2.1  参与者数量分析  共有40例对侧症状腰椎间盘突出患者入选试验，且均顺利完成随访，随访时间12-20个月，平均16个月，无患者随访期间失联。试验流程见图1。

2.2  基线资料比较  两组患者年龄、性别、突出节段等基本资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，有可比性，见表1。

2.4  两组患者疼痛及功能改善情况  两组患者术前和术后各时间点的腰部、下肢VAS评分及JOA评分见表2，3。术后各时间点与术前比较差异均有显著性，术后第3天及术后3，6，12个月VAS评分较术前明显降低, JOA评分较术前提高，差异均有显著性意义(P < 0.05)；且两组各时间点的VAS及JOA评分比较双侧减压组均优于突出侧减压组，差异有显著性意义(P < 0.05)。

2.4  两组患者疼痛及功能改善情况  两组患者术前和术后各时间点的腰部、下肢VAS评分及JOA评分见表2，3。术后各时间点与术前比较差异均有显著性，术后第3天及术后3，6，12个月VAS评分较术前明显降低, JOA评分较术前提高，差异均有显著性意义(P < 0.05)；且两组各时间点的VAS及JOA评分比较双侧减压组均优于突出侧减压组，差异有显著性意义(P < 0.05)。

2.7  典型病例  女性患者，38岁，腰部疼痛及右下肢麻木3个月，加重1周。于当地医院行腰椎MRI示：L₄-L₅椎间盘向左后方突出。遂来本院，门诊诊断为对侧症状型腰椎间盘突出症。收治入院完善相关检查、排除手术禁忌后行经皮内镜下椎间孔入路腰椎髓核摘除术，并通过双侧减压解除神经根压迫，术中神经根暴露良好。患者术后当天即感腰部及右下肢疼痛明显缓解或消失。见图2。

目前，微创治疗腰椎间盘突出症是一种趋势，因为经皮内镜下椎间孔入路腰椎髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)具有创伤小、恢复快、安全可靠等特点，现已越来越广泛的应用于腰椎间盘突出症的治疗。

腰椎间盘突出症多为突出部分压迫一侧神经根引起同侧神经根受压症状，一侧腰椎间盘突出而对侧出现症状的病例在临床上并不多见，因此对于此类腰椎间盘突出症目前尚无特定的分型及命名，文中将其称为对侧症状腰椎间盘突出症。因目前对于此类型腰椎间盘突出症的发病机制与原理的研究并未十分成熟，只是有数种假设与猜测，故对于对侧症状腰椎间盘突出症患者运用脊柱内镜技术在选择减压方式时，是在突出侧减压还是双侧均减压，是一个长期困扰临床医生的问题。

文章选取2015年1月至2018年12月因对侧症状腰椎间盘突出症收入徐州医科大学附属医院，并行经皮内镜下椎间孔入路腰椎髓核摘除术患者40例，分别行突出侧减压或双侧减压，比较两种减压方式的疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  设计  回顾性病例分析。

1.2  时间及地点  于2015年1月至 2018年12月在徐州医科大学附属医院脊柱外科及放射科完成。

1.3  对象  选择2015年1月至2018年12月于徐州医科大学附属医院行内镜下椎间孔入路腰椎髓核摘除术的对侧症状型腰椎间盘突出症患者为研究对象。

纳入标准：①患者有腰部及下肢不同程度疼痛，直腿抬高试验呈阳性；②检查资料完整，并且CT、MRI检查见单一节段腰椎间盘突出，且与症状节段对应，但左右相反；③经连续正规保守治疗超过3个月症状未见明显缓解或加重；④患者要求手术治疗，且术前获得患者及家属知情同意，并签署手术同意书。

排除标准：①患者有肿瘤、感染和结核等非退变疾病；②合并有腰椎滑脱，后纵韧带骨化、黄韧带骨化等不宜行微创手术治疗；③合并严重的内脏疾病，精神疾病，体质虚弱不能耐受手术者。

最终筛选出符合标准的患者40例，其中男性患者19例，女性患者21例；平均年龄37.2岁；病变节段：L_4/5者21例，L₅/S₁者19例。以减压方式不同将40例患者分为突出侧减压组20例和双侧减压组20例，所有手术均由同一组医生完成。所有患者对手术内容知情且签署知情同意书，且研究于2019-09-24通过徐州医科大学附属医院伦理委员会审核批准。

1.4  方法   

1.4.1  手术方法  

突出侧减压组：为单侧入路，患者取侧卧位。术前调整手术床、摆体位便于张开病变椎间隙，在C臂机透视下定位病变椎间隙并做体表标志。用5%利多卡因与生理盐水按1︰1比例混合行局部麻醉，并予以麻醉监护。手术区域消毒铺单，将穿刺针穿刺至病变椎间隙椎间孔，于穿刺点切开皮肤8 mm，置入软组织扩张管扩张软组织，再次C臂透视见扩张管头端位于病变椎间隙椎间孔、下位椎体上关节的突尖部表明穿刺成功。使用环锯对病变椎间孔成型，置入工作通道，连接影像系统、置入椎间孔镜，生理盐水持续冲洗。镜下利用可曲性髓核钳、镜下髓核钳、镜下磨钻等工具，取出侧隐窝增厚的黄韧带和突起的椎间盘，磨除上关节突尖部，以松解受压神经根，将工作通道缓慢旋入突出物位置，神经根及硬膜保护于通道一侧。以髓核钳咬除突出椎间盘及游离的髓核组织，范围尽量超过中线，行中央腹侧减压，对侧神经根不做显露，并仔细探查同侧神经根，确保无残留的髓核组织压迫。以射频电极清理髓核并纤维环成形，镜下见神经根搏动良好，止血，缓慢拔出工作通道管，缝合皮肤，覆盖无菌敷料，结束手术。

双侧减压组：为双侧入路，患者取俯卧位。于病变椎间隙双侧均建立工作通道，突出侧予以椎间盘摘除，对侧行神经根探查，清理神经根周围组织，其余操作不变。

1.4.2  术后处理  两组术后均予以激素及营养神经剂静滴3 d，术后第2天可佩戴腰围下床尿便，1周可恢复自由活动，2周后在指导下适当行腰背部功能锻炼，4周后可恢复正常工作，3个月内避免负重。

1.5  主要观察指标  

1.5.1  疼痛及功能评价  分别查阅两组患者术前、术后第3天及术后第3，6，12个月下腰部、下肢目测类比(visual analogue scale，VAS)评分及日本骨科协会(Japanese Orthopedics Association，JOA)评分。VAS评分为0-10分，得分越高表明疼痛越明显；JOA评分最高为29分，最低0分，分数越低表明功能障碍越明显。

1.5.2  疗效评定  术后12个月采用改良Macnab标准评定疗效^[1]，优：腰腿痛消失，恢复正常工作；良：偶感腰腿痛，对患者的正常生活影响较小；可：仍间歇出现腰腿痛，需改变工作和生活方式；差：治疗前后无差别，甚至加重。

1.5.3  腰椎稳定性评价  术后12个月均复查腰椎动力位X射线片，以李瑞等^[2]文章中所使用的方法为标准评价腰椎稳定性。

1.6  统计学分析  采用SPSS 25.0软件完成统计学分析。计量资料以x(_)±s表示，同组手术前后不同时间点与组间手术前后不同时间点的比较采用重复测量方差分析，两组组间优良率比较采用连续校正的χ²检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

一般的腰椎间盘突出症的神经根压迫与所表现的症状在同一侧，发现对侧椎间盘突出症而同侧没有任何明显异常的情况较少见。根据前人的研究，产生对侧症状的原因大致如下：①压迫作用：突出椎间盘为中央偏一侧时，可对对侧神经根形成直接压迫，引起神经根静脉充血，导致神经根压迫^[3]；②免疫因素：椎间盘组织具有免疫原性，突出至椎管后引发免疫反应^[4]；③炎症因素：突出的椎间盘纤维环破裂，释放出大量的炎症因子，提高炎性强度^[5]；④血供障碍：轻微的压迫或炎症介导的血管的通透性增加，阻碍了神经根的血运，造成神经根损伤^[6]。侯树勋等^[7]通过研究发现，并不是所有的腰椎间盘突出都会伴随相应的神经根症状，并且其突出的程度和其神经根症状发严重程度并不是一一相关的，许多病例甚至症状侧与突出侧相反，证明这其中的原因是多方面的，单侧椎间盘突出，可能导致对侧神经根症状。同时，KORNBERG^[8]研究表明，若突出侧神经根存在相关韧带缺失，其神经根游离度增大，便不会出现同侧症状，而因对侧存在完整韧带，对侧神经根则无法耐受椎管内结构的变异，突出的巨大椎间盘则会对对侧神经根产生压迫作用，继而出现对侧症状。当合并黄韧带肥厚、关节突增生、侧隐窝狭窄等因素所引起的腰椎管狭窄时，神经根周围空间减小，椎间盘无论从哪一侧突出，都将会增加狭窄侧神经根的压力，继而出现对侧症状^[9]。

目前对于腰椎间盘突出致对侧症状的治疗方式有传统的开窗减压及脊柱内镜技术，脊柱内镜下行腰椎髓核摘除术已成为腰椎间盘突出症的首选方法^[10]。现今MRI是诊断腰椎间盘突出症有力的辅助检查，虽然MRI足够灵敏，可明确突出节段的解剖变化，也可显示侧隐窝狭窄及关节突增生肥大等结构改变，但这种方法不能提供任何关于神经功能的信息，也不能告知外科医生这些解剖变化是否是症状的来源，故确定椎间盘突出是否是患者出现症状的原因更具挑战性^[11]。因而无法仅根据MRI结果确定减压方式，因此在运用内镜技术时，减压侧的选择成为困扰医生的难题。SUCU等^[12]报道，突出的椎间盘推挤硬膜，使对侧神经根受到牵拉力，且这种牵拉力大于其对同侧神经根的拉力，故他认为对侧症状的产生很可能是突出髓核的牵引作用而不是直接压迫导致的。基于此，SUCU等提出对侧型腰椎间盘突出症，仅对突出侧进行椎间盘切除减压即足够，对于对侧的干预是不必要的。张艳玲等^[13]发现对侧症状的出现是由于椎间盘释放的炎症致痛因子，刺激对侧神经根引发症状，并认为从对侧术中不间断的生理盐水冲洗椎间盘及水肿的神经根周围，可直接去除炎症及免疫原性物质，缓解症状。马维平等^[14]提出与经突出侧入路相比，症状侧入路可以更全面地针对病因治疗，快速有效缓解疼痛。ASAN等^[15]通过对27例患者的研究，认为对侧症状的原因和导致对侧根部张力的最关键因素是突出侧椎间盘的顶部，它的切除可提供更多的根部松弛，仅在突出侧切除椎间盘及其突出的顶部即可有效解决双侧神经根的压迫。AKDENIZ等^[16]通过对5例患者的研究也认为通过椎间盘突出侧手术入路就足够了。另外，YANG等^[17]认为，迁移的硬膜外脂肪在腰椎间盘突出伴对侧神经根病的疼痛机制中起重要作用，只有通过同侧突出侧的手术入路，才能在术后获得临床改善。上述方法虽都具有一定效果，但极大可能会导致髓核残留，术后远期效果无法保证。NAKAGAWA等^[18]通过内镜下单、双侧入路分别对2例对侧症状腰间盘突出症患者行双侧减压，术后效果均满意。KIM等^[19]表明在MRI不能明确神经功能的情况下，电诊断研究可能是有帮助的，因为这种方法非常特异；同时指出导致对侧症状的主要是对侧产生的牵引力和侧隐窝狭窄，而不是直接压迫；并且，肌电图表现和可疑对侧狭窄的存在对于探查和减压是很重要的。其研究中纳入了8例此型患者，其中6例行双侧减压，2例行单侧减压，术后效果均获得明显改善。

此次研究中，单侧减压组中有2例术后半年仍存在腰腿痛症状，复查腰椎MR，未见突出侧椎间盘再次突出，再次于症状侧行内镜下减压术，术中见神经根纤维化或粘连，予以减压后症状明显改善，而双侧减压组则无再次手术者，证明此类患者行双侧减压是有效且必要的。双侧减压组中，12例患者对侧神经根存在纤维化或粘连等炎症表现，8例患者存在对侧侧隐窝不同程度狭窄，双侧减压后症状明显改善。虽然YANG等^[17]和NAKAGAWA^[18]采用突出侧入路减压至症状侧的方式取得一定的疗效，但对于症状侧侧隐窝狭窄的患者，减压侧隐窝时，套筒头端很难跨过硬膜囊到达对侧，造成减压困难。而运用内镜下经椎间隙入路对患者进行双侧减压治疗时，在症状侧建立手术通道时切除部分椎板可有效解除侧隐窝狭窄，扩大症状侧骨性通道，同时突出侧行椎间盘摘除，能够有效解除软组织来源的机械压迫，增大神经根周围空间，有效恢复神经根血运。而在对侧隐窝减压过程中，应尽量避免切除上下关节突关节，以免出现腰椎失稳情况。

此次研究结果表明，双侧减压的患者术后效果在腰部、下肢VAS及JOA评分方面优于单侧减压的患者，且差异有统计学意义。单侧减压因受到镜下手术视野的局限，有髓核残留的可能，双侧减压可最大程度降低因髓核残留导致的术后远期效果不理想的可能。虽然双侧减压较单侧减压有更长的手术时间，但单侧减压组术后半年仍有部分患者症状未得到改善，再次行手术治疗，增加了患者精神及经济负担，因此其总体临床优良率差于双侧减压组。虽然双侧减压较单侧减压对于椎板的磨除量增多，但从两组术后1年腰椎过伸过屈位X射线片结果来看，未有腰椎不稳情况发生。

综上所述，双侧减压能在摘除突出侧椎间盘去除炎症来源的同时，扩大症状侧神经根骨性通道，较单侧减压范围更广泛。此次研究结果表明，对于对侧症状腰椎间盘突出症，采取经皮内镜下椎板间入路腰椎髓核摘除术治疗，双侧减压较突出侧的单侧减压，术后恢复效果更佳。但此次研究的结论需要更多的病例提供支持，故纳入病例相对不足，且病例随访时间尚短，对于两组病例术后的中远期疗效对比无法评价，在今后的研究中，可收集更多病例完成相关研究，并且延长随访时间，对于术后中远期的疗效做进一步相关评价。

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文题释义：

腰椎间盘突出症：是常见的脊柱疾患，主要是因为腰椎间盘各部分在有不同程度退行性改变后，在外力因素或其他因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核等组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内，导致相邻脊神经根受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，以及一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

内镜下(经皮椎间孔镜下)腰椎髓核摘除手术：与传统手术相比具有创伤小、恢复快、安全可靠等特点，现已越来越广泛的应用于腰椎间盘突出症的治疗。

一般的腰椎间盘突出症的神经根压迫与所表现的症状在同一侧，发现对侧椎间盘突出症而同侧没有任何明显异常的情况较少见。根据前人的研究，产生对侧症状的原因大致如下：①压迫作用  突出椎间盘为中央偏一侧时，可对对侧神经根形成直接压迫，引起神经根静脉充血，导致神经根压迫。②免疫因素  椎间盘组织具有免疫原性，突出至椎管后引发免疫反应。③炎症因素  突出的椎间盘纤维环破裂，释放出大量的炎症因子，提高炎性强度。④血供障碍  轻微的压迫或炎症介导的血管的通透性增加，阻碍了神经根的血运，造成神经根损伤。

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