植床四点定位法降低深板层角膜移植后散光

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.53.004

摘要/Abstract

摘要：

背景：深板层角膜移植已广泛应用于圆锥角膜的治疗，不但能够达到与穿透性角膜移植术同样的增视效果，且具有移植后排斥反应发生率低等优点。

目的：探讨采用植床四点定位法，降低深板层角膜移植后散光度的效果。

方法：回顾性分析行深板层角膜移植的圆锥角膜病例50例(50眼)，分别在移植中采用植床四点定位法25例(25眼)和直接剖切植床即未采用植床四点定位法25例(25眼)，对比观察两组患者治疗后散光度及角膜地形图模拟角膜镜度数。

结果与结论：移植后随访6-12个月，平均8.3个月。两组患者无角膜植片排斥反应、继发感染、继发性青光眼等发生。采用植床四点定位法，治疗后患者散光度及角膜地形图模拟角膜镜度数均较未采用四点定位降低。深板层角膜移植术中采用植床四点定位法能够有效地减少因眼内压下降、眼球变形、植床扭曲造成的移植后散光。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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关键词: 器官移植, 组织移植, 植床四点定位, 角膜地形图, 散光, 深板层角膜移植

Abstract:

BACKGROUND: Deep lamellar keratoplasty has been widely used in the surgical treatment of keratoconus, which can increase the visual acuity similar to penetrating keratoplasty and has a low incidence of graft rejection.
OBJECTIVE: To explore whether four-point fixation can effectively reduce postoperative astigmatism after deep lamellar keratoplasty.
METHODS: A retrospective analysis was performed in 50 patients (50 eyes) with keratoconus who received deep lamellar keratoplasty. Intraoperative four-point fixation was performed in 25 cases (25 eyes) and direct cutting of the planting bed in another 25 cases (25 eyes). Postoperative astigmatism and simulated keratoscopy reading were compared between two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: All the patients were followed up for 6-12 months, an average of 8.3 months. There were no corneal graft rejections, infections, and secondary glaucoma in the two groups postoperatively. Postoperative astigmatism and simulated keratoscopy reading were better in patients undergoing the four-point fixation. These findings indicate that the four-point fixation technique is shown to effectively reduce postoperative astigmatism caused by eye deformation, bed distortion, and decreased intraocular pressure in deep lamellar keratoplasty.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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Key words: corneal transplantation, keratoconus, keratoplasty, penetrating, astigmatism, intraocular pressure, glaucoma

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 5

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引言

早在1984年深板层角膜移植由Anwar首先报道，它适合于角膜基质异常和/或混浊但内皮健康，在恢复角膜透明性方面效果与穿透性角膜移植相当。这一手术的最大优点是无须具有健康内皮细胞层的供体，同时降低移植术后排斥反应发生率^[1-2]。穿透性角膜移植是治疗角膜致盲性眼病的复明手术，其目的是提高视力或控制角膜病变。由于角膜植片无血管、淋巴管等特性，受者的循环免疫细胞不易与外来抗原接触而建立反射弧，使角膜植片处于相对的免疫赦免状态而存活^[3-4]。

以往，穿透性角膜移植被作为治疗圆锥角膜的首选术式，但因其移植后植片免疫排斥反应、持续性内皮细胞功能丧失和内皮细胞密度超生理下降，使植片的远期存活率不容乐观^[5]。近几年，深板层角膜移植开始应用于圆锥角膜的手术治疗，其主要适用于尚无基质层瘢痕形成的完成期圆锥角膜患者。陆勤康等^[6-7]比较了深板层角膜移植和穿透性角膜移植两种术式治疗角膜溃疡患者的视功能疗效，结果显示深板层角膜移植比穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡的并发症少，能减少内皮型排斥反应的发生，且移植后最佳矫正视力、角膜散光略优于穿透性角膜移植。陈小燕等^[8]对比分析深板层角膜移植与穿透性角膜移植成功率和降低并发症发生率的临床效果，结果显示，两组患者移植后裸眼视力和矫正视力与移植前比较均有提高(P < 0.05)。深板层角膜移植后并发症为后弹力膜穿孔1例，移植排斥反应2例，穿透性角膜移植后青光眼1例，虹膜前粘连1例，排斥反应4例。作者认为深板层角膜移植可以减少排斥反应的发生率和并发症，移植后视力恢复与穿透性角膜移植无明显差异，但建议内皮功能正常的角膜基质病变可尽量选择深板层角膜移植。

深板层角膜移植对材料要求低，保留了受体内皮细胞层，不破坏房角结构及功能，可以采用8 mm以上的较大植片，同时达到治疗和增视的双重目的^[9]。现将邢台市眼科医院行深板层角膜移植，移植中采用植床四点定位法的安全性及有效性。

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材料方法

设计：回顾性病例分析，对照研究。

时间及地点：于2009年12月至2010年12月在邢台市眼科医院完成。

对象：纳入行深板层角膜移植不伴有角膜基质层瘢痕的圆锥角膜病例50例，年龄12-29岁，平均(24.12± 3.00)岁。所有病例均为圆锥角膜完成期的患者，不伴有其他眼部疾病且未施行联合手术；移植后植片透明，无反复排斥、圆锥复发；无睑球粘连，检测时能暴露角膜中央十个同心环。

诊断标准：依据潘志强根据角膜屈光度数、散光度、透明性以及厚度将圆锥角膜分4期^[10]。

纳入标准：①不伴有角膜基质层瘢痕的圆锥角膜。②不伴有其他眼部疾病，如白内障、青光眼、眼底病变。

排除标准：①植片排斥。②植片感染。③实施联合手术。④2次或多次角膜移植患者。

植片来源及保存：所有供体来源通过本院伦理委员会批准且均排除传染性疾病及其他角膜移植禁忌证。甘油冷冻保存的干燥角膜(捐赠)，采用无菌处理过的眼球放入无菌纯甘油中，于4 ℃脱水24 h后，再置于另一无菌甘油中，放入-20 ℃冷柜冷冻保存，手术时应用妥布霉素溶液冲洗后常温下复水后使用，供体保存时间不超过1年。

植床四点定位法降低深板层角膜移植后散光所用仪器：

方法：

植片与植床的匹配：采用直径相等的植片和植床，理论上可以通过缩短圆锥角膜患者的眼轴长度从而降低患者治疗后近视的目的^[11]，因此，实验纳入的研究病例中，作者选择植床与植片等大小，植床范围为8.25-9.50 mm。

移植过程：移植前3 d常规用典必舒滴眼液每日6次滴眼；治疗前一晚口服安定5 mg，12-16岁患者于治疗前8 h禁食水，手术在全身麻醉状态下完成。移植前半小时给予0.5%匹罗卡品滴眼液缩瞳，致使瞳孔缩小至 2 mm以下。所有手术均在手术显微镜下，由同一手术操作技术熟练的医师完成，随机数字表发将患者均分为两组：实验组(25眼)移植过程中环钻划界，剖切植床前，采用植床四点定位法，利用进口10-0单根尼龙线于角巩膜缘处预置浅层缝线，对称性标记出角膜12点、6点、3点、9点4个钟点植床的位置，再以缝线十字交叉标记瞳孔光学中心的位置；对照组(25眼)仅标记瞳孔光学中心位置，其余手术步骤相同。根据Archila^[12]法剖切植床，采用层间“大气泡”联合“小气泡”技术，经角膜基质层多点位、分层次、少量缓慢注入滤过空气，辅助层间分离，避免后弹力膜穿孔^[13]。逐层剖切，光学中心范围仅保留后弹力膜及内皮细胞层，取等大植片间断对位缝合16针；缝合时缝线张力、跨度、深度应尽量均匀一致^[14]，深度一般达3/4基质层的厚度，手术完成时应用散光环观察缝线松紧程度^[15]，角膜散光轴向，调整缝线至角膜映光环呈同心圆。

移植后用药及随访情况：地塞米松磷酸钠注射液 0.1 mg/(kg•d)静脉滴注，连续使用3 d后改为口服醋酸泼尼松片，剂量为1 mg/(kg•d)，2周后开始减量，总疗程1.5个月；典必殊眼膏包扎双眼5-7 d，角膜上皮愈合后，改用0.02%氟米龙滴眼液点眼4次/d，每月减1次，疗程五六个月；联合应用0.5%环孢素A滴眼液滴眼，疗程6-12个月。两组患者于移植后1个月、3个月、拆线后1个月行角膜地形图和散瞳验光检查，移植后拆线时间3-6个月^[16]。

主要观察指标：观察两组患者移植后角膜的散光度、模拟角膜镜度数值是否存在差异。

统计学分析：运用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。采用配对t 检验比较两组患眼移植后相同时间点的模拟角膜镜度数值、散光度(采用绝对值计算)，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

深板层角膜移植最早是由Anwar等在1972年提出，经临床内皮显微镜检查，发现圆锥角膜的内皮细胞密度平均值在正常范围之内。这一特点使得深板层角膜移植应用于圆锥角膜的治疗成为新的发展趋势，其优点在于^[18-19]：受体植床保留自身的内皮细胞，术后不会发生内皮型排斥反应；角膜中央直径3 mm、5 mm对曲率影响显著^[20]，本次实验多采用8.25-9.5 mm较大植片，然而其手术后视力的重建同样受角膜变形、高度散光等因素的影响。

实验结果发现穿透性角膜移植后角膜屈光状态的变化呈现一定程度的规律性，首先，等效球镜明显向近视方向移动，角膜曲率也相应的增大，考虑这种变化可能与术后角膜瘢痕形成、缝线拆除，以致角膜陡峭程度逐渐增加有关。本组研究病例，采用植床四点定位法，目的是在眼球形态和角膜表面未遭破坏的原始状态下，在角膜表面标记出关键的钟点位置，保证植床和植片缝线的对称性，降低术后散光。部分患者在手术后3个月角膜的状态较稳定，缝线张力的分布表现的最为明显，这时通过角膜地形图结果能够反映出手术操作和缝线情况，并且对调整缝线起指导作用^[21]。完全拆除缝线后，角膜地形图能够反映角膜前表面的曲率和散光情况，因此实验选择拆线后1个月观察两组病例各项指标的时间，具有代表性。

计算机辅助的角膜地形图各项参数当中的模拟角膜镜度数(Simulated Keratoscope reading，SimK)值是指角膜镜像6、7、8环的平均最大屈力读数和轴位及与其相垂直轴位的屈光度的值^[22-23]。方法：模拟角膜镜度数=模拟角膜镜度数1-模拟角膜镜度数2。两个相互垂直轴向上屈光度的差值被规定为散光值，能够代表角膜表面的规则性及屈光力程度，反映角膜散光情况。作者以此作为观察的标准，观察手术后患者的散光程度。金男等^[24]评价地形图引导的经上皮准分子激光屈光性角膜切削治疗穿透性角膜移植后高度散光及不规则散光的安全性和有效性，角膜移植后视觉症状均不同程度好转，无症状恶化。认为地形图引导的经上皮准分子激光屈光性角膜切削是治疗穿透性角膜移植后高度散光及不规则散光的一种安全、有效的方法。

从拆除角膜缝线后1个月观察的各项指标比较得出，散光度植床四点定位法平均为(1.70±0.89) D，植床未定位法平均为(2.86±0.82) D；模拟角膜镜度数值植床四点定位法平均为(1.19±0.78) D，植床未定位法平均为(3.6±1.21) D。实验组较对照组散光度、模拟角膜镜度数值均较小。分别采用计算机辅助的角膜地形图和综合验光仪散瞳验光两种测量方法，对实验组和对照组的散光轴位进行测量，比较得出两种方法在确定散光轴方面无明显差异，这与文献报道相符^[25]。

研究发现，不同于病毒性角膜炎或是角膜营养不良，圆锥角膜的角膜前表面呈锥状隆起，锥顶多不在光学中心，通常采用的8点或16点压痕法标记植床，容易造成植床制作时偏中心，不利于术后散光的控制^[26]，因此作者在移植过程中采用缝线植床四点定位法。这种方法操作简便，并且通过三点确定的两条垂直直线更具有准确性，这也是实验不选择8点或多点定位的原因。缝合植片时，通常也是先固定12点和6点位置，所以这两点缝线相对较紧，局部角膜被牵拉，使得垂直方向的角膜曲率趋于平坦，术后大多产生垂直轴位的散光^[27]，这与本组研究病例得出的38例规则散光，其中21例的散光轴位于垂直轴位相符。总之，植床四点定位法简单易行，对正常角膜组织损伤小，适用于各类光学性角膜移植手术。

目前已知造成移植后散光的原因很多，比如①植片与植床的钻取。②缝线的技巧与方法^[28]。③术中应用散光仪检测。④植片与植床是否匹配。⑤供体材料的屈光状态^[29]。⑥植床形成后眼压下降，眼球壁的变形^[30]。本组研究病例仅就眼球变形、植床扭曲方面着手，探讨降低深板层角膜移植术后散光的办法，术中每一环节都将影响移植后视觉质量，进一步改良手术器械、改进手术方式、适时的选择手术时机等，帮助更多的角膜病患者完成术后视力重建，是今后工作和研究的目标。