髋部骨折植入物的选择及其并发症

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.48.018

摘要/Abstract

摘要：

背景：临床上髋部骨折常通过手术进行治疗，但是由于老年患者各脏器功能衰退而增加了术后继发合并症的危险。
目的：综述近年国内外髋部骨折植入物及其并发症的研究进展。
方法：第一作者应用计算机检索1994年1月至2015年10月PubMed和CNKI中文期刊全文数据库有关髋部骨折植入物及其并发症的文章，英文检索词“hip fracture，implants，complications”；中文检索词“髋部骨折，植入物，并发症”。共检索到128篇相关文献，52篇文献符合纳入标准。
结果与结论：20%的髋部骨折患者会发生并发症，包括医学方面及手术治疗本身的。文章依据髋部骨折的临床分类不同，分两方面对髋部骨折植入物并发症进行了阐述。一方面以髋部骨折手术常用植入物为切入点阐述其常见的并发症；另一方面以髋部骨折部位为切入点阐述髋部骨折植入物并发症。髋部骨折植入物相关的常见并发症有髋内翻、关节脱位、植入物退出或切割股骨头等。早期内固定、抗血栓和预防感染、围手术期疼痛管理、精神错乱的及时发现和控制、正确的尿路管理、预防营养不良、补充维生素D、骨质疏松症的治疗和早期功能活动的改善，是髋部骨折患者的最佳保养建议。近年来随着内固定技术及术后处理的日益完善，以及早期康复的介入，更多的学者主张早期内固定治疗，目的是加快患者髋关节功能恢复以及防止再跌倒。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 关节植入物, 髋部骨折, 并发症, 发病率, 死亡率

Abstract:

BACKGROUND: Hip fracture is often clinically treated by surgical, but the elderly patients due to viscera function recession are faced with the risk of postoperative secondary complications.
OBJECTIVE: To summarize the research progress of hip fracture implants and its complications at home and abroad in recent years.
METHODS: The articles related with hip fracture implants and its complications were retrieved from PubMed database and CNKI Chinese periodical full-text database from January 1994 to October 2015 by the first author using computer. The English and Chinese key words were “Hip Fracture, Implants, Complications”. Totally 128 relevant documents were retrieved, and 52 met the inclusion criteria.
RESULTS AND CONCLUSION: Totally 20% of patients with hip fracture will have complications. Some of these are medical, and other relate to the surgical treatment itself. Our review expounded the two aspects of hip fracture implant complications according to different clinical classification of hip fracture. On one hand, the common complications of hip fracture surgery were explained by taking the commonly used implants in hip fracture surgery as the breakthrough point; on the other hand, the implant complications of hip fracture were explained by taking the fracture site as the breakthrough point. Common complications related to hip fracture implants were hip varus, joint dislocation, implants exit or femoral head cutting. Early surgical internal fixation, anti-thromboembolic and anti-infective prophylaxis, perioperative pain management, timely detection and control of delirium, correct urinary tract management, avoidance of malnutrition, vitamin D supplementation, osteoporosis treatment and the improvement of early functional activities are basic recommendations for an optimal maintenance of hip fractured patients. In recent years, with the increasing improvements of internal fixation technology and post-operative management, as well as early rehabilitation intervention, more scholars advocate in an early internal fixation treatment, so as to accelerate the functional recovery of patients’ hip joint and prevent further falls.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

中图分类号:

R318

王欣. 髋部骨折植入物的选择及其并发症[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(48): 7811-7818.

Wang Xin. The choice of hip fracture implants and their complications[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(48): 7811-7818.

图/表（结果） 4

2.1 髋部骨折人工植入物的选择及其并发症髋部骨折在骨科临床病例中非常常见，主要指髋臼骨折和股骨近端骨折，具体包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折，髋臼骨折、股骨头骨折和转子下方骨折。其中股骨颈骨折和股骨转子间骨折是最为常见的骨折类型，其发生率在临床髋部骨折中占90%以上。老年髋部骨折常常发生在股骨近端，主要包括股骨颈骨折，股骨转子间骨折和股骨转子下骨折。老年髋部骨折的临床分类有许多不同的观点，大体上可将老年髋部骨折根据骨折部位与髋关节关节囊的关系分为囊内型骨折和囊外型骨折[4]。囊内型髋部骨折(约占45%)又分为头下型、基底型、经颈型和头颈型。囊外型骨折(约占55%)分为转子间骨折和转子下骨折。依据不同的髋部骨折类型选择不同的植入物，可以减轻患者髋部疼痛，提高生活自理能力和生活质量。
2.1.1 空心加压螺钉治疗股骨颈骨折股骨颈有着独特的功能解剖和血供系统，骨折部位常承受较大的剪应力，股骨颈骨折的预后与骨折类型、骨折后复位程度、骨折的固定强度和固定方式及年龄有关，其中以骨折类型对预后的影响最大(图2A)。其复位质量和固定强度不仅包括骨折处的对位情况，其固定方式也应尽可能的增加骨折端产生动态轴向压应力，有利于骨折愈合。空心加压螺钉就是在此基础上设计出的内定物，其原理为滑动加压原理，螺钉远侧端螺纹全部进入股骨头旋紧螺钉，能使骨折面对合紧密，术后骨折端吸收会产生间隙，从而使无螺纹部分向外滑动，间隙消失，骨折端会保持接触，产生加压作用，防止股骨头旋转及下沉，加速骨折愈合^[5] (图2B)。目前在国内外它成为对于65岁以下老年人治疗股骨颈骨折的首选方法。
因为股骨颈的解剖特点，使得股骨颈骨折后容易出现血供障碍，从而导致骨折不愈合和股骨头坏死。组织学观察发现股骨颈骨折后约有85%患者发生股骨头缺血性坏死^[1]。

2.1.2 髋部螺钉及动力髁螺钉治疗股骨转子间骨折股骨转子间骨折是老年人常见损伤，患者平均年龄比股骨颈骨折患者高五至六岁(图3A)。因老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击即可发生骨折。由于转子部血液循环丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻。若不及时治疗，因长期卧床，可引起压疮等并发症。髋部螺钉是目前临床治疗股骨转子间骨折应用较普遍的内固定物，无论从固定物本身应具备的特性，还是从对骨折端的加压作用、抗弯强度、治疗效果和患者的术后功能恢复来看，髋部螺钉均被认为是理想的固定物之一^[6] (图3B)。但髋部螺钉也存在一定的局限性，如缺乏有效的抗旋转性能，易发生螺丝松动，易穿透股骨头，钢板螺钉折断等。在髋部螺钉应用中也应注意以下两方面：①加压螺钉的位置，在X射线正位像螺钉头部应在股骨头颈长轴的中央，距头关面下1 cm，侧位像应位于股骨头颈长轴。②对于不稳定转子间骨折术前应了解大转子切迹下是否存在冠状面骨折。动力髁螺钉和髋部螺钉具有相同的优点，如固定牢固、结构坚强、操作简单等，所以也经常用于股骨转子间骨折。动力髁螺钉主要固定在大转子的下半部，所以减少了螺钉切割股骨头。对于后内侧粉碎型的Ⅲ型和Ⅳ型转子间骨折，动力髁螺钉比髋部螺钉具有明显的优势，原因在于这种类型的骨折容易发生髋内翻和股骨头后倾，这样导致内固定失去稳定作用，动力髁螺钉钢板的两孔拉力螺钉可使骨折块容易复位，以95°方向在大转子上缘拧入股骨颈，使股骨颈内固定更牢固^[7]。

2.1.3 股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗转子间骨折转子间骨折多见于严重骨缺乏的老年人，这些骨折均为高度不稳定，多采用早期手术治疗(图4A)。股骨近端抗旋髓内钉是在近端股骨钉基础上改良的髓内固定器械，用于治疗不稳定性股骨转子间骨折和转子下骨折(图4B)。它比较符合生物力学原理，因为股骨近端抗旋髓内钉力臂较短，2枚拉力螺钉平行于股骨颈轴线，交锁螺钉固定于股骨干，使股骨干与股骨头和股骨颈在髓内成为一体，从而使内固定更加坚强和牢靠，是目前较为理想的比较推崇的股骨转子部骨折髓内固定物。股骨近端抗旋髓内钉的特点是：主副螺钉控制股骨颈的旋转；防止上端螺钉穿出股骨头；远端可屈性减压滑槽，防止应力集中；具有更强的抗弯和抗旋转能力；适用股骨反转子间骨折和转子下骨折；更适合老年人早期床上活动或离床下地。大部分TranzoⅡ、Ⅲ、Ⅳ型和一部分Ⅴ型骨折经TMO多程序整复基本满意的患者，均采用微创的股骨近端抗旋髓内钉内固定，少数患者需添加股外侧切口作骨折的手术整复后再行股骨近端抗旋髓内钉内固定^[8]。

2.1.4 人工股骨头置换及全髋置换 Bateman于1974年首先发明人工股骨头。人工股骨头置换对于所有类型股骨颈骨折都适用(图5A，B)，Thompson型和Moore型是临床应用最广的两种股骨头假体，Moore型可保留充足的股骨距，有利于防止术后假体下沉和松动，柄孔中可植骨，临床较常用。Thompson型适用于无法保留股骨距的患者。对65岁以上老年患者，以及首次内固定治疗失败者的股骨颈骨折，提倡行人工股骨头置换。其手术即简便安全，又快捷省时，术后也便于早期康复锻炼。对于老年患者，术后活动量要求低下者，选用单极股骨头置换。反之，应考虑双极型股骨头假体^[9]。如果髋部骨折患者合并存在其他疾病，如骨关节炎、类风湿关节炎等，应考虑人工髋关节置换(图5C)。对于预期寿命较长、活动量大，以及同时伴有创伤性髋关节炎的陈旧性股骨颈骨折或转子间骨折畸形愈合者，全髋关节置换是首选术式，假体多采用非骨水泥固定^[9]。
2.2 髋部骨折手术相关的其他并发症
2.2.1 髋部骨折麻醉引起的并发症髋部骨折手术麻醉引起的并发症不仅与麻醉技术有关，还与患者合并症、入院与手术之间的时间间隔及手术技术本身有关。大量Meta分析报道手术延迟如果超过48 h就会增加并发症的发生和死亡率^[10-12]。最常见的麻醉并发症包括低血压，定义为术前平均动脉血压下降超过30%或术前血压为60-70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[13]。实行脊椎麻醉后20 min会有15%-33%的患者出现血压下降。这种麻醉会促发交感神经阻塞，导致静脉回流减少，从而外周血管阻力受损。但是低血压可能与麻醉技术无关：患者由于骨折引起的血容量减少，利尿剂的摄入，液体摄入不足引起的无法移动，贫血或其他原因，所有这些因素会增加麻醉时的低血压效应。
大约25%的髋部骨折患者在住院治疗期间表现为认知功能障碍的某个阶段^[11]。Cochrane系统性回顾提示脊椎麻醉可以减少术后精神障碍，原因是脊椎麻醉发生深静脉血栓的概率小。最近一项Meta分析建议将此类麻醉作为髋部骨折修复的一项技术选择[11-12]。尽管另外一种并发症很少发生，但是它确是致命的，那就是骨黏固剂引起的骨水泥植入综合征^[11，14]，其临床特征为组织缺氧、低血压、心律失常、肺病高血压和心输出量的下降。骨水泥植入综合征的心肺并发症可以通过现代胶凝技术、恰当的麻醉干预和避免使用黏固剂以减少并发症的发生。
总之，髋部骨折修复不可能应用单一的治疗方法，临床治疗手段需要对所有患者有效。为了减少并发症的发生，需要调整治疗方法，以反映患者的合并症。尽管人们已经接受术后并发症，但是在患者入院48 h内应尽快实施髋部骨折手术，提供患者适当的止痛剂[11]。
2.2.2 髋部骨折植入物的相关并发症
空心加压螺钉修复股骨颈骨折的并发症：股骨颈骨折多见于骨质疏松的老年患者中，由于股骨颈的解剖特点，股骨颈骨折后容易出现血供障碍而发生骨折不愈合和股骨头坏死，空心加压螺钉内固定已经成为治疗股骨颈骨折的首选方法，但是如果术前准备不完善，适应证和空心加压螺钉选择不得当，均会引起并发症的发生^[15]。
空心加压螺钉穿破股骨头软骨面^[16]：一方面由于术中X射线检查不清晰，空心加压螺钉穿破股骨头而未及时发现，另一方面由于螺钉间距股骨头软骨面较近，当骨折断面吸收后，空心加压螺钉向近心端移位或者向股骨头表面塌陷，从而穿破股骨头软骨面。因此，在手术中要进行多方位的X射线检测和观察，使螺钉钉尖距股骨头软骨面在0.5-1.0 cm为宜。股骨颈骨折术后应避免负重，以免造成股骨头塌陷。
空心加压螺钉出现断钉^[17]：出现断钉主要因为螺钉的数目较少、固定钉的质量、术后负重过早所致。临床上应注意近似解剖复位，避免螺纹与主干的交接面位于骨折线内，进钉点应在股骨大转子下2 cm以下，钉与股骨干的夹角大于130°，提倡术后3个月才可负重。
空心加压螺钉向外下方退出^[18]：主要是由于空心加压螺钉选择的位置不佳，重复插钉，使骨髓腔空间增大，钉尾与骨皮质嵌合度降低，当患者活动使骨断面的移动增加而使股骨颈缩短，因为空心加压螺钉的前部为螺纹不容易发生移动，从而使钉尾向外下方退出。临床手术应准确熟练操作，避免重复插钉以及适当使用骨质疏松药物是预防该并发症的方法。
髋内翻^[19]：一般发生在老年不稳定性骨折患者中，因为低位螺钉的位置、稳定复位不好、螺钉加压过大及骨折碎片残留所致。准确的复位及骨折愈合后负重可以有效预防髓内翻。可以将低位螺钉固定在股骨颈中央或偏后下位置，将小转子骨折及股骨颈内侧骨折块给予螺钉或钢丝固定，避免术后患者因活动而使颈干角塌陷。
动力髋部螺钉及动力髁部螺钉修复股骨转子间骨折的并发症：股骨转子间骨折是目前引起老年人死亡和功能障碍的重要因素，动力髋部螺钉和动力髁部螺钉是当今修复股骨转子间骨折较为理想、使用最广泛的内固定物。在临床工作中，由于技术差异、骨折本身的复杂性和患者的配合程度等原因，也会出现一些并发症^[20-21] 。
切口感染：因为多数患者机体免疫力较低并伴有糖尿病、肺炎等病变，所以术后切口容易发生感染。也可能是由于术前对血糖控制不佳、术中C臂X射线机透视时污染、术中电刀灼伤切口皮缘和脂肪组织、手术时间长、术后切口辅料被污染所致。因此，术前准备、术中严格无菌操作、缩短手术时间和术后切口清洁换药可极大降低感染概率。
加压螺钉穿出股骨头及位置不佳：主要是由于手术定位不佳、术中透视度不好和骨质疏松程度严重等。主要的预防措施有：在大转子下2 cm处打入导针；在骨科牵引床手术时要明确导针和螺钉位置；螺钉长度以股骨头关节面下方5 mm为宜，骨质疏松者适当缩短螺钉长度；肥胖和骨质疏松症患者术后负重时间应推迟。
髋内翻：发生髋内翻主要与以下因素有关，首先术前对钢板自身设计特点和使用要领不熟悉；其次，术中牵引度欠佳而导致颈干角过小也会出现髋内翻；还有当粉碎性骨折患者伴有小转子骨折时，因内侧弓力学支撑破坏而导致髋内翻；最后，术后如果负重过早使得内固定物表面的应力增大造成螺钉切割股骨头和髋内翻等。所以，在术前和术中准确复位、解剖到位和固定牢固以及术后康复训练可有效预防髋内翻。
骨延迟愈合：骨折部位设计股骨颈，高能量损伤后骨折移位导致血运受损，手术放置螺钉时股骨头异常旋转，内固定物置入股骨头内对血运的干扰，钻孔周围的骨热坏死，这些都是导致骨延迟愈合的因素。
下肢深静脉血栓：下肢深静脉血栓是老年人髋部手术的常见并发症，血栓形成主要是由于静脉壁损伤、血流缓慢、高凝状态引起的。围手术期尽量不使用止血药以及术后尽早进行非负重功能锻炼，加强患肢主被动活动可预防深静脉血栓。
股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗转子间骨折的并发症：虽然股骨近端抗旋髓内钉作为髓内固定系统是转子间骨折手术治疗的佳选，但是如果初期使用时对其构造和固定原理不熟悉或未按操作规程进行固定，也会引起一些并发症。
股骨转子劈裂骨折^[22-23]：因外侧骨质较为疏松，为确保近端股骨钉尾部顺利插入，股骨转子部需扩大，故转子部扩髓时若不注意操作、使用暴力，就会造成转子部劈裂骨折。
大转子周围骨折甚至股骨颈骨折^[22-23]：在近端股骨钉插入股骨髓腔前，若开口位置不佳，为插入髓腔而反复进行开口器的插拔而导致骨折。因此，手术时一定要注意开口器开口的位置和方向。
髓内翻畸形^[22-24]：由于骨折而使股骨近端内侧力学支撑结构破坏，如术中入钉点偏外且未注意颈干角以及术后负重过早，均会造成髓内翻。
股骨头栓钉未入锁孔^[25]：股骨头侧位透视栓钉因在术中常被瞄准器手柄遮挡而无法清晰显示栓钉位置，造成判断错误而发生股骨头栓钉未入锁孔。为避免发生这种情况，一定在术中严格按照股骨头栓钉标准操作，变换透视方向，动侧位、上下斜位结合正侧位进行综合判断，此外，还需在手术结束前，再次透视以明确栓钉位置准确无误才可结束手术。
股骨头栓钉退出或切割股骨头^[22，26-27]：如果栓钉选择长度过长，主钉尾部滑动限制装置拧紧后不能进入防滑槽内，则会使栓钉退出。因此，选择栓钉长度必须准确，以置入栓钉后其尾部露出大转子皮质勿超过10 mm为宜。股骨颈螺钉的位置应位于股骨颈下1/2的中心，且尖端达股骨头下0.5 cm，目的是增强固定强度和避免螺钉切割股骨头。
人工股骨头置换及全髋置换的并发症：
人工股骨头置换相关并发症：人工股骨头置换是治疗老年股骨颈骨折的有效方法，能明显提高老年人生活质量。但是由于老年人常存在基础疾病，术后护理难度增大。人工股骨头置换的常见并发症主要有以下7种，处理上较困难[28-31]：①术后切口感染与脂肪：控制术后感染是手术成功的关键因素。术前一定要彻底治愈患者身上的感染灶，术中严格按照无菌操作规程操作，手术时间不宜太长，减少组织的剥离破坏，彻底止血。②髋关节脱位：与选择假体不当、术中假体放置位置不当有关。术中换头时要注意假体的股骨距、前倾角和髓腔，股骨距是股骨上段偏心受力的着力点，所受压应力最大，如果股骨距太短不能维持髋臼与假体之间正常的张力，前倾角过大或过小均容易造成脱位，髓腔过分扩大会使假体柄部插入后极易发生松动和旋转，失去正常的前倾角，导致脱位。③假体柄穿出骨皮质：发生髋周挛缩、术前未充分牵引、扩髓腔与骨干有夹角且用力过猛，容易造成假体柄穿出骨皮质。④人工股骨头下沉：人工股骨头下沉是常见并发症，手术中对股骨颈切除过多是下沉的主要原因；因股骨颈为坚硬的皮质骨，是防止人工股骨头下沉的重要结构；其他原因为股骨上端骨质疏松，假体接触的股骨内侧骨质吸收等。预防下沉的关键在于术中保留股骨颈截面距小转子至少1.0 cm；如患者有明显骨质疏松，最好加用骨水泥，以增加牢固性，避免下沉。⑤关节周围异位骨化：关节周围异位骨化与术中关节周围残余骨屑未予清理干净、剥离范围过广、切口内积血有关系。为预防关节周围异位骨化发生，术中尽量避免过多分离，用生理盐水彻底冲洗关节腔中骨碎屑，安放负压引流管防止切口内积血。⑥疼痛：常见疼痛原因一是人工股骨头颈过长，造成股骨头与髋臼间隙相对变窄，术后下地负重时感疼痛；另一原因为选择的人工股骨头过大，使髋臼与股骨头造成不正常摩擦引起疼痛；预防人工股骨头置换后疼痛应严格掌握手术适应证，选择合适的假体，操作规范；如果发生疼痛应及时恰当治疗；如效果不好，可重新换头。⑦假体松动：假体松动主要原因为长期卧床造成骨质疏松，继而造成假体松动，松动后造成下沉；明显的可考虑翻修手术；预防骨质疏松、假体松动，关键是避免患者长期卧床，术后早期活动。
人工全髋关节置换相关并发症：人工全髋关节置换是一种较为复杂的手术，可帮助患者解除因股骨颈骨折、股骨头无菌性坏死、髋关节炎等带来的痛苦，恢复关节功能及改善行动能力。但是，人工全髋关节置换也常伴有一些并发症发生[32-38]：①关节脱位：该并发症是人工全髋关节置换主要早期并发症，发生率占0.5%-5.4%，引发该并发症是多种因素综合作用的结果，主要因素是患者髋关节周围肌肉萎缩、髋关节囊松弛、手术操作技巧和手术经验、术后搬动患者不当，都容易导致脱位。为预防脱位发生，术后应注意观察与护理，包括患者双下肢是否等长，髋关节是否疼痛，注意保护髋关节等，另外确保患肢有效的髋关节稳定位，给予患肢皮牵引，术后不能过早进行抬腿活动，应避免患肢内收或过度外展。②术后疼痛：术后并发疼痛主要以髋部和大腿疼痛为主，疼痛产生后机体产生激素而使机体损伤加重。如果护士摆放手术体位时，使患者的双前臂外展大于90°则会引起术后臂丛神经疼，使患者产生忧郁、紧张、恐惧的心理，会给术后的治疗和护理带来一定困难。③感染：感染是影响人工全髋关节置换成功与否的重要因素，发生率在3%-5%。感染一旦发生就意味着手术失败，不仅增加患者的致残率，还给患者带来经济负担。如何预防术后感染的发生已经成为手术成败的关键一步。经过多年临床经验总结，首先要在术前治疗患者的原发病，如糖尿病、类风湿关节炎、皮肤坏死等，并给予常规预防性的抗生素。术中应严格执行无菌操作，减少手术室内的人员流动。术后鼓励患者进行深呼吸及有效咳嗽，甚至可以使用雾化吸入来化痰，病房要有规律地进行消毒和通风等。④压疮：由于手术中老年患者居多，他们皮肤弹性差，肌肉松弛，术后因切口疼痛而减少活动，卧床时骨突受压处就容易发生压疮。这时可以为患者建立翻身卡，每一至两小时翻身至少1次，注意皮肤及病床的清洁，并给予皮肤护理至少每日一至两次。⑤下肢深静脉血栓：人工全髋关节置换的患者多为高血脂、糖尿病等的合并者，患者本身的血液呈高凝状态，加之术前下肢活动减少、术中出血量多且手术创伤较大而导致全身凝血系统激活。此外，术后长时间的被动体位以及组织水肿压迫深静脉，使静脉血流滞缓。这是引起静脉血栓的3个重要因素。为预防深静脉血栓的发生，术前需指导患者进行下肢的功能锻炼，术后给予患肢穿高弹力袜，给予抗凝药物，指导患者术后进行早期功能锻炼。⑥过敏反应：因为人工全髋关节置换术中需要使用骨水泥，这种材料是高分子修复合成材料，其单体对人体有毒副反应，特别是心脏和血管，易出现血管扩张、静脉淤血、血压下降和脉搏加快等临床表现。所以，术中使用骨水泥时，要准备好冰盐水，以减少单体毒性，密切关注患者，若出现过敏反应立即采用多巴胺和扩充血容量。
2.2.3 髋部骨折的手术并发症髋部骨折手术引起的并发症是比较常见的，随骨折发生的部位而不同。囊内骨折的主要问题是股骨头的血管化和股骨颈缺少滑膜。相反，囊外骨折主要是机械负荷引起的。
虽然术后并发症与年龄、合并症、ASA评分和手术延迟有关，但是目前还没有一个精心设计的研究来阐明它们之间的相关性。不过营养不良和糖尿病与深部感染的关系已经明确。事实上，骨质疏松症和骨质量差与一些手术并发症相关，但是骨质疏松导致的骨折(径向骨折和肱骨骨折)似乎不会影响住院时间、住院死亡率和并发症^[39]。
囊内骨折：骨折固定治疗囊内骨折所引起的并发症表现为骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。骨折不愈合的危险因素是患者年龄、移位程度、骨折线、粉碎程度和骨折复位程度。10%-45%经历骨折固定术的患者会发生骨折不愈合^[40]。9%-18%患者会在骨折后2-8年发生股骨头坏死，其危险因素包括骨折错位程度、患者年龄和手术延迟^[41-43]。考虑到骨折固定患者经历了多次手术以及较高的并发症发生率，一些研究对关节置换和骨折固定进行了比较，结果发现关节置换患者具有较低的并发症和再手术概率[40-41]。一些学者推荐老年关节内骨折患者采用关节置换。然而，采用该方法治疗股骨颈骨折会产生许多并发症。全髋关节置换会经常发生脱臼，半髋关节置换患者经常发生髋臼磨损。因此，为避免并发症，专家建议这些患者采用全髋关节置换^[44]。此外，很多报道称非骨水泥关节置换会经常出现大腿疼痛^[44] 。
囊外骨折：囊外骨折手术会出现许多并发症，如螺钉开口、股骨骨折和置入失败。囊外骨折患者发生螺钉开口的概率是1.1%-6.3%，螺钉开口占关节固定失败的比例为85%^[45]。开口的主要原因是骨折的不稳定性，特别是方头螺钉的位置不正确[46]。螺钉端部到软骨下骨的距离是发生螺钉开口的重要指标。Baumgaertner等^[47]阐明了螺钉位置和尖顶距的重要性：当尖顶距超过45 mm时，开口率为30%，超过45 mm时开口率则升高到60%，尖顶距最好不要超过5 mm。另外一个重要因素就是方头螺钉在股骨头的位置，理想的位置是中心，在其他位置就会出现较高的开口率^[42]。为了避免因螺钉开口导致的置入失败，手术中需要将方头螺钉放置在股骨头处。
股骨干骨折经常出现在髓内钉患者中，特别是使用第一代远端直径较大的钉子。一项Meta分析研究发现这些钉子引起股骨骨折的比率为5.3%^[48]。第二代髓内钉的远端直径减小了，外翻偏移也减少，这样就降低了股骨骨折的发生率[49]。这里需要特别提出的是反转子间骨折，其髓外固定装置失败率为36%，而髓内钉只有5%，因为后者具有很好的承载能力[50]。股骨近端反向倾斜骨折的生物力学性能不同于其他转子间骨折。目前尚不清楚螺钉长度是否影响这些骨折的愈合^[51] 。
置入失败通常是由骨折复位较差、机械应力、骨折不稳定性或技术误差引起的。当使用更大的刚度骨折固定设备时会导致置入失败。
其他的并发症很少报道。螺钉过度滑丝与术后活动能力受损有关：滑动超过187 mm的患者术后几乎不能活动^[45]。与囊内骨折相比，骨折不愈合很少发生在囊外骨折中，特别是骨质流失导致的严重粉碎性骨折。

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引言

材料方法

讨论

因为老年人骨质疏松、萎缩，造成老年髋部骨折的发病率也在逐年上升。老年髋部骨折因其独特的病理生理特点，使其治疗的难度明显增加，特别是老年髋部骨折的治疗直接影响着老年患者的死亡率、并发症发生率以及生活质量。随着科学技术医疗水平的提高，已经有许多医疗机构对患者进行积极的内固定及植入物手术治疗。因为国内少见全面报道髋部骨折植入物及其并发症的综述，所以本文检索了大量国内外相关文献，并对文献进行仔细筛选，提取出有用信息，较为全面地对髋部骨折植入物及其并发症进行了综述，目的是本文所提供的信息能够作为临床手术治疗的理论参考。空心加压螺钉在国内外已成为65岁以下老年人治疗股骨颈骨折的首选方法，但是由于股骨颈自身解剖特点，使得骨折手术后螺钉容易出现断钉、退出、穿破股骨头以及髓内翻等并发症。对于股骨转子间骨折，可使用动力髋部螺钉、动力髁部螺钉及股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗，但是，由于手术技术操作、骨折本身的复杂性及患者配合程度等原因，会出现髓内翻、螺钉穿出或切割股骨头等并发症，揭示手术前一定要掌握内固定物的构造和固定原理，手术过程中注意无菌操作，尽量缩短手术时间，手术中常变换透视方向。随着国内社会人口的老龄化，高龄股骨颈骨折患者逐年增加，人工股骨头置换和全髋置换是治疗的有效手段。国内外大量研究表明，全髋置换后功能恢复优于人工股骨头置换^[52]。但全髋关节置换手术时间及术中出血量均较人工股骨头置换长，且高龄患者股骨颈手术耐受性差，并发症发生的可能性较大，如关节脱位、术后感染和疼痛、下肢深静脉血栓等。因此，术后护理难度增大。
由于老年髋部骨折患者各器官功能开始衰退，术前存在各种基础疾病，易在骨折及植入物术后并发各种并发症。因此，这些髋部骨折患者的植入物手术治疗将面临挑战，需要采用积极有效的预防及护理措施。本文在综述植入物并发症的同时也详细阐述了如何减少并发症发生的预防措施，期望能为临床提供有效的参考建议。术前进行早期临床评估将有助于甄别高风险患者，防止不必要的延迟所带来的后果。为患者建立临床管理信息系统，可以减少患者住院时间、住院患者心理问题以及并发症造成的死亡率，使患者早日恢复活动能力。为了降低这些患者的发病率和死亡率，有必要评价这些干预措施，早期手术，早期内固定，早期康复介入，以提高髋部骨折老年患者的生活质量，促进患者的康复。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程