设计：回顾性病例分析。
时间及地点：于2007年7月至2010年3月在解放军第四军医大学西京医院泌尿外科完成。
对象：选择2007年7月至2010年3月解放军第四军医大学西京医院泌尿外科的肾移植患者总计157例，男118例，女39例。患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理道德委员会批准。免疫抑制方案为钙调蛋白抑制剂+霉酚酸酯+泼尼松。
发生严重肺部感染患者30例，发生率为19%，感染发生在肾移植后3-5个月内3例(10%)，6-12个月内20例(67%)，12个月以上7例(4%)。肺部感染导致死亡5例(16%)，其中急性呼吸窘迫综合征导致死亡者4例(13%)。肺部感染合并心功能衰竭2例(6%)，合并上消化道出血2例(6%)，单纯性脑出血1例(3%)。
病原检查结果：病原体以细菌、真菌、病毒为主。
细菌感染8例(1例合并有结核)、病毒感染4例、真菌感染6例、混合感染12例发生急性呼吸窘迫综合征者均为混合感染。
细菌感染多以G-杆菌和部分耐药G+球菌为主，常见克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单孢菌和金黄色葡萄球菌、李斯特菌和军团菌等。
病毒类：巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒、流感病毒、埃克病毒等。
真菌类：曲霉菌、假丝酵母菌、念珠菌、隐球菌等[4]。
临床特点：根据本科30例患者临床总结，肾移植后肺部感染根据症状、体征特点，临床分为3期(仅为本院治疗经验)。
感染早期：肾移植后肺部感染患者早期症状多为发热，根据病原不同，其热型各有特点。多为高热，体温最高达40 ℃。大量饮水或口服普通感冒药后，大量出汗，体温可降至正常。可伴有干咳，无痰。血常规提示白细胞及中性粒细胞百分率升高，肝功示球蛋白较低(< 20 g/L)。胸片未见异常或有小病灶。早期联系主管医师，及时调整免疫抑制剂用量(首先降低霉酚酸酯用量)，经验性使用抗感染药物(3代头孢+抗病毒+抗真菌类药物)能改善症状。争取时间尽早入院，规律治疗。另胸部CT和肺X射线片表现均晚于临床，在早期表现CT较肺X射线片早，但都不典型。高分辨胸部CT检查对于肺部曲霉菌感染、呈间质性改变的肺部感染和血行播散肺结核等早期诊断敏感性良好[5]。早期主要表现为双肺外周带片状、条状密度增高影[6]。该期一般持续1周左右，若未能及时入院，可能迅速出现气短等呼吸困难表现，早期为活动后呼吸困难，迅速转入安静状态下呼吸困难。
感染中期：主要临床表现是不同程度呼吸困难，伴有咳嗽、咳痰。血氧饱和度血氧饱和度< 90%，患者精神高度紧张，完全依赖吸氧，鼻导管吸氧难以维持血氧饱和度时改为面罩吸氧，并提高氧流量。根据呼吸内科经验及重症监护室经验，反复行血气分析，必要时(血氧饱和度< 80%)早期使用无创呼吸机辅助呼吸，加强护理，定时翻身、叩背、排痰，能有效缓解症状。实验室检查血色素降低，白细胞计数升高，嗜酸粒细胞百分比升高。肝功显示低蛋白。胸片及CT提示大片实变，以中下肺为主，弥漫磨玻璃样密度增高影。俗称“大白肺”。这期是肾移植后肺部感染的分水岭，停用全部免疫抑制剂，小剂量使用激素，在联合抗感染、支持配合氧疗的治疗下大部分患者可以平稳度过。但是部分病例死亡，死亡原因多为心、肺、肾功能不全、消化道出血、感染性休克等。
感染末期：在经过系统、规律治疗后，患者体温正常、呼吸困难缓解，早期恢复鼻导管吸氧，反复行血气分析其低氧血症纠正。复查胸片及CT显示原先双肺实变影逐步消散，变淡，直至恢复正常肺影。
方法：
治疗方案：根据典型的感染3期临床表现，病情发展变化的3个阶段，分别给予相应的治疗十分关键，决定了病情转归。
感染早期：早期作出肾移植后肺部感染的诊断是很困难的，因为感冒、急性排斥反应等均可引起发热。早期减少或停用霉酚酸酯用量是关键；根据具体情况环孢素或他克莫司减量1/2；经验性使用抗生素、抗病毒、抗真菌类药物能有效控制感染；抗生素本科主张使用3代头孢菌素；尽早行血培养，明确病原体；乌司他丁、万古霉素对于耐药菌敏感。如患者急起高热伴上感症状，之后出现呼吸困难并进行性加重，肺CT见迅速扩大的双肺弥漫磨玻璃样阴影首先考虑病毒性肺炎，在争取病原学证据同时开始抗病毒治疗。
抗病毒类药物使用更昔洛韦。1项关于2 410例肾移植后患者真菌感染的病例回顾性调查研究表明，由于长期使用免疫抑制剂增加了患者机会性真菌感染的发生率(47.6%)，其中肺部的感染占据首位。抗真菌药物早期本科使用氟康唑，效果不佳。根据本科经验及培养结果，多为曲霉菌感染[7]。使用伊曲康唑、两性霉素Ｂ、伏立康唑效果显著。本科曾使用磺胺甲恶唑+伊曲康唑两联治疗效果显著。免疫抑制剂减量或停用，配合小剂量激素使用迅速控制体温。本科使用甲基强的松龙80-120 mg/d。有效控制体温同时，预防急性排斥反应，减少肺部渗出。部分病例好转。
感染中期：主要是围绕纠正因肺实变导致的呼吸困难，纠正低氧血症。巩固抗感染治疗，纠正低蛋白血症、贫血。预防心、肾功能不全。警惕消化道出血。在反复行血培养、痰培养同时，调整抗感染药物。继续小剂量使用激素(甲基强的松龙)同时，早期使用抑酸药物，预防消化道溃疡出血。间断补充红细胞悬液、人血白蛋白。大剂量使用丙种球蛋白，目前无诱发急性排斥反应的报道，但是仍需警惕。球蛋白维持在20-30 g/L是比较安全的。每日补液量不宜太多，量出为入。雾化吸入，配合使用深部化痰药物(盐酸氨溴索等)能保持呼吸道通畅，减少渗出、潴留。呼吸机使用建议征求呼吸内科与ICU意见。作者经验，使用鼻导管或面罩高流量吸氧血氧饱和度> 90%，暂时不考虑。对于明确急性呼吸窘迫综合征患者建议早期使用呼吸机辅助呼吸[8]。加强呼吸道护理，加强消毒隔离，定时翻身叩背排痰是必须的。这个阶段是及其重要的，部分病例在此阶段死亡，原因是消化道出血；心、肾功能不全。精心护理及心理辅导能起到事半功倍的作用。
感染末期：在体温恢复正常，呼吸困难纠正后，继续氧疗，鼓励患者勤作深呼吸，锻炼肺功能。减少液体量，鼓励患者逐步增加饮食，保留抗感染药物，根据具体情况考虑改口服。加用免疫抑制剂，建议泼尼松+环孢素/他克莫司。环孢素2-4 mg/(kg•d)，他克莫司1 mg/d。随着病情转归，逐步增加免疫抑制剂用量。
