基于生物学水平全髋关节置换修复强直性脊柱炎性髋关节病变：2年随访

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.53.004

摘要/Abstract

摘要：

背景：由于医疗技术、假体材料学的不断发展，针对强直性脊柱炎髋关节受累病变的患者常采用人工全髋关节置换进行治疗。且此类疾病中青年患者居多，因此最大限度恢复髋关节功能，恢复脊柱、骨盆、髋关节生物力学平衡，延长髋关节使用寿命，对患者生活具有重要意义。

目的：基于生物学水平观察全髋关节置换对于强直性脊柱炎性髋关节病变的修复效果。

方法：选择2010年12月至2014年12月(含2年随访时间)内蒙古医科大学第二附属医院关节外科收治的60例强直性脊柱炎髋关节病变患者，均采用生物型全髋关节假体行全髋关节置换治疗。随访2年，对置换前、末次随访患者的髋关节活动度(总活动度、屈伸、内收、外展、内旋、外旋)、髋关节Harris评分、疼痛目测类比评分、生活质量等进行观察、统计及对比分析。

结果与结论：末次随访患者髋关节活动度各指标均较治疗前明显恢复，差异有显著性意义(P < 0.05)。治疗前患者髋关节疼痛较重，功能差，生活质量差；末次随访患者恢复较好，疼痛明显缓解，髋关节功能有效恢复，生活质量显著提高，差异均有显著性意义(P < 0.05)。提示采用生物型全髋关节假体对强直性脊柱炎性髋关节病变患者进行全髋关节置换可有效恢复髋关节的生理解剖结构，恢复髋关节的关节功能及活动度，缓解疼痛，提高生活质量。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 强直性脊柱炎性髋关节病变, 生物型全髋关节置换, 回顾性分析, 随访研究

Abstract:

BACKGROUND: Due to the continuous development of medical technology and prosthetic material study, patients with ankylosing spondylitis-associated hip joint lesion are often treated with artificial total hip arthroplasty. Because the majority patients of this kind of disease are young patients, it is of great importance for the patients’ life quality through maximizing the recovery of hip function, restoring the biomechanical balance of spine, pelvis and hip joint and prolonging the life of hip joint.

OBJECTIVE: To observe the repair effect of total hip arthroplasty in treatment of ankylosing spondylitis-associated hip joint lesion based on the biological level.

METHODS: Totally 60 patients with ankylosing spondylitis-associated hip joint lesion who received the treatment

at Department of Joint Surgery, the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from December 2010 to December 2014 (including 2 years of follow-up) were selected and conducted total hip arthroplasty using biological type total hip prosthesis. During 2 years of follow-up, hip activity (total activity, flexion and extension, adduction, abduction, internal rotation, external rotation), hip Harris score, pain visual analog scale score, quality of life of patients were observed, counted and comparatively analyzed before replacement and in the final follow-up.

RESULTS AND CONCLUSION: The hip joint activity and other various indexes of patients in the final follow-up significantly recovered compared with before treatment (P < 0.05). Before treatment, the hip joint pain of patients was severe, the function and the quality of life were poor, however, in the final follow-up, the pain of patients was obviously relieved, hip function effectively recovered and quality of life improved significantly, the differences were statistically significant (P < 0.05). These results suggest that the application of total hip arthroplasty by using biological type total hip prosthesis on patients with ankytosing spondylitis-associated hip joint lesion can effectively restore physiological and anatomical structure of the hip joint, restore the function and activity of hip joint, relieve pain, and improve the quality of life.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

中图分类号:

R318

丁良甲，刘莹丽，刘晓民，马钢，刘长路. 基于生物学水平全髋关节置换修复强直性脊柱炎性髋关节病变：2年随访[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(53): 8549-8553.

Ding Liang-jia, Liu Ying-li, Liu Xiao-min, Ma Gang, Liu Chang-lu. Total hip arthroplasty repairs ankylosing spondylitis-associated hip joint lesion based on the biological level: 2-year follow-up[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(53): 8549-8553.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析纳入观察对象共60例，进入结果分析共55例，5例患者因随访资料不全而脱落。
2.2 治疗前和末次随访患者髋关节活动度比较末次随访患者髋关节活动度各指标均较治疗前明显恢复，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表1。

2.3 治疗前和末次随访患者髋关节疼痛、功能及生活质量比较治疗前患者髋关节疼痛较重，功能差，生活质量差；末次随访患者恢复较好，疼痛明显缓解，髋关节功能有效恢复，生活质量显著提高，差异均有显著性意义(P < 0.05)，见表2。

2.4 典型病例分析男性，42岁，腰椎存在显著的后凸畸形，置换前双侧髋关节严重失衡，患者只能弯腰行走，生活困难；置换后影像学检查髋关节生理解剖位置明显恢复，仍存在差距，但患者可恢复直立体位，生活质量提高，具体见图1。
2.5 不良事件 1例发生髋臼骨折，处理方法：螺钉辅助固定，延长术后卧床时间，于置换后4-6周后再下地负重。5例发生股骨髓腔开口处单一部位劈裂骨折，处理方法：钢丝环扎捆绑辅助固定，不影响下地负重，正常开始功能锻炼。1例患者发生一侧关节感染，经抗生素治疗，窦道暂闭合，未进行手术治疗，目前无特殊不适及体征，暂行观察，后续跟踪对症处置，必要时翻修手术。1例患者双侧髋关节置换后活动度改善不理想，仅改善疼痛，但因术前多年屈曲挛缩严重，术后改善不理想，走路时仍存在弯腰屈髋体位，患者经济状况差，暂未进行特殊松解手术及康复治疗。其他患者效果较满意，未发生死亡等其他严重并发症。

参考文献

[1] 伏海平,黄晓东,刘华兴,等.全髋关节置换治疗强直性脊柱炎髋关节强直[J].临床骨科杂志,2012,15(5):519-521.

[2] 刘亮,张星火,于振山,等.人工全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节病变的临床疗效[J].中国现代手术学杂志,2012,16(2): 130-132.

[3] 高益,王斌,谢子康,等.全髋关节置换修复强直性脊柱炎:脊柱-骨盆矢状面平衡及生活质量变化[J].中国组织工程研究,2015, 18(4):516-521.

[4] Xu L, Sun QW, Jiang SM, et al.Changes in gene expression profiles of the hip joint ligament of patients with ankylosing spondylitis revealed by DNA chip. Clin Rheumatol. 2012; 31(10):1479-1491.

[5] 万修阳,王燕,王开友,等.人工髋关节置换术治疗强直性脊柱炎后期髋臼内陷症[J].临床外科杂志,2012,20(12):876-878.

[6] 赵瑞林.全髋置换治疗强直性脊柱炎髋关节强直[J].实用骨科杂志,2012,18(6):548-549.

[7] 吴超群,冯琼华.全髋置换术治疗强直性脊柱炎致髋关节强直[J].临床骨科杂志,2012,15(2):221.

[8] Wang J, Zhang Y, Zhao L, et al. The efficacy and safety of infliximab used in patients with ankylosing spondylitis after unilateral total hip arthroplasty. Hip Int. 2013;23(4): 406-410.

[9] 刘勇,王业华,蒋健,等.全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节病变[J].实用骨科杂志,2014,18(9):780-784.

[10] 宾永焰,田乃宜,郭义城,等.全髋关节置换治疗28例髋关节强直的临床体会[J].临床军医杂志,2013,41(11):1181-1182.

[11] 高广庭,潘士虎,吕占辉,等.全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节强直患者的并发症以及预后探讨[J].中国医师进修杂志, 2014,37(14):19-21.

[12] 裴飞舟.全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎的临床研究[J].中国社区医师,2015,12(13):46-47.

[13] 李大河,徐卫东.全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎的临床问题及研究进展[J].中华关节外科杂志(电子版),2012,6(4):605-611.

[14] 王俊江.强直性脊柱炎全髋关节置换术临床治疗分析[J].中国现代药物应用,2015,9(3):67-68.

[15] 王荣强.强直性脊柱炎全髋关节置换术临床治疗分析[J].中国实用医药,2014,16(15):92-93,94.

[16] 汪群,隋福革,李恒,等.人工全髋关节置换术治疗强脊炎髋关节强直[J].中国伤残医学,2014,19(6):65-66.

[17] 秦建英,陈清汉.强直性脊柱炎I期双侧人工全髋关节置换术[J].河南外科学杂志,2012,18(3):20-22.

[18] Yilmaz O, Tutolu A, Garip Y, et al. Health-related quality of life in Turkish patients with Ankylosing spondylitis: Impact of peripheral involvement on quality of life in terms of disease activity, functional status, severity of pain, and social and emotional functioning. Rheumatol Int. 2013;33(5):1159-1163.

[19] 鲍海星,严清,孙俊,等.大直径(36 mm)股骨头陶瓷对陶瓷全髋关节置换治疗终末期髋关节病的临床应用[J].安徽医药,2014, 32(12):2312-2314.

[20] 马志翔,尹宗生,许鹏飞,等.合肥地区人工髋关节置换病因及相关因素：6年5所医院3056例回顾性分析[J].中国组织工程研究, 2015,36(9):1352-1357.

[21] 张辉,冯国英,王心宽,等.陶瓷-陶瓷全髋关节置换术的疗效及临床体会[J].中国医刊,2014,18(7):73-74.

[22] 武豪杰.髋臼缺损畸形的人工髋关节置换手术疗效分析[J].中国继续医学教育,2015,12(17):99-100,101.

[23] 翟伟韬,徐岳林,丁盛,等.单侧半骨盆切除患者对侧全髋关节置换及翻修1例[J].中国骨与关节外科,2013,6(1):71-72,67.

[24] 徐志宏,陈东阳,史冬泉,等.OCM入路微创小切口全髋关节置换术后的深静脉血栓发生率[J].中国骨与关节外科,2014,22(3): 183-187.

[25] 吕波,王跃,朱建辛,等.全髋置换术中髋臼内陷的处理[J].实用骨科杂志,2014,14(8):701-703,768.

[26] 高伟达.全髋关节置换治疗强直性脊柱炎髋关节强直效果观察[J].中国继续医学教育,2015,7(23):112-113.

[27] 白云鹤,吴若丹,姚鹏举,等.强直性脊柱炎临床实施人工全髋关节置换术的临床治疗研究[J].延边医学,2014,15(31):78-79.

[28] 胡如印,田晓滨,孙立,等.人工全髋关节置换治疗强直性脊柱炎髋关节强直畸形[J].中国组织工程研究,2012,51(44):8356-8360.

[29] 于情,顾彬,戴佳文,等.全髋关节置换术在强直性脊柱炎的应用分析[J].重庆医学,2014,18(6):733-734.

引言

强直性脊柱炎是临床常见疾病，一般呈现出慢性进行性改变，病变多累及外周大关节、脊柱骨突、骶髂关节等；外周关节病变中以髋关节为主，严重者甚至引起髋关节强直，对患者及家庭造成严重影响。强直性脊柱炎属于常见疾病，在青壮年男性中高发。具有起病隐匿、迁延不愈等特点，临床极易发生漏诊和误诊，导致患者残疾率高。

目前临床对强直性脊柱炎尚无特效专一的治疗方法。脊柱功能性降低、强直、畸形等造成的身心残疾，对患者及其家庭的生活质量造成严重不良影响。相关调查研究表明，中国强直性脊柱炎性髋关节病变的发病率约保持在0.3%，而致残致死率约为65%^[1]。临床常采取的治疗方式包含药物治疗以及手术治疗，常用药物主要为生物制剂、缓解病情的抗风湿药物以及非类固醇抗炎药物，而手术治疗主要为髋关节置换^[2]。人工全髋关节置换对疼痛的缓解效果显著，矫正畸形的脊柱以促进关节功能的恢复，已经发展成为治疗强直性脊柱炎的有效方式。因为强直性脊柱炎发生特殊的病理改变，累及全身多个系统，故对患者实施的全髋关节置换亦具有特殊性，治疗时患者的年龄通常偏小，体内炎性反应严重，药物治疗时间长，近几年临床医学对强直性脊柱炎的发病原因和机制研究有新的进展，但针对缓解病情和改善疼痛仍无良好的疗效^[3-12]。

为探究全髋关节置换对强直性脊柱炎性髋关节病变患者的临床疗效，文章对60例强直性脊柱炎性髋关节病变患者展开全髋关节置换治疗的回顾性研究，现将方法和结果分析如下。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析。

1.2 时间及地点于2010年12月至2014年12月(含随访2年时间)在内蒙古医科大学第二附属医院关节外科完成。

1.3 材料文中所使用的生物型全髋关节假体主要采用美国强生公司生产的假体，部分采用德国蛇牌生物型带翼柄全髋关节假体。股骨柄采用Corail假体(产品批号：8011952)，此股骨柄假体是通过FDA认证的的羟基磷灰石全涂层人工髋关节假体，基体材料为钛合金，设计理念是最大限度的保留松质骨，以利于羟基磷灰石涂层与宿主骨的结合，优化髓腔近端填充，增强假体初始机械稳定性。髋臼采用Pinnacle髋臼杯系统(产品批号：534166)，合金髋臼假体表面为羟基磷灰石涂层，采用耐磨损的Marathon高交联聚乙烯内衬，股骨头直径最高可达36 mm，以改善关节活动，减少脱位风险，同时能维持聚乙烯内衬足够厚度。羟基磷灰石涂层近似于占人体骨成分60%的矿物质，可以与人体骨结合，涂层厚度为(155±35) μm，厚度适中，不会因过薄被早期吸收，同时也不会因过后而发生脱层。

1.4 对象选择2010年12月至2014年12月(含2年随访时间)本院关节外科收治的60例强直性脊柱炎髋关节病变患者作为本次试验对象，主要临床表现为关节疼痛、活动受限以及明显的僵直等，所有患者均符合纽约强直性脊柱炎的诊断标准(1984年版)^[13]；全部患者均接受全髋关节置换治疗，采用回顾性分析的方法对其临床疗效进行研究，其中男45例，女15例；年龄28-60岁，平均(35.2±6.4)岁；病程3-20年，平均(9.6±2.5)年；髋关节Harris评分20-59分，平均(58.2±10.3)分；髋关节活动度(内外旋+外展+内收+屈曲+伸直)为0°-140°，平均(52.3±10.1)°。全部患者均在知情自愿的情况下签署相关手术同意书后完成研究。

诊断标准：参照修订后的1984年纽约强直性脊柱炎诊断标准：①腰痛发僵持续时间在3个月及以上，活动后缓解，休息无缓解。②腰椎额状面及矢状面活动使受限。③胸廓活动度与同龄、同性别的正常健康人群相比低。④影像学检查双侧骶髂关节炎症在2级及以上，或单侧炎症在3或4级^[14]。

纳入标准：患者符合上述强制性脊柱炎的诊断标准，年龄在18-60岁之间，采用非水泥型人工全髋关节置换治疗^[15]。患者知情同意。

排除标准：合并其他类型严重的慢性疾病者、精神病、心理疾病、未能完成量表测评、依从性差以及采用脊柱矫形或有其他关节置换患者^[16]。

剔除标准：①不符合纳入标准，或符合排除标准者。②资料不全者。③无任何记录者。

1.5 方法患者均采用常规的全麻方式，手术切口设计为前入路方式，取患侧髋关节侧方切口，前方入路，部分患者根据病情选择后入路，切口长度约为15 cm，具体基于关节畸形的情况延长切口。充分暴露髋关节后对增厚的关节囊进行完全切除，松解其周围挛缩的软组织。针对脱位未成功的的股骨头患者，应先对股骨颈进行一小段切除，经磨锉将股骨头磨除，然后对髋臼进行打磨，经C臂X射线机透视后确定髋臼位置。从小号到大号对髋臼进行研磨，逐渐增加直径，强制性脊柱炎患者多伴有骨质疏松，研磨时注意力度的掌握，切忌用力过大损伤臼杯。髋关节完全融合者，研磨后探寻股骨头圆韧带止点，触摸髋臼底及切迹以确定真臼。保持髋臼锉保持约15°是前倾角度，外展角度约为45°，逐渐加深直至渗血均匀为止，清除干净髋臼窝内骨屑，髋臼假体模型试模后合适后放置合适的人工髋臼假体杯，定向仪维持前倾角和外展角，用骨锤扣紧。部分不稳定的髋臼可选择在后外上方开2道孔，拧入螺钉，安置内衬。髋臼处处理完成后对股骨侧进行处理。对患肢进行屈膝、屈髋保持股骨外旋(后入路内旋)，充分暴露股骨侧骨颈截面，开口器凿除松质骨，逐渐扩大髓腔，维持股骨锉柄约15°的前倾角，冲洗创面，吸净骨屑。插入生物型人工股骨柄，维持15°的前倾角，安装人工股骨头，扣紧后复位髋关节。术后注意保持患肢的外展中立位并采用丁字鞋矫正，同时进行髋关节功能的主被动锻炼，以促进其功能的恢复，注意循序渐进。

1.6 主要观察指标随访2年，对置换前、末次随访患者的髋关节活动度(总活动度、屈伸、内收、外展、内旋、外旋)、髋关节Harris评分、疼痛目测类比评分、生活质量等进行观察和统计，并采用专业统计学软件进行分析。

髋关节Harris评分：包含疼痛评分、功能评分(步态、功能性活动)、下肢畸形、髋关节活动范围4个维度，总评价分值为100分^[17]，分值越高功能恢复越佳。

疼痛目测类比评分：作一条长度为10 cm的直线，分为0-10分度，让患者根据自己的疼痛情况在直线上标注长度，分值越高疼痛越剧烈^[18]。

患者生活质量：采用躯体健康量表SF-36(PCS)进行各维度的评分^[19]，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康4个维度，各维度评分采用百分制，生理功能的评定包含10个小项，生理职能包含4个小项，躯体疼痛包含2个小项，总体健康包含5个小项；由于各维度初分不便于比较，需按照公式进行转换后进行最终得分的比较。公式为：终得分=(实际初分-理论最低初分)/(理论最高初分-理论最低初分)×100。

1.7 统计学分析通过SPSS 14.0软件对临床治疗过程中收集的相关数据资料加以分析处理。治疗前、后数据资料差异以单因素方差分析法进行分析，计量资料以x(_)±s表示，统计学处理方法为t 检验；计数资料以%表示，统计学处理方法为χ²检验法，如果数据资料之间P < 0.05，说明差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

强直性脊柱炎是一种炎性症状，具有慢性发展的特点，病变主要累及为骨骼及关节，常会导致髋关节功能障碍。发病年龄段集中在15-35岁，高峰期为20-30岁，相关调查研究发现，中国强直性脊柱炎的发病率在0.2%-0.5%，病变累及髋关节占25%-66.5%，双侧受累占50%-90.5%^[20]。大部分患者髋关节症状表现约在发病5年后，主要形式为活动受限及局部疼痛，病情发展至晚期可引起关节的挛缩畸形，而髋关节受累的患者约有四成的患者出现骨性强直。临床对于强直性脊柱炎的治疗尚无特殊方式，在世界范围内其是公认的难治性疾病^[21]。早期诊断失误或治疗措施欠妥当，最终会导致髋关节功能的障碍，久而久之即会造成关节强直，导致终身残疾。

强直性脊柱炎病情发展进入僵直期后，会对脊柱、骨盆、骶髂关节、髋关节等产生直接损伤，不仅对脊柱-骨盆-髋关节之间的平衡产生破坏，还会破坏其相对代偿机制，引起步态改变，直至僵直失去行走能力。终末期患者可通过全髋关节置换治疗。全髋关节置换可显著缓解髋关节疼痛，重建其生理解剖结构，使其功能恢复，明显提高患者生活质量，是目前医学界公认的针对强直性脊柱炎性髋关节晚期病变的最佳治疗方式^[22-23]。且此类疾病中青年患者居多，因此最大限度恢复髋关节功能，恢复脊柱、骨盆、髋关节生物力学平衡，延长髋关节使用寿命，对患者生活具有重要意义^[24]。通过对本文研究数据的分析可得，强直性脊柱炎患者髋关节活动度(总活动度、屈伸、内收、外展、内旋、外旋)、髋关节Harris评分、疼痛目测类比评分、生活质量等行全髋关节置换治疗后均得到改善，治疗前和末次随访后差异有显著性意义(P < 0.05)；说明全髋关节置换对强直性脊柱炎性髋关节病变患者的临床治疗效果显著，可有效恢复患者的生物力学解剖结构。但本文未与正常人进行比较，无法对本组患者恢复正常的程度进行评估，需作进一步对照研究。生物型人工全髋关节假体，股骨柄采用Corail假体为羟基磷灰石全涂层人工髋关节假体，基体材料为钛合金。通过最大限度保留松质骨，有利于羟基磷灰石涂层与宿主骨的结合，优化髓腔近端填充，增强假体初始机械稳定性^[25-26]。髋臼采用Pinnacle髋臼杯系统，合金髋臼假体表面为羟基磷灰石涂层，采用耐磨损的Marathon高交联聚乙烯内衬，股骨头直径最高可达36 mm，以改善关节活动，减少脱位风险，同时能维持聚乙烯内衬足够厚度。羟基磷灰石涂层近似于占人体骨成分60%的矿物质，可以与人体骨结合，涂层厚度为(155±35) μm，厚度适中，不会因过薄被早期吸收，同时也不会因过后而发生脱层。有关研究发现，髋关节置换后患者的DR正位片显示大部分患者的髋臼均出现增生，证实假体后期骨长入状态佳^[27-29]。

脊柱发生强直通常伴有固定的脊柱后凸畸形，患者保持站立时为取得最佳视觉，骨盆会在矢状面上进行后方向的旋转(骨盆后倾)。站立时，与正常人群相比，强直性脊柱炎性髋关节病变患者具有明显的胸腰段脊柱后凸畸形畸形，骨盆发生明显后倾。人工全髋关节置换的要点在于：①髋臼的重建，其重建是全髋关节置换的关键，临床遵循原则主要为：恢复其正常的力学结构，避免假体远期发生松动；增加假体对骨的支撑，以保持其最初稳定性；保证髋臼杯处于最佳外展肌前倾角度，避免发生脱位。②股骨侧重建，髋关节畸形或强直的患者股骨近端形态多继发形态上的改变，髓腔因为扭转而变窄，增加股骨前倾的角度，股骨假体的放置关键在于对前倾角的恢复，帮助股骨头恢复到真臼位置。故需要对前倾角进行调整，以股骨内外髁和髌骨为基础，重新确定安置的前倾角度，避免复合后前倾角果大或是过小引起术后假体脱位的发生。人工关节置换通过对髋关节解剖结构重塑从而既能改善疼痛症状，又能使髋关节活动角度增加。从而使患者可以进一步从屈髋位转为伸髋位，从而对生活质量，上身脊柱压力、视野等形成有益的影响。大多数强直性脊柱炎患者都是屈髋强直，无法伸展髋关节，因此走路都是弯腰、仰头。如果颈椎没有融合，这个体位生活非常困难。而做完人工关节置换，虽然也存在很多专家说的弊端，但是患者可以相对站直，从生物学角度分析，不是骨盆和脊柱功能改善，而是髋关节功能的改善，通过这个改善，患者可以直立生活，平视前方，解放对脊柱(颈椎、胸椎、腰椎等)的压力，改善患者视野。因此说明人工关节置换在目前科学技术水平下对于强直性脊柱炎性髋关节病是有效可靠的治疗方案。

综上所述，对强直性脊柱炎性髋关节病变患者进行全髋关节置换治疗，可有效恢复髋关节的生理解剖结构，恢复髋关节的关节功能，显著缓解疼痛，提高患者生活质量，具有较高的临床使用价值。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程