口腔种植体周围炎与糖尿病

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.38.021

中国组织工程研究 ›› 2016, Vol. 20 ›› Issue (38): 5764-5769.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.38.021

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口腔种植体周围炎与糖尿病

刘晶¹，朱国慧²，张恩³，孙迎春⁴

¹天津市红桥区口腔医院，天津市 300091；²天津医科大学口腔医院，天津市 300070；天津医科大学口腔医院，³修复工艺科，⁴修复科，天津市 300070

收稿日期:2016-07-25 出版日期:2016-09-16 发布日期:2016-09-16
通讯作者: 孙迎春，主任医师，天津医科大学口腔医院修复科，天津市 300070
作者简介:刘晶，男，1966年，天津市人，1989年天津医学院毕业，副主任医师，主要从事口腔种植修复的研究。
基金资助:
天津市应用基础及前沿技术研究计划(自然科学基金一般项目)(12JCYBJ31300)

Peri-implantitis and diabetes mellitus

Liu Jing¹, Zhu Guo-hui², Zhang En³, Sun Ying-chun⁴

¹Stomatological Hospital of Hongqiao District in Tianjin, Tianjin 300091, China; ²Stomatological Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300070, China; ³Department of Prosthodontics Technology, ⁴Department of Prosthodontics, Stomatological Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300070, China

Received:2016-07-25 Online:2016-09-16 Published:2016-09-16
Contact: Sun Ying-chun, Chief physician, Department of Prosthodontics, Stomatological Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300070, China
About author:Liu Jing, Associate chief physician, Stomatological Hospital of Hongqiao District in Tianjin, Tianjin 300091, China
Supported by:
Applied and Cutting-Edge Technology Research Programs of Tianjin, China, No. 12JCYBJ31300

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：
种植体周围炎：是临床上表现为溢脓、附着丧失、种植体周袋加深，X射线片检查出透射区和骨质吸收。初期可由单纯的咬合创伤造成，但是后期常常伴随感染。
种植体周围炎与糖尿病：①血糖控制良好的患者可成功获得于正常人群一致的骨结合，严格控制血糖有利于达到更好种植修复效果；②通过对糖尿病、种植体骨结合机制、糖尿病与牙周病的关系、糖尿病患者种植体周围炎的发病机制、糖尿病患者种植成功率、糖尿病患者种植修复前的评估及注意事项、还有怎样提高糖尿病患者种植的成功率等多方面系统的介绍了糖尿病与种植体周围炎的关系及种植维护方法。

背景：随着口腔种植技术迅速的发展进步，种植牙具有良好的固位与稳定，又兼具美观与功能的效果，特别是对邻牙无损伤的特点，使其越来越被患者接受。然而糖尿病不但有引发牙周病的可能，而且慢性高血糖对口腔黏膜与牙槽骨也会产生伤口愈合减慢、易发生感染等不利影响。
目的：总结归纳糖尿病与种植体周围炎关系及糖尿病患者的种植牙的维护方法。
方法：应用计算机检索1980年1月至2016年1月PubMed数据库及中国知网数据库，检索词“diabetes；peri-implantitis；糖尿病；种植体周围炎”。
结果与结论：糖尿病虽为种植修复的相对禁忌证，但是只要采用控制血糖、严禁过早负载及单区牙槽骨多种植体植入、抗感染、种植体特殊的表面改性等方法就可以确保种植达到稳定的骨结合，提升糖尿病患者种植治疗的成功率，为牙缺失的糖尿病患者带来福音。

ORCID: 0000-0003-0697-4722(孙迎春)
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 生物材料, 材料相容性, 糖尿病, 种植义齿, 种植体周围炎, 骨结合, 牙周病, 胰岛素, 血糖, 表面性能

Abstract:

BACKGROUND: With the development of the oral cavity planting technology, dental implants have been strongly retained and stabilized, characterized as both aesthetic appearance and functional achievements. Especially, they are accepted by more and more patients due to no damage to adjacent teeth. However, diabetes may not only lead to periodontal disease, but also result in delayed healing of the oral mucosa and alveolar bone as well as infection.
OBJECTIVE: To summarize the relationship between diabetes and peri-implantitis, and focus on the maintenance of dental implants for diabetic patients.
METHODS: A computer retrieval of PubMed and CNKI databases was performed for relevant articles published from January 1980 to January 2016 using the keywords of “diabetes; peri-implantitis” in English and Chinese, respectively.
RESULTS AND CONCLUSION: We confirm that diabetes is a relative contraindication to implant restoration, but the use of a series of methods that ensure the successful osseointegration, including blood glucose control, strictly prohibiting early loading or multi-implant restoration for single alveolar bone, anti-infection, implant surface modification, can make high success rate for diabetic patients. This brings the gospel to diabetic patients who hope to solve the problem of missing teeth by implant-supported prosthesis.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

Key words: Diabetes Mellitus, Dental Implantation, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

刘晶，朱国慧，张恩，孙迎春. 口腔种植体周围炎与糖尿病[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(38): 5764-5769.

Liu Jing, Zhu Guo-hui, Zhang En3 Sun Ying-chun.

Peri-implantitis and diabetes mellitus

[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2016, 20(38): 5764-5769.

图/表（结果） 1

2.1 糖尿病与牙周疾病的关系牙周疾病被认为是糖尿病的第六大并发症^[4]。研究表明糖尿病与牙周炎症之间存在相互影响的关系，患有牙周疾病的糖尿病患者较不患牙周疾病的患者更难以控制自身的血糖^[5]。也有研究表明对于糖尿病患者牙周疾病的治疗有助于其对于血糖的控制^[6]。故在糖尿病患者的种植修复过程中应重视患者的牙周状况。糖尿病会增加感染的可能性，延长伤口的愈合时间，更容易发生微血管并发症，从而影响骨结合，从而导致种植失败^[7]，因此糖尿病长期以来被认为是种植修复的相对禁忌证。一般认为糖尿病患者种植修复失败率高，但研究表明保持良好血糖控制的患者修复成功率与非糖尿病患者的修复成功率无显著差异^[8]，而糖尿病与种植失败无明显正相关性^[9]。

2.2 糖尿病患者种植体周围炎的发病机制糖尿病患者血糖偏高，抑制成骨细胞活性，同时提高破骨细胞活性，改变副甲状腺激素的应答反应，使Ca、P代谢的调节发生障碍^[10]，同时骨衬细胞与牙周纤维细胞发生凋亡，产生大量未成熟间叶细胞，但缺乏调控基因^[11]。以上因素造成骨的形成减慢，减缓骨结合的速度。2型糖尿病会使人体产生微血管病变，造成免疫力下降、胶原蛋白的分解。种植体上部结构修复后，种植体载荷，骨组织重建，若存在致炎因子，口腔组织出现炎症反应，持续的炎症反应会减少胶原蛋白形成，影响骨基质的形成，延迟骨沉积与再矿化，减缓骨及软组织的愈合^[12]。造成骨重建的障碍以及口腔软组织炎症。高血糖通过改变蛋白质合成影响愈合时血栓的形成，破骨细胞减少影响骨吸收。有研究显示，糖尿病模型小鼠较正常小鼠的骨愈合有减缓，而给予胰岛素的糖尿病小鼠骨愈合程度与正常小鼠无组织形态方面的差异^[13]。

2.3 糖尿病患者种植成功率糖尿病患者种植成功率为88.8%-97.3%，功能性负载1年后为85.6%- 94.6%^[14]。一项回顾性研究表明，215枚种植体中有24(11.2%)枚于第1年脱落，在使用6.5年后仍有85.6%的生存率^[15]。大多数研究观察，在糖尿病患者的植体早期失败的比例稍微高些^[16]。通过各种渠道获取1994至2011年数据，表明种植体在糖尿病患者的成功率是在85.5%-100％的范围内，并与非糖尿病患者具有可比性^[17]。糖尿病动物模型种植修复失败率较高，但对于血糖控制良好甚至轻度失控的糖尿病患者来说，其种植修复的失败率与非糖尿病种植病例接近^[18]。此外，一项对6 774枚糖尿病种植体的失败原因的汇集分析显示，糖尿病患者与非糖尿病患者种植失败的相对危险度为0.9(95%CI：0.62-1.32)，说明糖尿病并非是种植失败的危险因素^[19]。血糖控制良好的糖尿病患者与非糖尿病患者种植失败率差异无显著性意义^[20]。一项长达8年的4 316名患者的13 147颗种植体的跟踪研究显示，总体种植成功率为97%，糖尿病患者种植成功率为95.1%，与健康人群差异无显著性意义(P=0.928)，遗憾的是，此研究没有给出糖尿病患者的具体数量^[21]。大多数研究都认为，在控制较好的糖尿病患者的种植成功率等于或稍低于正常人^[22]。也有一些研究报道，不受控制的糖尿病患者进行牙种植也观察到了可喜的成绩，植入的初期成功率是类似于非糖尿病患者^[23]。然而，值得注意的是在不受控制的糖尿病患者中放置多枚种植体在颌骨中，成功率则相当低^[24]。原因大概是糖尿病患者的多个相邻植体的位置较近，由于创面大，延迟愈合，造成更高的失败率^[25]。时间不足以提供骨结合并恢复稳定似乎是在糖尿病患者中种植失败的重要原因^[26]。有关糖尿病与种植失败是否有联系，仍需更长周期的大样本量的深入研究。在糖尿病患者的植体物的早期失败率较正常人比例稍高^[26]。一些报道提示，早期负载会增高种植失败的风险1年内失败率增加表示种植失败与植体和植体早期负载有关^[27]。糖尿病病程显著影响口腔种植的成功与否，较长病程的糖尿病患者的植体的成功率整体较低，可能是由于局部微血管结构退化的并发症导致围绕种植体延迟愈合，因此种植失败率上升^[26]。一些研究证实1型糖尿病患者种植失败率显著高于2型糖尿病患者^[22]。而也有研究表明，没有发现1型和2型糖尿病患者在种植后期失败率接近^[22]。在1型糖尿病产生更高的失败率，可能是由于在组织中胰岛素的耗尽，而在2型糖尿病的组织中胰岛素的存在，在糖尿病患者中起到降低血糖的作用^[28]。在控制良好的糖尿病患者中实行种植，即刻负载并没有显著影响其生存^[29]。Balshi等^[30]报道的71岁的糖尿病患者，植入18种植体100%的存活率后放置2.5年，然后即刻负重，固定修复，成功率高。综上所述，本研究认为良好的血糖控制，同一骨区域少量的种植，不要早期负载均能有效提升其修复的成功率，这对于糖尿病患者种植的临床应用有着重要意义。

2.4 糖尿病患者的种植修复前的评估

2.4.1 糖尿病的严重程度糖尿病的不同严重程度会影响种植修复的效果，其中1型糖尿病更容易造成严重全身并发症，也更难以控制血糖。对于严重的糖尿病患者，应谨慎进行种植修复^[23]。

2.4.2 病程与药物的使用病程亦是影响糖尿病患者种植修复的因素，根据不同的疾病控制程度来说，长的病程增加了进一步发展全身损伤的风险。疾病的严重程度也可以通过药物来判断，使用胰岛素的患者往往病情更加严重，可能有更复杂的并发症^[22]。

2.4.3 血糖情况的检测研究表明，良好的血糖控制可以提高种植体的生存率，血糖控制良好的患者更适宜进行种植修复^[22]。糖化血红蛋白检测可以反映检测前6-12周的血糖情况，是评估长期血糖控制状的重要临床指标^[31]。Oates等^[32]的一项最新研究表明，血糖水平控制较差的2型糖尿病患者种植的1年成功率与稳定性同健康人群相近，但其远期效果仍有待进一步的研究^[22]。种植修复前应检测血糖，应使糖化血红蛋白维持近正常水平^[17]，同时仍应检测每日血糖水平以排除近期血糖波动的干扰。

2.4.4 牙周健康状况牙周疾病与糖尿病相互影响，牙周疾病的存在会加剧糖尿病，增加控制血糖的难度，同时糖尿病又会增加牙周疾病的发病概率。可见应注意糖尿病患者的牙周健康状况，及时进行牙周治疗，以达到更好效果的种植修复^[33-38]。

2.5 糖尿病患者种植修复注意事项

2.5.1 良好的血糖控制应用胰岛素治疗是已有研究中控制血糖最常用且有效的方法。胰岛素有明确的降糖作用，胰岛素能降低血糖，抑制破骨细胞，促进成骨细胞以促进骨的形成。糖尿病动物模型种植体骨结合差，种植体与骨接触面积较正常对照动物有50%的减少，应用胰岛素后骨结合有明显改善，达到接近正常的水平。研究表明，血糖控制良好的患者可成功获得与正常人群一致的骨结合^[39]。严格控制血糖有利于达到更好种植修复效果。

2.5.2 感染控制糖尿病患者易发生感染，控制感染是关系种植修复成功与否的关键。一项研究表明，种植体植入前后使用抗生素可以提高种植的成功率^[40]。但也有研究显示种植体植入后超过1 d，应用抗生素没有显著减少感染^[41]。植入种植体后局部使用盐酸米诺环素、口服甲硝唑比只使用头孢类全身抗炎药物能更为有效的预防感染^[42]。此外，应用0.12%洗必泰漱口对于减少种植后感染取得明显的效果，可于种植前后使用洗必泰漱口^[43]。在一项应用抗生素预防与未使用抗生素的实验中糖尿病患者较非糖尿病患者的种植成功率更高^[43]。

2.6 提高糖尿病患者种植体成功率的措施细胞因子主要有胰岛素样生长因子、血小板衍化生长因子、转化生长因子、肿瘤坏死因子、白细胞介素、碱性成纤维细胞生长因子等^[44]。胰岛素样生长因子刺激骨基质的形成，有明显刺激骨结合的作用^[45-49]，在骨愈合中起到重要作用。研究表明，有胰岛素样生长因子的聚乳酸-羟基乙酸共聚物缓释微球作用的糖尿病大鼠的骨与种植体结合率大于未控制血糖大鼠^[50]。辛伐他汀可能通过增加骨形态发生蛋白2表达起到改善糖尿病大鼠种植体骨质的作用^[51]。生长因子及相关的药物的作可提高种植体骨结合率，从而达到能应用于临床，提高骨结合的效果^[50]。还有研究表明，补肾方剂可以通过控制血糖，调节骨的代谢，使种植体周围产生更好的骨结合^[53]。

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