2 腰椎峡部裂的诊断 Diagnosis of lumbar spondylolysis 2.1 临床症状体征 通常较轻峡部裂患者可仅有下腰痛，经常发生于劳累后，休息后好转，常有明显的腰部后伸痛及局部深压痛。发病时间长者还可伴有相应阶段椎间盘损坏退变变性及髓核脱出等病变，严重者可出现不同程度滑脱，最终突出压迫神经组织，主要表现可有下肢放射痛，麻木，下肢浅感觉减退，下肢肌力减弱，突出压迫严重者可伴有退变增生，也可有马尾受压症状，如果L5峡部裂并发滑脱的话，在L4与L5棘突间触诊可有明显台阶感，脊柱旁压痛，直腿抬高试验阳性等。 2.2 辅助检查  腰椎峡部裂的X射线诊断要点[9]：正位片椎弓根下部密度增高及结构紊乱，侧位片可见峡部连续性中断，即峡部裂隙征，斜位片可更直观的显示L5峡部典型的裂隙征，也称为项圈征[10]，这些均为X射线特征表现，或者说直接征象，另外也有X射线表现的间接征象，如腰骶角大于45°(图2A)；腰椎生理曲度过度前凸，椎体后缘连线与棘突上缘连线交角[11]，均呈现L5 > L4(图2B)。  无腰椎滑脱出现的较轻患者的临床症状，主要以下腰部疼痛为主，腿痛不明显，即腰部损伤多不严重，体检时多没有腰椎棘突间的台阶感，临床医生往往想不到椎弓峡部裂，而笼统地诊断为腰背筋膜炎、腰肌劳损、腰肌纤维组织炎等病症。因此，临床医生开具影像学检查单时多未能及时的提醒影像科医生，这是轻微症状峡部裂患者漏诊的常见原因之一。腰椎正侧位X射线平片是门诊因腰痛就诊患者主要初筛方法之一，普通常规CT检查往往只针对腰椎椎间盘详细检查，腰椎椎间盘扫描方向与椎体终板平面大致平行，正常情况下峡部裂多发生在椎弓根下方3-8 mm，故平行椎间盘扫描平面很难扫到峡部结构，一般必须在腰椎椎间盘平面上11-15 mm处扫描才能清晰显示峡部发生病变结构，常规CT检查椎间盘扫描一般扫不到此范围，再加上影像科医生不能充分注意或对轻微峡部裂患者的某些征象认识不足而导致漏诊。在日常工作学习中过滤大量腰椎X射线平片时，有意识地留意一下腰椎弓峡部结构的是否完整，应该是一种良好的习惯，这是避免遗漏的重要方法之一。轻微峡部裂患者X射线正侧位片可表现为峡部变细，峡部结构模糊不清密度不均匀，出现可疑短条状透亮影，由于裂隙更倾向于冠状面位置，侧位片显示率相对应该更高些，因此，只要侧位峡部出现可疑透亮细线影影像表现，都应进一步做双斜位X射线片或CT反机架扫描进一步检查。总之，及时检出症状不明显的患者的策略是X射线平片注意腰椎峡部，尤其是侧位片可疑峡部结构异常，应建议加摄腰椎双斜位X射线片，若峡部结构显示正常或清晰显示裂隙者可以明确诊断终止检查，而显示不清晰者不能就此排除峡部裂诊断，应进一步行CT反机架扫描，及时采取补救措施可有效防止漏诊，CT问世前，腰椎双斜位X射线片被公认为诊断峡部裂的金标准，但在日常工作中发现不少病例侧位裂隙显示较清晰，有的斜位反而显示不清，易导致诊断混淆。反机架扫描显示率显著高于X射线；因此，反机架层面扫描是可疑峡部裂最直观、快捷，最合理的诊断方法之一[9]。"

3 腰椎峡部裂的鉴别诊断 Differential diagnosis of lumbar spondylolysis 3.1 退变性腰椎滑脱 又称为假性滑脱，在单纯退变性脊椎滑脱患者，腰椎前凸增大，腰部凹陷，上一棘突向前滑移，与下位椎体棘突间形成明显台阶，并形成继发椎管狭窄，而峡部裂伴滑脱患者为峡部裂椎体与上位椎体之间形成台阶[12]，由于峡部裂椎体椎板棘突不随椎体滑移，且存在椎体与椎板潜在游离状态，一般称为真性滑脱，对病程长的患者，可有峡部裂椎体与下位椎体阶段椎间盘破坏退变，病理改变导致退变增生严重者可有椎管狭窄症状，根据X射线片及CT所见，不难鉴别。 3.2 腰背肌肉损伤  腰肌劳损、腰骶劳损或骶髂劳损的患者可与腰椎峡部裂症状较轻的患者进行鉴别，患者可有腰痛臀部疼痛及骨外侧疼痛不适，可见脊柱保护性侧弯和活动明显受限等表现。多为脊神经后支受累而导致疼痛的症状和体征多不累及小腿和足部，无肌力感觉和生理反射的改变，更没有病理反射出现，压痛点多在椎旁肌和骶髂部，一般不在棘突间旁侧，影像学可进一步鉴别[4]。 3.3 腰椎间盘突出症 病程较长者影像学可见有椎间盘明显退变增生破坏突出，也可有髓核脱出或游离于脱落于椎管内，出现椎间隙变窄，常有一侧或双侧肢体神经根压迫症状。如感觉肌力等功能减退，一般根据病史，症状体征及影像学检查可鉴别。 3.4 马尾肿瘤  疼痛范围广且无典型的疼痛部位，疼痛常呈持续性，休息时也痛，夜间痛更重。腰椎活动度良好，腰穿脑脊液检查蛋白质增高。脊髓造影常可看到倒杯口压迹或梗阻。CT有时不能肯定诊断。MRI及其增强的影像学表现可助鉴别。 3.5 腰椎管狭窄症 也有明显的后伸疼，典型有间歇性跛行，步行一段距离后，下肢出现酸痛发凉、麻木无力，休息后才能继续行走，一般骑自行车和卧床时多无症状，查体可无任何阳性体征，但有明显下肢症状，这也是该病的一个鉴别点，即体征不明显症状明显。也有部分患者可有神经根受压表现，病情严重的患者可有马尾神经受压引起的症状体征，如尿便异常，特别值得提醒的是腰椎间盘突出症往往同时伴有腰椎管狭窄，通过询问病史及查体，主诉腰部疼痛症状挺重，查体肌力及跟膝反射等阳性体征不明显。CT等影像学检查可助鉴别。 3.6  腰椎椎体结核  患者有腰痛，少数有神经根激惹症状，腰椎结核患者具有其他器官结核病的特征，即同时伴有低热、盗汗、消瘦、贫血、血沉加快等全身症状，X射线显示病变椎体骨质破坏、死骨形成及椎旁冷脓肿等表现，CT及CT强化可清晰显示结合病变并可显示脓肿及死骨是否进入椎管。 3.7 腰骶椎小关节突关节紊乱症 患者伤后立即感到有下腰痛，站立困难不能活动，严重者可能会出现面色苍白，冷汗淋漓等虚脱现象，查体见躯体向健侧斜位，患侧骶棘肌紧张，X射线可见脊柱向健侧弯曲，关节突不在同一水平线上，有的生理前突变小。 3.8 关节突关节病变及腰椎失稳征 关节突关节是滑膜关节，关节面的方向是同心圆圆弧，左右对称，如果发育不良或退变可能发生退变性关节炎，滑膜炎，滑膜嵌顿，有时能出现关节游离体，出现腰神经后支支配区域病变症状，腰椎X射线，CT可显示关节病变，对关节突关节行局部封闭试验有助鉴别，另外关节突关节和椎间盘退变均出现可致腰椎运动节段失稳，产生腰痛，即腰神经后支支配范围的疼痛，腰椎动力位X射线片可助鉴别，过伸过屈侧位X射线片相邻椎体水平移位超过3 mm或相邻椎体后缘夹角超过15°即可诊断为腰椎不稳征，佩戴腰围后症状可消失或明显减轻也是反过来验证的有效方法。 3.9 腰椎骨质疏松导致椎体压缩性骨折 多为老年体弱患者，主要症状是腰痛，可伴有臀部或髋部疼，且常有卧床后起床困难及床上平躺翻身困难，主要是疼痛不敢起，不敢翻身，很少有股前外侧疼痛，很少过膝部，直腿抬高试验疼痛可放射至臀部股部，一般达不到小腿及足部。X射线片可见椎体楔形变或扁平椎体，同时伴有广泛骨质疏松症象。 3.10 骨盆部疾病 包括致密性骨炎、强脊炎、骨盆部结核及肿瘤、股骨头坏死等，主要临床表现也是髋臀部疼痛，有时还会有下腰痛和股前部及膝部疼，直腿抬高受限，检查屈髋屈膝试验及“4”字试验阳性，X射线片及CT可助鉴别。  峡部裂诊断不难，根据症状体征及X射线片可基本确诊，但应与以上相关疾病基本鉴别，并避免漏诊。   4 腰椎峡部裂的治疗 Treatment of lumbar spondylolysis 4.1 非手术治疗 如果确诊为单纯腰椎峡部裂，椎体尚无滑脱，也无明显临床症状，应避免过度劳累，注意腹背部肌肉锻炼，预防滑脱，也可备用腰围等护腰器具。若有症状但尚无滑脱，可口服非甾体类消炎止痛药，同时给予按摩理疗，带腰围3-6个月，一般可缓解。 4.2 手术治疗 如果保守无效且症状进行性加重，另外如果出现马尾症状应及早手术治疗，因为出现二便异常后，严重影响日常生活，给家庭生活带来极大不便，若不能马上解除压迫，术后恢复较困难。腰椎峡部裂手术治疗目的：使峡部裂愈合，恢复椎弓的完整性与稳定性，从而恢复下腰椎的生物力学结构。如果伴有有严重神经压迫症状，应充分减压，植骨融合，为了达到上述目的，常需要适当的坚强内固定，随手术技术和器械的改进，手术趋于安全简单化，疗效也有明显提高，但单纯峡部裂手术治疗的基本理念仍是通过不同方式于椎弓后方植骨，并给以一定固定，以促使骨性融合，达到稳定目的。 1968年日本学者木村元吉首次报道峡部裂处植骨融合，其原理是通过在峡部裂隙缺损处充分植骨使已经存在潜在游离的椎弓与腰椎的前部结构相互融合，从而恢复病变腰椎的正常解剖连续性与生理功能。 1992年Hefti提出用通过上关节突基底部的螺钉与椎板钩相连接并在峡部裂隙处充分植骨，达到峡部骨性融合的目的，称为钩螺钉法治疗峡部裂。即在上关节突基底部进钉，椎板钩钩于同节段椎板的下缘，两者之间能通过连接杠相连，通过调节连接杠上的螺丝实现加压。由于螺钉力量有限，易发生松动、断裂，而椎弓根螺钉是通过椎弓根将螺钉拧入椎体中，从而起到固定作用，是种坚强的内固定不易松动，于是国外大部分学者采用椎弓根螺钉替代关节突螺钉[1]。由于经改进的钩螺钉法利用椎板钩卡在椎板上作为支点，在旋转椎弓根螺钉螺母时，产生椎弓根螺钉的提拉作用，使前移椎体复位，对轻度滑脱的腰椎有复位作用，所以在国外较多采用，但国内报道较少。2003年中国李重茂等[13]利用镍钛合金的形态记忆和超弹性效应，研制节段记忆合金内固定器治疗腰椎峡部裂，其原理是通过节段内固定器的上钩固定横突上缘根部，下钩固定椎板下缘持续加压促进峡部骨性融合，经临床应用均取得了良好的疗效，由于记忆合金节段内固定是一种弹性固定，能对断裂的峡部持续稳定地加压，且能随着活动度地增加而增大固定力量，同时它与骨组织有很好的相容性[14]，具有很好的应用前景。 椎板钩节段内固定峡部裂裂隙植骨融合，是治疗单纯性峡部裂患者特别是青壮年患者的经典手术方法之一。采用全麻或硬膜外麻醉、俯卧位，以病椎棘突为中心取后正中切口，逐层切开皮肤皮下深筋膜、沿棘突椎板方向逐步剥离双侧椎旁肌，组织钳钳夹提拉病椎棘突见椎板有活动明显，峡部断端有异常活动。印证诊断，确定责任椎体，剥离去除断端之间及周围增生代偿的肉芽纤维组织，将峡部裂两断面的硬化骨质用刮勺刮除直至断端有明显的渗血为止，在病椎双侧经椎弓根各拧入相应的椎弓根螺钉。从同一手术切口内自髂后上棘处取带单层皮质骨的髂骨块，作为植骨来源，将所取骨块修剪后植于椎弓峡部断端间。自椎板下缘处潜行剥离黄韧带附着点，安装合适型号的椎板钩，螺栓连接椎弓根螺钉钉尾和椎板钩，转动加压螺母纵向挤压椎弓根钉和椎板钩以加压固定峡部断端。见植骨充分，生理盐水冲洗切口，放置引流管，逐层缝合切口。术后卧床休养4周后带腰部支具保护下床活动[4]。 如果患者术后没有获得良好的骨性融合，所有使用的内固定器械固定的脊柱融合最终都将失败，仍然没有达到手术的最终目的，即恢复椎体自身骨性愈合，内固定永远是为了骨性愈合服务，为骨性融合提供一个暂时的良好的骨性愈合环境。常见腰椎融合常见的手术方法包括如下：① 椎板植骨融合：植骨范围较大(椎板、小关节、棘突等部位均可用作植骨)，但植骨融合至少需包括3个节段，且术后必须长期卧床及假关节发生率高，并可导致医源性椎管狭窄，目前较少采用。②后外侧植骨融合(包括小关节外侧、横突间植骨融合)：操作比较简单，手术并发症少，不易损伤神经根，植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近，周围血运丰富，利于骨性愈合，比较受骨科医师欢迎，但该融合方法比较适合于老年性及椎间隙狭窄的峡部裂性腰椎滑脱患者。③椎体间植骨融合：包括前路腰椎椎间融合、后外侧入路椎间融合、后路腰椎间融合、经椎间孔椎体间融合，目前常用的有后路腰椎间融合、经椎间孔椎体间融合。主要是针对病情较重病史较长及年龄大的患者，且合并明显滑脱患者，需要充分减压，解除神经压迫。同时需要跨节段钉棒系统内固定，以提供稳定的骨性融合环境[1]。   5 椎体峡部裂融合手术注意事项 Precautions for vertebral isthmic fusion surgery 首先严格掌握手术适应证是确保手术疗效的前提，椎弓根钉椎板钩系统治疗的腰椎峡部裂患者年龄应小于40岁，相应节段的腰椎间盘应无明显退变和突出，腰椎滑脱程度较轻且腰腿痛的症状为峡部裂所引起，必要时可以行局部封闭试验[15]，即将局部麻醉药物和激素注入到峡部骨折部位，看是否有明确疼痛症状的缓解，反过来印证诊断，另外椎弓根钉的入钉点应尽量靠近椎弓根的上半圆区域，以避免螺钉钉体涉及峡部骨折断面区域，这样使钉尾与椎板钩之间有充分的操作空间对峡部断端加压，拧入椎弓根钉之前应将入钉点处突起的骨皮质凿除，使螺钉准确进入钉道，若有确切的影像学证据支持椎管内有非椎间盘的神经根压迫因素则可以先将椎板棘突完整的取下，去除椎管内的压迫因素后再原位放置椎板固定；峡部断端清理时应切除硬化骨至断面渗血，为了避免造成医源性的椎管内硬膜囊压迫，植骨时应将大块的松质骨铺垫于近椎管侧，细碎的松质骨粒置于后方，防止加压断端时骨粒进入椎管。 放置引流管，24 h累计引流量50 mL可去除引流管，一般10-12 d拆除缝线，术后前期下地佩戴合适的腰围，术后1，3，6个月随访进行影像学复查，视融合情况及患者要求，术后6个月以后拍片复查视情况可将内固定去掉，年龄较大者建议终身保留。   6 椎体峡部裂融合围手术期并发症 Perioperative complications of vertebral isthmic fusion 常见的并发症主要包括：术后出血、神经损伤、感染、硬膜撕裂、血肿形成、内固定失败等。 6.1 出血 为避免术中大量失血及相关并发症发生，术前应严查出血凝血机制情况，应充分备血。参与手术的医生术前必须熟悉一遍的解剖，术中细致操作，禁止粗暴操作，随时进行创面出血点止血。肌肉、软组织出血可采用电凝、明胶海绵及纱布填压等方法，骨面出血可用骨蜡或明胶海绵止血，活跃出血必须及时探查充分止血。防止术中因大量失血造成失血性休克而诱发出凝血异常、心血管意外等情况。术中自体血回输可有效减少失血量。另外麻醉过程中维持低血压也利于减少出血。 6.2 血肿形成 血肿多形成于切口深筋膜下和骼骨取骨处，尤其见于经手术切口取骼骨时[16]。主要原因包括创面大，术野暴露不充分，术后渗出多，关闭切口时留有死腔，引流管放置位置不佳或引流管堵塞造成引流不畅，创面存在活动出血。因此创面严格止血、严密缝合关闭切口、充分放置引流和术后适度压迫止血及运用适量止血药物等是有效的预防措施。血肿形成易导致感染进一步出现切口不愈合等并发症，应及时处理。可采用穿刺抽吸、重新切开找到出血点止血等方法。 6.3 感染 Transfeldt等[17]回顾7 769例接受脊柱手术的病例，伤口感染率为2.5%。其高发因素包括后路手术(约为前路的3倍)、高龄患者、同种异体骨的使用及合并其他基础疾病(糖尿病、泌尿系感染、营养不良、血肿形成)。应用预防性抗生素可有效降低感染发生率(2.3%降至0.1%)。术后抗生素应用超过3 d的临床效果并不肯定。故应用3 d仍无好转迹象，应积极调整治疗方案。  伤口感染的早期临床诊断非常重要。体温升高、白细胞计数升高虽可提示感染，但缺乏特异性。一般换药时发现切口红肿、引流量异常增多是重要线索。血沉和C-反应蛋白结果异常可对诊断有帮助。伤口创面抽吸和培养可作为必要的诊疗措施，但培养结果回报前多已明确感染。明确存在感染或高度怀疑感染时，应果断切开清创并大量冲洗，争取一期关闭切口，此时应充分放置引流。一旦明确感染病源，进行药敏培养应更换为敏感抗生素。绝大多数感染患者经过早期切开清创，内固定物多可得以保留。 6.4  硬膜撕裂 持久反复用力牵拉神经组织与使用手术器械不当是硬脊膜损伤最常见的原因之一。进行椎管内探查再手术病例局部多大量瘢痕组织增生，组织不易准确辨认，硬脊膜损伤机率更高。多为对硬膜囊相邻组织结构进行操作所致，尤其是后路减压过程中。此时硬膜与周围组织粘连严重，反复多次行椎板切除减压最易导致硬膜撕裂。一般术前要反复熟悉解剖结构，充分评估手术过程中可能存在的潜在风险，另外术中精细的外科操作等细节步骤做到准确无误，一般可有效避免发生硬膜撕裂。一旦发生硬膜撕裂，必须尽可能修复；小的裂口多可用不吸收缝线直接缝合，较大的裂口可用筋膜、脂肪等组织替代缝合或用生物胶等，无法缝合时，严密缝合肌肉层及深筋膜层，避免脑脊液通过创口渗出导致创口不愈合。术后应头低脚高位卧床，减少颅压过低性头痛的发生[18]。 6.5 神经损伤 椎板切除显露椎间隙时由于暴露不充分，特别在神经根水平走行变异时，神经根在椎管内行径较短，局部张力较大，活动度较小，需牵拉开神经根方可让手术器械顺利通过，这样也易损伤神经根。关节突切除不充分也会妨碍上位神经根的显露。也就是说过度神经根牵拉或器械磨擦最易造成神经根损伤。神经损伤包括一过性感觉障碍、持续性运动功能丧失和下肢局部肌肉瘫痪功能丧失等。尽管发生率较低，但后果格外严重。唤醒试验时尽管存在患者躁动、气管插管脱出、空气栓塞等风险，但费用低，简单易行，仍不失为有效的监测方法。 6.6 椎弓根钉置入不当导致并发症 Blmunehtal等[19]认为经椎弓根钉内固定的并发症多与术者操作技术的熟练程度有关。定位可采用以横突中轴线与上关节突外缘交点为进钉点的方法，也可采用“人字嵴”法，即以上关节突基底、横突及椎板外侧缘之交汇点为进针点，此交汇点类似于“人”字顶部。无论采用何种方法，术中器械探查钉道，即用探针探查钉道各壁完整性以及“C”型臂X射线机术中透视或摄片为正确置入椎弓根螺钉提供重要保障。 6.7 内固定失败 目前国内外腰椎滑脱复位固定广泛采用椎弓根螺钉系统，早期的Steffee系统术后内固定失败7%。随着内固定器械的发展，各类并发症相应减少，但内固定失败仍是困扰广大骨科医务工作者的难题之一。内固定失败包括钉棒系统断裂、椎弓根螺钉松动、螺钉拔出、连接器滑移等情况。经椎弓根复位固定系统可提供良好的即刻稳定性，但远期脊柱稳定性主要依靠脊柱融合。所以说脊柱内固定器械永远不能代替良好的融合及植骨技术，脊柱融合才是此类手术的最终目的。   7 临床应用 Clinical application 由于腰椎峡部裂大部分发生在L5，因此比较椎体峡部裂患者及健康对照者L5椎体的差异。 7.1 对象和方法 7.1.1 对象 搜集收集2013年4月至2015年2月濮阳市油田总医院骨科就诊的腰疼患者，通过病史，症状体征及X射线检查，最终均通过CT证实确诊为峡部裂患者23例。其中男16例，女7例；性别比5∶2，年龄17-69岁。其中10例合并L5椎体Ⅰ度滑脱，5例合并L5椎体Ⅱ度滑脱，1例Ⅲ度滑脱，无Ⅳ度椎体滑脱病例，6例无椎体滑脱。 在濮阳市油田总医院门诊收集腰肌劳损或其他无严重腰部病变患者中，随机选择30个腰椎X射线片显示清晰，较易测量，无明显退变侧弯、狭窄、及椎体压缩者作为对照组。其中男21例，女9例；性别比 7∶3，年龄20-65岁。两组患者年龄、性别比例、职业等方面差异无显著性意义(P > 0.05)。 7.1.2 X射线测量 站立位拍摄腰椎正侧位X射线片。用直尺圆规等分别测量2组正位片的L5椎体上关节突顶点间距及L5椎体高度。测L5椎体高度时，是取上位一条白线和下位一条暗线为标准将两者所测的数值相比求得比值f=m/n(图3)。"

7.1.3 主要观察指标 L5上关节突顶点间距与椎体高度比值。 7.1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。组间比较采用两样本T检验。P < 0.05为差异有显著性意意义。 7.2 结果 峡部裂患者的L5上关节突顶点间距与椎体高度比值较正常人群高(P < 0.05；表1)。 7.3 讨论 将整个椎弓看作一个等腰三角形，两侧椎板及峡部可近似看作等腰三角形的两边，峡部即为主要应力承受部位。试验观察到峡部裂患者的关节突间距较正常人宽，因此剥离两侧椎旁肌显露关节突关节较正常人困难。因此对就诊患者的X射线片中，见到L5上关节突间距相对较宽者，可高度怀疑峡部裂。当发现有峡部裂的患者时，应根据其病情采取相应的保护和治疗措施。"