锁定钢板固定修复侧方压缩旋转不稳骨盆环损伤：骨盆稳定性重建

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.48.012

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (48): 7776-7783.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.48.012

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锁定钢板固定修复侧方压缩旋转不稳骨盆环损伤：骨盆稳定性重建

简争光¹，许运¹，史勇²，陶卫建¹，欧阳林志¹，孙雪峰¹，唐天驷³

¹苏州市相城人民医院骨科，江苏省苏州市 215131；²山西医科大学附属第二医院骨科，山西省太原市 030001；³苏州大学附属第一医院骨科，江苏省苏州市 215006

收稿日期:2015-10-20 出版日期:2015-11-26 发布日期:2015-11-26
通讯作者: 简争光，苏州市相城人民医院骨科，江苏省苏州市 215131
作者简介:简争光，男，1974年生，贵州省人，土家族，1998年贵阳中医学院毕业，副主任中医师

Locking plate fixation repairs lateral compression rotationally unstable pelvic ring injuries: reconstruction of pelvic stability

Jian Zheng-guang¹, Xu Yun¹, Shi Yong², Tao Wei-jian¹, Ouyang Lin-zhi¹, Sun Xue-feng¹, Tang Tian-si³

¹Department of Orthopedics, Suzhou Xiangcheng People’s Hospital, Suzhou 215131, Jiangsu Province, China;²Department of Orthopedics, the Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, Shangxi Province, China; ³Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, Jiangsu Province, China

Received:2015-10-20 Online:2015-11-26 Published:2015-11-26
Contact: Jian Zheng-guang, Department of Orthopedics, Suzhou Xiangcheng People’s Hospital, Suzhou 215131, Jiangsu Province, China
About author:Jian Zheng-guang, Associate chief physician of Chinese medicine, Department of Orthopedics, Suzhou Xiangcheng People’s Hospital, Suzhou 215131, Jiangsu Province, China

摘要/Abstract

摘要：

背景：侧方压缩旋转不稳定性骨盆环损伤，固定方式尚存在一定的争议。
目的：评价锁定钢板固定骨盆重建修复侧方压缩旋转不稳骨盆环损伤后的骨盆稳定性。
方法：回顾性分析苏州市相城人民医院骨科2011年11月至2014年11月手术治疗且获得随访的侧方压缩旋转不稳定性骨盆环损伤患者15例。所有病例均使用万向重建锁定钢板固定，采用Matta标准评价骨折复位质量，临床疗效评判使用Majeed功能评分。
结果与结论：患者15例均获12-44个月(平均24个月)随访。根据Matta评分标准：优11例，良2例，中2例，差0例，优良率为87%。固定后功能恢复根据Majeed功能评分：优9例，良3例，中1例，差1例，优良率为80%。患者15例末次随访均未发生内固定失效或复位丢失，无医源性血管神经损伤，2例合并骨盆周围潜行脱套伤(Morel-Lavallee lesion)患者行双套管持续引流后出现切口浅表感染，未发生大面积的感染及皮肤坏死，换药后治愈。结果证实，骨盆万向重建锁定钢板修复侧方压缩旋转不稳定性骨盆环损伤能够维持坚强有效的固定。对骨盆骨折合并骨盆周围软组织损伤的病例要引起足够的重视。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 关节植入物, 骨盆环, 损伤, 侧方压缩骨折, 旋转不稳定, 骶骨骨折, 髂骨翼新月样骨折, 内固定, 钢板, 锁定, 临床效果

Abstract:

BACKGROUND: There are still some controversies about lateral compression rotationally unstable pelvic ring injuries and fixed mode.
OBJECTIVE: To evaluate the pelvic stability of locking plate fixation pelvic reconstruction repairing lateral compression rotationally unstable pelvic ring injuries.
METHODS: We retrospectively analyzed 15 patients with unstable lateral compression rotationally unstable pelvic ring injuries treated with reconstruction locking plates fixation at Suzhou Xiangcheng People’s Hospital between November 2011 and November 2014. The Matta standard was used to evaluate the quality of fracture reduction. Clinical efficacy was evaluated by Majeed score.
RESULTS AND CONCLUSION: Fifteen patients were followed up for 12-44 months (mean 24 months). According to the standard of Matta, 11 cases were excellent, 2 cases were good, 2 cases were average, 0 case poor, and the excellent and good rate was 87%. According to Majeed functional assessment, clinical function outcomes were graded as 9 cases excellent, 3 cases good, 1 case average, 1 case poor; excellent and good rate was 80%. There were no patient loss of reduction and internal fixation failure among these 15 patients in the final follow-up. No iatrogenic neurovascular injury occurred. Incision superficial infection was detected in 2 patients with a Morel-Lavallee lesion after subjecting to double-tube continuous negative pressure drainage, and
healed after wound management. A large area of infection and skin necrosis did not occur. These results confirm that pelvic universal reconstruction locking plates in repair of lateral compression rotationally unstable pelvic ring injuries can maintain a strong and effective fixation. We should pay much attention to the cases of pelvic fractures combined with soft tissue injury around the pelvis.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

中图分类号:

R318

简争光，许运，史勇，陶卫建，欧阳林志，孙雪峰，唐天驷. 锁定钢板固定修复侧方压缩旋转不稳骨盆环损伤：骨盆稳定性重建[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(48): 7776-7783.

Jian Zheng-guang, Xu Yun, Shi Yong, Tao Wei-jian, Ouyang Lin-zhi, Sun Xue-feng, Tang Tian-si. Locking plate fixation repairs lateral compression rotationally unstable pelvic ring injuries: reconstruction of pelvic stability[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(48): 7776-7783.

图/表（结果） 3

2.1 受试者数量分析共有22例患者符合纳入标准，其中5例患者影像或病历资料不全，2例患者失访，15例患者进入最终结果分析。
2.2 骨盆重建锁定钢板治疗侧方压缩骨盆骨折患者数量分析及一般资料根据Young and Burgess骨盆骨折分型：其中LC-Ⅰ型1例，LC-Ⅱ型9例；LC-Ⅲ型1例，侧方压缩合并髋臼损伤4例。
LC-Ⅱ型病例中，依据CT轴位扫描的髂骨翼新月样骨折Day分型[7]：Day-Ⅰ型3例，Day-Ⅱ型4例，Day-Ⅲ型2例(图2)，侧方压缩性骨盆骨折髂骨翼新月样骨折Day分型依据CT轴位扫描[15]。
LC-Ⅰ型1例，双侧耻骨支骨折，骨盆后环骨折无明显移位行双侧耻骨支固定，髂骨翼新月样骨折，Day-Ⅰ型3例患者因髂骨翼骨折块较大用预弯的锁定钢板固定髂骨及前环耻骨支，Day-Ⅱ型及Day-Ⅲ型6例患者，用4孔骶髂关节锁定板固定骶髂关节骨折脱位。
合并髋臼骨折的4例患者，后柱采用选择Kocher-Langenbeck入路，前柱采用髂腹股沟入路，横形+后壁骨折采用前后入路进行骨折固定。
本组患者手术时间为90-240 min，平均157 min。失血量100-2 000 mL，平均730 mL。

2.3 骨盆重建锁定固定材料料与宿主的生物相容性实验室检查示本组病例固定后血沉、C-反应蛋白较固定前明显下降，表明骨盆重建锁定固定材料料体内植入后无明显的炎症反应，见表2。15例患者均获骨性愈合，固定后随访无一例出现骨盆重建钢板及锁定螺钉断裂、腐蚀、松动和扭曲现象，无炎症和排异等反应。

2.4 骨盆重建锁定钢板治疗侧方压缩骨盆骨折患者的影像学结果根据固定后即刻的X射线检查(骨盆前后位、出口、入口位、闭孔斜位及髂骨斜位片)本组15例固定后骨盆旋转移位全部纠正，骨盆无倾斜，无双下肢不等长。固定后经CT影像测量6例骶髂关节脱位患者中5例骶髂关节获解剖复位，骶髂关节骨折之间距离约1 mm。
Day-Ⅲ型患者1例骶髂关节骨折之间距离约5 mm。侧方压缩合并髋臼骨折移位明显，在4例患者中，有1例患者残留移位约4 mm，2例患者因合并复杂的髋臼骨折残留移位在10 mm，其余患者骨盆骨折均获解剖复位。因所采用的钢板为万向锁定螺钉可多次调节方向，且钢板折弯15°仍能锁定，固定后CT检查螺钉位置良好，髋臼骨折患者关节腔内未发现螺钉刺入。
本组15例患者均获23-44个月(平均24个月)随访。末次随访时，所有患者未发生内固定失效或复位丢失的情况，未发生内固定断裂移位，所有患者均获骨性愈合。影像学检查结果根据Matta评分标准：优11例，良2例，中2例，差0例，优良率为87%。
2.5 骨盆重建锁定钢板治疗侧方压缩骨盆骨折患者的临床疗效患者15例固定前后目测类比评分差异有显著性意义(P=0.000 1)，见表2，说明骨盆重建锁定钢板治疗侧方压缩型骨折能达到坚强固定，而骨盆环的稳定能够明显缓解患者的疼痛。
固定后功能恢复根据Majeed功能评分：优9例，良3例，中1例，差1例，优良率为80%。15例患者中12例获得了满意的临床疗效，至末次随访8例患者已重返原工作岗位(图3-6)。

骨盆骨折的临床效果与骨折的解剖复位坚强固定关系密切，同时前后环的完整性是骨盆环稳定的重要因素，要充分考虑到骨盆环的重建(表3)。

2.6 不良反应分析本组中无医源性血管神经损伤，2例合并骨盆周围潜行脱套伤(Morel-Lavallee lesion)患者行双套管持续引流后出现切口浅表感染，未发生大面积的感染及皮肤坏死，经换药后治愈，其他患者均获解剖复位，随访骨折无移位。

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性调查分析。
1.2 时间及地点于2011年11月至2015年8月在苏州市相城人民医院骨科完成。
1.3 对象 2011年11月至2014年11月于苏州市相城人民医院骨科使用万向重建锁定钢板固定的侧方压缩旋转不稳定性骨盆环损伤的患者22例。
诊断标准：Young and Burgess骨折分类系统的侧方压缩性骨盆骨折。
纳入标准：①符合诊断标准。②年龄≥18岁。③采用万向重建锁定钢板切开复位内固定治疗。
排除标准：①开放性骨盆骨折。②使用外固定或非锁定钢板固定的骨盆骨折的病例。
本组纳入15例患者，其中男12例，女3例；年龄25-66岁，平均40岁。致伤原因：交通伤8例，高处坠落伤3例，重物砸伤4例。合并伤情况：2例合并骶丛神经损伤，5例合并脊柱及四肢骨折脱位，2例并骨盆周围潜行脱套伤(Morel-Lavallee lesion)，尿道断裂及会阴部挫裂伤1例，合并颅脑损伤2例，腹腔脏器损伤2例。外伤至手术时间5-18 d，平均10 d。患者详细病史资料、合并伤情况及损伤严重度评分^[14] (Injury severity score，ISS)等，见表1。

1.4 材料采用骨盆重建锁定固定系统(通用医疗器械ITS；图1) 锁定钢板固定骨盆重建修复侧方压缩旋转不稳骨盆环损伤后的骨盆稳定性。优点：①纯钛材质，无预设螺纹。②螺钉具有Dotize®Ⅱ型阳极氧化涂层，材质为Ti6AI4V，比接骨板材质稍硬。③其锁定机制通过螺钉尾部挤压嵌入接骨板并锁定，术中允许多次调整锁定方向，不需要锁定套筒，节省手术时间，接骨板易塑形，不影响锁定的机制，钢板折弯15°仍能锁定。另外使用Dotize®Ⅱ型阳极氧化涂层优点是：①优良的生物相容性、耐磨性能强。②抗疲劳强度较高。③具有抗菌效应、还可以减少骨长入，取钉容易。

1.5 方法
1.5.1 固定前处理患者入院后按照“损伤控制骨科(damage control orthopaedics)”理念^[16]，纠正休克，维持血流动力学稳定。协同相关科室处理，处理危及生命的合并伤如胸腹部损伤、泌尿道损伤，待病情平稳后再手术。15例患者入院后行骨盆正位、入口位及出口位X射线检查，并完善相关实验室检查如血常规、血沉、C-反应蛋白及生化检查，患者合并髋臼骨折需摄髂骨斜位及闭孔斜位片，明确骨折涉及的部位、骨折的类型及骨盆骨折是否稳定；CT扫描及三维重建明确骨盆后环损伤情况，判断骶髂关节或骶骨是否合并骨折脱位。仔细检查有无骨盆周围潜行剥脱损伤。
本组2例Morel-Lavallee lesion患者，1例受伤后7 d手术，另1例因同时合并尿道断裂、肛周撕裂伤手术延迟至伤后17 d。
1.5.2 固定方法选择腰硬联合麻醉或全麻，采用髂腹股沟入路复位和固定骨盆前环及骶髂关节骨折脱位。沿髂前上棘向后至髂后上棘，沿髂嵴自骨膜下剥离进入髂窝，继续向后内侧剥离，显露骶髂关节和骶骨前外侧面。为避免腰5神经根的损伤，需采用屈髋屈膝位，解剖操作不应超过骶髂关节面内侧1.0-1.5 cm。处理骶髂关节面，清除骨折端的软组织、血肿及小的碎骨片，采用提、压等方法行骶髂关节复位。将4孔星形的骨盆重建锁定钛质钢板横跨骶髂关节置于前方，骶骨及髂骨各用两枚5.9 mm的锁定松质骨螺钉固定，避免螺钉穿入骶孔，调整螺钉进入的方向，对同侧髂骨翼骨折、耻骨支骨折、耻骨联合分离的患者，经同一切口采用预弯或直型的锁定重建钢板进行固定。对双侧损伤的患者则采用双侧髂腹股沟入路进行切开复位固定。对合并髋臼骨折者，根据骨折分型选择Kocher-Langenbeck入路或髂腹股沟入路进行切开复位内固定。患者2例合并骨盆周围潜行脱套伤(Morel-Lavallee lesion)术中于波动感最明显部位切开，将皮下的积液、积血和坏死脂肪组织吸出，彻底清除残留的坏死组织，避免死腔残留，大量生理盐水冲洗至洁净后，放置双套管冲洗引流。
1.5.3 固定后处理固定后常规放置负压引流，预防感染。低分子肝素皮下注射抗凝，如无下肢骨折则结合使用血栓泵等物理的方法预防深静脉血栓形成。早期开始足趾、踝关节主动伸屈、股四头肌等长收缩锻炼；以及屈髋、屈膝和坐起练习；固定6周后部分负重下地行走，8周后负重行走。合并髋臼骨折和下肢关节内骨折的患者，定期随访，等X射线片证实骨折骨性愈合后负重行走。固定后后每2个月来医院复查血常规、血沉、C-反应蛋白。
1.5.4 疗效评价固定后患者均摄正位、出口位及入口位X射线片或Judet位，采用Matta评分进行评价^[17]，固定后骨折移位< 4 mm为优，4-10 mm为良，10-20 mm为中，> 20 mm为差。
记录评价患者疼痛、运动能力、步态、工作恢复及神经损伤恢复等情况，采用Majeed功能评分^[18]：85-100分为优，70-84分为良，55-69分为中，< 55分为差。
1.6 主要观察指标患者手术治疗的影像检查结果、临床治疗效果、并发症情况以及内固定器材的生物相容性。
1.7 统计学分析数据以x(_)±s表示，采用SPSS 18.0软件对数据进行分析，组间固定前后参数比较采用配对t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

侧方压缩性骨盆骨折由高能量损伤所致，侧方压缩暴力导致半骨盆旋转不稳定，而垂直方向稳定。侧方压缩性骨折大多数包括后环损伤，如骶骨前方Buckle骨折^[19]，完全或不完全性骶骨骨折，骶髂关节骨折脱位；而前环骨折主要有单侧或双侧的耻骨支骨折、耻骨联合分离。骨盆前环的骨性结构对骨盆的稳定性发挥了重要的作用，然而，

有学者认为骨盆的稳定性主要取决于后环的完整性。AO骨折治疗原则建议对侧方压缩性旋转不稳定的骨盆骨折，仅需行前环固定。对于侧方压缩导致的双侧耻骨支骨折、耻骨联合分离损伤>2.5 cm，需行前环的固定。许多临床报道采用传统的钢板及非锁定螺钉进行前环的固定，尤其耻骨联合分离损伤，失败率较高^[20]。
近年来，锁定钢板在四肢骨折及关节内骨折中得到了很广泛的应用，但在骨盆前环耻骨联合分离损伤的固定方面的应用一直存在争议。Hamad等^[21]报道：使用锁定钢板治疗11例耻骨联合患者取得了满意的临床效果。Moed等^[22]的一项生物力学研究显示：在固定C型骨盆环骨折合并耻骨联合分离损伤模型中，耻骨联合锁定钢板并不比非锁定钢板具有一定的优势。本组患者所采用的骨盆重建锁定接骨板：①纯钛材质，无预设螺纹。②螺钉具有Dotize®Ⅱ型阳极氧化涂层，材质为Ti6AI4V，比接骨板材质稍硬。③其锁定机制通过螺钉尾部挤压嵌入接骨板并锁定，术中允许多次调整锁定方向，不需要锁定套筒，节省手术时间，接骨板易塑形，不影响锁定的机制，钢板折弯15°仍能锁定。另外使用Dotize®Ⅱ型阳极氧化涂层优点是：①优良的生物相容性、耐磨性能强。②抗疲劳强度较高。③具有抗菌效应、还可以减少骨长入，取钉容易。本组15例患者中，有1例LC-Ⅲ型患者，其损伤特点是对侧开书式损伤，耻骨联合分离> 2.5 cm，合并骶髂关节损伤，这一损伤又称之为“风吹样骨盆”；另一侧患者因侧方暴力导致耻骨联合损伤，分离> 2.5 cm，同时合并髋臼骨折。2例患者使用骨盆重建锁定钢板治疗，未发生骨折移位，内固定无失效。LC-Ⅲ型患者末次随访Majeed评分为良好，患者重返工作。而合并髋臼骨折的患者，尽管未发生内固定无失效，Majeed评分较差，可能与合并髋臼骨折相关。
本组病例中有9例为单侧或双侧耻骨支伴髂骨翼新月型骨折，髂骨翼新月型骨折属Young-Burgess分型侧方压缩骨折中的Ⅱ型，侧方压缩暴力导致髂骨从骶髂关节处发生骨折，骨折线向外向上延伸至髂骨翼。后内方的新月形骨块依靠髂后上棘和后方完整的韧带复合体与骶骨相连，骶髂关节前半部分向前脱位。Day等^[15]依据髂骨翼骨折的形态，结合CT轴位扫描，将侧方压缩性骨盆骨折髂骨翼新月样骨折分为3型：Ⅰ型髂骨翼骨折线累及骶髂关节面前1/3，Ⅱ型髂骨翼骨折线累及骶髂关节面中1/3，Ⅲ型髂骨翼骨折线累及骶髂关节面后1/3。此类损伤属不稳定型骨盆骨折，需解剖复位、坚强固定。治疗髂骨翼新月型骨折伴骶髂关节脱位的手术方法主要有：闭合复位骶髂关节螺钉、后路锁定重建加压钢板、前路重建钢板固定等。经前路手术能够在直视下行骶髂关节复位，避免经后路手术进一步加重软组织的损伤。秦晖等^[23]报道：经前侧入路，2块 3.5 mm重建钢板固定治疗髂骨翼新月型骨折18例取得了满意的临床疗效。然而，使用重建钢板固定，骶骨固定侧一般只能置入一枚螺钉，固定强度不够，常需要两块钢板跨骑固定。Ragnarsson等^[24]使用4孔方形钢板治疗23例骶髂关节脱位患者，经固定后2-8年的随访，仍能够维持良好的复位与固定，作者认为方形设计的钢板具有以下优点：①4孔方形钢板的螺孔呈卵圆形，两螺孔之间的距离较短，孔径相对较大可以通过6.5 mm松质骨螺钉，两枚螺钉相互靠近置入，对骶髂关节产生较大的压缩复位固定力量。②髂骨固定侧，螺孔与骶髂关节相接近，此处的松质骨块较厚，更容易将螺钉朝向髂后下棘方向拧入，而达到坚强固定，而2孔动态加压钢板两螺孔之间的距离为16 mm，因此螺钉要偏外侧置入，此处的髂骨较薄，发生螺钉松动的可能性较大。③动态加压钢板的螺钉倾斜角度仅为15°(4孔方形钢板40°)，可调的拧入角度受到限制。文章所采用骨盆重建锁定接骨板，骶髂关节接骨板，是对4孔方形钢板的进一步改进，由4孔方形演变为4孔星形或5孔L形的接骨板。5.9 mm的全螺纹松质骨螺钉，增加了把持力度，螺钉方向的可调角度更大，接骨板易塑形，且不影响锁定的机制，钢板折弯15°仍能锁定，此优点增加了骶髂关节脱位的固定的牢固程度，同时避免了螺钉的误入概率，减少损伤的风险。近期，殷小军等^[25]也报道了万向锁定钢板治疗不稳定骨盆骨折具有操作简便、固定可靠、手术并发症少等优点。本组10例髂骨翼新月型骨折患者中，Day-Ⅰ型4例，Day-Ⅱ及Day-Ⅲ各3例，Day-Ⅰ型新月型骨折块较大，韧带复合体的前方损伤，但后方韧带复合体是相对完整的，侧方暴力致半骨盆旋转移位，骨盆倾斜。文章采用髂腹股沟入路通过外侧窗对骨折的髂骨翼进行复位，锁定重建钢板原位固定髂骨翼及耻骨支。Day-Ⅱ及Day-Ⅲ 6例患者，文章经前路采用4孔星形骶髂关节万向锁定钢板固定，固定后CT检查显示骶髂关节均获得了解剖复位固定，同时行前环固定，从而达到整个骨盆环的坚强固定。经固定后随后随访，6例患者骨盆环骨折全愈、随访影像学检查显示复位无明显丢失，内固定无一失败病例。患者无残留疼痛及其他的功能障碍。
骨盆环骨折合并髂臼骨折是较为严重的损伤。Suzuki等^[26]回顾性分析了82例不稳定骨盆骨折合并移位髋臼骨折的病例，这种损伤模式最常见于Tile B1和B2型骨盆损伤，相当于侧压缩旋转不稳定的损伤类型。本组4例患者因侧方压缩暴力导致骨盆与髋臼骨折，2例为后柱骨折、1例前柱骨折，横形+后壁骨折l例，分别经前后入路行骨盆环及髋臼骨折固定。固定后复位及固定满意，其中1例患者为多发损伤，合并下肢骨折、胸腔积液、肋骨骨折、头部外伤，固定后随访Majeed评分差，功能恢复欠佳。
侧方压缩型骨盆骨折由高能量的侧方压缩暴力导致，常伴较为严重的合并伤。多数患者并发全身多处骨折，及胸腹腔的闭合损伤。本组15例患者固定前平均ISS评分19.3分，66%的患者的ISS评分>16分。15例患者中2例合并骶丛神经损伤，5例合并脊柱及四肢骨折脱位，2例并骨盆周围潜行脱套伤(Morel-Lavallee lesion)，尿道断裂及会阴部挫裂伤1例，合并颅脑损伤2例，腹腔脏器损伤2例。有2例骨盆周围潜行脱套伤患者，1例受伤后7 d手术，行双套管持续引流后出现切口浅表感染，未发生大面积的感染及皮肤坏死，经换药后治愈。另1例因同时合并尿道断裂、肛周撕裂伤手术延迟至伤后17 d。骨盆固定前给予清创，尿道吻合重建手术。患者治愈。因此，在治疗侧方压缩骨盆骨折时特别要重视合并伤的处理，降低死亡率，减轻并发症的发生。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

锁定钢板固定修复侧方压缩旋转不稳骨盆环损伤：骨盆稳定性重建

Locking plate fixation repairs lateral compression rotationally unstable pelvic ring injuries: reconstruction of pelvic stability

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