锚钉修复三角韧带后踝关节的稳定性

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.19.010

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

三角韧带：是踝关节周围韧带中最坚强的组织，其分为浅深两层。三角韧带浅层呈扇形，起源于内踝的前丘部，止于舟骨、载距突及距骨，浅层能抵抗距骨外展，但不能防止距骨在水平面的外移和外旋；其深层则呈短厚状，起自于内踝后丘部和前后丘部间沟，止于距骨体内侧。三角韧带深层粗大，走向比较水平，弥补了内踝较短的缺陷，有防止距骨外旋、外移作用。单纯浅层断裂，不会发生明显的距骨倾斜和侧方移位，只有在三角韧带深层断裂后，才出现明显的踝关节不稳定。

踝关节稳定性：稳定性的维持包括外侧、内侧和中间三方面的结构。外侧结构为外踝、外侧副韧带(包括距腓前韧带、距腓后韧带及跟腓韧带)；内侧结构为内踝、三角韧带(包括三角韧带浅层和深层)；中间结构为下胫腓联合前韧带、下胫腓联合后韧带和骨间韧带。研究表明，在这3个结构中，只要有两个结构保持完整，则踝关节就能获得较好的稳定性。文章尝试通过修复三角韧带来恢复踝关节的稳定结构，研究结果表明修复三角韧带能使踝关节获得好的稳定性。

摘要

背景：踝关节骨折合并三角韧带断裂及下胫腓联合损伤有一定的发生率，下胫腓联合螺钉固定或修复三角韧带存在争议，下胫腓联合螺钉固定存在复位不良、断钉及二次手术取钉等问题。

目的：观察应用锚钉修复三角韧带治疗合并三角韧带损伤的踝关节骨折的临床疗效。

方法：选取广州中医药大学第一附属医院2013年1月至2015年12月收治的踝关节骨折合并三角韧带断裂及下胫腓联合损伤患者12例，均采取骨折切开复位内固定并锚钉修复内侧三角韧带的方法，均未进行下胫腓联合螺钉固定，观察其临床疗效，评估其关节稳定程度。

结果与结论：①所有病例均得到1年以上的随访；②采用Baird-Jackson 踝关节评分系统评估，优9例，良2例，可1例，差0例，优良率92%；③术后1年X射线测量外旋应力位下踝内侧间隙及距骨倾斜角度分别为(3.47±0.12) mm及(0.45±0.18)°，与健侧(3.44±0.05) mm 及(0.43±0.14)°比较，差异无显著性意义(P > 0.05)；④结果表明，应用锚钉修复三角韧带的方法可恢复三角韧带的解剖及生物力学，使踝关节获得较好的稳定性，且避免了二次取出下胫腓联合螺钉的手术创伤。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0003-3557-7507(高怡加)

关键词: 骨科植入物, 关节植入物, 锚钉, 三角韧带, 修复, 踝关节稳定性

Abstract:

BACKGROUND: Ankle fracture combined with deltoid ligament rupture and distal tibiofibular syndesmosis injury occurs occasionally. Its treatment with distal tibiofibular syndesmosis screw fixation or deltoid ligament repair remains controversial. The former appears with poor reduction, broken nails, secondary surgery and other problems.

OBJECTIVE: To observe the clinical effectiveness of suture anchor repair for ankle fracture combined with deltoid ligament injury.

METHODS: Twelve patients with ankle fracture combined with deltoid ligament injury were selected from the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine between January 2013 and December 2015. All patients were treated with open reduction, internal fixation, and anchor repair, but without distal tibiofibular syndesmosis screw fixation. The curative efficacy and joint stability were observed.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) All patients were followed-up for more than 12 months. (2) The modified Baird-Jackson scoring system showed excellent in nine cases, good in two cases, average in one case, poor in none case, and the excellent and good rate was 92%. (3) At 1 year after internal fixation, the X-ray examination showed the malleolus gap and talus slope angle of the affect side were (3.47±0.12) mm and (0.45±0.18)°, and the malleolus gap and talus slope angle of the healthy side were (3.44±0.05) mm and (0.43±0.14)°, and there was no significant difference between two sides (P > 0.05). (4) These results indicate that the suture anchor can repair the anatomy and biomechanics of deltoid ligament with stable ankle joint, and secondary surgery is unnecessary.

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Key words: Ankle Joint, Ligaments, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

高怡加，黄枫，劳永生，曾展鹏，徐险峰，罗伟东，孙世栋，陈柏行. 锚钉修复三角韧带后踝关节的稳定性[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(19): 3011-3016.

Gao Yi-jia, Huang Feng, Lao Yong-sheng, Zeng Zhan-peng, Xu Xian-feng, Luo Wei-dong, Sun Shi-dong, Chen Bo-hang. Stability of ankle joint in the repair of deltoid ligament with suture anchors[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(19): 3011-3016.

图/表（结果） 3

参考文献

[1] 庞增林,李兴勇,宋敏.踝关节骨折脱位的治疗进展[J].中医临床研究,2015,7(5):146-148.

[2] 喻单根,张建河,吕飞,等.漂浮体位下手术治疗三踝骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,27(S1):52-53.

[3] 王满宜.足与踝骨折的几个问题[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(5): 401- 403.

[4] 陆宸照.踝关节损伤的诊断和治疗[M].上海:上海科学技术文献出版社, 1998:108-109.

[5] 徐海林,徐雷,张培训,等.踝关节三角韧带损伤的手术治疗[J].北京大学学报(医学版),2013,45(5):704-707.

[6] 车健,刘玉杰,纪斌平.慢性下胫腓联合损伤研究进展[J].中国药物与临床,2017,17(1):62-66.

[7] 田勇,马骁.带线锚钉修复三角韧带损伤:恢复踝关节稳定性[J].中国组织工程研究,2015,19(22):3565-3570.

[8] 童琦,吴作培,孙贵新.踝关节三角韧带损伤诊疗进展[J].国际骨科学杂志,2015,36(2):105-108.

[9] 刘彬,陈志伟,吴文特,等.急性踝关节三角韧带损伤的诊疗进展[J].中国骨与关节杂志,2016,15(10):779-782.

[10] Schuberth JM,Collman DR,Rush SM,et al.Deltoid ligament integrity in lateral malleolar fractures:acomparative analysis of arthroscopic and radiographi cassessments.J Foot Ankle Surg. 2004;43(1):20-29.

[11] Swenson DM,Collins CL,Fields SK,et al.Epidemiology of U.S.high school sports-related ligamentous ankle injuries,2005/06-2010/11.Clin J Sport Med.2013;23(3): 190-196.

[12] 友斯飞,徐向阳.外踝骨折合并三角韧带损伤的临床检查及诊断[J].临床和实验医学杂志,2011,10(21):1716-1717.

[13] van den Bekerom MP,Mutsaerts EL,van Dijk CN.Evaluation of the in-tegrity of the deltoid ligament in supination external rotation ankle frac-tures: a systematic review of the literature.Arch Orthop Trauma Surg.2009;129(2): 227-235.

[14] 石颖会,陈东栋,张可.踝关节骨折伴三角韧带断裂的手术治疗[J].中国中西医结合外科杂志,2016,22(6):601-603.

[15] 林郁,叶清寿,李均保,等.带线锚钉内固定治疗踝部骨折伴三角韧带损伤15例分析[J].福建医药杂志,2015,37(3):175-176

[16] Michelson JD,Varner KE,Checcone M.Diagnosing deltoid injury in ankle fracrures:the gravity stress view.Clin Orthop Relat Res.2001;6(387):178-182.

[17] Femino JE,Vaseenon T,Phistkul P,et al. Varus external rotationstress test for radiographic detection of deep deltoid ligament dis-ruption with and without syndesmotic disruption: a cadaveric study. Foot Ankle Int.2013;34(2):251-260.

[18] 郑文林,范伟锋,陈捷军.踝关节骨折脱位并三角韧带损伤的治疗探讨[J].海南医学,2011,22(5):39-41.

[19] Tornetta P 3rd.Competence of the deltoid ligament inbimalleolar ankle fractures after medial malleolar fixation.J Bone Joint Surg Am.2000;82(6):843-848.

[20] Henari S,Banks LN,Radovanovic I,et al.Ultrasonographyas a diagnostic tool in assessing deltoid ligament injury in supination external rotation fractures of the ankle. Orthopedics. 2011;34(10):e639-e643.

[21] 高武长,王英振.切开复位内固定踝关节骨折:联合带线锚钉修复三角韧带损伤的意义[J].中国组织工程研究,2016,20(9): 1255-1260.

[22] Milner CE,Soames RW.The medial collateral ligaments of thehuman ankle joint: anatomical variations.Foot Ankle Int.1998;19(5): 289-292.

[23] 苏应军,童新延,胡力.踝关节骨折伴三角韧带损伤应用手术治疗的临床分析[J].临床医学工程,2016,23(7):919-920.

[24] Earll M,Wayne J,Brodrick C,et al.Contribution of the deltoid ligament to ankle joint contact characteristics:acadaver study. Foot Ankle Int.1996;17(6):317-324.

[25] 黄少辉,陈添,李兰泉, 等.踝关节骨折86例手术治疗体会[J].广东医学院学报,2014,32(1):73-75.

[26] 施凤超,周敦,朱文峰, 等.双固定锚钉治疗踝关节三角韧带损伤的疗效分析[J].江苏医药,2014,40(10):1215-1216.

[27] 代加楠,杨志奎,曹熙, 等.踝关节骨折合并三角韧带损伤手术中修复三角韧带与不修复对于预后的影响[J].生物骨科材料与临床研究,2016,13(2):40-43.)

[28] 王海鹏,顾峥嵘,刘云吉, 等.手术治疗踝关节骨折伴三角韧带损伤的疗效观察[J].中国修复重建外科杂志,2015,29(4):416-419.

[29] 梁文清,翁东,徐国健, 等.缝合锚钉治疗踝关节三角韧带附着点断裂疗效观察[J].临床骨科杂志,2014,17(5):579-582.

[30] 陈农,李智,董健,等.应用缝合锚钉治疗踝关节三角韧带损伤［J］.中国骨与关节损伤杂志,2011,23(7):650-651.

[31] 丁磊,吴靖平,李德芳, 等.锚钉修复外踝骨折合并三角韧带损伤的疗效[J].中国临床医学,2012,19(3):266-267.

[32] Lack W,Phisitkul P,Femino JE.Anatomic deltoid ligament re-pair with anchor-to-post suture reinforcemet: technique tip.Iowa Orthop J.2012;32: 227-230.

[33] Burns WN, Prakash K, Adelaar R, et al.Tibiotalar joint dynamics:indications for the syndesmotic screw--a cadaver study.Foot Ankle.1993;14(3):153-158.

[34] 王晨,马昕,王旭,等．外踝骨折后三角韧带完整性对踝关节稳定性影响的CT三维重建研究[J]．中华骨科杂志,2013,33(10)：1058-1064.

[35] 伍凯,林健,黄建华,等.急性踝关节骨折伴三角韧带损伤术中诊断及治疗策略[J].国际骨科学杂志,2015,36(2):141-145.

[36] 何河北,董伟强,孙永建,等.修复三角韧带与不修复对于踝关节骨折合并三角韧带损伤术效果的Meta分析[J]．中华关节外科杂志: 电子版,2014 ,8(4):497-501.

引言

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 于2013年1月至2015年12月在广州中医药大学第一附属医院创伤骨科完成。

1.3 材料 文中所使用的锚钉由美国施乐辉公司提供，属于双固定螺钉系统，该系统包括螺钉、缝线和插入器。螺钉由符合ISO 5832-3的Ti6Al4V钛合金材料制造；缝线为2号Ultrabraid缝线，由符合GB/T19701.1的超高分子量聚乙烯(UHMWPE)加聚丙烯单丝两种材料制成；插入器中与人体接触的插入器杆部分由符合YY/T0726的630号不锈钢制成。灭菌包装。该系统具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等。

1.4 对象 纳入广州中医药大学第一附属医院创伤骨科收治的踝关节骨折合并三角韧带断裂及下胫腓联合损伤患者12例，男8例，女4例；年龄25-63岁，平均37.5岁；左侧5例，右侧7例；按Lauge-Hansen分型，旋后-外旋型Ⅳ度5例，旋前-外旋型Ⅳ度4例，旋前-外展型Ⅲ度3例；受伤因素：扭伤8例，高处坠落伤2例，车祸伤2例。均为新鲜闭合损伤。

所有病例术前均常规影像学检查，踝穴位X射线检查符合如下2种情况之一者考虑为三角韧带损伤^[5]：①内踝无骨折但出现压痛、局部有瘀斑；②踝穴位显示内侧关节面内踝距骨间隙增宽> 4 mm 者。对于X射线无法明确诊断者予行踝关节MR检查(见图1)。

在X射线片上有3个影像学参数用于诊断下胫腓韧带损伤，包括下胫腓重叠、下胫腓间隙和内侧间隙。正常情况下，在踝关节面近端1 cm水平测量，下胫腓重叠在前后位X射线片上应> 6 mm，在踝穴位片上应> 1 mm；下胫腓间隙在前后位和踝穴位X射线片上测量均应< 6 mm，内侧间隙应≤上间隙。无论在负重或非负重 X射线片上，下胫腓重叠减小，下胫腓间隙增加或内侧间隙增加，均表明下胫腓韧带损伤^[6]。

纳入标准^[7]：①临床检查结合X射线、CT及MRI检查，确诊为踝关节骨折合并三角韧带损伤及下胫腓联合损伤，新鲜闭合性损伤；②年龄>18岁；③知情同意。

排除标准：①病理性骨折；②陈旧性损伤伴韧带损伤；③开放性损伤；④不能耐受手术；⑤未行复诊或随访时间少于1年者。

1.5 方法

1.5.1 手术方法采取腰椎管内联合硬膜外连续麻醉，患肢大腿根部上充气止血带。对于术前临床体征及影像学资料判断可能存在三角韧带损伤者，手术中均予常规切开探查修复。

手术步骤：①内踝尖前下方约2 cm处为中心做纵弧形切口，显露内侧三角韧带，浅层常能够得到较好的显露，但深层的显露常需加大踝关节外翻，胫距后韧带常需牵开胫后肌腱才能够得到较好的显露；充分显露并探查韧带的损伤情况，牵拉出嵌入关节间隙的韧带残端；根据断端的位置，若三角韧带从内踝处撕脱者，于内踝韧带止点处拧入锚钉，若韧带从距骨内侧面撕脱者，自距骨韧带附着处拧入锚钉；用锚钉尾端带线编织缝合韧带断端，但暂不打结固定；②外踝以骨折线为中心行外侧切口(若合并后踝骨折需固定者取后外切口)，复位外踝，外踝解剖型锁定钢板固定，后踝需处理者视骨折情况选择钢板或空心螺钉固定；③维持内翻位将锚钉已编织缝合的线收紧打结，并修复缝合关节囊及三角韧带浅层组织；④透视踝关节正侧位及踝穴位，评估骨折复位及踝关节匹配情况；⑤闭创包扎后石膏托维持踝背伸90°轻度内翻位固定(见图2)。

1.5.2 术后处理术后维持石膏托固定4周，行抬腿及足趾屈伸锻炼；4周后开始去除石膏托换护踝，行踝关节屈伸训练，中药予肾气丸补肾强筋，配合院内制剂祛风通络散熏洗踝关节；约术后6周部分负重，加大踝关节活动度的训练；术后8至12周视骨折愈合情况完全负重并加强肌力训练。

1.5.3 随访前3个月每月复查1次，半年及1年再各复查1次，一般术后1年行内固定取出。

1.6 主要观察指标 术后1年采用Baird-Jackson 踝关节评分系统进行踝关节功能评估；C臂透视下分别测量患肢与健肢非应力下及外旋应力下的踝内侧间隙及距骨倾斜角。

Baird-Jackson 踝关节评分系统包括7个方面，分别为踝关节疼痛(0-15分)、踝关节稳定性(0-15分)、行走能力(0-15分)、跑步能力(0-10分)、工作能力(0-10分)、踝关节运动(0-10分)、放射线结果(0-25分)，总分100分，96-100分为优，91-95分为良，81-90分为可，0-80分为差。

1.7 统计学分析 采用 SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用卡方分析，以P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 三角韧带损伤的诊断 踝关节损伤时多伴有外踝骨折及胫腓联合韧带损伤。而与外侧韧带相比，内侧韧带损伤累及的发生率较低，仅为6.6%^[8]。急性三角韧带损伤很少孤立存在，往往伴随外踝或双踝骨折发生^[9]。Schuberth等^[10]对孤立的腓骨远端骨折进行踝关节镜研究，发现约1/3的患者存在三角韧带损伤。骨折的诊断常能够得到很好的诊断与处理，而三角韧损伤常被漏诊而延误治疗导致踝关节内侧不稳定、疼痛等后遗症^[11]。所以，在踝关节损伤的临床诊治中，应该提高对三角韧带的诊治意识，减少三角韧带的漏诊率。

单纯性外踝骨折是踝关节骨折中临床常见的类型，损伤后如出现内侧压痛征，皮下淤血，可考虑为踝关节三角韧带损伤，由于X射线不能表现韧带的损伤，应力试验下X射线片对三角韧带损伤诊断有一定的帮助^[12]。大多数学者认为，应力位X射线平片上如果踝关节内侧间隙大于5 mm，则三角韧带断裂^[13]。外翻应力位 X射线片距骨倾斜度> 5°-10°也提示三角韧带损伤，但多因患者疼痛无法配合而受限^[14]。凡是三角韧带损伤，踝关节内侧常有明显肿胀，其中心在内踝尖端，而在肿胀的下方，则有明显的凹陷或内踝尖下方出现空虚感^[15]。Michelson等^[16]认为，重力位X射线片示踝关节内侧间隙≥ 5 mm并且距骨倾斜角度≥ 10°，即诊断为三角韧带损伤。

Femino等^[17]则认为，如X射线片显示下胫腓联合分离或外踝及以上有骨折时，应特别注意是否存在三角韧带损伤，须行踝关节内侧结构的检查：外翻外旋应力位X射线片检查，如距骨关节间隙明显增大，距骨明显外移，可提示三角韧带断裂。

另外，多数人一般认为凡内踝骨折，由于能量在骨折处已经释放，则应当无内侧三角韧带断裂，但在临床中发现，若内踝只是前丘撕脱骨折，则仍存在一定的比例合并内侧三角韧带损伤，对此种特点的踝关节损伤诊治过程中需更加警惕。研究发现，内踝前丘部撕脱骨折伴三角韧带深层断裂多见于旋后外旋型损伤，骨折线在踝关节平面以下，此时三角韧带浅层可以是完整的，但三角韧带深层断裂，踝关节稳定性差^[18]。对于该类型骨折，除对骨折做复位固定外，修复深层三角韧带是必要的。Tornetta等^[19]建议，当术中发现内踝部前丘骨块过小(小于1.7 cm)时，应及时探查修补三角韧带深层。

在辅助检查的诊断手段方面，X射线由于其简便性，能基本满足诊断的需求，但其对三角韧带的诊断也只是间接诊断的作用。MR检查能够更好地评估韧带的损伤情况，但由于其价格昂贵等方面的原因，也难以在临床上作为一个常规检查开展。Henari等^[20]比较12例踝关节外旋型骨折患者B超、X射线及关节造影等检查结果，发现B超检查对三角韧带损伤的敏感性及特异性均为100%。因此，B超检查在对三角韧带损伤的辅助诊断方面也是一种值得应用的手段。

3.2 三角韧带的解剖及意义 三角韧带是踝关节周围韧带中最坚强的组织，其分为浅深两层^[21]。Milner等^[22]认为区分深层和浅层的主要依据是其跨越的关节数不同，浅层跨越踝关节和距下关节两个关节，而深层只跨越踝关节一个关节，但是有时候也不是绝对的。三角韧带浅层呈扇形，起源于内踝的前丘部，止于舟骨、载距突及距骨，浅层能抵抗距骨外展，但不能防止距骨在水平面的外移和外旋；其深层则呈短厚状，起自于内踝后丘部和前后丘部间沟，止于距骨体内侧。三角韧带深层粗大，走向比较水平，弥补了内踝较短的缺陷，有防止距骨外旋、外移作用。单纯浅层断裂，不会发生明显的距骨倾斜和侧方移位，只有在三角韧带深层断裂后，才出现明显的踝关节不稳定^[23]。

Earll等^[24]采用力学测试的方法分析三角韧带各组分的功能，发现分别切断胫距后深韧带或胫跟韧带后可增加距骨倾斜及外旋，胫距后深韧带和胫跟韧带同时切断后有效关节面减少26%-43%，重心偏移4 mm，而切断三角韧带其他部分对踝关节稳定性没有明显影响。

临床实践证明，三角韧带深层对踝关节的稳定性起重要作用，其不但能阻止距骨倾斜，而且还可以防止距骨侧向移位，故治疗踝关节骨折脱位并三角韧带损伤时，除使骨折良好复位稳固内固定外，行三角韧带修补是必要的^[25]。

3.3 三角韧带修复的争议 一直以来，由于三角韧带显露及修复困难，多数医者往往不主张修复三角韧带。然而随着研究的深入及韧带修复技术的改进，目前越来越多的学者主张手术修复三角韧带，因为在临床的随访中，一些没有手术修复三角韧带的患者出现了踝关节内侧疼痛，行走不稳及“打软腿”现象，严重者出现了后足外翻等畸形^[26]。

常规研究认为当三角韧带进入关节内卡压妨碍距骨复位时，才有显露三角韧带的指征^[27]。但也有研究表明，三角韧带断裂后残端可能卷入踝穴，影响踝关节功能^[28]。有研究用新鲜尸体标本对胫距关节外旋应力测试发现，三角韧带断裂后，距骨与内踝间隙明显增宽，踝关节内侧出现明显不稳，验证了三角韧带为维持踝关节内侧稳定的主要结构^[29]；他们认为三角韧带断裂后断端回缩，两断端间隙瘢痕填充后韧带松弛，抗张力强度差，易导致踝关节内侧不稳定，如发生断裂，应手术修复。

三角韧带特别是深层断裂，保守治疗往往效果欠佳，修复三角韧带得到越来越多的重视。而在修复手段方面，目前多主张行带线锚钉修复术。陈农等^[30]回顾性分析21例采用带线锚钉技术修复三角韧带病例，随访2年Baird-Jackson评分优良率为85.7%，认为带线锚钉修复具有安全、便捷及可靠等优点。丁磊等^[31]设置修补组和对照组观察锚钉修复外踝骨折合并三角韧带损伤的疗效，术后11-16周AOFAS功能评分显示，修补组和对照组的优良率分别为85.7%和53.3%(P < 0.05)，距骨倾斜角度分别为(1.28±0.11)°和(5.88±0.61)°，2组比较差异有显著性意义 (P < 0.05)。

带线锚钉能够解剖重建三角韧带，恢复三角韧带的解剖长度及力线方向，保持了正常踝关节内侧生物力学环境，提供足够张力，有效维持踝关节内侧结构稳定，利于韧带断端愈合^[32]。是修复三角韧带较理想的一种方法。

3.4 三角韧带修复与下胫腓联合固定的比较 有较多的研究表明，三角韧带与下胫腓联合韧带在维持踝关节的稳定性方面具有同样的重要作用。Burns等^[33]通过尸体试验对胫距关节的动力学进行研究，结果表明，完全切断下胫腓联合韧带后，如内侧结构完整，则下胫腓联合仅轻微增宽，胫距接触面积及峰值压力均无明显变化；如同时切断三角韧带，则下胫腓联合明显增宽，胫距关节接触面积减少39%，峰值压力增加42%。王晨等^[34]的试验表明，当三角韧带完整时，外踝旋转畸形10°以上才会导致内侧间隙明显增宽，下胫腓联合明显分离；而当三角韧带损伤时，外踝旋转畸形5°以上即可出现内侧间隙增宽和下胫腓联合分离。

对于踝关节骨折合并下胫腓联合损伤及三角韧带断裂的病例，由于三角韧带特别是深层韧带存在显露及修复难的原因，一般情况下多数人主张只行骨折及下胫腓联合的固定，而不修复三角韧带。但是，随着下胫腓联合螺钉固定的并发症的不断增多及对三角韧带研究的进一步深入，修复三角韧带较下胫腓联合螺钉固定的优势逐渐让大家认识，越来越多的人更加重视三角韧带修复的价值。

伍凯等^[35]研究表明，三角韧带的完整性是影响下胫腓联合分离和内侧踝穴增宽的重要因素，修补三角韧带与跨下胫腓联合螺钉固定疗效相当，但其复位不良率低，且无二次取钉及断钉等问题。该研究同时也通过丝攻试验从侧面证实单纯下胫腓联合损伤不伴有三角韧带损伤时，不会出现下胫腓联合明显分离或内侧踝穴明显增宽。何河北等^[36]的荟萃分析显示，修复三角韧带组较不修复三角韧带组术后踝关节功能评分高、并发症少。

综上所述，在维持踝关节的稳定性方面，修复三角韧带与固定下胫腓联合作用相当，但由于修复三角韧带能够清理卷入关节间隙三角韧带残端，减少内侧踝关节疼痛的后遗症，且避免二次取出下胫腓联合螺钉的手术。本次临床研究结果显示，对于合并下胫腓联合损伤及三角韧带损伤的患者，作者采取了修复三角韧带而非下胫腓联合螺钉固定的方式，取得优良率达92%的疗效，且无需二次手术取出下胫腓联合螺钉，值得推荐。当然，由于病例有限，本次纳入的病例数较少，且未与下胫腓联合固定组作对照研究，存在一定的缺陷，希望在以后的研究中能进行多中心的对照研究。

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