鸡尾酒疗法减少全膝关节置换后隐性失血

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.03.001

中国组织工程研究 ›› 2017, Vol. 21 ›› Issue (3): 329-334.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2017.03.001

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鸡尾酒疗法减少全膝关节置换后隐性失血

时利军¹，高福强²，孙伟²，王卫国²，程立明²，郭万首²

¹北京大学医学部中日友好临床医学院，北京市 100029；²北京中日友好医院骨关节外科，北京市 100029

修回日期:2016-12-20 出版日期:2017-01-28 发布日期:2017-03-14
通讯作者: 孙伟，主任医师，博士生导师，北京中日友好医院骨关节外科，北京市 100029
作者简介:时利军，男，1990年生，河南省开封市人，汉族，北京大学医学部中日友好临床医学院在读硕士，主要从事股骨头坏死的基础和临床研究。时利军和高福强为共同第一作者。
基金资助:
国家自然科学基金面上项目(81372013)；中日友好医院院级课题(2014-4-QN-29)；中日友好医院青年科技英才计划(2014-QNYC-A-06)

Cocktail therapy reduces hidden blood loss after total knee arthroplasty

Shi Li-jun¹, Gao Fu-qiang², Sun Wei², Wang Wei-guo², Cheng Li-ming², Guo Wan-shou²

¹China-Japan Friendship Medical School, Peking University Health Science Center, Beijing 100029, China; ²Orthopedic Department, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China

Revised:2016-12-20 Online:2017-01-28 Published:2017-03-14
Contact: Sun Wei, Chief physician, Doctoral supervisor, Orthopedic Department, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China
About author:Shi Li-jun, Studying for master’s degree, China-Japan Friendship Medical School, Peking University Health Science Center, Beijing 100029, China Shi Li-jun and Gao Fu-qiang contributed equally to this paper.
Supported by:
the National Natural Science Foundation of China, No. 81372013; a grant from China-Japan Friendship Hospital, No. 2014-4-QN-29; the Young Technology Talent Program of China-Japan Friendship Hospital, No. 2014-QNYC-A-06

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

隐性失血：是指术中、术后外渗在组织间隙和积留在关节腔内的血液，以及由于溶血作用所导致的血红蛋白丢失，学者称这种现象为隐性失血。隐性失血的主要临床表现是肢体肿胀及较大面积的瘀斑，影响患者术后功能恢复。

肾上腺素：主要是通过降低血流峰值减少局部血流量进而减少出血，一般在止血带释放后20-30 min内血管内血流量较大。松开止血带之前在关节腔局部注射肾上腺素可以使周围血管收缩，使血流峰值下降。此外，肾上腺素通过α2黏附分子使血小板聚集，血小板聚集可以促进血液凝固，进而减少出血。这些作用机制可以解释肾上腺素和氨甲环酸减少患者术中(促进周围血管收缩)及术后(促进凝血)失血的有效性。

摘要

背景：全膝关节置换术后失血是比较常见的临床问题，会影响患者的置换效果。氨甲环酸作为一种止血药物，越来越多的被应用于减少人工关节置换术后出血，但是对同时使用氨甲环酸和其他药物止血效果的研究还很少。

目的：评估初次单侧全膝关节置换术中局部应用鸡尾酒(氨甲环酸和肾上腺素混合液)对减少患者围手术期失血量、降低输血率的有效性和安全性。

方法：将中日友好医院骨关节外科2013年7月至2015年10月入院拟行初次单侧全膝关节置换的113患者随机分为鸡尾酒组(57例)和氨甲环酸组(56例)。手术过程中在鸡尾酒组患者关节腔内注射鸡尾酒[3 g氨甲环酸和0.25 mg稀释肾上腺素(1∶200 000)的混合溶液]，氨甲环酸组关节腔内单纯注射3 g氨甲环酸溶液，所有患者置换术后均不放置引流管。围手术期观察患者术中失血量、术后显性失血量、隐性失血量及异体输血量；在术后90 d内，观察患者有无症状性深静脉血栓和肺动脉栓塞的发生。

结果与结论：①全膝关节置换时，与单纯局部应用氨甲环酸相比，鸡尾酒组患者手术总失血量(P=0.007)、隐性失血量(P=0.000)以及术后异体输血率(0% vs. 5.4%)均较低，并且不增加患者血栓栓塞及血栓形成等并发症的风险(P > 0.05)；②结果提示，全膝关节置换时稀释肾上腺素联合使用氨甲环酸的止血效果优于单纯使用氨甲环酸，而且不会产生严重的不良反应，可作为减少全膝关节置换术后失血的重要方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-6559-1604(时利军)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 局部应用, 鸡尾酒, 氨甲环酸, 肾上腺素, 异体输血, 隐性失血, 全膝关节置换, 国家自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: Blood loss after total knee arthroplasty is a common problem that will affect the clinical effects. As a kind of hemostatic medicine, tranexamic acid has been more and more used in reducing bleeding after joint replacement. However, there are few studies concerning the combined use of tranexamic acid with other hemostatic drugs.

OBJECTIVE: To evaluate the efficacy and safety of intra-articular administration of cocktail wine (tranexamic acid plus diluted-epinephrine) on perioperative blood loss and transfusion in primary unilateral total knee arthroplasty.

METHODS: From July 2013 to October 2015, 113 patients scheduled to undergo total knee arthroplasty were randomized into two groups. Cocktail wine group (57 patients) received intra-articular cocktail wine (3 g tranexamic acid plus 0.25 mg diluted-epinephrine; 1:200 000). Tranexamic acid group (56 patients) received 3 g topical tranexamic acid alone. All patients were not drain inserted after the operation. During perioperative period, intraoperative blood loss, postoperative dominant blood loss, occult blood loss and allogeneic blood transfusion were observed. Within postoperative 90 days, the incidences of symptomatic deep venous thrombosis and pulmonary embolism were observed.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The topical administration of cocktail wine significantly reduced total blood loss (P = 0.007), hidden blood loss (P=0.000) and transfusion rate (0% vs. 5.4%), without increasing the risk of thromboembolic and hemodynamic complications (P > 0.05). (2) Therefore, the hemostatic effect of topical tranexamic acid plus diluted-epinephrine was better than tranexamic acid alone. Their combination does not produce severe adverse reactions, and can be used as an important method to reduce blood loss after total knee arthroplasty.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroplasty, Replacement, Knee, Tranexamic Acid, Epinephrine, Blood Loss, Surgical, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

时利军，高福强，孙伟，王卫国，程立明，郭万首. 鸡尾酒疗法减少全膝关节置换后隐性失血[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(3): 329-334.

Shi Li-jun, Gao Fu-qiang, Sun Wei, Wang Wei-guo, Cheng Li-ming, Guo Wan-shou. Cocktail therapy reduces hidden blood loss after total knee arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(3): 329-334.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 从2013年7月至2015年10月，作者对149例就诊于中日友好医院需要行初次全膝关节置换的住院患者进行筛选和评估，选择符合标准的患者进入试验研究。24例患者符合排除标准不能进入试验，主要是膝关节其他炎性关节炎患者如类风湿性关节炎、创伤性骨关节炎患者，此外还有12例患者拒绝参加本次试验。因此，在进行随机化分组后，共有113例患者参与本试验，其中57例患者术中使用鸡尾酒，56例患者单纯使用氨甲环酸。分组流程图见图1。

2.2 基线资料比较 通过比较分析，术前2组患者性别、年龄、身高、体质量、体质量指数、HSS评分、膝关节活动度、血容量、ASA分级、血红蛋白和红细胞比容等一般情况和临床表现差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性(表1)。

2.3 围手术期其他观察指标比较 2组患者的麻醉方式、止血带使用时间、手术时间、皮肤切口长度、术中液体量、住院时间、直腿抬高时间、术后3个月的HSS评分以及术后第1周，1个月和3个月时膝关节活动范围通过比较分析差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 失血量分析 通过比较分析，与氨甲环酸组患者相比，鸡尾酒组患者术后第3天的血红蛋白下降值、红细胞比容下降值、隐性失血量以及计算得出的总失血量均较少 (P < 0.05)；2组患者术中失血量差异无显著性意义(P=0.081)；术后鸡尾酒组患者比氨甲环酸组患者输血量更低，但是2组患者输血率差异无显著性意义(P=0.077)；在氨甲环酸组患者中，有3例患者需要输注2 U的浓缩红细胞，见表3。

2.5 不良事件 术后观察患者生命体征、患肢疼痛肿胀症状、有无呼吸困难和胸痛症状以及伤口局部愈合情况。2组患者均无切口感染、血压骤升、症状性的肺栓塞和下肢深静脉血栓形成等情况出现，未见氨甲环酸相关不良反应。

参考文献

[1] Sadigursky D, Andion D, Boureau P,et al. Effect of tranexamic acid on bleeding control in total knee arthroplasty. Acta Ortop Bras. 2016; 24(3):131-136.

[2] Volquind D, Zardo RA, Winkler BC,et al. Use of tranexamic acid in primary total knee replacement: effects on perioperative blood loss. Braz J Anesthesiol. 2016; 66(3):254-258.

[3] Zhaohui L, Wanshou G, Qidong Z, et al. Topical hemostatic procedures control blood loss in bilateral cemented single-stage total knee arthroplasty. J Orthop Sci. 2014; 19:948.

[4] Su EP, Su S. Strategies for reducing peri-operative blood loss in total knee arthroplasty. Bone Joint J. 2016; 98-B (1 Suppl A): 98-100.

[5] Murphy M, Stanworth S, Yazer M. Transfusion practice and safety: current status and possibilities for improvement.Vox Sang.2011; 100:46-59.

[6] Hemlata SS, Verma A. Adverse events related to blood transfusion. Indian J Anaesth. 2014; 58(5): 543-551.

[7] Lemaire R. Strategies for blood management in orthopaedic and trauma surgery. J Bone Joint Surg (Br). 2008; 90:1128.

[8] Pitta M, Zawadsky M, Verstraete R, et al. Intravenous administration of tranexamic acid effectively reduces blood loss in primary total knee arthroplasty in a 610-patient consecutive case series. Transfusion. 2016; 56(2):466-471.

[9] Xie J, Ma J, Yao H, et al. Multiple Boluses of Intravenous Tranexamic Acid to Reduce Hidden Blood Loss After Primary Total Knee Arthroplasty Without Tourniquet: A Randomized Clinical Trial. J Arthroplasty. 2016.

[10] Wang H, Shen B, Zeng Y. Blood Loss and Transfusion After Topical Tranexamic Acid Administration in Primary Total Knee Arthroplasty. Orthopedics. 2015; 38(11):e1007-1016.

[11] Wang G, Wang D, Wang B, et al. Efficacy and safety evaluation of intra-articular injection of tranexamic acid in total knee arthroplasty operation with temporarily drainage close. Int J Clin Exp Med. 2015; 8(8):14328-14334.

[12] Gasparini G, Papaleo P, Pola P, et al. Local infusion of norepinephrine reduces blood losses and need of transfusion in total knee arthroplasty. Int Orthop. 2006; 30:253.

[13] Goyal N, Chen DB, Harris IA, et al. Clinical and financial benefits of intra-articular tranexamic acid in total knee arthroplasty. J Orthop Surg (Hong Kong). 2016; 24(1):3-6.

[14] Yang ZG, Chen WP, Wu LD. Effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2012: 94:1153.

[15] Huang GP, Jia XF, Xiang Z, et al. Tranexamic Acid Reduces Hidden Blood Loss in Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty: A Comparative Study and Meta-Analysis. Med Sci Monit. 2016; 22:797-802.

[16] He P, Zhang Z, Li Y,et al. Efficacy and Safety of Tranexamic Acid in Bilateral Total Knee Replacement: A Meta-Analysis and Systematic Review. Med Sci Monit. 2015; 21:3634-3642.

[17] Yang Y, Lv YM, Ding PJ, et al. The reduction in blood loss with intra-articular injection of tranexamic acid in unilateral total knee arthroplasty without operative drains: a randomized controlled trial. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015; 25:135.

[18] Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution. Anesthesiology. 1983; 58:277.

[19] Nadler SB, Hidalgo JH, Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery. 1962; 51:224.

[20] Sehat KR, Evans RL, Newman JH. Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty correct management of blood loss should take hidden loss into account. J Bone Joint Surg Br. 2004; 86:561.

[21] Stulberg BN, Zadzilka JD. Blood management issues using blood management strategies. J Arthroplasty. 2007; 22 (4 Suppl 1): 95-98.

[22] Wu YG, Zeng Y, Shen B, et al. Combination of erythropoietin and tranexamic acid in bilateral simultaneous total hip arthroplasty: a randomised, controlled trial. Hip Int. 2016.

[23] Moore EE, Moore HB, Gonzalez E, et al. Rationale for the selective administration of tranexamic acid to inhibit fibrinolysis in the severely injured patient. Transfusion. 2016; 56 Suppl 2: S110-114.

[24] Aslam KS, Niazi AK, Nabi O. Efficacy of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee replacements. J Pak Med Assoc. 2015; 65(11 Suppl 3):S210-214.

[25] Tai TW, Lin CJ, Jou IM, et al. Tourniquet use in total knee arthroplasty: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011; 19:1121.

[26] Hourlier H, Fennema P. Chemoprophylaxis without intra-articular wound drainage can replace autotransfusion in primary TKA. Orthopedics. 2011; 34:154.

[27] Dunn CJ, Goa KL. Tranexamic acid: a review of its use in surgery and other indications. Drugs. 1999; 57:1005.

[28] Mannucci PM. Hemostatic drugs. N Engl J Med. 1998; 339:245.

[29] Larson J, Lewis DH, Liljedhal S-O, et al. Early biomechanical and hemodynamic changes after operation in a bloodless field. Eur Surg Res. 1977; 9:311.

[30] Yun-Choi HS, Park KM, Pyo MK. Epinephrine induced platelet aggregation in rat platelet-rich plasma. Thromb Res. 2000; 100:511.

[31] Zhang QD, Guo WS, Zhang Q, et al. Comparison between closed suction drainage and nondrainage in total knee arthroplasty: a meta-analysis. J Arthroplasty. 2011; 26:1265.

[32] Ecthason J, Petz L, Keeler E, et al. The cost effectiveness of preoperative autologous donations. N Engl J Med. 1995; 332: 719.

[33] Tan J, Chen H, Liu Q, et al. Meta-analysis of the effectiveness and safety of using tranexamic acid in primary unilateral total knee arthroplasty. J Surg Res. 2013; 184:880.

[34] Aggarwal AK, Singh N, Sudesh P. Topical vs Intravenous Tranexamic Acid in Reducing Blood Loss After Bilateral Total Knee Arthroplasty: A Prospective Study. J Arthroplasty. 2015.

[35] Chimento GF, Huff T, Ochsner JJ, et al. An evaluation of the use of topical tranexamic acid in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2013; 28:74.

[36] Georgiadis AG, Muh SJ, Silverton CD, et al. A prospective double-blind placebo controlled trial of topical tranexamic acid in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2013; 28:78.

[37] Zhao-Yu C, Yan G, Wei C, et al. Reduced blood loss after intra-articular tranexamic acid injection during total knee arthroplasty: a meta-analysis of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014; 22:3181.

[38] Cid J, Lozano M. Tranexamic acid reduces allogeneic red cell transfusions in patients undergoing total knee arthroplasty: results of a meta-analysis of randomized controlled trials. Transfusion. 2005; 45:1302.

[39] Li ZJ, Fu X, Xing D, et al. Is tranexamic acid effective and safe in spinal surgery? A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Spine J. 2013; 22:1950.

[40] Tanaka N, Sakahashi H, Sato E, et al. Timing of the administration of tranexamic acid for maximum reduction in blood loss in arthroplasty of the knee. J Bone Joint Surg Br. 2001; 83:702.

[41] Sasanuma H, Sekiya H, Takatoku K, et al. Efficient strategy for controlling postoperative hemorrhage in total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2011; 19:921.

引言

全膝关节置换可以显著提高严重膝关节疾病患者的生活质量，但是术后失血也是一个比较常见和复杂的问题^[1-2]。大量失血会影响患者的治疗效果，如下床活动时间推迟、关节功能恢复延缓以及心血管并发症增加，因此一些患者需要异体输血来改善贫血状况^[3-4]。输血可能会给患者造成疾病传播、溶血以及免疫排斥等严重后果^[5-6]，因此找到一种安全有效的减少全膝关节置换术后失血、降低患者输血率的止血方法是很有必要的。

随着医学技术的发展，关节置换围手术期血液管理方法逐渐增多，如术前补充铁剂、应用促红细胞生成素、自体血存储，术中低血压麻醉、急性等容血液稀释，术后自体血回输等^[4^，^7]。但是这些方法在实际应用中都存在一些问题，如操作过程繁琐困难，费用高昂以及保存时间较短等。1995年以来，药物止血方法在关节置换术应用中逐渐增加，有学者发现通过静脉^[8-9]、关节腔内应用氨甲环酸^[10-11]，或者在关节腔内注射稀释的肾上腺素^[12]，同时术后不放置引流管可以有效减少手术失血量，此外还能减少患者的住院时间^[13]。最近对全膝关节置换术中局部或者静脉应用氨甲环酸的Meta分析表明，术中应用氨甲环酸可以有效减少患者围手术期失血量、降低输血率，同时不增加下肢深静脉血栓形成、血栓栓塞等并发症的发生率^[14-16]。有研究发现，全膝关节置换时在关节腔内注射稀释的肾上腺素也可以减少患者术后失血量，但是这种方法存在一定的不良反应，比如切口边缘皮肤坏死、切口愈合困难、血压升高和诱发下肢深静脉血栓形成等^[12]。

文章中基于对氨甲环酸和肾上腺素止血机制及其适应证的深刻理解和把握，作者对膝关节局部联合使用氨甲环酸和肾上腺素的有效性和安全性进行了研究和评估。具体方法为：全膝关节置换时在关闭关节囊之后向关节腔内注射鸡尾酒(氨甲环酸和肾上腺素混合混合溶液)，术后不放置引流管，观察该方法对术后患者手术总失血量、隐性失血量和输血率的影响，观察有无严重不良反应如血栓形成和血栓栓塞发生等。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 随机对照试验。

1.2 时间及地点 于2013年7月至2015年10月在北京市中日友好医院骨关节外科完成。

1.3 对象 选择2013年7月至2015年10月就诊于中日友好医院因原发性重度骨关节炎住院行初次单侧全髋关节置换的患者。对入选患者进行筛选并按照信封法随机分组。

人工膝关节置换的诊断标准：①膝关节骨关节炎X射线、CT、MRI改变；②膝关节疼痛症状经保守治疗得不到缓解及改善；③骨关节炎伴有关节畸形、不稳严重影响日常活动的功能障碍。

纳入标准：①原发性膝关节重度骨关节炎行初次单侧全膝关节置换的患者；②美国麻醉医师协会(American Socciety of Anesthesiologist，ASA)分级小于Ⅲ级；③不排除既往有下肢深静脉血栓形成或者肺栓塞病史的患者，因为目前没有研究表明氨甲环酸增加患者血栓形成或者诱发血栓栓塞的风险；④对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准者。

排除标准：①其他原因引起的膝关节炎性关节炎患者如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关节炎等；②膝关节创伤性关节炎、原发或继发性骨软骨性疾患及部分老年患者的髌骨关节炎等患者；③膝关节翻修术、双侧全膝关节置换术患者；④已知的对氨甲环酸或者对其成分敏感者，凝血功能障碍以及急性蛛网膜下腔出血患者。

1.4 材料 所有患者均使用骨水泥膝关节假体(NexGen，后稳定型，美国Zimmer制造)。该系统为组合式膝关节系统该产品为组配型部件，包括各种尺寸的关节面(其中17/20 mm厚度的关节面配有锁定螺钉)和胫骨平台(分为可选型和预涂型，预涂型胫骨平台配有部件塞)。胫骨平台主体材料采用铸造钴铬钼合金，部分预涂有聚甲基丙烯酸甲酯，关节面材料采用超高分子量聚乙烯，关节面锁定螺钉材料采用锻造钴铬钼合金。

1.5 方法 按照信封法随机将患者分为鸡尾酒组(57例)和氨甲环酸组(56例)，给予患者相同的入院教育、指导患者功能锻炼，完善化验检查和影像学辅助检查，积极治疗内科合并症，给予相同的术前准备。术前测量指标包括患者年龄、性别、体质量指数、ASA评分、美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score， HSS)、术前血红蛋白浓度以及红细胞比容。2名测量者不参与结果评价而且不知道患者的分组情况。2组患者的术前各项观察指标见表1。

所有患者手术操作由中日友好医院骨关节外科同一组外科医师完成，均使用骨水泥型膝关节假体(NexGen，由美国Zimmer公司设计的后稳定型假体)。麻醉方式采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，均采用髌骨内侧切口入路，术中使用止血带。在关闭膝关节囊之后向关节腔内注射药物，其中鸡尾酒组57例患者在关节腔内注射50 mL含3 g氨甲环酸和0.25 mg稀释性肾上腺素(1∶200 000)的生理盐水；氨甲环酸组56例患者在关节腔内注射含3 g氨甲环酸的生理盐水50 mL，2组患者术后均不放置引流管。术后患者口服利伐沙班10 mg/d并穿戴抗血栓弹力袜，预防下肢血栓形成，指导患者进行相同的功能锻炼。嘱患者术后早期活动，鼓励患者在术后二至三天使用助行器下床行走活动。如果出现下肢肿胀伴疼痛，行下肢血管超声检查除外下肢深静脉血栓形成。

1.6 主要观察指标 试验过程中的主要观察指标包括患者术中失血量、术后显性失血量、隐性失血量及异体输血量。从手术开始至手术结束患肢包扎为止时纱布增加的质量加上吸引器瓶中的液体量，再减去术中使用的冲洗液量即为术中失血量。术后显性失血量为患者手术切口纱布垫增加的质量，术中失血量和术后失血量之和为总失血量。

分别在术后第1，3，5天行血常规检查，记录每位患者的红细胞比容值和血红蛋白浓度。根据术后第5天红细胞比容值，通过下面的公式测得患者隐性失血量^[17-20]。根据患者的性别、身高、体质量，通过Nadler公式测量每例患者的血液总量^[19]。

患者血液总量的计算公式如下^[18-20]：

血液总量=k1×身高(m³)+k2×体质量(kg)+k3(男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1，女性k1=0.356 1，k2=0.033 308，k3=0.183 3)

总失血量=血液总量×(术前红细胞比容值-术后红细胞比容值)

隐性失血量=总失血量-显性失血量+异体输血量

通过计算得出的总失血量减去患者显性失血量即为隐性失血量。利用红细胞比容平均值和这些结果可以估算出每例患者总血容量^[20]。术后复查患者血常规，如果患者存在贫血症状达到以下条件时进行输血治疗^[17]：①血红蛋白< 70 g/L时要进行同源性输血直至血红蛋白≥ 80 g/L；②血红蛋白在70-100 g/L之间时根据患者具体情况决定是否进行输血治疗。记录每组输血的患者数量以及各自输血量，观察人员不参与结果评价而且不知道患者的分组情况。

其他术后观察指标包括患者术后康复活动、血流动力学改变以及并发症等。在术后90 d内，观察患者有无症状性深静脉血栓和肺动脉栓塞的发生。术后每天都观察评估患者下肢有无疼痛、肿胀，小腿张力，体表静脉充盈度以及Homan征等，直到患者出院。还观察患者有无呼吸困难和胸痛症状，因为这些症状可能提示患者肺栓塞可能。术后第30，90天都对患者进行随访调查，检查患者有无深静脉血栓的症状。在患者术后3个月复查时评估患者的美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score，HSS)，满分为100分。其中疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不稳定10分。85分以上为优；70-84分为良；60-69分为尚可；60分以下为差。

1.7 统计学分析 用x(_)±s来表示定量资料，用单因素方差分析(ANOVA)进行资料之间的比较。用Pearson卡方检验或者fisher精确检验对计数资料进行比较。用配对t 检验比较2组患者血红蛋白、红细胞比容值、血液丢失量以及输血量。所有数据均采用19.0版本的SPSS软件进行分析。存在统计学意义的标准设为P < 0.05。

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讨论

在过去的几十年中，为了减少全膝关节置换患者围手术期失血量，降低术后输血率，研究人员提出了很多种止血方法^[12]。为了控制全膝关节置换时局部出血，近期又有学者提出在手术时使用肾上腺素溶液、氨甲环酸、止血凝胶及止血粉等来减少失血量。这些方法降低了患者的术后输血要求^[3]，但是单独采用某一种止血方法都不能获得满意的临床效果。在此基础上进行深入研究，目前最重要的发现是关节腔内联合应用氨甲环酸和稀释肾上腺素可以有效减少初次全髋关节置换后患者的隐性失血量，降低异体输血率^[21-22]。当把肾上腺素加入到含有氨甲环酸的生理盐水中时可以起到比单纯应用氨甲环酸更好的止血效果。本试验结果表明，全膝关节置换时关节腔内联合应用氨甲环酸和稀释肾上腺素可以有效减少患者总失血量及隐性失血量(P < 0.05)。和单纯应用氨甲环酸组患者相比，联合应用氨甲环酸和稀释肾上腺素患者隐性失血量可以降低到209.9 mL，因而患者术后血红蛋白浓度也较单纯使用氨甲环酸患者高(P=0.003)。

氨甲环酸是一种纤维蛋白溶解抑制物，同时也是纤溶酶原激活物，研究表明氨甲环酸可以有效减少全膝关节置换患者术后失血量^[23-24]。由于手术时止血带的应用，患侧下肢组织常处于缺氧状态，再加上手术操作造成血管损伤，会导致血管内皮释放组织纤溶酶原激活物增加，进而促进纤维蛋白的溶解。当止血带松开时，由于血液回流使下肢静脉快速充盈，大量血液从血管损伤处渗出^[25]。全膝关节置换后纤维蛋白溶解系统暂时激活，局部血流量增加，这种现象降低了患者血栓形成风险，却使患者的术后失血量增加^[26]。氨甲环酸是一种人工合成的赖氨酸类似物，通过竞争性占据纤溶酶原的赖氨酸结合位点，阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而抑制纤维蛋白溶解达到减少出血的效果^[23^，^27]。有研究报道氨甲环酸可以抑制由纤溶酶介导的纤维蛋白溶解长达17 h^[17]，更重要的是氨甲环酸还可以促进血凝块在组织间的沉积，增加血凝块的稳定性^[28]。肾上腺素主要是通过降低血流峰值减少局部血流量进而减少出血，一般在止血带释放后20-30 min内血管内血流量较大^[17^，^29]。松开止血带之前在关节腔局部注射肾上腺素可以使周围血管收缩，使血流峰值下降^[12]。此外，肾上腺素通过α2黏附分子使血小板聚集，血小板聚集可以促进血液凝固，进而减少出血^[30]。这些作用机制可以解释肾上腺素和氨甲环酸减少患者术中(促进周围血管收缩)及术后(促进凝血)失血的有效性。因此，基于上述两种药物的作用机制，联合使用肾上腺素和氨甲环酸时可以发挥更好的止血效果。另外，一个关于全膝关节置换术后是否放置引流管的Meta分析表明，术后放置引流管患者伤口渗出液总量以及术后48 h血红蛋白下降值都要高于不放置引流管的患者^[31]，因此本试验中作者在患者术后未放置引流管。有研究报道，不放置引流管可以降低系统性血栓形成风险，尤其是对于伴有血栓性疾病的老年患者^[17]。在不放置引流管情况下，关节腔内同时使用氨甲环酸和肾上腺素可以延长氨甲环酸的作用时间，因为氨甲环酸抗纤维蛋白溶解作用和肾上腺素收缩血管作用具有协同效应，联合使用时止血效果优于单纯使用氨甲环酸。

全膝关节置换时静脉或者局部应用氨甲环酸都可以减少患者失血量，但是关于静脉还是关节腔局部应用止血效果更好还没有定论。研究报道静脉应用氨甲环酸几乎不会产生不良反应，但是由于研究的样本量不够大，是否存在其他不良反应还需要深入研究^[1^，⁹^，^32]。关节腔内局部应用氨甲环酸也能产生很好的止血效果，而且目前多数学者更倾向于局部用药途径^[33-34]。氨甲环酸的止血效果得到了普遍认可，在临床应用中也越来越广泛。一些Meta分析表明，氨甲环酸可以有效减少术后需要输血治疗的患者数量以及输血量^[35-37]，但是关于氨甲环酸的最适浓度和剂量还有待进一步研究。由于氨甲环酸抑制机体的纤溶系统，打破了凝血和纤溶系统的平衡，人们一直担心氨甲环酸会促进血栓形成，但是到目前为止并没有这种并发症的相关报道^[38]。本试验中2组患者症状性深静脉血栓形成或肺栓塞发生率差异无显著性意义，而且也没有出现严重不良反应。

一些研究肾上腺素止血效果的随机对照试验以及Meta分析表明，全膝关节置换时在关节腔内注射肾上腺素稀释液可以有效的较少患者术后失血量^[12^，^39]。相反的，Tanaka等^[40]认为关节腔内注射稀释性肾上腺素止血效果不明显，长时间使用肾上腺素同时放置引流管增加伤口周围皮肤损伤风险。研究报道肾上腺素引起的其他不良反应还包括皮肤切缘坏死，血肿形成，深静脉血栓形成以及切口大量渗血需等^[28]。但是Sasanuma等^[41]认为肾上腺素引起不良反应和放置引流管有相关性，他们的实验研究表明，患者术后患者不放置引流管时出现皮肤不良反应的发生率低于放置引流管患者。在本次试验中，同时使用氨甲环酸和肾上腺素并没有发现患者出现严重的不良反应。

本研究目前仍有一些不足之处：①病例数量小，为了分析血栓形成因素，发现可能的并发症及不良反应需要更多的样本和分组；②本组研究对象都是骨关节炎患者，不包括膝关节其他疾病如类风湿性关节炎、创伤性骨关节炎等患者，不同疾病患者研究结果可能会有差异。此外，对研究对象的观察仅限于住院期间并没有长期的随访；③只记录了有症状的深静脉血栓形成患者，因此会遗漏一些无症状的阳性患者。

结论：全膝关节置换过程中，在关节腔内同时联合应用氨甲环酸和肾上腺素可以减少术后失血量，降低患者输血率，并且不会产生严重的不良并发症。该可以作为一种减少全膝关节置换后失血的重要方法，但是药物最佳剂量和浓度还需要进一步研究。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

鸡尾酒疗法减少全膝关节置换后隐性失血

Cocktail therapy reduces hidden blood loss after total knee arthroplasty

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[1]	熊挺淋, 应梦慧, 张丽莎, 张晓刚, 杨燕. 诱导多能干细胞分化的心肌细胞电生理特点[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(7): 1063-1067.
[2]	黄浩, 洪嵩, 瓦庆德. 全膝关节置换过程中股骨假体旋转对髌股关节接触压影响的有限元分析[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(6): 848-852.
[3]	袁景, 孙效虎, 陈慧, 乔永杰, 王立新. 成人继发性膝外翻畸形股骨远端的数字化测量与分析[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(6): 881-885.
[4]	周建国, 刘世伟, 袁长红, 毕声荣, 杨国平, 胡伟全, 刘辉, 钱锐. 后交叉韧带保留型假体全膝关节置换治疗膝骨性关节炎合并膝外翻畸形[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(6): 892-897.
[5]	李凯, 刘振东, 李小磊, 王静成. 后外侧入路全髋关节置换后假体反复性脱位的危险因素[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(3): 354-358.
[6]	潘浩, 赵慧慧, 王江静, 王峰, 王朋, 石秋玲, 郭锦, 李琳, 刘国强. 运动学对线与机械力学对线指导全膝关节置换后步态分析的比较[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(3): 365-370.
[7]	曲鹏飞, 王慧声, 李锡. 初次全膝关节置换失血量与置换后低白蛋白血症、低钙血症的相关性[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(3): 376-382.
[8]	王金军, 邓增发, 刘康, 何智勇, 余新平, 梁建基, 李晨, 郭洲洋. 全膝关节置换静脉滴注氨甲环酸联合含氨甲环酸鸡尾酒局部应用的止血效果及安全性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1356-1361.
[9]	张冲, 刘志昂, 姚帅辉, 高军胜, 姜岩, 张陆. 局部应用氨甲环酸减少老年股骨颈骨折全髋关节置换后引流的安全和有效性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1381-1386.
[10]	陈俊名, 岳辰, 何沛霖, 张俊涛, 孙墨渊, 刘又文. 髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定修复高龄股骨转子间骨折效果的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1452-1457.
[11]	陈进平, 李奎, 陈骞, 郭浩然, 张映波, 蔚芃. 开放性脊柱手术应用氨甲环酸的疗效及安全性的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1458-1464.
[12]	刘正蓬, 王雅辉, 张义龙, 明颖, 孙志杰, 孙贺. 3D打印椎间融合器置入治疗脊髓型颈椎病：颈椎曲度及椎间高度恢复的半年随访[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 849-853.
[13]	赵中溢, 李勇阵, 陈峰, 季爱玉. 同期双侧全膝关节置换和单髁置换治疗创伤性关节炎的比较[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 854-859.
[14]	张念军, 陈茹. 全膝关节置换过程中鸡尾酒疗法联合股神经阻滞的镇痛效果[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 866-872.
[15]	袁俊, 杨家福. 局部氨甲环酸浸润在非骨水泥全膝关节置换过程中止血效果的评价[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 873-877.