髋术前影像学检查无进展；同时在24个ARCO Ⅱ期髋关节中，有4个髋关节在术后8-12个月进展到Ⅲ期，其中2个进展到Ⅳ期，2个在最后一次随访时仍处于Ⅲ期。所以作者认为，多孔钽棒置入治疗ARCO Ⅰ-Ⅱ期非创伤性ONFH是安全有效的，但前提是术中要准确将钽棒置入病变的负重区(比如在CT辅助下)，以及术前认真评估患者，股骨头大面积坏死(关节坏死角>300°)的患者需要慎重考虑。一部分学者提出疑虑，行多孔钽棒置入治疗后，是否会对日后进行全髋置换造成不良影响。经ZUO等[53]研究，多孔钽棒置入后行全髋置换，失血量和手术时间均高于打压植骨后行全髋置换，但术后临床、放射学及Harris髋关节评分随访结果差异无显著性意义。从目前研究看，在定位准确及早期ONFH面积较小的前提下，多孔钽棒置入能获得不错的疗效，同时会加大患者日后行全髋置换的难度，临床医师应权衡利弊，谨慎选择。 2.3.5   骨髓间充质干细胞植入   WANG等[54]通过荟萃分析研究核心减压联合骨髓间充质干细胞治疗OFNH患者的疗效，发现其比单纯髓芯减压治疗具有更好的止痛效果和临床疗效，能更有效地延缓股骨头塌陷，但该作者研究时并未将坏死股骨头进行分级分类(例如ARCO分期)。为了研究其对于不同阶段坏死股骨头的具体疗效，PAPAKOSTIDIS等[55]通过文献复习进行荟萃分析，将含高浓度多能间充质干细胞的自体骨髓抽吸物植入髓芯减压路径，与单纯采用经典的髓芯减压方法进行对比，发现前者在ONFH早期(崩溃前)使用将提高股骨头的存活率，减少全髋置换的需要。KANG等[56]通过回顾性分析，对100例(106髋)ONFH患者采用配对病例对照设计，比较骨髓间充质干细胞植入联合髓芯减压与传统单纯髓芯减压的疗效，平均随访时间4.28年，发现在塌陷病例(ARCO分期Ⅲ和Ⅳ)中，2组的临床失败率没有差异；相反，在塌陷前病例(ARCO分期Ⅰ和Ⅱ)中，骨髓间充质干细胞植入联合髓芯减压术表现出更大优势。而ZHAO等[57]应用骨髓间充质干细胞、多孔钽棒置入联合带血管髂骨移植治疗24例(31髋)ONFH患者，其中ARCO Ⅲ期19髋，ARCO Ⅳ期12髋，平均随访(64.35±13.03)个月，发现全组ARCO Ⅲc期和Ⅳ期保留关节成功率分别为89.47%和75%，31髋Harris评分由术前的(38.74±5.88)分(22-50分)提高到(77.23±14.75)分(33-95分)，只有5髋转为全髋置换。目前的研究表明，骨髓间充质干细胞植入联合髓芯减压治疗ONFH早期患者(塌陷前)是未见明显副反应且有效的。对于终末期ONFH，其联合多孔钽棒置入和带血管髂骨移植治疗显示出了良好的疗效，为延缓晚期ONFH的全髋置换进展提供了希望，为了进一步证实这项技术的效果，有必要与更大的样本量或对照组进行比较。未来对于细胞的收集、处理以及移植最佳浓度等可以进一步探索。 2.3.6   联合髋关节镜治疗   关节镜辅助治疗ONFH是一种新的、持续发展的保髋方法，其可以对股骨头和髋臼的关节面进行精确评估，以进行准确的分期和评估，也能同时对关节内病变进行处理，而且创伤小。NAZAL等[58]回顾性分析 8例ONFH患者(11髋)的临床资料，术前影像学检查Ficat-Alret分类Ⅰ期3髋(27.2%)，Ⅱa期4髋(36.4%)，Ⅱb期4髋(36.4%)，均接受髋关节镜辅助髓芯减压治疗，至少随访5年，发现6髋(54.5%)未转为全髋置换；进一步分层后，Ⅰ期100%，Ⅱa期75%，合计87%没有转为全髋关节置换，相反被归类为Ⅱb期的髋关节100%已转为全髋置换。LI等[59]对91 例早期股骨头缺血性坏死患者进行回顾性分析，比较小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理治疗(A 组)与单纯小直径多孔道髓芯减压治疗(B 组)的临床结果，随访34-39个月，得到大致相同的结论，A 组手术总有效率为 88.68%(47/53)，B组手术总有效率为 78.38%(58/74)，差异有显著性意义(χ2=5.241，P=0.041)。就目前研究而言，髋关节镜辅助治疗早期ONFH是有效的，但关节镜技术学习曲线较长，且目前此类研究开展较少，还需更多的安全数据及临床实践验证其疗效。 "