2.1  骨科术后PTSD发生率  调查显示1995年美国成年公民终身PTSD发病率为7.8%[8]。而在2011年和2017年的2项研究中，AARON等[9]和MUSCATELLI等[10]在回顾文献后分别指出运动系统损伤的患者在接受骨科手术后有20%-51%和26.6%的机会发生PTSD。在骨关节领域，相关的研究仍比较稀缺，CREMEANS-SMITH等[11]随访了110例全膝关节置换后患者，其中20%(22例)在3个月后出现了显著的PTSD症状。在脊柱外科领域，HART等[12-13]对73例行腰椎融合术的患者进行了随访，共22%(16例)的患者出现了PTSD症状，其中6周、3个月、6个月、1年的PTSD症状检出率分别为10%(7例)、14%(10例)、9%(6例)、12%(9例)。BRIEM等[14]对48例胸腰椎损伤患者进行的调查则显示，在平均长达5.3年的随访期内，有39.6%的患者被诊断为PTSD。在骨创伤领域，LEE等[15]对148例长骨骨折的首尔义务兵(18-25岁，平均年龄20.9岁)进行了随访，1年内有27%(40例)的患者被诊断为PTSD。NOTA等[16]对65例骨创伤患者进行随访，术后一两个月及5-8个月时PTSD的诊断率均为15%(10例)。截至2017年，MUSCATELLI等[10]回顾了27项研究，共计7 109例骨伤患者，发现术后PTSD的总体发生率为26.6%。因此，骨科手术后有15%-40%的可能性出现PTSD，骨关节、脊柱、骨创伤等不同类型的骨科手术后，患者PTSD的发生率不尽相同，这值得予以重视。 2.2  术后PTSD的高危因素  既往研究提出了很多与骨科术后PTSD发生率相关的危险因素，主要分为以下几类：①人口统计学相关因素：年龄、性别、人种、遗传因素等；②社会心理因素：职业、受教育程度、经济状况、社会支持等；③创伤相关因素：既往创伤或手术创伤的部位、范围、严重程度等；④既往精神状况相关因素：术前抑郁、焦虑、恐怖症等精神障碍的存在，心理弹性状况、对疼痛的敏感程度等。值得一提的是CREMEANS-SMITH等[6]通过研究提出可以使用住院期间相关数据(血压、心率)来预测出院后PTSD的发生机会。 2.2.1  年龄  部分研究者发现年龄与骨科手术后PTSD的发生率呈负相关[9，17]，在成年人群中，高龄患者术后PTSD的发生率相对较低。AARON等[9]认为这与老年人对于患病后丧失社会功能及对遗留残疾、畸形的心理准备较年轻人更强有关。与之对应的是年轻患者往往缺乏相应的心理准备，其悲观情绪加重了心理应激的程度，进而造成PTSD发生率的提高。但WALLACE等[18]发现，儿童患者PTSD的发生机会与病情严重程度均和年龄呈正相关。这可能是因为年龄较大的儿童对疾病和手术的含义认知较高，更易产生悲观心理，而低龄患者因对病情了解甚少，所造成的心理上的伤害相对较小[19]。另一部分研究者则认为年龄与术后PTSD的发生并无明显关联。如FALKENBERG等[20]发现术后6个月内年轻患者更易出现术后PTSD相关症状，但6个月至1年以后的随访结果提示其发生与患者的年龄、性别、损伤严重程度均无明显关联，而主要与术后功能锻炼和康复治疗情况有关。一般来说，骨科手术往往意味着术后疼痛较重，固定时间较长，与社会脱节时间亦较长，遗留残疾或畸形的可能性较大，对个体的工作、生活、学习和社会交往等影响也比较大[21]。这些不利因素常加重患者的恐惧和焦虑情绪，对承担着沉重社会责任的年轻患者形成严重的精神打击，导致其出现心理应激障碍的可能性相应增大。 2.2.2  性别  现有研究倾向于认为女性更容易在经历手术创伤后出现PTSD等精神障碍。周政等[22]对108例行颌面部骨折手术的患者进行的短期随访显示，尽管男性患者颌面部骨折的发生率高于女性(分别为63例与45例)，但术后1个月内男性患者PTSD发生率却低于女性。这与国外TOLIN等[23]的研究相符。姚志涛等[24]对140例颌面部骨折微型钛板内固定术后患者进行的围术期调查显示，女性发生PTSD的概率几乎是男性的2倍，考虑到颌面部骨折除了具有骨创伤的一般共性，如肿胀、疼痛等外，还可能导致面容改变、生活自理能力下降和进食困难等，一般倾向于认为男性对于此类损伤及可能出现的术后并发症心理耐受能力更强。但ITEKE等[25]在南非进行的一项针对交通事故后行骨科手术患者的PTSD发生率调查也显示，女性患者更可能经历PTSD。FALKENBERG等[20]发现在超过半年的随访中，性别与术后PTSD的发生无明显关联，推测可能是由于女性更习惯于寻求社会支持，罹患PTSD后的康复机会较男性更大，因而在长期随访中表现出与男性相似的患病率。部分研究者认为女性对PTSD的易感性可能与创伤类型有关，NORRIS等[26]认为女性在面临人际性创伤，如性侵等威胁性事件时，更容易采用焦虑、自我惩罚等思维控制方法来获得对创伤事件的心理防御，较少或难以寻求社会支持。但FRANS等[27]发现即便控制了创伤事件的类型，女性依然显示出更高的PTSD发病率。CREMEANS-SMITH等[7]则认为这与女性在创伤后的精神体验方面更为敏感的天性有关。 2.2.3  社会因素  既往研究发现，受教育水平低、低收入是创伤后PTSD的高危因素[18]。职业和社会支持的程度也会影响到PTSD的发生。HERRERA-ESCOBAR等[28]对1 516例骨创伤患者进行的36个月随访调查显示，受教育水平低组及低收入组均对应相对更高的PTSD发生率、更频繁的慢性疼痛及更差的社会功能恢复。这可能是由于家境窘迫的患者需要更多地考虑医疗行为产生的费用以及创伤和手术造成的潜在经济损失，事实上经济负担对低收入患者来说是除了疾病和手术本身之外的另一个应激源，较低的社会经济地位会增加患者处于不利境地的概率，因而术后PTSD的发生率更高。 在受教育水平方面，高学历的患者有较好的知识储备，对新鲜事物的接受能力较强，对患病的过程和结局有比较正确的认识，更容易以积极的态度处理应激事件，所以PTSD发生率低。而与之相对应地，低学历的患者在遇到创伤后更可能出现负性认知，所以PTSD发生率高。在骨科患者的住院期间，低学历者的患者由于本身的文化素养的限制，对同样病情容易产生错误的认识并采取不正当的反应。 社会支持与PTSD的关系已经有过大量报道[17，29-30]，ROBINAUGH等[31]指出社会支持的缺乏是PTSD发生的独立危险因素，其影响在创伤事件后2年内均可观察到。李莹等[32]对201例骨科住院患者的调查显示，患者受社会支持的程度与其术后PTSD的发生呈负相关，推测社会层面的支持可以通过使患者保持乐观向上的心态，进而间接减少术后PTSD的发生。 在职业方面，也有研究发现消防员、维和人员、医务工作者以及运动员等高压力职业从业者PTSD的发生率较其他人群明显增高[33]，但目前尚缺乏对不同职业人群进行的手术相关PTSD的研究。此外，有研究称人种也与PTSD的发生率相关，其中西班牙裔患者术后发生PTSD的可能性较非西班牙裔白人显著增加，但该研究样本量过小(211例)，并且未与其他有色人种进行对照，也未能针对结果给出相对合理的解释[34]。 2.2.4  遗传学因素  早先的遗传因素研究显示，PTSD的发生也存在一定程度的遗传相关性，即高遗传易感性的个体即使在遭受或目睹较低强度的应激事件后也易于出现应激障碍。1993年TRUE等[35]对4 042对患创伤后应激障碍的男性双生子进行了随访调查，结果显示遗传因素对创伤后应激障碍的所有症状均有不同程度的影响。在针对其具体机制的研究中，YOUNG等[36]在分子遗传学的研究方面给予了人们一些启发：战后PTSD患者中A1等位基因的频率显著高于作为对照的同期未患PTSD的参战军人，且其PTSD的核心症状严重程度与A1等位基因频率呈明显的正相关。尽管目前尚缺乏以骨科手术作为应激源的针对PTSD的遗传学研究，但一定程度上可以认为上述阐明的机制具有外部有效性，也即具备遗传学危险因素的骨科患者术后可能有较高的机会发生PTSD。此外有精神障碍的家族史、酒依赖家族史者也易于在应激事件后出现创伤后应激障碍。 2.2.5  创伤参数  目前已有许多研究者对创伤相关参数与PTSD的关系进行了探索[37-40]。尽管创伤经历(直接或者间接)是发生PTSD必不可少的一环，但创伤事件的复杂性、意外性和不可控性使得针对其具体参数如创伤的部位、范围、严重程度等与PTSD发病率之间关系的研究是十分困难的。而骨科手术多为计划内的择期或限期手术，由骨科医师与患者协商后决定具体的手术日期、麻醉方式和手术术式，在相当程度上可以被认为是一种“标准化”的创伤事件，其可预见和可控的特点使得针对创伤参数与PTSD发病率关系的研究成为可能。 与人们的刻板印象相反，一些学者发现创伤的严重程度与术后PTSD的发生并无明显关联[37-39]。QUALE等[37]对79例骨创伤患者进行的研究显示，以术前损伤严重度评分和新损伤严重度评分作为创伤严重程度的量化指标，术后PTSD组与非PTSD组在得分上无明显差异。BARANYI等[38]对52例骨创伤患者进行了12个月的随访后也得到了相似的结果。WALLACE等[18]对76例骨折的未成年患者(8-18岁，平均年龄12.6岁)进行的随访显示，高能量与低能量上肢骨折伤的患者在PTSD的发病率上无明显区别。但不容忽视的是，JOHNSON等[41]近期的一项研究指出骨折术后出现延迟愈合或骨不连的患者往往要经历更大的心里痛苦，其发生PTSD的可能性也明显增加。也有少数研究者发表的荟萃分析结果显示创伤的严重程度与术后PTSD的发生有一定的统计学关联[40]。 不同部位及范围的骨科手术则显示出不同的术后PTSD发病率。WILLIAMS等[42]随访了106例18-79岁(平均年龄42岁)的手外伤患者后发现其中30.2%的患者术后出现了PTSD。GALANAKOS等[43]通过回顾文献指出上肢创伤(包括手外伤)对患者生活能力造成了严重影响，患者重返工作的可能性下降，社会-心理健康也受到影响，故PTSD发生率较高。ARMSTRONG等[44]与KEARNS等[45]在各自的研究中分别发现上肢截肢术后患者PTSD发生率为23.4%和26%。MITCHELL等[46]对155例经历上肢严重骨创伤的士兵进行的长期随访显示，无论接受截肢还是保肢治疗，患者均表现出显著的功能损害和心理健康问题。ABEYASINGHE等[47]在康复中心进行的横断面调查则显示下肢截肢的士兵中有42.5%出现了明显的PTSD症状。EBRAHIMZADEH等[48]对27例进行足踝截肢手术的伊朗士兵进行了平均17.5年的随访，其中74%的患者显示出长期的心理问题(以PTSD和抑郁为主)。此外，前文提及长骨骨折、全膝关节置换及腰椎融合术后PTSD发生率分别为27%，20%和22%[11-12]。但CREMEANS-SMITH等[7]对全膝关节置换预后的研究中患者多为女性(68%)，MITCHELL[46]、ABEYASINGHE[47]和EBRAHIMZADEH等[48]研究的目标人群是有过现代战争经历的士兵，可能会作为混杂因子使结果产生偏倚。但大体上可以认为，对术后工作、生活能力损伤越大的手术创伤越易于引发PTSD，以截肢等破坏性手术为著，下肢截肢尤为明显，手外伤次之，而骨折内固定、腰椎融合和关节置换等修复或重建性手术后PTSD的发生机会相对较小。 2.2.6  其他  此外，CREMEANS-SMITH等[49]认为术前心理状态(抑郁、焦虑、恐怖症等)、心理弹性状况、围术期心血管指标(血压、心率)和术后疼痛程度也可以作为术后PTSD的预测指标。有研究指出术前确诊为抑郁症的患者较易出现围术期的适应不良状态，术后表现出较差的调节能力和消极的期望状态，从而增加了对PTSD的易感性。可能是因为抑郁症患者更倾向于将身边发生的事件定性为恶行、消极的事件，因而会出现围手术期的适应不良状态，术后表现出较差的调节能力和消极的期望状态，从而增加了患者对PTSD的易感性。但有趣的是，CREMEANS-SMITH等[49]发现，创伤史较多的患者在膝关节置换后疼痛和功能受限较少，3个月内PTSD的发生率较之对照组也有所下降，这提示既往创伤经历可能是术后康复的保护因素。 手术前心理弹性的评估也可以用来预测术后PTSD的发生率。心理弹性是指人的心理功能及其发展并未受到严重压力、逆境的损伤性影响的心理发展现象。曹丹凤等[50]使用心理弹性量表评估了92例经体外循环心脏手术的患者的术前心理弹性情况，发现心理弹性与术后PTSD的发生呈负相关，也即术前心理弹性良好的患者术后出现PTSD的机会更小。鲁海蜃等[51]在收集了86例创伤性骨折患者手术前后的心理弹性量表评分后也得出了相似的结论。心理弹性作为抵抗环境不利影响的动力系统，是来自于个体、家庭、社会三方面的保护性因素相互作用的结果。心理弹性好的个体在遭遇到逆境挑战或者创伤性事件时，往往变得更加坚强，有利于患者顺利渡过应激期，从而减少了术后PTSD的发生。 在另一项研究中，CREMEANS-SMITH等[6]对101例患者在全膝关节置换手术前后及出院时的血压和心率进行了记录，并采用事件冲击量表来评估患者术后3个月内的PTSD症状。结果显示术前心率快的患者在3个月之后出现较多的警觉性增高及侵扰思想/再体验症状，术前血压较低的患者表现出更多的总体PTSD症状以及回避症状。高心率与创伤后应激症状的联系可能与机体高度唤醒状态相关。即经历创伤等应激事件后，机体的交感-肾上腺髓质系统被激活，儿茶酚胺类物质分泌增多，机体进入高度唤醒状态(表现之一就是心率增快)，警觉性增高，对外界刺激更加敏感，长期记忆能力增强，更易于产生与创伤经历相关的侵扰思想，从而对创伤事件产生不良心理反应。此外，创伤事件也可以直接影响大脑记忆区域(主要是蓝斑-去甲肾上腺素系统)的功能，进而引起高警觉状态和侵扰思想的出现[52]。但需要明确的是，该研究仅从生理学角度揭示了围手术心血管指标与创伤后应激症状的部分联系，指出其可作为术后PTSD的预测指标存在，并不能认为二者存在确定的因果关系，也无法对低血压与创伤后应激症状的联系做出解释。此外，基于上述理论，在交感-肾上腺髓质系统高度激活的同时，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的负反馈抑制增强，皮质激素水平减低，可能会巩固创伤应激相关记忆，并引起患者主观疼痛感受增加，这种痛苦感受可以对患者的心理状态造成负面影响，并在整体水平上延缓伤口愈合和肢体功能恢复，最终导致PTSD的发生。已经有学者观察到，术后血清皮质醇水平较低的患者，在6个月以上的随访中发生PTSD的机会更大[53]。同时现有研究已经证实，高血压患者或有高血压家族史的患者对疼痛的敏感度更低，非高血压患者在血压升高时痛阈也会有所提高[54-55]。并且ARCHER等[56]发现围创伤事件疼痛的程度与PTSD的发生呈正相关。因此可以推测，低血压通过增加患者对疼痛的感知程度导致PTSD发病率相对增高。不过上述研究仅仅涉及围创伤期的急性疼痛，术后长期、慢性疼痛与血压的关系仍不甚明确。 2.3  PTSD与术后康复  尽管PTSD作为骨科术后恢复的不利因素已经被广泛接受，但目前针对PTSD与骨科患者手术长期预后关系的研究依然不甚充分。CREMEANS-SMITH等[7]对髋部骨折和全膝关节置换术后的患者进行了3个月的随访，结果显示PTSD风险因素较多的患者手术预后较差：高PTSD风险评分者往往会获得较高的西安大略和麦克马斯特大学疼痛亚表评分及关节炎生活质量测量疼痛亚表评分(高评分意味着疼痛程度重)，并且术后第1天行走距离较短，变动体位时常需要更多帮助。这提示术后PTSD患者可能会经受更多的髋膝局部疼痛和躯体疼痛，同时术后肢体功能恢复更差，对应着更长的住院时间和更沉重的经济负担。HART等[12]也发现，腰椎融合术后出现PTSD患者术后1年的平均Oswestry功能障碍指数较非PTSD者更高(分别为52.3和23.8分)，而平均身体综合评分更低(分别为30.9和40.6分)，也即术后出现PTSD的患者往往肢体功能恢复情况较非PTSD患者更不理想。AARON等[9]和GIGENGACK等[19]分别在不同研究中指出术后发生PTSD的患者，其回归工作、日常生活的能力，以及对躯体康复的感受能力都会受到显著的不良影响，术后一些客观的躯体功能参数(如关节活动度、术后下地情况、自主行走距离等)也相对更差。此外，PTSD本身也常引起患者对生活掌控感降低，生活满意度低，并表现出较大的心理压力和不良的精神状态，最终可导致严重的术后躯体功能障碍乃至遗留残疾。因此在患者住院期间应积极关注术后PTSD相关的预测指标，对术后PTSD发生相关的高危因素进行早期排查，提高对高危患者的识别能力，及早采取包括口服药物、心理治疗、催眠疗法和祖国医学等在内的干预措施，必要时应邀请精神科医师或心理医生会诊以指导治疗，协助患者术后快速康复。 "