骨水泥联合唑来膦酸修复骨质疏松性椎体压缩骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.25.001

摘要/Abstract

摘要：

背景：经皮椎体成形注射骨水泥治疗骨质疏松性椎体压缩骨折可迅速缓解疼痛症状，增加椎体强度，但由于骨质疏松的存在常出现椎体再发骨折情况。
目的：观察经皮椎体成形注射骨水泥联合应用抗骨质疏松症药物唑来膦酸治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效。
方法：纳入6例骨质疏松性椎体压缩骨折患者，其中男2例，女4例，年龄60-86岁，椎体骨折部位包括T12-L4，均进行椎体成形注射聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥治疗，并于骨水泥注射后4周静脉滴注唑来膦酸(100 mL∶5 mg)抗骨质疏松治疗，30滴/min，1次/年，连续给药2年。定期影像学检查2年，观察椎体压缩性骨折的临床疗效、骨密度及邻近椎体再发骨折情况。
结果与结论：骨水泥注射后48 h，6例患者疼痛症状明显缓解。随访2年，6例患者骨折均愈合，无椎体骨折延迟愈合或不愈合，未出现骨水泥渗漏、神经根卡压、硬膜受累、针口或切口感染及肺栓塞等并发症；骨密度均较治疗前明显升高(P < 0.05)，无邻近椎体再发骨折情况。表明经皮椎体成形注射骨水泥联合应用抗骨质疏松症药物唑来膦酸治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，可明显缓解疼痛，提高椎体稳定性及骨密度，减少相邻椎体再发骨折。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 生物材料, 骨生物材料, 骨水泥, 骨质疏松症, 压缩骨折, 椎体成形, 唑来膦酸

Abstract:

BACKGROUND: Percutaneous vertebroplasty with bone cement injection for osteoporotic vertebral compression fractures can quickly relieve pain and increase vertebral strength, but vertebral re-fractures often occur because of osteoporosis.
OBJECTIVE: To investigate the therapeutic effect of percutaneous vertebroplasty with bone cement injection combined with zoledronic acid in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures.
METHODS: Six patients with osteoporotic vertebral compression fractures were enrolled, including two males and four females, aged 60-86 years. These patients with T12-L4 vertebral fractures underwent percutaneous vertebroplasty with polymethyl methacrylate acrylate bone cement treatment. At 4 weeks after bone cement injection, all patients were administrated with intravenous injection of zoledronic acid (100 mL: 5 mg) as anti-osteoporosis treatment, 30 drops per minute, once a year, for consecutive 2 years. The 2-year periodic imaging was performed to observe the clinical efficacy on vertebral compression fractures, bone density and adjacent vertebral fractures.
RESULTS AND CONCLUSION: At 48 hours after bone cement injection, pain symptoms were relieved in the six cases. At the end of 2-year follow-up, fractures healed in all the six cases without delayed union or nonunion, and
there was no bone cement leakage, nerve root compression, dural involvement, needle opening or wound infection and pulmonary embolism; the bone density was significantly higher than that before treatment (P < 0.05), and no adjacent vertebral fractures occurred. These findings indicate that the percutaneous vertebroplasty with bone cement injection combined with zoledronic acid can significantly relieve pain, improve vertebral stability and bone density, and reduce the incidence of adjacent vertebral fractures in patients with osteoporotic vertebral compression fractures.

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Key words: Methylmethacrylates, Osteoporotic Fractures, Vertebroplasty

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 6例患者均完成2年的随访，进入结果分析，无脱落病例。
2.2 骨水泥注射情况及材料相容性不良反应 6例患者均完成椎体成形骨水泥注射过程，未出现骨水泥渗漏、神经根卡压、硬膜受累、针口或切口感染、肺栓塞等并发症。
2.3 骨水泥注射后的疼痛缓解经皮椎体成形骨水泥注射后，5例患者疼痛即刻消失，1例注射后第2天缓解，注射后48 h疼痛均显著缓解，注射后48 h目测类比评分为(2.32±0.85) cm，2周后疼痛症状基本消失(表1)。

2.4 骨折愈合情况随访观察骨折均愈合，未见不愈合或延迟愈合。
2.5 随访2年患者骨密度变化随访2年复查骨密度变化，患者骨密度均有所提升(表2)。

2.6 药物不良反应 6例患者整体不良反应少，说明抗骨质疏松治疗效果的安全性高。
2.7 治疗前后6例患者影像学资料见图1。

2.8 与其他研究结果的比较经过检索近几年的相关文献资料，多数研究已证实椎体成形骨水泥注射治疗骨质疏松性椎体压缩骨折具有较好的疗效，能够使椎体获得即刻稳定性，并能迅速缓解疼痛，改善患者生活质量，但由于骨质疏松的存在可发生邻近椎体再骨折现象。秦德安等^[12]探讨椎体成形骨水泥注射治疗骨质疏松性椎体压缩骨折继发骨折发生原因和防治措施，发现椎体压缩骨折椎体成形治疗后继发骨折与性别和部位无关，术后跳跃椎骨折与邻椎骨折发生率无明显差异，不支持椎体成形后椎体刚度增加所致邻椎应力增加继而邻椎易骨折这一生物力学观点，认为椎体成形治疗后继发骨折多发生于术后半年内，是骨质疏松的自然病程。为此也有一些学者开始研究在椎体成形骨水泥注射治疗的基础上进行抗骨质疏松治疗，取得了一些成果，下面列举其中几篇文献，见表3。

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引言

骨折是骨质疏松症最严重的并发症，其发生率在骨质疏松患者中占20%，往往是骨质疏松症患者作为首发症状而就诊的原因^[1]。骨质疏松性椎体压缩骨折是其中最常见的类型，随着中国步入老龄社会，老年骨质疏松性椎体骨折的发病率呈逐年上升趋势。骨质疏松性椎体骨折的治疗旨在改善活动功能、缓解疼痛、促进骨折愈合、防止再次发生骨折。作为微创脊柱外科领域的新技术，经皮椎体成形和经皮椎体后凸成形受到了人们的广泛关注。《骨质疏松骨折诊疗指南》也建议部分椎体压缩性骨折患者可采用经皮椎体成形和经皮椎体后凸成形微创手术予以治疗，可达到减轻疼痛、稳定脊柱、恢复脊柱生理曲度和早期活动等目的^[2-10]。经皮椎体成形是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的的一种微创脊椎外科技术。骨水泥是一种用于填充骨与植入物间隙或骨腔并具有自凝特性的生物材料，化学名称是聚甲基丙烯酸甲酯，也称丙烯酸骨水泥，自从1958年Charney首次应用骨水泥固定股骨假体成功施行全髋关节置换以来，骨水泥己被广泛应用于骨科临床，骨水泥固定可保证术后假体的即时稳定，在骨组织-骨水泥-假体界面上无任何微动，允许术后早期负重，疗效肯定^[3-4]。如朱洲等[4]探讨经皮椎体成形治疗新鲜骨质疏松性压缩骨折的临床疗效，试验纳入24例行经皮椎体成形治疗及同期24例进行保守治疗的新鲜骨质疏松性压缩骨折患者作为研究对象，比较两组治疗前后疼痛程度、椎体高度、后凸Cobb角度、下腰部功能活动情况、治疗后6个月的生活质量及临床并发症的发生率。结果显示两组患者治疗后的疼痛程度、椎体高度、后凸Cobb角度、下腰部功能活动情况均较治疗前明显改善 (P < 0.05)，并且椎体成形治疗组患者的各项指标均明显优于保守治疗组(P < 0.05)；椎体成形治疗组治疗后6个月的生活质量也明显高于保守治疗组(P < 0.05)，治疗后6个月的并发症总发生率低于保守治疗组(P < 0.05)，表明经皮椎体成形治疗治疗胸腰椎体新鲜骨质疏松性压缩骨折可有效缓解疼痛，改善椎体畸形，提高下腰部活动能力，提高患者生活质量。
近年国外一项大型研究已经证实，髋部脆性骨折修复后2周内滴注双膦酸药物唑来膦酸5 mg不影响骨折愈合，但国内尚无相应报道^[11]。福清市医院外科对收治的6例骨质疏松性椎体压缩骨折患者采用椎体成形注射骨水泥后联合运用唑来膦酸进行治疗，评估其疗效。

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材料方法

设计：回顾性病例分析。
时间及地点：选择2012年1至6月福清市医院外科收治的骨质疏松性椎体压缩骨折患者。
对象：纳入6例骨质疏松性椎体压缩骨折患者，其中男2例，女4例；年龄60-86岁，平均76岁；椎体骨折部位包括T12-L4，均为新鲜椎体压线性骨折；治疗前疼痛按目测类比评分(划线法)为(10.65±1.25) cm。所有患者均行椎体成形骨水泥注射联合应用抗骨质疏松症药物唑来膦酸治疗，患者对治疗均知情同意并签署知情同意书。所有患者均为首次接受椎体成形骨水泥注射治疗。
纳入标准：①治疗前经骨密度检测均确诊为骨质疏松者。②所有患者经CT、MR检查为新鲜椎体压缩性骨折。③患者治疗前经必要化验检查，血钙磷、肝功能均在正常范围。④治疗前检查无手术禁忌，能耐受手术。⑤未进行过抗骨质疏松治疗。⑥不合并其他部位骨折。
排除标准：①严重的器质性内分泌、消化、心血管、血液、精神神经系统疾病、代谢性骨病和恶性肿瘤转移者。②肝肾功能异常者。③低血钙患者。④对双膦酸类药物过敏者。⑤继发性骨质疏松症者。
材料：
骨水泥：商品名为CEMEX，生产企业为北京爱康宜诚医疗器材有限公司，产品标准:进口产品注册标准 YZB/ITA 0395-2010《骨水泥》；产品性能结构及组成：该产品由液体及粉体组成，经混合搅拌后使用。液体的成分为甲基丙烯酸甲酯单体、对苯二酚和N，N二甲基聚合甲苯胺；粉体的成分为聚甲基丙烯酸甲酯甲基、过氧化二苯和硫酸钡，有高、低黏度两种，灭菌包装。
唑来膦酸注射液：为无色的澄明液体，商品名为密固达，生产企业为Novartis Pharma Stein AG，批准文号：注册证号H20120204，规格为：100 mL∶5 mg(以唑来膦酸无水物计)。静脉给予密固达后，绝大多数怀疑与药物相关的不良反应出现在给药后的3 d内，主要包括流感样症状、发热、头痛、恶心、骨痛、肌痛及关节痛。所出现的这些主要症状可在发作后的4 d内逐渐消失。
方法：
术前准备：术前均行普通X射线检查及椎体CT或MRI检查，术前常规行心肺功能、凝血功能、血常规等检查。
椎体成形注射骨水泥方法：麻醉成功后，俯卧位(颈椎平卧位头部后倾)，在C-臂型透视机引导下，胸腰椎经后外侧入路进针至椎体中线前1/3或病灶位置的前缘，穿刺针多采用10-15 cm长的10号针；穿刺成功后，可经穿刺针打入对比剂(Ominopaque)约5 mL，观察椎体内扩散情况及有无经静脉向椎体外扩散，若有椎体外扩散须调整进针位置及斜面方向，后缓慢注入按粉∶液∶钡粉比例为3∶2∶1调配好的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(俗称骨水泥)。
术后处理：椎体成形注射骨水泥后绝对卧床2-72 h，并在胸、腰围保护下下床活动。行开放式椎体成形手术时，按照普通脊柱手术要求的时间卧床休息并术后常规使用抗生素等治疗。
抗骨质疏松药物治疗：椎体成形注射骨水泥后4周，给予6例患者抗骨质疏松药物唑来膦酸治疗，用法用量 100 mL∶5 mg，静脉滴注，30滴/min，同时补充钙剂 1 200 mg和维生素D 1 000 IU，1次/d，1次/年，连续用药2年。在用药前嘱患者多饮水，并确定患者的肌酐清除率 ≥35 mL/min、血钙水平正常。出现不良反应时，嘱患者多饮水、给予心理安慰或解热镇痛药物。抗骨质疏松药物唑来膦酸常见不良反应包括过敏反应、乏力、发热、肌肉酸痛，血肌酐水平升高及心电图变化。
主要观察指标：①观察椎体成形注射聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥后的疼痛缓解情况，采用目测类比评分法。该法比较灵敏，有可比性，具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。轻度疼痛平均值为2.57±1.04，中度疼痛平均值为5.18±1.41，重度疼痛平均值为8.41±1.35。②随访2年，影像学复查评估患者椎体成形注射聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥联合运用唑来膦酸治疗前后的骨密度，以及一般安全性观察。
统计学分析：应用SPSS 13.0软件对数据进行统计学处理。计数资料采用卡方检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

近年来随着影像学的发展，三维成像检查包括影像引导下的介入诊断和治疗技术，微创脊柱外科技术有了飞速发展，经皮椎体成形治疗具有操作简单、创伤小、见效快及并发症少等优点，为老年骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗开创了新途径^[16-29]。随着人口的老龄化，骨质疏松性椎体压缩骨折普遍增加。虽然多国指南均强调了脆性骨折后治疗骨质疏松的重要性，但是临床现状却不容乐观^[30]。因此骨质疏松性椎体压缩性骨折行椎体成形治疗后，进行抗骨质疏松治疗对椎体骨折愈合疗效的影响研究就显得尤为重要和迫切。
迄今为止，双膦酸盐是骨质疏松治疗循证医学研究最全面、临床应用最广泛的抗骨吸收类药物，其能抑制破骨细胞介导的骨吸收作用，降低骨转换，有较强抑制骨吸收及增加骨量的作用。循证医学研究表明，双膦酸类药物可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位骨折发生的风险。椎体成形治疗的主要效果在于可以缓解疼痛，增加椎体强度。因此，对椎体骨折患者及早行椎体成形治疗同时给予及时的抗骨质疏松治疗，能积极有效预防邻近椎体再发骨折情况。
本研究观察了6例新鲜骨质疏松性椎体压缩性骨折的患者，入院后行椎体成形治疗，于手术后4周内接受抗骨质疏松药物唑来膦酸，连续用药2年(1年1次，密固达静滴)。所有新鲜骨折患者在治疗2年后随访，骨折愈合良好，未出现骨折延迟愈合或不愈合及临近椎体再发骨折现象。本研究通过对6例新鲜椎体压缩性骨折定期随访观察2年，初步结果显示采用经皮椎体成形联合应用唑来膦酸治疗，可减轻椎体骨折后疼痛，提高骨密度，有利于椎体稳定，可有效用于骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗，并减少邻近椎体再发骨折的发生，但其能否降低远期椎体骨折，提高椎体稳定的有效性，以及唑来膦酸对椎体骨折愈合的影响，有待于今后长期广泛多中心的进一步研究。

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