2.1   四方区骨折分型   髋臼四方区骨折是一类非常具有挑战性的髋臼骨折，主要困难在于它们通常伴有股骨头中心性脱位、臼顶的边缘压缩骨折及移位骨折片高度粉碎等情     况[1，2，17，19-20]，这类骨折最令人困惑的问题之一是缺乏明确的定义。WHITE等[1]在一项针对髋臼四方区骨折所做的综述中，使用的方法是基于对数据库中“髋臼骨折”和“中央髋关节脱位”的搜索，他们的结果和结论依赖于这些搜索标准，认为这等同于任何伴有股骨头内侧半脱位的髋臼骨折。但临床上的实际情况是：有髋臼骨折的中央型髋关节脱位病例中并不一定伴发四方区骨折，而髋臼四方区的骨折病例中也不一定伴有中央型髋关节脱位。 目前应用更广泛的髋臼骨折分型仍是Judet-Letournel分型，而此分型中未把四方区骨折算作一个参数。HIRVENSALO[21]也报道了四方区骨折总与相同类型的髋臼骨折有关。但近年LAFLAMME等[20]报道的病例中出现了现有骨折分型系统均无法概括的单纯四方区骨折，这也意味着目前的分型方法无法评价四方区骨折严重程度。 ELNAHAL等[22]在一项研究中对髋臼四方区骨折患者的影像学资料进行了回顾性分析，研究中指出四方区骨折可以与髋臼前、后柱完全或不完全分离，或为简单骨折或为粉碎性骨折，因此将髋臼四方区骨折分为4种类型，并以这种方法提出了开罗大学医院(CUH)的髋臼四方区骨折分型系统。此外，YANG等[23]选择了232例符合其研究纳入标准的四方区骨折病例，将该系列病例的骨盆三维CT导入计算机软件中进行骨盆建模，并通过把特定的骨盆标志进行适当的对齐和标准化将其分别视为参考线，再在标准化半骨盆建模上以骨折线图像叠加的方式创建了骨折线汇编，从而以骨折线的密度分布得出频率分布图像，按骨折线的走行将四方区骨折分为了较为集中的3组骨折类型。有研究认为基于髋臼的解剖特征3柱分类法显示出了比Judet-Letournel分类法更佳的可靠性。这些研究虽不能挑战Judet-Letournel分型的地位，但能在一定程度上补充Judet-Letournel分型的一些缺失，并帮助临床骨科医生们加深对四方区骨折特征的了解，能对植入物选择及手术入路的选择提供帮助。 2.2   植入物固定技术   髋臼骨折的手术治疗旨在解剖复位、稳定固定、恢复髋关节协调性[14，16，24-25]。虽然Letournel的分类系统被广泛使用[16]，但其他未被作为参数的因素如粉碎性、移位程度和中心脱位也是很重要的。由于四方区位置深在和质薄的特性，有被植入物穿透关节的风险[14，17，25]。严重粉碎、骨质疏松和延迟固定均会造成额外的技术困难[14，25]。 2.2.1   螺钉固定技术   螺钉固定技术包括骨盆边缘螺钉平行于四方区放入后柱和在术中透视引导下置入Magic螺钉[14，26]。邓少林等[26]探讨了采用切线位拉力螺钉内固定方法治疗累及四方区的髋臼骨折的临床效果，其中涉及病例24例，术前CT检查诊断为涉及四方区的髋臼骨折，全部病例均采用重建钢板结合切线位拉力螺钉内固定的方法，随访时间3-5年，术后复位质量及功能恢复均较好。然而，螺钉固定在严重粉碎和骨质疏松症的条件下可能存在技术上的困难或固定效果不充分[14，25]。 2.2.2   钉板技术   钉板技术包括长久以来一直使用的具有内侧支撑效果的重建钢板技术和耻骨下支撑钢板技术[17，27-28]。KISTLER等[18]采用钩状重建钛板结合弧形钛板垂直交叉内固定治疗髋臼前柱及四方区骨折取得了良好的疗效，证明经髂腹股沟入路用支撑钢板重建四方区仍是髋臼四方区骨折手术中有效的固定方法。陈勇等[29]也做了类似的技术研究，研究中的12例患者根据MATTA评价标准均得到术后解剖复位[30]。但这些研究结果也展示了此种方法的局限，需要额外的研究来比较这种方法与新的植入物固定效率。也有研究展示出了弹力钢板可能不能在某些骨折中提供理想的稳定性[17]。QURESHI等[17]曾在研究中提出，耻骨下钢板技术适用于股骨头中度移位、四方区进入真骨盆内的患者，也适用于髋臼结构固定良好但中度移位到真骨盆的假体周围骨折患者，耻骨下钢板通过将钢板置于与移位平面无关或垂直的面上，为涉及四方区的骨折提供了坚强固定，明显防止了髋臼的继发移位性骨折；在早期长达10年的观察中，450例未发生复位和固定丢失。此种技术在LAFLAMME等[13]一项针对骨质疏松类型患者的回顾性研究中显示，21例患者中1例闭孔神经创伤性损伤，2例术后出现暂时性髋内收肌无力。尽管此种方法对老年人骨质疏松性髋臼四方区骨折的治疗被认定为是有效的，却也不能忽视此种方法存在坚实固定难以实现与此种方式下入路选择上的相关顾虑和特有的手术风险[17，25，31]。 近年KARIM等[32]提出了一种新的植入物固定技术用于固定髋臼四方区，此种技术是在前柱骨折复位并用3.5 mm或4.5 mm重建钢板固定，再将钢板正确定位在骨盆边缘，钢板必须部分内侧突出到真骨盆；之后将四方区复位。四方区可以通过骨盆复位钳等工具临时复位，在临时复位后通过钢板插入二三枚螺钉，利用螺钉在四方区内表面上的摩擦力保持四方区骨折片的复位到位。该技术中可根据四方区粉碎程度增加螺钉数量，螺钉方向也可根据四方区骨折片的位置进行调整，这使得钢板连同螺钉可以作为一个单独的单元来支撑骨折；第一次拧紧螺钉后会由于骨折片的复位而发生螺钉松动，所以在最后螺钉需被再次拧紧到位，在钢板和骨之间形成三点固定；螺钉的长度亦可根据骨折类型的不同而变化，目的是有效地支撑碎片，可使用对应于钢板大小的3.5，4.5或6.5 mm的螺钉，螺钉长度范围在40-60 mm。与目前文献中的其他技术相比，该技术能够在大多数情况下实现四方区骨折的解剖复位，并维持所实现的复位，防止所有病例的股骨头内侧半脱位，具有令人非常满意的放射和功能结果。这种技术的主要优点之一是它不需要专门的方法或额外耗时的步骤来实现四方区骨折的复位和固定；此外，这种新技术非常通用，可以有效地应用于各种前入路，且研究中发现此该技术使用髂腹股沟入路要优于改良Stoppa入路。钢板技术目前临床医生更熟悉的是耻骨下钢板技术，其他优点包括：可避免关节穿透风险，并适用于难于维持复位的粉碎程度较高的四方区骨折；主要的缺点在于钢板必须正确地定位在骨盆边缘上并部分向内突出到真骨盆，以满足合适的螺钉插入。叶林辉等[33]也在近年报道中提及了类似此种使用支撑螺钉配合钢板的内固定方法，得到了不错的术后疗效。 ZHANG等[34]提出使用一种新型四方区解剖钢板治疗针对涉及四方区的移位髋臼骨折，试图以此解决使用常规重建钢板难以获得满意固定的的问题。共有26例涉及四方区骨折患者通过Stoppa入路进行四方区解剖钢板固定，在复位完成后向头侧钻入2.5 mm K型钢丝，完成四方区骨折的暂时固定，K线还用作放置四方区解剖钢板的“滑梯”；使用顶棒等支撑工具将四方区解剖钢板暂时固定在四方区内侧，放置在闭孔神经血管束和四方区之间；最后，旋入螺钉以固定主要移位的碎片，其中为了避免螺钉误入关节，钢板上中间的3个孔未插入螺钉。术后X射线和CT扫描显示解剖复位和良好复位分别为88.46%和11.54%，术后未观察到螺钉松动，所有骨折均愈合良好，在超过2年的随访时间结束时获得了令人满意的Merle d‘Aubigné评分[35]。 黄振飞等[36]也报道了一种新型解剖锁定钢板在涉及四方区髋臼骨折中的应用价值，研究中回顾了6例涉及四方区髋臼骨折患者的情况，均行高位髂腹股沟入路，采用新型解剖锁定钢板同时固定髋臼前后柱的骨折及阻挡四方区，该钢板的优势在于力学更匹配、对四方区的支撑面积更大且预弯操作较简单。 2.2.3   环扎钢丝技术   环扎钢丝复合钉板固定技术更适用于通过坐骨大切迹到髂前下棘之间的骨折线[14，25]，自此类型技术被报道以来[37]，更多的案例是通过髂腹股沟入路暴露的高位髋臼后柱骨折及髋臼双柱骨折[25，38-39]。  FARID[2]报道了一种较新的技术方法，通过髂腹股沟入路或其改良入路之一把在骨盆边缘上的弹性重建钢板与穿过坐骨大切迹并穿过真骨盆内钢板孔之一的钢丝结合在一起，此方法中弹性重建钢板支撑着内壁，而板孔用作滑轮，再把钢丝位置做一定的偏离调整，使得其产生的固定四方区拉力线作用更坚固。FARID认为这种较新型的方法在理论上具有以下优势：①钢丝应用的同时增强了弹性钢板固定效果的刚度；②此种技术是通过传统入路实现的，临床医生对涉及使用的钢丝也并不陌生，操作相较简单且易于实现，已有其他几位学者分别对此方法在不同髋臼骨折中的应用进行了报 道[25，37-39]；③此种方法下钢丝通过过程中对坐骨神经或臀上血管的损伤是可以避免的，方法是严格保持钢丝在骨膜下，同时最小限度的髂骨外侧部暴露可以最大限度减少异位骨化的发生；④该复合技术可通过传统的髂腹股沟入路应用，所以该技术不需要在耻骨上支和膀胱区域内侧进行暴露，也无螺钉穿透关节的风险，并能获得可靠的固定效果。在所有的5例患者中均未发生因该固定技术所带来的相关并发症，骨折的复位及固定效果也均能维持到愈合。 2.2.4   术前解剖塑形技术   随着3D打印等技术的逐步成熟，术前解剖塑形钢板的使用已经越来越受欢迎，因为它的术前解剖塑形技术和更大的覆盖面积使复位后的四方区获得更大面积的支撑。TALLER等[40]报道了一种新的3.5 mm“Omega”钢板并用于15例四方区骨折，其中12例术后放射学检查结果良好或满意。此种预塑形技术基于患者的术前CT检查技术及3D打印技术，它根据未受伤一侧的半骨盆镜像完善钢板的术前解剖塑形效果。由对侧半骨盆镜像模型所得到的预塑形效果也在一组包含50例患者的研究中被证实其轮廓的解剖精确度均大于80%。此种技术特性可以满足任意个体自身解剖特性，优势在于可以达到缩减手术时间、提高植入物固定坚实程度的效果。 相应地，由于此种方法的成本过高，而绝大多数的医疗机构及患者均涉及经济方面的现实问题，所以现代的四方区术前解剖塑形植入物在临床上的使用会受到一定的限制。BONI等[41]在研究中提出了使用不锈钢材质的锁定跟骨钢板可以获得与现代术前解剖塑形钢板相似的表面积覆盖，但其成本却明显低于基于3D打印技术及CTD技术的术前解剖塑形钢板。此外，此种植入物可以应用于髋臼后柱的固定。 2.2.5   钛网技术   崔昊旻等[42]在研究中应用钛网结合重建钢板治疗伴有四方区粉碎的复杂髋臼骨折，在持续牵引股骨的同时取一二枚钛网精确塑形，将小骨折块复位后收紧钛网并贴附良好，使钛网一侧贴附髋臼高位前侧，外侧贴附髋臼后柱，应用重建钢板复位及固定骨折，并将钛网压于钢板之下后固定牢靠，术中需注意保护坐骨神经不受钛网的牵拉和挤压，反复观察并确保位置准确后牢靠固定重建钢板，患者髋臼均获骨性愈合。此种技术的优势在于：①钛网可对四方区多个骨折块直接复位，内固定效果可靠；②钛网可对髋臼部分前后柱进行有效的间接复位。 表1主要描述以上提及的主要植入物固定技术的特点与局限。 2.3   力学分析   髋臼是一个碗状的解剖结构，其主要承重部件是髋臼顶，既承载身体质量又承受来自地面的作用力，并适应行走活动和髋关节活动[43]。切开解剖复位关节表面结合坚固内固定和早期活动是目前该区域损伤的标准治疗方法[43-44]。保持关节的稳定性是非常重要的[45]，髋关节的稳定性主要取决于髋臼骨的阻滞作用。粉碎性骨折可能是由于股骨颈纵向的高能量暴力所致，有骨折块的股骨头将转置到骨盆内侧[2，13]。四方区位于髋臼后柱的内侧，四方区的骨和前柱的髂耻隆起很薄且靠近关节[46]，限制了该区域可以使用的固定类型。四方区骨块的阻挡作用常常被忽略。为了避开危险区域，目前的四方区骨折治疗基本上只选择不固定或间接固定。当螺钉远离髋臼骨折时固定的可靠程度降低[47]，髋臼的稳定性降低[48-49]。一般来说，单纯的前路重建钢板螺钉系统难以完全实现可靠的固定[2，47，49]。为了增加固定的稳定性，很多学者进行了相关研究。早前，Peter[50]在13 例累及四方区的髋臼骨折患者中，通过前入路先将折弯的7-10孔3.5 mm 重建钢板支撑在四方区内侧后固定在髂骨翼上，然后在弓状线上缘再置入1块重建钢板来增加四方区固定的力学稳定性。WU等[51]的生物力学研究表明，与传统的重建钢板相比，1/3管型前路支撑钢板用于固定四方区可以提供更好的稳定性。 还有一些学者通过特殊形状的接骨板增加与四方区的接触面积，进一步增加对四方区骨折固定的稳定性。SEN等[19]对累及髂耻骨隆起和四方区前柱粉碎性骨折患者的资料进行回顾分析，手术技术包括将弹簧板(Allis T型板)与耻骨下支撑板成直角固定，T形钢板的垂直部分固定在髂耻隆起上，而水平部分支撑四方区，这与PETER[50]的技术有些类似，但这项技术顺便解决了可能并发出现的髂耻隆起处骨折，也使得钢板与四方区的接触面积增大，从而增进了内固定的力学稳定性。ZHA等[52]对一种可通过髂腹股沟入路固定四方区的新型植入物(AFRIF)进行了体外生物力学研究，证明与几种传统的固定方式相比，其与四方区接触面积大，且可根据需要调整角度和方向，在固定四方区方面有更好的力学性能。关于解剖板的生物力学性能评价研究相对较少。姚晓聪等[53]在6具新鲜尸体骨盆标本上对一种Y形前路解剖钢板的固定技术进行生物力学研究，发现其在固定髋臼四方区骨折方面较经典重建钢板具有更强的力学稳定性。 GILLISPIE等[54]报道在涉及四方区的髋臼骨折病例中，骨盆内钢板与骨盆外钢板联合固定的效果要明显优于单纯骨盆外钢板固定，研究结果显示，联合骨盆内固定组中平均相似最大值需达到2 128 N才能引起骨折的重新移位，这提示增加骨盆内钢板可能在预防灾难性的内固定失效方面具有显著优势。 王雷等[55]对4种不同植入物的固定效果进行了对比，包括耻骨下重建钢板内固定、耻骨下锁定重建钢板内固定、前柱重建钢板结合四方区螺钉内固定[56]、前柱重建钢板加后柱拉力螺钉内固定，通过生物力学测得出：对于髋臼四方区骨折，前柱重建钢板加后柱拉力螺钉内固定的稳定性最好，其次为前柱重建钢板板结合四方区螺钉内固定，以上两种术式均优于耻骨下锁定重建钢板及重建钢板内固定，同时得出此4种方式均为可靠的固定方式。 2.4   相关手术技术进展   在近年的研究中，除外3D打印技术在骨科植入物治疗中应用愈加成熟，其相关手术技术的发展也愈发多样。ROMAS等[57]提出一种新的创伤更小的手术方式，其中包含特制的骨盆内侧钢板、特有螺钉、空心螺钉和垫片的搭配，与其专有手术入路的使用，旨在更安全、更快速且创伤更小的情况下完成手术治疗。该研究进行了较为大量的尸体解剖研究，但并未报道此方法在临床上的应用疗效，故此方法也有待进一步的观察。三维透视导航的辅助技术的发展可以使一些闭式复位手术的观察质量得到明显提高。RUAN等[58]对5例髋臼骨折患者的四方区骨折采取了经皮螺钉固定三维导航下内固定，研究中虽未涉及随访，但对所有病例的螺钉位置进行了精准定位，5例患者术后均无并发症发生。TRULSON等[59]在相关研究中发现，需要通过开放手术修复的移位骨盆骨折可能造成发病率30%的并发疾病，于是其在一项解剖学研究中试图证明骨盆手术中在内镜下显示相关解剖结构的可行性，并用现有的标准腹腔镜器械进行了完全内窥镜下髋臼的钢板植入物内固定治疗。LEE[60]对开放手术中的复位技术进行了相关研究，并提出了通过高位髂腹股沟入路针对四方区移位骨折进行的双轴复位螺钉技术，其研究中报道的5例患者均获得了优良的预后结果，同时发现该复位方式可以节省大量的手术时间。 "