聚丙烯补片修复老年女性前盆腔器官功能障碍

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.52.017

摘要/Abstract

摘要：

背景：补片类材料最早应用在腹部疝气修补重建中，后来证明其可成功应用在阴道手术中，因此逐渐在老年妇科盆底重建中也逐渐开始推广应用。

目的：分析聚丙烯补片应用于老年女性前盆腔器官重建的临床效果。

方法：纳入老年女性前盆底功能障碍Ⅲ、Ⅳ期患者24例，按照患者意愿选择治疗方式，其中12例选择聚丙烯补片进行前盆腔器官重建(试验组)，另12例进行传统的单纯改良阴道旁修补治疗(对照组)。修复后随访12个月，观察患者临床症状缓解、伤口愈合、盆腔脏器脱出分期及主观功能障碍指数评分。

结果与结论：两组修复后的临床症状均明显缓解，无感染、伤口愈合不良等不良反应。随访12个月时，两组的主观功能障碍指数评分均低于修复前(P < 0.05)，且试验组低于对照组(P < 0.05)；试验组盆腔脏器脱出分期Ⅰ期8例、Ⅱ期4例，对照组盆腔脏器脱出分期Ⅰ期7例、Ⅱ期2例、Ⅲ期2例、Ⅳ期1例，试验组脏器脱出程度低于对照组(P < 0.05)。表明聚丙烯补片修补应用于老年女性前盆腔器官重建安全有效，且复发率低。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 生物材料, 材料相容性, 膜生物材料, 生物补片, 女性前盆腔器官重建, 临床疗效, 改良阴道旁修补, 盆腔器官脱垂定量系统(POP-Q)

Abstract:

BACKGROUND: The patch materials, originally applied in the reconstruction and repair of abdominal hernia, have been successfully applied in the vagina surgery; thus, it has been gradually generalized in gynecological pelvic floor reconstruction.
OBJECTIVE: To analyze the clinical effect of polypropylene patch in older female patients with anterior pelvic organ reconstruction.
METHODS: Totally 24 older female patients with stage III, IV anterior pelvic floor dysfunction were enrolled. The individual treatment was formulated according to the wishes of patients, of which 12 patients underwent anterior pelvic organ reconstruction using polypropylene patch (test group), and 12 patients underwent the simply modified vaginal repair treatment (control group). Patients were followed up for 12 months after repair. The clinical symptom remission, wound healing, pelvic organ prolapse staging and subjective disability index scores were observed.
RESULTS AND CONCLUSIONS: After repair, the clinical symptoms in these two groups were significantly alleviated, and there was no infection, poor wound healing and other adverse reactions. At 12 months of follow-up, the subjective disability index scores in these two groups were all significantly lower than those before repair (P < 0.05); moreover, these scores were significantly lower in the test group than the control group (P < 0.05). There were eight cases of pelvic organ prolapse staging I, four cases of pelvic organ prolapse staging II in the test group; seven cases of pelvic organ prolapse staging I, two cases of pelvic organ prolapse staging II, two cases of pelvic organ prolapse staging III and one case of pelvic organ prolapse staging IV in the control group. The degree of organ prolapse in the test group was lower than that in the control group (P < 0.05). These results demonstrate that polypropylene patch repair used in older female anterior pelvic organ reconstruction is safe and effective, and leads to a low recurrence rate.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

中图分类号:

R318

张小月. 聚丙烯补片修复老年女性前盆腔器官功能障碍[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(52): 8455-8460.

Zhang Xiao-yue. Polypropylene patch repairs anterior pelvic organ dysfunction in older women patients[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(52): 8455-8460.

图/表（结果） 5

参考文献

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引言

盆腔器官脱垂是常见的老年女性慢性疾病之一，伴随人口老龄化及女性盆腔手术量增加，盆腔器官脱垂的发病率呈现逐渐增高的趋势^[1-3]。采用手术治疗此类疾病可改善老年女性的生活质量，提高其身心健康。但传统的各种女性盆腔侵袭性手术修复重建后的复发率及再次手术率都非常高^[4-6]，主要的原因在于老年女性盆底肌肉及筋膜组织薄弱或断裂，在此基础上进行修补，势必造成重建结构不稳定，而采取自体肌肉筋膜组织替代会造成取材区的二次损伤。补片是应用于外科损伤、疝修补的材料，其具有良好的生物组织相容性和稳定性，在为患者提供稳定结构重建的同时可避免对取材区的二次损伤，显著提高了手术成功率。

目前应用于女性盆底重建中常用的生物材料是聚丙烯补片材料^[7-10]，其具有操作简单、医师掌握学习曲线平坦、并发症低、患者耐受性好、术后并发症发生率及手术翻修率低的优势，并且生物学属性稳定、强度好，为临床妇科医师及患者广泛接受。采用补片修补盆底，复发率及感染率在前期研究中显示都是比较低的。国内外研究都提示聚丙烯补片具有良好的生物相容性、组织坚韧性及体内稳定性的优势，目前在临床上被逐渐开始广泛应用^[11-15]。

随着对盆底解剖结构及生理学性能的进一步了解，新理疗的建立使得盆底修复重建的理论得到不断发展，对于女性盆底障碍性疾病的治疗策略也逐渐发生变化。目前主流的观点是精确的解剖缺陷定位，针对缺陷进行特异性修复重建，实现对盆底薄弱点的解剖和功能重建。对于前盆腔脱垂的原因分析主要是由于耻骨宫颈筋膜缺陷所致，包括3种主要亚型：中央型缺陷、阴道旁缺陷和横向缺陷，并且多数患者会并存多种亚型。这种病因性的解剖结构，如果在原有基础上进行修复重建很快会出现结构性不稳定，难以建立起强健和稳定的盆底支持结构^[16-18]。2004年法国的Berrocal等首次报道了采用Prolift系统重建盆底，将修剪好聚丙烯人工合成生物型补片置于膀胱底与阴道之间，疗效肯定、操作方法简便。

此次研究主要针对老年女性前盆腔器官膨出或(和)尿失禁患者，采用临床对比研究，根据患者自愿原则进行分组治疗，分别采用生物补片修复重建方法和单纯改良阴道旁修补方法，通过围手术期各项指标的观察及术后随访情况，对治疗效果进行评估分析，了解生物补片材料在妇科手术中的应用价值。

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材料方法

1.1 设计回顾性临床对照研究。

1.2 时间及地点选择2012年6月至2014年6月东台市中医院妇科收治的老年女性患者。

1.3 对象纳入前盆底功能障碍女性患者24例，年龄63-74岁，平均(68.5±5.5)岁；治疗前盆腔器官脱出定量分期均为Ⅲ及Ⅳ期患者，选择手术治疗。向收治的患者交代手术方式及术中、术后相关风险，由患者自愿选择治疗方式，分别为采用生物补片修复重建组(试验组)和单纯改良阴道旁修补术治疗组(对照组)。

纳入标准：主要采用国际尿控协会采纳的盆腔器官脱垂定量系统(POP-Q)分期法，确诊为前盆底功能障碍患者Ⅲ、Ⅳ期患者，为绝经期妇女，治疗前均有不同程度的排尿困难、排尿不畅、尿频、下腹坠胀、腰酸等不适，以及经阴道前壁可触及不同大小的外阴突出肿物。

排除标准：严重的系统性疾病患者，经过治疗前影像学筛查盆腔肿瘤患者，严重的盆底功能障碍患者涉及中、后盆底系统性不稳者。

盆底缺陷的分类：前盆腔组织缺陷，主要指阴道前壁脱垂，同时合并或不合并尿道症状及直肠膨出；中盆腔症状缺陷，主要指子宫及阴道穹隆脱垂；后盆腔组织缺陷，主要指阴道后壁脱垂、直肠膨出或会阴体组织缺陷。

1.4 材料聚丙烯补片材料，由美国通用医疗器械公司生产，由单丝聚丙烯编织而成的，具有良好的生物学效应，异物反应小，有很强的张力强度，柔软性好，耐很多化学物质，具有良好的组织生物相容性，并且在体内具有稳定性，不易降解。

1.5 方法

术前准备：术前3 d常规采用1∶10的络合碘溶液进行阴道消毒后留置甲硝唑栓，对于绝经期大于3年存在阴道壁明显萎缩患者，局部涂抹雌三醇或雌二醇软膏改善阴道黏膜，每天一两次，连续使用3 d；对于体检发现存在阴道感染或溃疡糜烂患者，建议治愈后再施行手术治疗。

麻醉方式及手术体位：采用单次蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外阻滞联合蛛网膜下腔阻滞麻醉，部分患者选择静吸全身麻醉。患者采取膀胱截石位固定在妇产科手术床上操作。

试验组：确定好会阴部穿刺点，阴道前壁在耻骨降支内侧缘取穿刺点，设计2个穿出点位于耻骨降支外侧缘阴蒂水平及其下2 cm外1 cm处，用穿刺针由内向外穿刺，留10-0线，将修剪为蝶形的10 cm×15 cm聚丙烯网片放置在阴道前壁(图1)，然后采用4-0的丝线间断性缝合将阴道壁固定在筋膜上，修剪多余的阴道壁，用0-0的抗菌微桥线连续缝合阴道黏膜，持续留置导尿，阴道内填塞油纱条。

对照组：在阴道前壁黏膜下注射氯化钠溶液50 mL，采用金属导尿管探测膀胱位置后，自膀胱宫颈附着部稍向上至阴道横沟做倒“T”形切口，如果合并压力性尿失禁患者侧切口延展至尿道外科下方1 cm处，钝性分离膀胱宫颈间隙、两侧阴道黏膜与膀胱之间的结缔组织，此时膀胱前、侧阴道黏膜已经分离，继续钝性分离膀胱附着在宫颈上的膀胱宫颈筋膜，使得膀胱从宫颈分离后向上推及膀胱，用4-0可吸收线由内向外依次大、中、小荷包同心圆缝合膀胱浆肌层及膀胱前筋膜，打结固定，使得膀胱位于宫颈以上平面固定住。用4-0丝线自尿道外口下方U字形缝合尿道旁筋膜，修剪多余的阴道壁，1-0可吸收线沿着倒T连续缝合阴道前壁。

术后处理：术后1 d取出阴道内纱条，术后记录保留导尿管时间，一般保留4-7 d，保留导尿管期间每天注意会阴部护理2次，术后第4天开始行膀胱功能训练，拔管当日注意排尿情况，测量残余尿；围手术期根据指征合理使用抗生素，鼓励患者术后早期下地活动预防下肢血栓，有血栓高危因素患者术后24 h予以低分子肝素抗凝。

1.6 主要观察指标

指标记录及随访：术中及术后记录患者各项围手术期指标，手术时间、术中出血量、术后保留导尿管时间、术后住院日等指标。术后1，3，6，12个月定期随访，随访内容包括临床症状缓解、妇科检查及盆腔器官脱出定量分期评价手术指标，了解阴道伤口愈合情况，有无疼痛、尿失禁等术后并发症；同时在不同时间点用患者主观功能障碍指数量表去评估手术疗效，该量表包括疼痛、症状、心理因素、生活质量、尿路不适5个方面设计，总分设计为100分，分值高表示患者主观功能较差。

盆腔器官脱出定量分期法(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)：此分期系统是利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个分解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器的脱垂程度。以处女膜为参照(0)点，以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点(前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D)，以6点相对于处女膜的位置变化为尺度(指示点位于处女膜缘内侧记为负数，位于处女膜缘外侧记为正数)。同时记录阴道总长度(tvl)，阴裂长度(gh)、会阴体长度(pb)。测量值均为厘米表示。阴裂长度为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离；会阴体长度为阴裂后端边缘到肛门中点距离；阴道总长度为总阴道长度。

盆腔器官脱出定量分期通过3×3表格记录以上各测量值，客观反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值。

1.7 统计学分析采用SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料采用x(_)±s表示，两组之间比较采用独立样本t 检验，患者的疗效分期采用卡方检验方式，以P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

因盆底器官膨出需手术的患者逐年增高，尤其是老年女性患者，由于生产因素及慢性盆底结构退变，在妇科门诊就诊中的患者中比例较高，并且前盆底器官膨出所占比例也较高，为了减少手术对盆底结构的侵袭性，重建前盆底结构成为临床妇科中老年患者需要选择的手术方案之一。重建前盆腔器官手术可采用多种材料，包括自体材料、异体材料等，异体材料包括同种异体移植物、异种移植物及合成生物材料，目前应用最广泛的是人工合成材料^[19-25]，其具有较低的疾病传播性、较高的体内持久稳定性和实用性，在临床推广起来较为容易。补片类材料最早应用于腹部疝气修补重建中，后来证明其可成功应用在阴道手术中而逐渐在老年妇科中开始使用起来。在其使用过程中，虽然存在一定的并发症风险，诸如出血、血肿、膀胱肠道损伤、感染、阴道膨出和窦道、脓肿形成，这些与手术操作、材料本身都有一定的相关性，但随着材料工程学的发展和外科手术操作技术的熟练，都呈现逐渐下降的趋势^[25-31]。

本研究中采用的聚丙烯补片材料具有较大的孔隙率(> 75 µm)，由单根聚丙烯纤维组成，其较大的孔径可以使白细胞和巨噬细胞通过，允许纤维原细胞、胶质细胞、新生血管细胞生长，降低感染率，提高宿主相容性。目前认为该种补片有较低的阴道膨出率，适合于阴部手术应用。

从本研究使用的补片为倒钩编织，可以直接贴附在组织上，既能够为组织再生提供支持物，同时加固了薄弱组织，修补区域的阴道上皮经过网孔生长，使得已松弛的盆底组织得以重新支撑重建。术者操作的体会是操作简单、风险低、疼痛少，创伤及出血可控，患者术后康复快，特别适合于老年体弱、性生活要求低的患者。国内外文献都提示传统手术并不能降低术后盆底组织再次松动的问题，而且流行病学调查发现多数复发都是在同一部位上。目前国际主流的治疗观点是“重建”支撑结构，强调组织修复和支撑力的重建，避免阴道过短而影响性生活^[32-36]。

文献报道中常见的补片并发症为补片侵蚀和感染，本研究中未发现这样的并发症情况，可能归因于手术操作中采用无张力放置补片方法、手术期抗生素的合理使用、手术操作的无菌要求、术中避免任何永久性的缝线穿透阴道黏膜、手术前后应用雌激素乳膏提高绝经期妇女阴道黏膜厚度等方案，避免了感染的发生和补片的侵蚀。无论是生物补片还是传统手术治疗，两组患者总体治疗满意。本研究也提示对于老年女性前盆底松动后重建，采用补片材料比单纯改良阴道旁重建要稳定。试验针对前盆底松动采用生物补片重建获得了较好的临床疗效。

随着对盆底解剖结构和功能的深入了解，手术器械和修补材料也不断改进，盆底重建手术逐渐多样化发展，很难说哪种术式是适合于所有的患者^[37-40]。要根据患者的年龄、个体特点、对性生活要求、脱垂程度、有无并发症等因素综合考虑，为患者提供适合的治疗方案。

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