后外侧植骨融合与360°环周融合修复腰椎滑脱症的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.53.029

摘要/Abstract

摘要：

背景：后外侧融合与环周融合作为修复腰椎滑脱症主要方式，各具优势。
目的：系统评价后外侧植骨融合与360°环周融合修复腰椎滑脱症的安全性和有效性。
方法：计算机检索Cochrane图书馆、PubMed数据库、Web of Knowledge、中国科学引文数据库、中文科技期刊数据库、中国学术期刊网络出版总库数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库，所有数据库均检索至2014年7月。查找后外侧植骨融合与360°环周融合修复腰椎滑脱症的随机对照试验，使用RevMan 5.2软件进行Meta分析。
结果与结论：最终纳入3个随机对照试验，共336例患者，后外侧植骨融合组175例，360°环周融合组161例。Meta分析结果显示，随访6个月(MD=8.08, 95%CI：1.23至14.94， P=0.02)、12个月(MD=6.72， 95%CI：6.02至7.42，P < 0.000 01)、24个月(MD=4.94，95%CI：4.30至5.57, P < 0.000 01)患者Oswestry功能障碍指数比较，360°环周融合组优于后外侧植骨融合组；手术时间(MD=-91.15，95%CI：-133.17至-49.14，P < 0.000 1)、住院时间(MD=-0.98，95%CI：-1.85至-0.11, P=0.03)方面，后外侧植骨融合组明显优于360°环周融合组；躯体功能评分及躯体疼痛评分，随访6，12，24个月360°环周融合组均明显优于后外侧植骨融合组(P < 0.05)。在术中出血量(MD=-165.51，95%CI：-375.89至44.86， P=0.12)、并发症发生率(OR=1.16， 95%CI：0.51至2.62，P=0.72)及目测类比评分(MD=0.20，95%CI：-0.36至0.76, P=0.48)方面两组差异无显著性意义。提示360°环周融合可显著降低患者Oswestry功能障碍指数、躯体功能评分、躯体疼痛指数，但手术时间及住院时间较长，临床实践应根据腰椎滑脱患者的实际情况选择最优修复方案。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 腰椎滑脱症, 后外侧植骨融合, 360°环周融合, Meta分析, 随机对照试验

Abstract:

BACKGROUND: Posterolateral fusion and circumferential fusion are the main operation methods for lumbar spondylolisthesis, and each has their advantages.
OBJECTIVE: To evaluate the safety and validity of posterolateral fusion and 360° circumferential fusion in lumbar spondylolisthesis.
METHODS: A computer-based online retrieval of Cochrane Library, PubMed Database, Web of Knowledge, Chinese Science Citation Database, VIP Database for Chinese Technical Periodicals, China Academic Journal Network Publishing Database, Wanfang database, and Chinese Biomedical Literature Database from their inception date to July 2014. Randomized controlled trials about posterolateral fusion and circumferential fusion in lumbar spondylolisthesis were screened. The involved literatures were analyzed through a Meta-analysis using Revman 5.2 software.
RESULTS AND CONCLUSION: Three randomized controlled trials containing 336 patients were identified, 175 cases in posterolateral fusion group and 161 cases in circumferential fusion group. Meta-analysis results showed that, Oswestry Disability Index in circumferential fusion group was significantly better than that in posterolateral fusion group at follow-up 6 months (MD=8.08, 95%CI: 1.23-14.94, P=0.02), 12 months (MD=6.72, 95%CI: 6.02-7.42, P < 0.000 01), and 24 months (MD=4.94, 95%CI: 4.30-5.57, P<0.000 01). The operating time (MD=-91.15, 95%CI: -133.17 to -49.14, P < 0.000 1) and postoperative hospital stay (MD=-0.98, 95%CI: -1.85 to -0.11, P=0.03) in posterolateral fusion group were significantly better than that in circumferential fusion group. The limb function score and pain score at 6, 12, 24 months of follow-ups in circumferential fusion group were significantly better than that in posterolateral fusion group (P < 0.05). However, there were no significant differences in intraoperative blood loss (MD=-165.51, 95%CI: -375.89 to 44.86, P=0.12), postoperative complications (OR=1.16, 95%CI: 0.51-2.62,P=0.72), and VAS score (MD=0.20, 95%CI: -0.36 to 0.76, P=0.48) between the two groups. Circumferential fusion can significantly reduce Oswestry Disability Index, limb function score and pain score, but prolonged operating time and postoperative hospital stay. The proximal repair scheme should be chosen according to the individual conditions.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: Meta-analysis, lumbar vertebra, spondylolysis, spinal fusion, randomized controlled trials

中图分类号:

R318

王展，王文己. 后外侧植骨融合与360°环周融合修复腰椎滑脱症的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(53): 8685-8692.

Wang Zhan, Wang Wen-ji. Meta-analysis of posterolateral fusion versus 360° circumferential fusion in lumbar spondylolisthesis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(53): 8685-8692.

图/表（结果） 4

2.1 纳入文献的基本特征

2.1.1 文献筛选结果 经检索数据库，共查找到相关文献233篇，Endnote X6去重95篇。由2名研究员严格按照纳入排除标准独立阅读问题和摘要进行初步筛选，排除文献131篇，其中包括综述32篇，回顾性研究43篇，病例对照16篇，无关文献23篇，重复发表17篇，初步纳入7篇文献。经获取并阅读全文后排除非随机对照试验2篇，Meta分析1篇，无可用数据1篇，最终纳入3个随机对照试验进行定量分析。

2.1.2 纳入文献的基本特征 最终纳入3个随机对照试验^[15-17]，共336例患者，其中后外侧植骨融合组175例，360°环周融合组161例；男204例，女132例；年龄42-67岁，随访时间最长为4年。纳入研究的基本特征见表1。

2.2 质量评价 严格根据Cochrane Handbook 5.1偏倚风险评估工具对纳入的3个随机对照试验进行质量评价^[15-17]，结果显示3个研究均明确说明随机分配方法^[15-17]，仅有1个(33.3%)研究报道了隐蔽分组及实施隐蔽分组的方法；有1个(33.3%)研究未能明确报道是否使用盲法，3个研究均完整报道了数据结果，有1个研究(33.3%)不能识别其是否存在其他偏倚。纳入研究的质量评价见图1。

2.3 手术时间比较的Meta分析 纳入的3个随机对照试验均报道了两组手术方式的手术时间(min)^[15-17]，各研究间存在统计学异质性(I²=51%，P=0.13)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，后外侧植骨融合组与360°环周融合组相比手术时间差异有显著性意义(MD=-91.15， 95%CI：-133.17至-49.14，P < 0.000 1)，后外侧植骨融合组明显优于360°环周融合组。两组手术时间Meta分析结果见图2。

2.4 术中出血量比较的Meta分析 纳入的3个随机对照试验均报道了两组手术出血量(mL)^[15-17]，各研究间存在统计学异质性(I²=89%，P=0.000 2)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，后外侧植骨融合组与360°环周融合组术中出血量差异无显著性意义(MD=-165.51，95%CI：-375.89至44.86，P=0.12)。

2.5 术后住院时间比较的Meta分析 纳入的3个随机对照试验均报道了术后住院时间(d)^[15-17]，各研究间无统计学异质性(I²=0%，P=0.60)，采用固定模型进行Meta分析，结果显示，后外侧植骨融合组与360°环周融合组在术后住院时间方面差异有显著性意义(MD=-0.98，95%CI：-1.85至-0.11，P=0.03)，后外侧植骨融合组明显优于360°环周融合组。两组术后住院时间的比较见图3。

2.6 术后并发症比较的Meta分析 纳入的研究中有2个随机对照试验，报道了术后并发症的发生例数(例)^[15-16]，各研究间无统计学异质性(I²=0%，P=0.92)，采用固定模型进行Meta分析，结果显示，后外侧植骨融合组与360°环周融合组在并发症发生率方面差异无显著性意义(OR=1.16，95%CI：0.51至2.62，P=0.72)。

2.7 Oswestry功能障碍指数比较的Meta分析 纳入的3个随机对照试验分别报道了两组Oswestry功能障碍指数随访6，12及24个月的结果^[15-17]。Meta分析结果显示，2个研究报道了随访6个月后的Oswestry功能障碍指数^[15-16]，各研究间存在统计学异质性(I²=91%，P=0.001)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，后外侧植骨融合组与360°环周融合组Oswestry功能障碍指数差异有显著性意义(MD=8.08，95%CI：1.23-14.94， P=0.02)，360°环周融合组优于后外侧植骨融合组。有2个研究报道了随访12个月后的Oswestry功能障碍指数^[15-16]，各研究间无统计学异质性(I²=0%，P=0.71)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，后外侧植骨融合组与360°环周融合组Oswestry功能障碍指数差异有显著性意义(MD= 6.72，95%CI：6.02-7.42，P < 0.000 01)，360°环周融合组优于后外侧植骨融合组。3个研究报道了随访24个月后的Oswestry功能障碍指数^[15-17]，各研究间存在统计学异质性(I²=86%，P=0.000 9)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，后外侧植骨融合组与360°环周融合组Oswestry功能障碍指数差异有显著性意义(MD=4.94，95%CI：4.30-5.57，P < 0.000 01)，360°环周融合组优于后外侧植骨融合组。随访6，12，24个月Oswestry功能障碍指数的比较见图4-6。

2.8 其他指标的Meta分析 纳入的研究中，仅有1个研究报道了随访6，12，24个月后患者目测类比评分^[15]，数据分析显示，后外侧植骨融合与360°环周融合组相比，两组术后目测类比评分差异无显著性意义(P > 0.05)。Swan等^[15]报道了两组患者术后美国骨科医师协会腰椎功能评分，数据分析结果显示，在随访6个月(MD=17.00，95%CI：12.89-21.11，P < 0.000 01)、12个月(MD=7.00，95%CI：1.78至12.22，P=0.009)，后外侧植骨融合组与360°环周融合组相比差异有显著性意义(P < 0.05)；而在随访24个月(MD=4.00，95%CI：-0.37至8.37，P=0.07)后差异无显著性意义(P > 0.05)。Abdu等^[16]报道了躯体功能评分指标，数据分析结果显示，在随访6个月(MD=24.87，95%CI： 22.84-26.90，P < 0.000 01)、12个月(MD=-1.21， 95%CI：-2.13至-0.29，P=0.01)、24个月(MD=-8.66，95%CI：-9.54至-7.78，P < 0.000 01)后，两组患者躯体功能评分差异有显著性意义(P < 0.05)，表明360°环周融合组明显优于后外侧植骨融合组。Abdu等^[16]同时也报道了两组躯体疼痛评分指标，数据分析结果显示，在随访6个月(MD=-5.09，95%CI：-6.18至-4.00，P < 0.000 01)、12个月(MD=-8.28，95%CI：-9.24至-7.32，P < 0.000 01)、24个月(MD=-9.91，95%CI： -10.83至-8.99， P < 0.000 01)后，两组患者躯体疼痛评分差异有显著性意义(P < 0.05)，表明360°环周融合组能减轻患者术后疼痛，明显优于后外侧植骨融合组。各评价指标数据分析结果见表2。

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引言

腰椎滑脱(Spondylolisthesis)是指在上位椎体相对于下位椎体部分或者全部滑移的病例过程，常引起腰痛伴双臀及下肢放射痛，严重时可累积马尾神经出现鞍区麻木、尿便功能障碍等症状^[1]。其好发于50岁以上人群，男性多于女性，最常见的部位为L₄-L₅及L₅-S₁，其中L₅椎体发生率为82%-90%^[2]。由于腰椎活动节段的长期节间不稳定性、关节突退变和半脱位、Facet联合角较大、神经源性间歇性跛行，进而导致椎管和椎间孔狭窄，伴或不伴腰背痛、腿痛为主要症状和临床表现^[3]。按照活脱程度可分为Ⅰ-Ⅳ度。目前，多种康复理疗手段、非融合固定系统及微创手术已经广泛应用于临床，大部分获得了较为良好的效果，但由于其缺乏长期临床对照研究，标准不统一，尚不能完全确定其具体手术效果^[4]。

手术是缓解患者疼痛，治疗腰椎滑脱的重要方法^[5]。随着外科技术的进步，不同的手术方式被用来治疗腰椎滑脱症。临床常用的手术入路有前路椎间融合、后外侧融合、后路椎间融合、环周融合和植骨椎间融合^[6]。后外侧植骨融合是在腰椎后方的小关节突关节之间和横突之间植骨，融合滑脱椎体，达到稳定脊柱的目的^[7]，由于其具有较低的手术风险和技术要求，因此外科医生已慢慢接受其作为治疗腰椎滑脱症的手术方式之一^[8]。然而，环周融合是在彻底减压后，切除椎间盘，椎间隙置入撑开器，撑开椎间隙，选用相应直径绞刀清除椎间盘及软骨终板，形成双侧孔道，将填满自体骨的Cage打入椎间隙孔道，并在椎体前方植入碎骨粒^[9]，其可缩短术后疼痛时间，从而提高患者的满意度^[10]。目前，腰椎滑脱的治疗选择较为灵活，各种方法均有各自的优缺点和适应证，同时也存在一些尚需解决的问题，需要更严谨的临床证据支持。同时，在治疗腰椎滑脱的策略上存在诸多分歧，包括手术还是非手术保守治疗，腰椎融合还是非融合，以及采取开放手术还是微创手术等。买尔旦等^[11]对椎间盘融合器和自体骨移植治疗腰椎滑脱症进行了比较，结果显示椎间融合器融合和自体骨融合治疗腰椎滑脱症都可取得良好的疗效，应用椎间融合器融合可以提高融合率、维持椎间隙高度，但费用高，而在手术时间、术中失血量、优良率及并发症发生率等方面与自体植骨融合效果相同。王旭^[12]对后外侧植骨融合与后路椎间融合手术治疗轻度峡部裂性腰椎滑脱症疗效进行了分析，研究结果显示，后路椎间融合与后外侧植骨融合治疗低度腰椎峡部裂型滑脱症均能取得良好的效果，但后路椎间融合手术持续时间长于后外侧植骨融合组。后路椎间融合在对滑脱复位后稳定、融合率、重建脊柱稳定性上及改善矢状位平衡等方面具有优越的力学性能，后外侧植骨融合后期易发生矫正丢失及内固定失败，但不会影响其临床疗效。尽管后路椎间融合较比后外侧植骨融合存在很多优势，由于纳入研究数量少论证强度较弱，尚需开展和设计大样本随机对照研究做进一步验证。

文章旨在采用循证医学Meta分析的方法，通过分析当下发表的随机对照试验从手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生率、Oswestry功能障碍指数、躯体功能评分、躯体疼痛评分、目测类比评分等多方面对后外侧植骨融合和360°环周融合的安全性和有效性进行比较，以期为临床选择更优术式提供参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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材料方法

1.1 文献检索策略 计算机检索Cochrane图书馆、PubMed数据库、Web of Knowledge、中国科学引文数据库(Chinese science citation database, CSCD)、中文科技期刊数据库(China science and technology journal database, CSTJ)、中国学术期刊网络出版总库(China academic journal network publishing database, CAJD)数据库、万方数据库(Wanfang)、中国生物医学文献数据库(Chinese biomedical literature database, CBM)。所有数据库的检索时间均为建库至2014年7月。英文数据库的检索词为“spondylolisthesis”，“fusion”，“posterior interbody fusion”，“posterolateral fusion”，“circumferential fusion”，“randomized”；中文数据库的检索词为“腰椎滑脱”，“后外侧椎间融合”，“环周融合”，“随机”。检索采用主题词与非主题词(同义词)相结合的方式，检索策略均经多次预检索后确定。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①研究类型：随机对照试验。②研究对象：为行后外侧植骨融合和360°环周融合的腰椎滑脱患者，且术前生命体征基本平稳。③手术方式：包括后外侧植骨椎间融合和360°环状融合。④疗效指标(结局指标)：包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生率、Oswestry功能障碍指数^[13]。

排除标准：①重复发表的文献。②非腰椎滑脱患者及手术效果不确定者。③有严重肝、肺、心、脑、肾病者。④未提供完整原始数据的文献。

1.3 文献质量评价 根据Cochrane Handbook 5.1偏倚风险评估工具^[14]，对纳入研究进行质量评价：①随机分配方法是否正确。②是否有分配隐藏方案。③对研究对象是否采用盲法。④结局指标的评估是否采用盲法。⑤是否完整报道结果数据(即是否描述失访或退出人数)。⑥是否选择性报道研究结果。⑦其他偏倚来源。由两位评价员根据以上标准对每篇纳入研究进行评价，各指标分为“是”(低度偏倚)及“否”(高度偏倚)、“不清楚”(缺乏相关信息)3个等级，若出现分歧讨论协商解决。

1.4 文献筛选及资料提取 通过EndNote X6软件去重后，由2位评价员根据纳入标准和排除标准独立阅读初始得到的文献题目和摘要，对可能符合纳入标准的文献进一步调阅全文最终确定。按预先设计的表格提取数据，内容包括基本特征和结局指标，其中基本特征包括作者姓名、发表年份、后外侧植骨融合组例数、360°环周融合组例数、性别、年龄、随访时间等。

1.5 统计学分析 采用Review Manager 5.2统计学软件进行统计分析。计量资料指标采用加权均数差(weighted mean difference, WMD)及其95%可信区间(confidence interval, CI)表示，二分类计数资料指标采用比值比(odds ratio, OR)及其95%CI表示。检验水准α=0.05。对纳入研究进行异质性检验，根据异质性检验结果选择统计模型的类型。用I²和P值评估异质性大小：若I² < 50%且P > 0.05，选用固定效应模型估计合并效应量，反之，则选用随机效应模型估计合并效应量。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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讨论

3.1 腰椎滑脱症的治疗现状 目前，关于腰椎滑脱症的治疗还存在较多争议，包括腰椎融合还是非融合，手术还是保守，开放手术还是微创手术等^[18]。Weinstein等^[19]的随机队列研究和观察队列临床试验比较标准减压性椎板切除术和一般的非外科治疗腰椎滑脱症，发现外科手术治疗较非外科手术治疗可显著改善患者术后2年疼痛及Oswestry功能障碍指数。进一步随机队列研究表明，手术可以更大程度的缓解患者症状，改善功能^[20]。一项随机对照试验结果显示，手术可明显改善患者Oswestry功能障碍指数及SF-36评分，术前及术后差异有显著性意义^[21]。然而，关于腰椎滑脱症的手术指征尚无统一标准。Kornblum等^[22]的前瞻性研究中采用后路减压并后外侧自体骨移植关节融合术治疗腰椎滑脱症，结果显示植骨融合可以显著降低目测类比评分、下腰痛，患者满意度高达91%，且脊柱前凸角度增加，并发症少，变形矫正效果确切。同时，一项随机对照试验显示，单侧融合在失血量、住院时间、临床疗效、并发症、融合率及对邻近椎间盘的影响与双侧融合差异无显著性意义^[23]。然而，微创是现代手术的一种趋势，一项Meta分析显示，开放植骨椎间融合(90.9%)与微创植骨椎间融合(94.8%)平均融合率均较高，并发症发生率分别为12.6%和7.5%，差异均无显著性意义^[24]。

近年来，椎体360°环周融合也被广泛应用于治疗轻度腰椎滑脱症的患者，包括经椎间孔椎间融合、后路椎间融合、前后路联合手术(前路椎间融合+后外侧植骨融合)。Kim等^[25]采用前路腰椎融合和器械辅助椎体环周融合分别对43例和32例腰椎滑脱症患者进行手术干预，研究结果显示，前路椎间融合与环周融合相比，临床疗效和手术并发症方面无明显差异，但环周融合在住院时间、手术时间、术中出血量、后凸角改变方面具有较为明显的优势。张为等^[26]对34例腰椎滑脱症患者行后路环状融合内固定进行回顾性研究。其中Ⅰ度滑脱患者6例，Ⅱ度滑脱患者23例，Ⅲ度滑脱患者5例，3例患者失访，31例患者获得5个月至3年的随访。数据分析结果显示，随访期间骨性融合率为100%，患者滑脱复位率达到了94%，无患者出现椎弓根钉断裂、送到及再滑脱的不良现象，优良率达到93.5%。研究结果表明后路环状融合内固定可以对神经根实现充分减压，植骨融合率较高，可作为治疗严重腰椎滑脱的有效方式。王波等^[27]对2001年11月至2004年5月入院的老年腰椎滑脱症患者采用后外侧融合联合后路腰椎间融合的环周融合治疗，随访时间为18-42个月，术后所有患者在12-14 d即可下床活动，但3例出现了下肢深静脉血栓，有10例患者出现了腰腿痛一过性加重。在末次随访是患者的腰腿痛症状明显缓解，JOA评分由术前平均(13.6±3.8)分提高至(22.3±4.6)分，所以患者椎间植骨均得到了骨性融合，融合率为100%。张海波等^[28]对从2002年10月至2006年3月收入的44例腰椎滑脱症患者采用短节段椎弓根螺钉系统内固定联合后路环状融合进行治疗，术前按Meyerding分级：Ⅰ度滑脱患者17例，Ⅱ度滑脱患者24例，Ⅲ度滑脱患者3例，平均年龄为48.6岁。纳入的所有患者随访时间为18-36个月，平均为26个月。其中17例术前Ⅰ度分型的腰椎滑脱患者术后全部达到了解剖复位；24例Ⅱ度腰椎滑脱患者中6例仍表现为Ⅰ度滑脱；3例Ⅲ度腰椎滑脱患者中2例遗留有Ⅰ度滑脱，手术优良率可达93.2%。未出现内固定断裂、松动，马尾神经、神经根等损伤的并发症。所有患者在术后3-10个月均获得了骨性融合，平均为4.2个月，所有患者在随访期间椎间隙的高度维持较为良好，滑脱椎体的复位未出现丢失。

3.2 本研究结果分析 本研究采用Meta分析的方法对纳入的3个随机对照试验进行数据合并，结果显示，后外侧植骨融合与360°环状融合相比，可显著缩短手术时间和住院时间，但不能明显改善患者的Oswestry功能障碍指数，差异有显著性意义。然而，在术中出血量、并发症发生率及目测类比评分方面差异无显著性意义。有学者对75例腰椎滑脱症患者的回顾性研究表明，后外侧融合组融合率57%，临床疗效满意率62%；环周融合组融合率89%，临床疗效满意率93%，差异有显著性意义(P < 0.05)。Liu等^[29]的系统评价结果显示，后外侧植骨融合与后路融合相比，在手术并发症发生率[OR=2.28，95% CI：0.97至5.35，P=0.06]、术中出血量[WMD=76.52，95%CI：-310.68至463.73，P=0.70]、手术时间[WMD=-1.20，95%CI：-40.36，37.97，P=0.95]等差异无显著性意义。曾水平等^[30]回顾性研究表明，360°环周融合组患者的腰椎融合率、腰椎前凸角、JOA评分改善率优于后外侧融合组，差异有显著性意义。黎庆初等^[31]对206例腰椎滑脱症患者分别采用3种融合方式的研究表明，后外侧植骨融合组与360°环周融合组相比，手术时间[(82±12.3) min vs.(121±16.8) min]、术中出血量[(218±103.7) mL vs.(387±172.4) mL]、融合率(83.9% vs. 100%)差异有显著性意义(P < 0.05)。以上研究结果均显示出后外侧植骨融合与360°环周融合在不同方面各具优势。

后外侧植骨融合是在腰椎后方的横突和小关节突关节之间植骨并融合滑脱椎体，最终达到稳定脊柱的目的。现临床医师普遍认为原位后外侧植骨融合是治疗轻度峡部裂型腰椎滑脱症患者的金标准。Lenke等^[32]采用患者自体髂骨移植对平均年龄为15.3的56例腰椎滑脱症的患者进行后外侧植骨融合术治疗后，仅有68%的患者达到了影像学骨性融合的标准，其中只有80%的患者达到了临床预期疗效。Butt等^[33]采用后外侧植骨融合对40例轻度峡部裂型腰椎滑脱症平均年龄为26.5岁的成年患者进行手术治疗，术后70%的患者达到了骨性融合，而其中的82.5%的患者实现了临床缓解，并得到了融合率与优良率存在密切的关系的结论。Girardo等^[34]采用后外侧植骨融合术对65例腰椎滑脱症患者完成手术后并对其临床疗效进行了分析，其平均随访时间为19.7年，平均年龄为33.5岁，临床疗效的优良率为94%。

目前，是否对腰椎滑脱症患者采用减压手术，临床医师存在较大分歧，尚未达成一致。有研究者认为，由于腰椎滑脱后局部腰椎节段不稳定而引起相应的神经症状，如果病因如此，临床暂可不必行神经减压手术，进行后外侧植骨融合手术成功后，可是不稳定的腰椎阶段固定而使腰椎的稳定性得到改变，从而患者的神经压迫症状即可得到逐渐缓解^[35-36]。然而，如果患者出现的神经症状并不是由于滑脱腰椎局部节段不稳而引起，或者影像学资料提示有较为明确的致压物，则有必要采取手术摘除肿物进而解除压迫以改善神经压迫症状，最终恢复神经功能。若果采用神经减压后再行植骨融合会增大青少年患者腰椎滑脱进展的风险^[37]。现有研究表明，若神经减压后再行后外侧融合与单纯后外侧融合两种方式进行比较，假关节形成率增高且植骨融合率会下降^[38]。另外，采用减压或者不减压手术治疗伴有放散痛的轻度峡部裂型腰椎滑脱症患者，临床疗效没有明显差异^[39-41]。

3.3 纳入文献质量评价 纳入研究的方法学质量评价是Meta分析的重要组成部分，严谨和客观的质量评价直接影响Meta分析/系统评价的数据分析、结果解释、结论得出等。对纳入的研究进行方法学质量评价，是为了更好的评价一次研究的真实性(包括内在真实性即研究结果的准确性、外部真实性即研究结果的实用性和应用推广价值)。一般实施偏倚、选择性偏倚、测量偏倚及减员偏倚等均会影响研究结果的真实性。现已发表的用于评估随机对照试验方法学质量的工具较多，如Jadad计分法等。目前，较为常用的是Cochrane Handbook推荐的“偏倚风险评估工具”。对本研究纳入的3个随机对照试验进行质量评价，结果显示3个研究均明确说明随机分配方法；仅有1个(33.3%)研究报道了隐蔽分组及实施隐蔽分组的方法；有1个(33.3%)研究未能明确报道是否使用盲法，3个研究均完整报道了数据结果，有1个研究(33.3%)不能识别其是否存在其他偏倚。由此，本Meta分析结果还需更多大样本、多中心合作的随机对照试验验证。

3.4 局限性 尽管本系统评价采用Meta分析的方法，但尚存在以下不足：①本系统评价纳入的研究均为临床随机对照试验，其证据等级直接影响本系统评价的论据强度。②本研究的大部分结局指标都受手术者的操作技能和学习曲线的影响，而纳入研究均未提及术者是否已熟练掌握后外侧植骨融合与360°环周融合操作。③纳入的研究仅报道了临床近期疗效及安全性的指标，还需大样本的随机对照试验对更多指标进行全面评价。④符合纳入排除标准的文献较少，故不能进行漏斗图分析其发表偏倚。

3.5 未来研究展望 本研究仅纳入3个符合纳入排除标准的随机对照试验，且样本量较小，证据强度还需进一步明确，故本研究结论的推及还需谨慎。建议以后相关随机对照试验严格按照CONSORT声明设计和撰写^[42]，以进一步提高证据质量，为临床实践提供参考。

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