前路齿状突螺钉固定与后路寰枢椎融合修复齿状突骨折的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.48.021

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

齿状突骨折：齿状突是寰枢椎的中轴骨性结构，其借助于寰横韧带将齿状突束缚在一定解剖范围来保持寰枢关节的稳定。随着现在交通伤及高坠伤的不断增加，齿状突骨折这一疾病发生率也相应增加。大多数齿状突骨折存在潜在的不稳和较高的不愈合率，常需手术治疗，常用的修复方案包括前路空心螺钉内固定和后路寰枢椎融合。

前路齿状突螺钉固定：前路空心螺钉内固定治疗齿状突骨折，由于其极佳疗效而广为应用，生物力学和临床实践证明单枚或双枚螺钉固定可以提供骨折愈合所需的力学稳定环境。其优点是对骨折块直接加压固定，手术创伤小，且未破坏寰枢关节的正常结构，术后能够保留上颈椎的旋转功能。

摘要

背景：目前有关前路齿状突螺钉固定与后路寰枢椎融合修复齿状突骨折疗效比较的文献较多，但大多研究的样本量存在局限，对于两者的优缺点缺乏客观评价。

目的：系统评价前路齿状突螺钉固定与后路寰枢椎融合修复齿状突骨折的临床疗效。

方法：计算机检索PubMed，the Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、EMbase、the ISI Web of Knowledge Database、CNKI、VIP、CMB、万方数据库。纳入关于前路齿状突螺钉固定与后路寰枢椎融合修复齿状突骨折疗效比较的随机对照试验或非随机对照试验。检索时间均为建库时间至2016-03-01。手检纳入文献的参考文献。利用Cochrane协作网提供的Rev-Man 5.3软件进行Meta分析。

结果与结论：①有12篇研究符合纳入标准，共514例患者，前路组287例，后路组227例；②Meta 分析结果显示，2组手术时间、术中出血量及术后颈部旋转度相比，前路组优于后路组(P < 0.05)；骨折愈合率、手术并发症发生率相比，两者差异无显著性意义(P > 0.05)；③结果提示，前路齿状突螺钉固定与后路寰枢椎融合修复齿状突骨折均有一定疗效，前路手术在不增加术后并发症、保证骨折愈合率的情况下，具有手术时间短、出血少、创伤小、颈椎活动功能损伤小等优势，是较理想的修复方式。但在临床诊疗过程中，仍需结合患者病情综合判断。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0001-9760-2064(金伟)

关键词: 骨科植入物, 脊柱植入物, 齿状突骨折, 齿状突螺钉, 固定, 寰枢椎融合术, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Many studies concern the comparison of anterior screw fixation and posterior cervical fusion for odontoid fractures, but the sample size of many studies has limitations. There is lack of objective evaluation on advantages and disadvantages of two surgical methods.

OBJECTIVE: This is a meta-analysis to compare the clinical results between anterior screw fixation versus posterior cervical fusion for odontoid fractures.

METHODS: A systematic search of all the studies published was conducted on the PubMed, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), EMbase, the ISI Web of Knowledge Database, CNKI, VIP, CMB and Wanfang databases. Randomized and non-randomized controlled trials that compared between anterior and posterior approaches for odontoid fracture were identified from database foundation to March 1, 2016. The references were also searched by hand. Meta-analyses were performed by using the Rev-Man 5.3 software, provided by the Cochrane Collaboration.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Twelve studies involving 514 patients were included. Among the patients, 287 underwent anterior approach and 227 underwent posterior approach. (2) The results of the meta-analysis indicated that, compared with posterior approach, anterior approach has advantages of less blood loss, shorter operative time, and a small degree of cervical rotation injury (P < 0.05). No statistical difference was determined in bone union and complication rate (P > 0.05). (3) These results suggested that both anterior and posterior approaches were demonstrated to be effective for odontoid fractures. Anterior screw fixation had obvious advantages: less bleeding, short operating time, small trauma and less spine injury. Thus, it is an ideal procedure to treat odontoid fractures. However, the operative approach should be chosen individually in clinical work.

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Key words: Cervical Vertebrae, Fractures, Bone, Internal Fixators, Meta-Analysis, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

查圆瑜，杨阳，周逸驰，魏任雄，张树威，金伟. 前路齿状突螺钉固定与后路寰枢椎融合修复齿状突骨折的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(48): 7288-7296.

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图/表（结果） 4

2.1 纳入研究的一般情况及基线特征 共检出相关文献824篇，其中中文476篇，英文348篇。剔除交叉文献及重复发表后获得463篇，然后阅读文题和摘要剔除明显不符合纳入标准的文献，并初步纳入32篇，经 2 名研究人按照纳入和排除标准阅读摘要及全文进一步剔除20篇，最终纳入12篇合格文献^[6-17]，纳入研究的一般情况见表2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间 4篇文献报道了手术时间^[8^，^12-14]，各研究间存在异质性(P < 0.000 01，I²=96%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，2组差异有显著性意义 [SMD=-4.04，95%CI(-6.36，-1.71)，Z=3.4，P < 0.005]，提示前路手术时间较后路少。本研究再以纳入研究类型的不同进行亚组分析，结果显示纳入的3个非随机对照试验研究异质性仍较大(P < 0.000 01，I²=97%)。敏感性分析发现分别剔除各项研究，合并效应量仍都具有统计学意义且森林图结果方向均未发生改变，见图1。

2.2.2 术中出血量 3篇文献报道了术中出血量^[12-14]，各研究间存在异质性(P < 0.05，I²=78%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，2组差异有显著性意义[SMD=-3.21，95%CI(-4.48，-1.93)，Z=4.92，P < 0.000 1]，提示前路术中出血量较后路少。再以纳入研究类型的不同进行亚组分析，结果显示纳入的2个非随机对照试验研究异质性仍较大(P=0.03，I²=79%)。敏感性分析发现分别剔除各项研究，合并效应量仍都具有统计学意义且森林图结果方向均未发生改变，见图2。

2.2.3 骨折愈合情况 12篇文献均报道了2组患者术后骨折愈合情况^[6-17]，愈合标准均为X射线下骨折线消失。各研究间无异质性(P=0.98，I²=0%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，2组差异无显著性意义[RR=0.96，95%CI(0.91，1.0)，Z=1.83，P > 0.05]。再以纳入研究类型的不同，患者平均年龄是否< 65岁进行亚组分析，结果显示各亚组在各结局指标上仍无异质性(I²=0%)。敏感性分析发现分别剔除各项研究，合并效应量仍都具有统计学意义且森林图结果方向均未发生改变，见图3。

2.2.4 术后颈椎旋转度 3篇文献报道了术后颈椎旋转度情况^[10-12]，各研究间存在异质性(P=0.01，I²=87%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，2组差异有显著性意义[SMD =4.13，95%CI(2.52，5.74)，Z=5.03，P < 0.000 1]，提示前路手术术后颈椎旋转度较后路手术大，再以纳入研究类型的不同进行亚组分析，结果显示随机对照试验亚组各研究异质性降低(P=0.63，I²=0%)。随机对照试验亚组显示，术后颈椎旋转度差异有显著性意义[SMD=4.96，95%CI(3.8，6.11)，Z=8.41，P < 0.000 01]。敏感性分析发现分别剔除各项研究，合并效应量仍都具有统计学意义且森林图结果方向均未发生改变，见图4。2.2.5 手术并发症 5篇文献报道了术后并发症情况^{[6，9-10，12，16]}，报道的并发症包括伤口脂肪液化、伤口感染、声嘶、咽痛、枕大神经痛、枕部压疮、颈部僵硬、神经损伤等，各研究间异质性好(P=0.35，I²=10%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，2种修复方式术中并发症发生率差异无显著性意义[RR=1.09，95%CI (0.68，1.74)，Z=0.36，P > 0.05]。本研究再以纳入研究类型的不同进行亚组分析，结果显示，随机对照试验亚组各研究无异质性(P=0.71，I²=0%)；非随机对照试验亚组各研究异质性上升(P=0.18，I²=42%)，仍可认为异质性好。再以患者平均年龄是否< 65岁进行亚组分析，结果显示平均年龄< 65岁亚组中，各研究无异质性 (P=0.53，I²=0%)。平均年龄≥ 65岁亚组中，各研究间存在异质性(P=0.07，I²=70%)，Meta分析结果显示，2种修复方式术中并发症发生率差异无显著性意义[RR= 1.19，95%CI(0.55，2.55)，Z=0.44，P > 0.05]。敏感性分析发现分别剔除各项研究，合并效应量仍都具有统计学意义且森林图结果方向均未发生改变，见图5。

2.2.6 发表偏倚漏斗图分析结果显示，术后骨折融合率、并发症发生情况的漏斗图集中在图形上部，左右基本对称，表明存在发表偏倚的可能性较小，见图6，7。而手术时间、术中出血量及术后颈椎旋转度3个指标因研究数量有限，未能进行漏斗图分析。

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引言

材料方法

1.1 文献检索 由2名评价员检索中/英文公开发表的随机对照试验、前瞻性或回顾性研究；计算机检索 PubMed，the Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、EMbase、the ISI Web of Knowledge Database、CNKI、VIP、CMB、万方数据库。英文数据库检索策略为：①odontoid fracture or dens fracture；②hollow screw fixation or odontoid screw or dens screw or anterior screw fixation or anterior approach； ③atlantoaxial fixation or C₁-C₂ fusion or posterior cervical arthrodesis or posterior approach；① and ② and ③。中文数据库检索策略为：①齿状突骨折；②空心螺钉固定or齿状突螺钉固定or前路内固定or前路途径；③寰枢椎融合 or C₁_-₂融合or颈椎后路融合or后路途径；① and ② and ③。检索时间为数据库最早记录时间至2016-03-01。如研究报告不详或数据缺乏，通过邮件或电话与作者进行联系获取，以尽量增加纳入的文献资料。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 研究类型纳入所有比较前路齿状突螺钉固定与后路寰枢椎融合治疗齿状突骨折的临床对照试验，无论是否采用盲法。

1.2.2 纳入标准 ①试验设计为随机对照试验、前瞻性或回顾性研究；②研究对象：性别、年龄不限，明确诊断为Ⅱ型或浅Ⅲ型齿状突骨折的患者。

1.2.3 干预措施试验组采用前路齿状突螺钉固定治疗，对照组采用后路寰枢椎融合治疗。

观察指标：①手术时间；②术中出血量；③骨折愈合情况；④颈椎旋转度；⑤手术并发症发生率。

1.2.4 排除标准 ①缺乏全文且联系作者困难者；②同一疾病的二次手术病例；③数据非以x(_)±s的方式表示；④非临床对照试验研究。

1.3 数据提取和质量评价 阅读全文后进行数据提取，由2位评价员独立完成，若遇争议则通过第3位评价员介入进行讨论。内容包括样本的入选标准和样本量，抽样和分组的方法和过程，研究对象的基本数据、研究的条件、干预的内容、测量指标、随访持续时间、病例流失率和流失原因及统计学方法。缺乏的数据通过电话或邮件与作者联系进行补充。在涉及含有多组研究的随机对照试验时，提取与本文相关的试验组和对照组。

1.4 质量评价标准 采用Cochrane 系统评价员手册5.1.0版质量评价标准对纳入的6篇随机对照试验进行质量评价。

标准包括：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。结果显示，6篇随机对照试验发生偏倚的可能性为中度，为B级。质量评价见表1。

采用纽卡斯尔-渥太华量表对纳入的6篇非随机对照试验进行质量评价^[5]，其依据研究人群选择、组间可比性和暴露情况进行评分。结果显示，6篇文献评价结果均在6★以上，均为高质量研究。质量评价见表2。

1.5 数据分析 使用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件对提取的数据进行统计学分析。首先通过χ²检验和I²检验对同类研究间的异质性进行评价：若 P≤ 0.1，I²> 50%，则认为纳入研究数据间存在较大异质性。对有异质性的数据，采用随机效应模型进行分析，对其异质性来源进行分析，根据可能出现的异质性因素进行亚组分析，必要时采用敏感性分析来分析检验结果的稳定性；若P ≥0.1 且I² ≤50%，说明研究间具有同质性，选用固定效应模型进行分析；若P < 0.1且I² ≤ 50%，说明研究间具有异质性但在可接受的范围内，采用固定效应模型进行分析。对于连续变量数据，采用标准化均数差(SMD)及其 95%可信区间(confidence interval，CI)表示；对于二分变量数据采用相对危险度(riskratio，RR)及其95%CI表示。

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讨论

3.1 有效性分析系统评价和Meta分析已被公认为客观评价和合成某一特定问题的研究证据的最佳手段，通常被视为最高级别的证据^[18]。本系统评价的5个有效应指标，分析了前路齿状突螺钉固定与后路寰枢椎融在治齿状突骨折中的优劣。其中前路手术在手术时间、术中出血量及术后颈椎旋转度方面明显优于后路组。两组骨折愈合率及手术并发症发生率方面尚不能认为差异有显著性意义。但由于观察样本较少及可能存在发表偏倚等原因，尚有待进一步的大样本研究证实。

3.2 安全性分析前路齿状突螺钉固定有以下特点：①术中变量：手出血量少，说明前路手术对肌肉组织损伤更小；手术时间短，减少了术中伤口暴露时间。前路齿状突螺钉固定常采取颈前部小切口，不需要广泛剥离软组织。王建等^[19]采用经皮或特殊工作通道进行固定，进一步减少了软组织损伤。后路手术中，广泛的椎旁肌剥离以及术中需要将C₂神经根和静脉丛向下牵拉，导致静脉丛出血，且术中止血困难，部分学者认为出血多的原因是术中损伤静脉丛所致^[17]。前路较后路出血量明显减少，手术时间也就随之减少。但前路手术小切口、小视野，结构较复杂，整个手术过程需要多次透视保证拉力螺钉准确进入齿状突。郭世明等^[14]、Mashhadinezhad等^[8]均报道前路术中透视次数明显多于后路手术，两者差异有显著性意义(P < 0.05)，由于其他文献未就术中透视情况进行描述，故本文未能将术中透视这一变量进行分析；②骨折愈合率：前路空心螺钉在骨折端间具有压力作用，骨折端施压后可促进骨折愈合，符合AO/ASIF原则，Waschke等^[20]认为，前路手术术中适当加压骨折端可促进骨折愈合^[21-23]。拧入螺钉后仍存在骨折间隙、骨折端未紧密接触等因素可导致局部延迟愈合或不愈合。因此，前路手术适应证相对较窄，只适合于部分ⅡB 型骨折且技术要求高^[24-25]；③术后颈椎旋转度大，上颈椎活动以旋转功能为主，正常颈椎约有50%的轴向旋转发生在寰枢关节，其活动范围为47°-65°，按此解剖特点分析，后路寰枢椎融合将会减少颈椎50%的旋转功能^[21]，大部分学者认为前路拉力螺钉固定术后可以保留寰枢关节的正常旋转功能，但Scheyerer等^[26]的研究表明，前路拉力螺钉固定与后路寰枢椎融合相比，颈椎旋转活动量差异无显著性意义，而且齿状突螺钉固定的失败率高达13%-17%。本文仅5篇文献报道了颈椎旋转度情况，尚有待进一步的大样本研究证实。④ 5篇文献描述了手术并发症情况，所报道均为发生并发症人数。米明珊等^[12]认为，前路手术并发症均较后路手术并发症严重，前路手术并发症主要包括食管穿孔、脊髓损伤、舌咽神经损伤、舌下神经损伤、血管损伤、气管阻塞等。后路手术以椎动脉损伤、伤口感染、螺钉断裂等并发症为主^[27-29]。由于入选的临床研究的原始文献未提供并发症详细相关数据，未能对手术并发症具体化等来进行亚组分析以排除可能存在的混杂因素^[30-32]。

3.3 本研究的局限性 ①由于完全随机及盲法在骨科临床工作中实施难度较大，故纳入文章质量有限；②高质量的Meta分析要求其中所含研究结果应为随机对照试验，本文纳入的随机对照试验较少，缺乏大样本病例随机对照研究；③指标不够全面，本系统评价虽然纳入了12个研究包括535例患者，由于并不是每个研究结果均能获取所需数据，对于术中出血量、手术时间、术后颈部旋转度、并发症发生情况等指标的报道较少，使得偏倚发生可能性增大。且尚有其他关于术后评价两种术式的指标未能纳入统计等。

综上所述，本Meta分析结果显示前路齿状突螺钉固定与后路寰枢椎融合在修复齿状突骨折上均有一定疗效，前路手术在不增加术后并发症、保证骨折愈合率的情况下，具有手术时间短、出血少、创伤小、颈椎活动功能损伤小等优势，是较理想的修复方式。因此，认为前路齿状突螺钉固定可作为一种修复齿状突骨折较理想的方案，但是尚没有一个绝对性原则。最终选择何种方式，仍需临床医生结合齿状突具体形态及骨折类型综合判结。同时，建议严格参照CONSORT标准设计大样本进行进一步论证^[33]。

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