老年关节置换患者体质量指数及血脂水平与围置换期血液管理的相关性

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.35.006

摘要/Abstract

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文题释义：

关节置换围置换期血液管理：输血仍是围置换期血液管理的重要手段，目前关节置换围置换期输血率较高，全髋关节置换为3%-67%，全膝关节置换为4%-68%。输血存在排斥反应、血源性感染等并发症，发生率约为20%。如何减少输血需求及个体化输血方案是关节置换围置换期血液管理的重要目标。对输血需求的预测可以促进血液管理效率，减少输血相关并发症。

体质量指数：主要是用体质量公斤数除以身高米数的平方得出的数字，其作为现阶段国际上经常使用的一个衡量人体胖瘦程度以及是否处于健康状态的评估标准，在临床上的应用主要用于统计，需要比较、分析一个人的体质量对不同高度的人的健康产生的影响时，体质量指数是一个可靠而中立的临床指标。

摘要

背景：就目前来看，老年关节置换患者的数量呈现逐年增加的趋势。围置换期出血是关节置换重要的近期并发症，严重影响关节手术预后，增加其他并发症发生风险。较多输血或者止血措施纳入围置换期血液管理方案，但效果不一，存在不同的不良反应，存在个体差异。

目的：旨在分析体质量指数及血脂水平与关节置换围置换期输血率的相关性，为关节置换围置换期血液管理提供依据。

方法：从2011至2015年在常熟市第二人民医院就诊行全髋关节置换及全膝关节置换患者中，按照排除/纳入标准招募研究对象，收集研究对象基本信息，行关节置换术；收集统计围置换期研究对象输血率、预估失血量、失血百分比以及术后并发症发生情况；记录研究对象体质量指数及血脂水平，利用统计软件进行相关分析及回归分析。

结果与结论：①2011至2015年共513例全髋关节置换及全膝关节置换患者纳入研究，平均年龄(76.1±9.2)岁，其中正常体质量指数组(正常组)124例，超重组229例，肥胖组160例；②全髋关节置换和全膝关节置换患者中正常组、超重组和肥胖组输血率组间差异有显著性意义(P=0.002，0.002)；全髋关节置换和全膝关节置换不同组别失血量各组间差异有显著性意义(P=0.001，0.001)；全髋关节置换和全膝关节置换不同组别平均失血量百分比组间差异有显著性意义(P=0.001，0.001)；提示随着体质量指数上升输血率降低，总失血量提高，失血百分比越低；③手术部位深部感染发生率与体质量指数具有相关性(P=0.043)，其他并发症发生率与体质量指数增长无关；④全髋关节置换组中总胆固醇水平与输血率、失血百分比呈负相关性(r=-0.278，P=0.021；r=-0.329，P=0.034)，三酰甘油水平与输血率呈负相关性(r=-0.449，P=0.014)；全膝关节置换组中总胆固醇水平与输血率、失血百分比呈负相关性(r=-0.341，P=0.006；r=-0.489，P=0.017)；⑤对于全髋关节置换输血率，体质量指数、总胆固醇及三酰甘油水平为保护因素；对于全膝关节置换输血率，体质量指数和总胆固醇水平为保护因素；⑥结果表明，全髋关节置换和全膝关节置换患者输血率与体质量指数、总胆固醇及三酰甘油水平呈负相关；体质量指数较高患者总失血量增加，失血百分比降低，术后深部感染发生率增高。上述指标可以作为预测指标，应用于关节置换围置换期血液管理。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-8204-9809(严建锋)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 体质量指数, 血脂水平, 全膝关节置换, 全髋关节置换, 血液管理

Abstract:

BACKGROUND: At present, the number of patients with arthroplasty is increasing year by year. The perioperative hemorrhage is the short-term complication, which severely affects the patient’s prognosis and increasing the risk for other complications. More blood transfusions or hemostasis measures are included in the perioperative blood management programs, but with different effects and adverse reactions.

OBJECTIVE: To analyze the relationship of body mass index (BMI) and blood lipid level with blood transfusion rate in the perioperative period of arthroplasty and provide evidence for perioperative blood transfusion management of total knee arthroplasty.

METHODS: The patients undergoing total hip arthroplasty or total knee arthroplasty at the Changshu No. 2 People’s Hospital from 2011 to 2015 were recruited in accordance with the exclusion and inclusion criteria. The basic data of the participants were collected, and all patients accepted arthroplaties. The blood transfusion rate, pre-estimated blood loss, and percentage of blood loss and postoperative complications were recorded and analyzed; the BMI and blood lipid levels were recorded. Correlation analysis and regression analysis were conducted by the statistical software.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Totally 513 patients were included in the study, with the mean age of (76.1±9.2) years old, 124 cases in normal BMI group, 229 cases in overweight group, and 160 cases in obesity group. (2) The blood transfusion rate showed significant difference among groups (P=0.002, P=0.002). There were significant differences in the blood loss and percentage of blood loss among groups (All P=0.001), suggesting that with BMI increasing, there was a decrease in blood transfusion rate and percentage of blood loss, and a increase in total blood loss. (3) The incidence of deep infection of the incision was correlated with BMI (P=0.043), and the incidence of other complications was not related to BMI. (4) In the total hip arthropalsty, the total cholesterol level was negatively related to the blood transfusion rate and percentage of blood loss (r=-0.278, P=0.021; r=-0.329, P=0.034), and the triglyceride level was negatively related to the blood transfusion rate (r=-0.449, P=0.014). In the total knee arthroplasty, the total cholesterol level was negatively related to the blood transfusion rate and percentage of blood loss (r=-0.341, P=0.006; r=-0.489, P=0.017). (5) For the blood transfusion rate in the total hip arthroplasty, BMI, total cholesterol and triglyceride levels were the protective factors, and in the total knee arthroplasty, the protective factors were BMI and total cholesterol level. (6) In summary, the blood transfusion rate is negatively related to the BMI, total cholesterol and triglyceride levels in patients undergoing total hip or knee arthroplasty. Patients with higher BMI have a higher total blood loss, lower percentage of blood loss and higher incidence of postoperative deep infection. The above indexes can be used as predictive indexes for the perioperative blood management in joint arthroplasty.

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中图分类号:

R318

严建锋，李强，杨宗华. 老年关节置换患者体质量指数及血脂水平与围置换期血液管理的相关性[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(35): 5609-5615.

Yan Jian-feng, Li Qiang, Yang Zong-hua. Correlation of body mass index and serum lipid levels in blood management of arthroplasty in elderly patients [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(35): 5609-5615.

图/表（结果） 6

2.1 研究对象入组情况及基线资料 共纳入513例全膝关节置换及全髋关节置换患者进入研究，其中全膝关节置换262例，全髋关节置换251例；平均年龄(76.1±9.2)岁；男219例，女294例；平均体质量指数(27.4±4.5) kg/m²，其中正常体质量指数组124例，超重组229例，肥胖组160例。全部进入结果分析，无脱落。试验流程图见图1。

2.2 不同体质量指数组别输血率、预估总失血量比较 全髋关节置换患者中，正常组、超重组和肥胖组输血率分别为33.7%，27.4%以及20.9%，经卡方分析，各组间差异有显著性意义(P=0.002)。全膝关节置换患者中正常组、超重组和肥胖组输血率分别为17.1%，11.2%以及8.0%，经卡方分析，各组间差异有显著性意义(P=0.002)。经趋势卡方检验，全膝关节置换和全髋关节置换患者其不同组别输血率变化趋势与体质量指数上升趋势相关性有统计学意义(P=0.001，0.001)，提示随着体质量指数上升输血率降低，见表1。

全髋关节置换患者中正常组、超重组和肥胖组预估失血量差异有显著性意义(P=0.001)。全膝关节置换患者中正常组、超重组和肥胖组预估失血量经卡方分析，各组间差异差异有显著性意义(P=0.001)。经趋势卡方检验，全膝关节置换和全髋关节置换患者其不同组别预估总失血量与体质量指数上升趋势相关性有统计学意义(P=0.001，0.001)，提示随着体质量指数上升总失血量提高，见表2。

研究对象体质量指数越高，其失血百分比(失血量占总血容量百分比)越低，经趋势卡方检验，上述指标相关性有统计学意义(P=0.001，0.001)，见表3。全髋关节置换和全膝关节置换患者中未输血组与输血组失血百分比对比见表4。

2.3 不同体质量指数组别术后并发症发生情况 全髋关节置换正常组、超重组和肥胖组的深静脉血栓发生率经卡方分析，各组间差异无显著性意义(P=0.587)；全膝关节置换正常组、超重组和肥胖组经卡方分析，各组间差异无显著性意义(P=0.229)。全髋关节置换3组心肌梗死发生率经卡方分析，各组间差异无显著性意义(P=0.768)；全膝关节置换3组心肌梗死发生率经卡方分析，各组间差异无显著性意义(P=0.534)。全髋关节置换3组手术部位深部感染发生率经卡方分析，各组间差异无显著性意义(P=0.108)；全膝关节置换3组手术部位深部感染发生率经卡方分析，各组间差异无显著性意义(P=0.311)。趋势卡方检验分析提示，除手术部位深部感染发生率组别变化趋势与体质量指数增长具有相关性(P=0.043)，其他并发症发生率组别变化趋势与体质量指数增长无关，见表5。

另外，根据基线资料和手术资料分析结果，体质量指数与住院时长、30 d再入院率、术前血红蛋白水平无显著相关性，体质量指数与年龄呈负相关，与血红蛋白1A水平、手术时长呈正相关。

2.4 血脂水平相关指标与输血率、失血量及术后并发症发生率相关性 根据实验室检查结果，利用Spearman相关分析血脂水平与输血率、失血量及术后并发症发生率相关性。其中全髋关节置换组别中研究对象总胆固醇水平与输血率、失血百分比具有相关性，相关系数r分别为-0.278 (P=0.021)及-0.329(P=0.034)。三酰甘油水平与输血率具有相关性，相关系数r为-0.449(P=0.014)。其余指标与输血率、失血量及术后并发症发生率均无相关性。全膝关节置换组别中研究对象总胆固醇水平与输血率、失血百分比具有相关性，相关系数r分别为-0.341(P=0.006)及-0.489(P=0.017)。其余指标与输血率、失血量及术后并发症发生率均无相关性，详见表6。

2.5 输血率影响因素的Logistic回归分析 根据上述结果，将体质量指数、总胆固醇、三酰甘油等作为预测指标，进行输血率的影响因素Logistic回归分析，结果见表7。对于全髋关节置换输血率，体质量指数、总胆固醇及三酰甘油水平为保护因素。对于全膝关节置换输血率，体质量指数和总胆固醇水平为保护因素。

参考文献

[1] 李林涛,吴海山,吴宇黎,等. 人工关节置换术围手术期的血液管理策略[J]. 中国修复重建外科杂志,2015,29(6):772-776.

[2] 田华,王金波. 输血对关节置换老年患者认知能力的影响[J]. 解放军预防医学杂志, 2016,34(1):71-72.

[3] 张克云,余黎明,张绪华,等. 高龄老人髋关节置换的高危因素：128例特征[J]. 中国组织工程研究,2014,18(9):1331-1336.

[4] 谢锦伟,徐彬,康鹏德,等. 全髋关节置换术后使用自体血回输引流装置有效性及安全性的Meta分析[J]. 中华外科杂志, 2016, 54(2):108-113.

[5] Lin SY, Chen CH, Fu YC, et al. The efficacy of combined use of intraarticular and intravenous tranexamic acid on reducing blood loss and transfusion rate in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2015;30(5):776-780.

[6] ZF Y, HY, WP M, et al. The combined effect of administration of intravenous and topical tranexamic acid on blood loss and transfusion rate in total knee arthroplasty: Combined tranexamic acid for TKA. Bone Joint Res. 2016;5(8):353-361.

[7] Chebli C. CORR Insights ® : What are risk factors for 30-day morbidity and transfusion in total shoulder arthroplasty? A review of 1922 cases. Clin Orthop Relat Res. 2015;473(6): 1-2.

[8] Pongcharoen B, Ruetiwarangkoon C. Does tranexamic acid reduce blood loss and transfusion rates in unicompartmental knee arthroplasty? J Orthop Sci. 2016;21(2):211-215.

[9] Saku SA, Madanat R, Mäkinen TJ.Reasons and risk factors for ninety day re-admission following primary total knee arthroplasty in a high-volume centre.Int Orthop. 2017. doi: 10.1007/s00264-017-3676-y.

[10] 尹勇,马广文,黄斐,等. 氨甲环酸减少全髋关节置换失血量的Meta分析[J]. 中国组织工程研究,2014,18(17):2752-2757.

[11] Mufarrih SH, Qureshi NQ, Ali A, et al. Total knee arthroplasty: risk factors for allogeneic blood transfusions in the South Asian population.BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):359.

[12] Yoo M J, Park H G, Ryu J W, et al. The efficacy and safety of autologous transfusion in unilateral total knee arthroplasty. Knee Surg Relat Res. 2015;27(3):168-172.

[13] Guzel Y, Gurcan OT, Golge UH, et al. Topical tranexamic acid versus autotransfusion after total knee arthroplasty. J Orthop Surg (Hong Kong). 2016;24(2):179-182.

[14] Baker JE, Pavenski K, Pirani RA, et al. Universal tranexamic acid therapy to minimize transfusion for major joint arthroplasty: a retrospective analysis of protocol implementation. Can J Anaesth. 2015 Nov;62(11):1179-1187.

[15] Han SB, Kim HJ, Kim TK, et al. Computer navigation is effective in reducing blood loss but has no effect on transfusion requirement following primary total knee arthroplasty: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016:1-8.

[16] Jaszczyk M, Kozerawski D, Ko?odziej ?, et al. Effect of single preoperative dose of tranexamic acid on blood loss and transfusion in hip arthroplasty. 2015;17(3):265-273.

[17] 王武炼,林丽琼,沈富儿,等.自体血回输在复杂人工全髋关节置换术围手术期的应用[J]. 福建中医药大学学报, 2013,23(2): 15-16.

[18] Markel DC, Allen MW, Zappa NM. Can an arthroplasty registry help decrease transfusions in primary total joint replacement? A Quality Initiative. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(1):126-131.

[19] Lee QJ, Mak WP, Yeung ST, et al. Blood management protocol for total knee arthroplasty to reduce blood wastage and unnecessary transfusion.J Orthop Surg. 2015;23(1): 66-70.

[20] Young-Jun S, Jong-Keun S, Seung-Hun L, et al. Effect of tranexamic acid on blood loss and blood transfusion reduction after total knee arthroplasty. Knee Surg Relat Res. 2016;28(3): 188-193.

[21] 岳辰,马俊,杨沛青,等. 氨甲环酸减少同期双侧全髋置换围术期失血有效性及安全性研究[J]. 中国矫形外科杂志, 2014,22(10): 865-869.

[22] 冯硕,吴居泰,查国春,等.关节腔内注射氨甲环酸对单髁置换术围手术期失血量的影响[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(5): 402-406.

[23] 周根荣,朱民新,吴建华. 自体血液回输对老年患者全髋关节置换术输血及凝血功能的影响分析[J]. 浙江临床医学, 2015, 17(6):923-924.

[24] Kandil A, Griffin JW, Novicoff WM, et al. Blood transfusion after total shoulder arthroplasty: Which patients are at high risk? Int J Shoulder Surg. 2016;10(2):72-77.

[25] Xie H, Pan JK, Hong KH, et al. Postoperative autotransfusion drain after total hip arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials. Sci Rep. 2016;6:27461.

[26] Thacker JM, Li LP, Li W, et al. Renal blood oxygenation level-dependent magnetic resonance imaging: a sensitive and objective analysis. Invest Radiol. 2015;50(12):821-827.

[27] Bagsby DT, Samujh CA, Vissing JL, et al. Tranexamic acid decreases incidence of blood transfusion in simultaneous bilateral total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2015;30(12): 2106-2109.

[28] Anthony CA, Westermann RW, Gao Y, et al. What are risk factors for 30-day morbidity and transfusion in total shoulder arthroplasty? a review of 1922 cases. Clin Orthop Relat Res. 2015;473(6):2099-2105.

[29] 刘丙根, 庞清江. 氨甲环酸用于全髋关节置换有效性与安全性的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(35):5699-5706.

[30] 杨文彬. 农村高血压人群体质指数与血脂水平的相关性研究[D]. 安徽医科大学, 2016.

引言

高龄患者髋膝关节疾病发生率较高，严重影响身心健康和生活质量。髋膝疾病终末期的治疗手段以关节置换为主^[1]。随着关节置换技术的进展以及人工假体的改良，国内全髋关节置换术和全膝关节置换术迅速普及，其中高龄患者关节置换数量呈上升趋势^[2-3]。围置换期出血是关节置换术重要的近期并发症，出血量在300-2 400 mL^[1^，^4-6]，严重影响关节手术预后，增加其他并发症发生风险。较多输血或者止血措施纳入围手术期血液管理方案，如氨甲环酸注射、自体血回输等^[7-11]，但效果不一，存在不同的不良反应，存在个体差异。

输血仍是围手术期血液管理的重要手段，目前关节置换围手术期输血率较高，全髋关节置换手术为3%-67%，全膝关节置换手术为4%-68%^[4^，^12-14]。输血存在排斥反应、血源性感染等并发症，发生率约为20%^[15]。如何减少输血需求及个体化输血方案是关节置换围手术期血液管理的重要目标。对输血需求的预测可以促进血液管理效率，减少输血相关并发症。

目前很多研究将术前血红蛋白含量作为全髋关节置换和全膝关节置换输血需求的预测指标，近年来有研究提示体质量指数与输血需求存在相关性^[16]，可以作为相关预测指标，但在高龄患者关节置换研究中未见大量报道。另外，血脂水平作为常规生化检查指标，与体质量指数大小有一定的相关性。上述指标可能作为输血需求预测指标，辅助围手术期血液管理。

因此，文章旨在分析体质量指数及血脂水平与关节置换围手术期输血率相关性，明确体质量指数与关节置换其他并发症是否存在相关，并试图利用体质量指数及血脂水平建立输血率预测模型，为关节置换围手术期血液管理提供依据。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 对比观察试验。

1.2 时间及地点 于2011至2015年在常熟市第二人民医院骨科完成。

1.3 材料 文中所使用的膝关节假体由北京市春立正达医疗器械股份有限公司生产制造，批准文号：国食药监械(准)字2010第3460032号(更)。这一产品主要包括新轴心式与铰链式膝关节假体。新轴心式膝关节假体中股骨髁、胫骨平台托、股骨髓针、胫骨髓针、加强套、截骨段、调整垫1、三通及中轴材料为Ti6Al4V钛合金，胫骨平台垫、乙烯套、衬套、调整垫2、三通垫及中轴垫材料为超高分子量聚乙烯；铰链式膝关节中股骨髁、股骨髓针、胫骨部件、加强套、截骨段、紧固螺钉及中轴材料为Ti6Al4V钛合金，调整垫2及中轴垫材料为超高分子量聚乙烯。Ti6Al4V钛合金关节面经阳极氧化处理。非灭菌包装。

髋关节假体由法国TORNIER公司生产制造，批准文号：国药管械(进)字2002第3100845号，这一产品由钴铬镍钼铁合金制成的骨水泥股骨柄，聚乙烯髋臼(中心臼杯)，超高分子聚乙烯植入体，钛合金的金属髋臼及钴铬镍钼铁合金制成的圆锥形股骨头(球头)组成。植入体的材料要求主要有无毒性、生物相容性好、耐腐蚀、耐磨损以及强度高等，经常选用硅胶、微晶陶瓷、碳素以及合金等，设计上需要仿造生体形状，并与生物力学相符。

1.4 对象 自2011至2015年于常熟市第二人民医院就诊行全膝关节置换和全髋关节置换的老年患者，按照排除/纳入标准招募513例进入研究。研究方案经机构伦理委员会批准同意，相关方案获得患者和家属知情同意。

纳入标准：①年龄超过65岁；②诊断为骨关节炎、类风湿性关节炎、股骨头坏死等，具有全髋关节置换或者全膝关节置换手术指征；③初次单侧关节置换。

排除标准：①双侧关节置换、同侧髋膝置换或围手术期其他部位手术；②合并肿瘤、感染等重大疾病或者其他系统影响研究结果的疾病；③合并严重术后并发症或围手术期内行再次手术。

1.5 方法

1.5.1 资料收集用研究对象门诊及住院就诊医疗记录，包括门诊就诊记录、入院记录、住院病程记录、体温单、查体记录、影像学资料以及既往就诊记录，统计研究对象年龄、性别、体质量指数、既往诊治经过等基线资料和病史体征情况。

1.5.2 手术方法

全髋关节置换术：采用标准后侧关节置换入路，患者侧卧位，切口起自髂后上棘下方约5 cm，沿臀大肌方向至股骨大转子后缘，继转向股骨干方向，向下延伸约5 cm。切开阔筋膜，分离臀大肌，沿臀大肌肌纤维方向切开臀大肌后并拉开，显露梨状肌窝和外旋肌群，切断外旋肌群，可保留部分股方肌，分离后切开关节囊后即可进行髋臼及股骨端的处理，常规方法进行关节置换。上述患者均应用生物型假体，术后患者予以常规治疗方案，予以抗凝、镇痛、消肿、补液以及抗感染等治疗，密切观察患者术后变化，予以及时处理。术后早期进行功能锻炼。

全膝关节置换术：采用标准正中切口髌旁入路，研究对象接受全膝关节置换术，所有患者均于全麻下手术，采用屈膝位、髌骨为中心，取膝前正中切口，常规进行全膝关节置换，假体安置完毕后，严密止血，冲洗缝合，放置引流管。术后于麻醉ICU病房苏醒，体征平稳后返回病房，常规予以抗炎、补液、抗血栓、镇痛及营养支持治疗。

1.6 主要观察指标

1.6.1 体质量指数及血脂水平根据体格检查资料，计算研究对象体质量指数。根据实验室生化常规检查结果，统计反映血脂水平的三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白A1、载脂蛋白B的外周血水平。其中按照WHO提出的肥胖人群划分标准，体质量指数低于25 kg/m²，归为正常体质量或者低体质量组(下简称为正常组)；体质量指数超过25 kg/m²但低于30 kg/m²，归为超重组；体质量指数超过30 kg/m²，归为肥胖组。

1.6.2 围手术期输血率及输血量根据病历资料统计研究对象输血情况，输血指征：对于存在失血相关症状或者严重贫血患者，血红蛋白低于80 g/L；对于无相关症状患者，血红蛋白低于70 g/L。

1.6.3 预估失血总量统计研究对象性别、手术前后红细胞比容、身高及体质量等指标。按照下列公式估计研究对象失血总量：失血总量(mL)=术前血容量×2×(术前红细胞比容-术后红细胞比容)/(术前红细胞比容+术后红细胞比容)+输血量。术前血容量=μ₁×身高3(m³)+μ₂×体质量(kg)+ μ₃。对于男性，μ₁=0.37，μ₂=0.032，μ₃=10.60；对于女性，μ₁=0.36，μ₂=0.033，μ₃=0.18。

1.6.4 术后近期并发症发生情况统计研究对象术后深静脉血栓、肺动脉血栓、心肌梗死、手术部位深部感染、手术部位浅表感染等发生情况。按照美国矫形外科学会推荐的关节假体周围感染诊断流程诊断感染发生情况。

1.7 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件包进行分析。计量资料数据以x(_)±s表示，计量资料两组比较，使用t 检验；组间比较，先进行方差齐性检验，若方差齐，采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，认为组间均数按检验水准有差异者，进一步用LSD(Least-significant difference)进行均数多重比较；计数资料组间比较及两两比较采用卡方检验。体质量指数分组情况与输血率等指标相关性采用趋势卡方检验分析。采用Spearman相关分析血脂指标与输血量、输血量等指标相关性，利用Logistic回归方法进行输血率影响因素的多元回归分析。P < 0.05认为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

本研究按照WTO标准，按照体质量指数将研究对象分组，结果提示关节置换围手术期输血率、失血百分比与体质量指数呈负相关，总失血量与体质量指数呈正相关，体质量指数增高可能降低围手术期输血需求。另外对于全髋关节置换患者，总胆固醇水平及三酰甘油水平与输血率呈负相关，对于全膝关节置换患者，总胆固醇水平与围手术期输血率呈负相关。除全髋关节置换患者手术部位深部感染与体质量指数增加相关外，体质量指数与血脂水平与其他手术并发症无显著相关。

输血是解决外科手术后血容量低下、医源性贫血的关键手段，可以在短期内提高血红蛋白及血容量水平，改善患者相关症状^[17-18]。但输血存在较多不良反应，常见包括血源性感染、输血相关免疫反应、脓毒症及败血症、皮疹、发热、急性肾功能损伤。研究提示，过度输血可能增加全膝关节置换恢复时间，增加住院总时长，提高术后感染发生率^[8^，^19]。因此，减少输血需求、合理应对输血需求，是平衡上述利弊，降低医疗风险的关键。

为减少异体输血需求，如自体预输血、红细胞回输、术中低血压控制、术前血液动员及促红细胞素治疗、氨甲环酸的应用等手段被开发利用^[20-22]。但是上述技术手段存在效果不易、增加经济及时间成本、增加不良反应等缺点，如自体回输血较异体输血费用较高，研究表明38%-44%的自体来源的血液质量较差，无法满足输血需求^[23]。因此上述方案存在一定程度地挑战。另一方面，合理应对输血需求，要求对围手术期输血需求及相关影响因素系统评估，有助于提高血液资源的分配效率，对围手术期血液管理具有重要意义。

既往研究提示输血率的影响因素较多，如术前血红蛋白水平及红细胞比容等^[24]。近年来部分研究提示体质量指数较高的患者输血需求较低，还有研究提示体质量指数较高患者存在较高的术中及术后的失血量^[25]。本研究结果提示体质量指数与关节置换围手术期输血率呈负相关。肥胖组研究对象总失血量较高，与部分研究结果一致。但是按照失血百分比分析，体质量指数较高的研究对象期失血百分比较低。Thacker等^[26]研究提示围手术期总失血量与体质量无相关性，不同体质量指数组别术后血红蛋白下降无差异。考虑到与本研究中体质量分组参考标准不同，可能影响研究结论。文献回顾提示按照WTO标准进行体质量指数分组的研究较为罕见。

本研究提示，全髋关节置换患者中随着体质量指数上升，输血率显著下降，全膝关节置换患者中输血率下降趋势与全髋关节置换相似。与本研究结果相似，有学者的研究提示具有较高体质量指数的患者中输血率减少46%，但也有部分研究结果提示提示输血率增高与体质量减少无显著相关^[27]，考虑研究人群与研究方法不同，结果可能存在差异。另外，本研究提示体质量指数与深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死、住院时长以及30 d内再入院率无显著相关，特别是与术前血红蛋白水平无关，提示体质量指数可能作为独立预测指标，评估关节置换围手术期输血需求。但是值得注意的是，在全髋关节置换组中手术部位深部感染率随着体质量增高有所增加，与上述结果类似，Anthony等^[28]研究提示存在术后并发症发生增多与体质量指数呈正相关趋势。系统性综述分析研究提示，包含全膝关节置换术后浅表及深部感染在体质量指数大于30 kg/m²的患者组别中发生率显著增加^[29]。

本研究中体质量增高与总失血量增加显著相关，可能由于体质量较大的患者手术暴露困难，手术时长增加，软组织厚度增加导致受损血管面积增大，提高术中出血量。另外，体质量指数是输血率的保护因素，与体质量指数降低失血百分比相关。超重及肥胖患者具有较高的剩余血量，血液储备充足，因此术后血红蛋白降低程度较低，输血需求减少。总失血百分比可以较好地评估围手术期失血情况。

本研究发现血脂水平与输血率及失血量存在一定相关性。大量研究提示, 血脂水平与体质量指数具有相关性^[30]。本文结果提示，总胆固醇水平及三酰甘油可以作为输血率的预测指标。总胆固醇水平除了与体内脂肪储存、脂代谢相关外，与血液循环系统密切相关。高胆固醇水平患者可能存在动脉硬化，血管状况较差，对术中止血措施敏感度降低，术后关节周围血管应激反应较大导致失血量增多，但相关结论需要进一步研究证实。Logistic回归分析结果提示总胆固醇可以作为关节置换输血需求的有效预测指标。三酰甘油影响因素较多，与年龄、性别存在一定相关性，作为临床实际应用时，三酰甘油的预测准确性和可靠性需进一步证实。

本研究存在以下几点不足：作为回顾性研究，所有信息均来自病历记录，需要进行前瞻对照试验进一步验证结论；由于研究机构和时长限制，本研究样本量不足，需要进一步行大样本多中心临床试验；另外由于病历记录存在欠缺，围手术期输血量记录信息完整度不能支持相关分析，因此输血量指标未纳入研究。

综上所述，在全髋关节置换和全膝关节置换围手术期内，患者输血率与体质量指数、总胆固醇水平及三酰甘油水平呈负相关，体质量指数较高患者总失血量增加，失血百分比降低，术后深部感染发生率增高。上述指标可以作为预测指标，应用于关节置换围手术期血液管理中。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程