不同时间骨质疏松性椎体压缩骨折的经皮椎体成形治疗

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.21.005

摘要/Abstract

摘要：

背景：近年来应用经皮椎体成形治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的技术正在逐步开展，但其治疗不同骨折时间患者的疗效还存在争议。
目的：对比经皮椎体成形治疗不同骨折时间骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效。
方法：回顾性分析随访资料完整的行经皮椎体成形治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折病例91例(127节椎体)。按照受伤或疼痛发生到手术时间将病例分为3组：伤后3周内组、伤后3周-6个月组、伤后6个月以上组，比较3组经皮椎体成形治疗后疼痛缓解、日常生活能力恢复及椎体高度恢复情况。
结果与结论：①3组治疗后疼痛明显缓解，且随着时间的延长疼痛逐渐减轻(P < 0.01)。伤后3周内组与伤后3周-6个月组治疗后不同时间点疼痛缓解情况明显优于伤后6个月以上组(P < 0.01)，前两组组间比较差异无显著性意义。②3组治疗后日常生活能力评分明显提高，且随时间延长逐步提高(P < 0.01)。不同时间点组间比较：伤后3周内组>伤后3周-6个月组>伤后6个月以上组(P < 0.01)。③治疗前椎体前缘及中间高度比较，3组未见明显差别；治疗后3d椎体前缘及中间高度比较，伤后3周内组>伤后3周-6个月组>伤后6个月以上组(P < 0.01)。治疗前及治疗后3d各组椎体后缘高度差异无显著性意义。表明经皮椎体成形治疗对于伤后6个月以上陈旧性骨折的疗效较差。

关键词: 生物材料, 组织工程骨材料, 经皮椎体成形, 骨水泥, 骨质疏松性椎体压缩骨折, 疼痛, 日常生活能力, 椎体前缘, 椎体高度

Abstract:

BACKGROUND: In recent years, the technique of percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures is gradually developed, but there is a controversy of the clinical effectiveness of percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures with different fracture periods.
OBJECTIVE: To compare the effectiveness of percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures with different fracture periods
METHODS: A retrospective study was conducted to review 91 cases receiving percutaneous vertebroplasty on 127 vertebral compression fractures. The patients were divided into three groups according to the time from fracture or pain occurrence to surgery: < 3 weeks group, 3 weeks-6 months group, ≥ 6 months group. The visual analogue scale, the Activity of Daily Living Scale and the height of vertebras were recorded and analyzed in the three groups.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) Pain was relieved significantly in the three groups with time going (P < 0.01). The pain relief was superior in the < 3 weeks group and 3 weeks-6 months group as compared with ≥ 6 months group (P < 0.01), but there was no difference between the former two groups. (2) Scores on the Activity of Daily Living Scale were all increased in the three groups after treatment, and gradually increased with time going (P < 0.01). The scores in the three groups were ranked from top to bottom as follows: < 3 weeks group, 3 weeks- 6 months group, and ≥ 6 months group (P < 0.01). (3) No difference in anterior and middle vertebral height was found among the three groups before treatment. At 3 days after treatment, the anterior and middle vertebral height was arranged from top to bottom as follows: 3 weeks group, 3 weeks-6 months group, and ≥ 6 months group (P < 0.01). There was no difference in the posterior vertebral height among three groups prior to treatment and at 3 days after treatment. Results show that the clinical effectiveness of percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures more than 6 months is worse.

Key words: biomaterials, tissue-engineered bone materials, percutaneous vertebroplasty, bone cement, osteoporotic vertebral compression fractures, pain, activity of daily living, anterior vertebral body, vertebral height

中图分类号:

R318

张其亮，王峻，林勇. 不同时间骨质疏松性椎体压缩骨折的经皮椎体成形治疗[J]. 中国组织工程研究, doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.21.005.

Zhang Qi-liang1, Wang Jun2, Lin Yong1. Percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures with different fracture periods[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.21.005.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 91例患者均进入结果分析，无脱落。

2.2 各组基线资料比较见表1。

经统计学分析，3组之间性别分配、年龄、疼痛评分、生活能力及椎体高度差异均无显著性意义。

2.3 经皮椎体成形治疗情况 91例患者127节椎体均成功完成经皮穿刺及骨水泥注射过程，顺利出院，完成随访。所有患者均为单侧椎弓根入路。手术时间20- 45 min，平均(31.07±19.04) min，术中骨水泥注入量为2.5-7.0 mL，平均3.8 mL。

2.4 经皮椎体成形治疗前后各组疼痛情况评估见表2。

单因素方差分析显示：治疗前3组间目测类比评分比较差异无显著性意义(F=0.260，P=0.772)。

经重复测量方差分析显示：与治疗前比较，各组治疗后不同时间点疼痛程度均显著减低，且随时间延长疼痛逐渐减轻(F=1 620.96，P=0；F=196.58，P=0； F=1 090.43，P=0)。以骨折时间为组间因素对各组间目测类比评分两两比较：伤后3周以内组与伤后3周-6个月组治疗后不同时间点比较差异无显著性意义(F=1.852，P=0.179)；伤后3周以内组与伤后6个月以上组治疗后不同时间点比较差异有显著性意义(F=38.33，P=0)，提示伤后3周以内患者治疗后疼痛缓解情况明显优于伤后6个月以上患者；伤后3周-6个月组与伤后6个月以上组治疗后不同时间点目测类比评分比较差异有显著性意义(F=46.42，P=0)，提示伤后3周-6个月以内组治疗后疼痛缓解情况明显优于伤后6个月以上患者。

2.5 经皮椎体成形治疗前后各组日常生活能力评估见表3。

治疗前3组间日常活动能力评分比较差异无显著性意义(F=1.191，P=0.309)。重复测量方差分析显示：各组治疗后不同时间点日常活动能力评分均高于治疗前，且随时间延长患者的日常活动能力评分逐步升高(F=1145.32，P=0；F=2674.40，P=0；F=299.79，P=0)。以骨折时间为组间因素对各组间常活动能力评分进行比较，各组间治疗后不同时间点比较差异有显著性意义(F=5665.57，P=0)。

2.6 经皮椎体成形治疗前后各组椎体高度恢复情况见表4。

各组治疗前后椎体前缘高度比较差异有显著性意义(t=41.79，P=0；t=14.45，P=0；t=24.16，P=0)；治疗前后椎体中间高度比较差异亦有显著性意义(t=33.55，P=0；t=18.27，P=0；t=24.33，P=0)；各组治疗前后椎体后缘高度比较差异无显著性意义(t=1.747，P=0.088；t=0.952，P=0.354；t=1.682，P=0.103)。

2.7 并发症情况共21例(23%)患者26节椎体(20%)发生骨水泥外漏，其中1例出现轻度的神经根压迫症状，给予平卧，应用脱水、营养神经药物3 d后缓解；7例患者出现局部不适，未作特殊处理，随访过程中逐渐减轻至消失；13例仅有影像学改变，无特殊不适，未予特殊处理。无截瘫、肺栓塞等严重并发症。伤后3周内组骨水泥外漏的发生率为29%(12/42)最高，伤后3周-6个月组为17%(5/30)，伤后6个月以上组发生率最低13%(4/30)，3组间发生率差异无显著性意义。

参考文献

[1] Thillainadesan J,Schlaphoff G,Gibson KA,et al.Long-term outcomes of vertebroplasty for osteoporotic compression fractures. J Med Imaging Radiat Oncol.2010;54(4):307-314.

[2] Ross PD.Osteoporosis Frequency, Consequences,and Risk Factor. Arch Interned.1996;156(13):1399-1411.

[3] Zhonghuayixuehui Guzhi Shusong he Gukuangyan Jibing Fenhui.Zhonghua Guzhi Shusong he Gukuangyan Jibing Zazhi. 2011;4(1):2-17.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,4(1):2-17.

[4] Rousing R,Hansen KL,Andersen MO,et al.Twelve-months follow-up in forty-nine patients with acute/semiacute osteoporotic vertebral fractures treatedconservatively or with percutaneous vertebroplasty:aclinical randomized study. Spine (Phila Pa 1976).2010;35 (5):478-482.

[5] Heini PF.Vertebroplasty: an update: value of percutaneous cement augmentation after randomized, placebo-controlled trials.Orthopade.2010;39(7):658-664.

[6] Becker S,Pfeiffer KP,Ogon M. Comparison of inpatient treatment costs after balloon kyphoplasty and non-surgical treatment of vertebral body compression fractures.Eur Spine J.2011; 20(8): 1259-1264.

[7] Anselmetti GC,Muto M,Guglielmi G,et al.Percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty.Radiol Clin North(Am). 2010; 48(3):641-649.

[8] Buchbinder R,Osborne RH,Ebeling PR,et al.A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures.N Engl J Med. 2009;361:557-568.

[9] Flors L,Lonjedo E,Leiva-Salinas C,et al.Vesselplasty: a new technical approach to treat symptomatic vertebral compression fractures.AJR Am J Roentgenol. 2009;193: 218-226.

[10] Rousing R,Andersen MO,Jespersen SM,et al.Percutaneous vertebroplasty compared to conservative treatment in patients with painful acute or subacute osteoporotic vertebral fractures: three-months follow-up in a clinical randomized study. Spine (Phila Pa 1976).2009;34:1349-1354.

[11] Kaufmann TJ,Jensen ME,Schweickert PA,et al.Age of fracture and clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty.AJNR Am J Neuroradiol.2001;2(10): 1860-1863.

[12] Brown DB,Glaiberman CB,Gilula LA,et al.Correlation between preprocedural MRI findings and clinical outcomes in the treatment of chronic symptomatic vertebral compression fractures with percutaneous vertebroplasty. AJR Am J Roentgeno.2005;184(6): 1951-1955.

[13] Zhonghua Yixuehui.Beijing：Renmin Weisheng Chubanshe. 2006.中华医学会.临床诊疗指南-骨质疏松症和骨矿盐疾病分册[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[14] Kloc W,Libionka W,Pierzak O,et al.The effectiveness of percutaneous vertebroplasty in the treatment of different aetiology Vertebral Body Fractures. Stud Health Technol Inform.2012;176: 372-374.

[15] Heo DH,Cho YJ.Segmental artery injury following percutaneous vertebroplasty using extrapedicular approach.J Korean Neurosurg Soc.2011;49(2):131-133.

[16] Blattert TR,Katscher S,Josten C.Percutaneous techniques in the thoracic and lumbar spine.Unfallchirurg. 2011;114(1): 17-25.

[17] Kim YJ,Lee JW,Kim KJ,et al. Percutaneous vertebroplasty for intravertebral cleft: analysis of therapeutic effects and outcome predictors.Skeletal Radiol. 2010;39(8):757-766.

[18] Liebschner NA,Rosenberg WS,Keaveny TM.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty.Spine (Phila Pa 1976).2001;26(14): 1547-1554.

[19] Tohmeh AG,Mathis JM,Fenton DC,et al.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures.Spine (Phila Pa 1976).1999;24(17):1772-1776.

[20] Higgins KB,Harten RD,Langrana NA,et al.Biomechanical effects of unipedicular vertebroplasty on intact vertebrae. Spine (Phila Pa 1976).2003;28(14):1540-1548.

[21] Hoh BL，Rabinov JD，Pryor JC，et al. Balloon kyphoplasty for vertebral compression fracture using a unilateral balloon tamp via a uni-pedicular approach: technical note.Pain Physician. 2004;7(1):111-114.

[22] Kin AK, Jensen ME, Dion JE, et al.Unilateral transpedicular percutaneous vertebroplasty:initial experience.Radiology. 2002; 222:737-741.

[23] Wang HK,Lu K,Liang CL.Comparing clinical outcomes following percutaneous vertebroplasty with conservative therapy for acute osteoporotic vertebral compression fractures. Pain Med.2010;11(11):1659-1665.

[24] Anselmetti GC,Manca A,Hirsch J,et al.Percutaneous vertebroplasty in osteoporotic patients: an institutional experience of 1,634 patients with long-term follow-up.J Vasc Interv Radiol.2011;22(12):1714-1720.

[25] Rad AE,Kallmes DF.Correlation between preoperative pain duration and percutaneous vertebroplasty outcome.AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32(10):1842-1845.

[26] Hiwatashi A,Moritani T,Numaguchi Y,et al.Increase in vertebral body height after vertebroplasty.AJNR Am J Neuroradiol.2003;24(2):185-189.

[27] Teng MM,Wei CJ,Wei LC,et al. Kyphosis correction and height restoration effects of percutaneous vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol.2003;24(9):1893-1900.

[28] Braunstein V,Sprecher CM,Gisep A,et al.Long-term reaction to bone cement in osteoporotic bone: new bone formation in vertebral bodies after vertebroplasty. J Anat.2008;212: 697-701.

[29] Tanigawa N,Kariya S,Komemushi A,et al.Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures: long-term evaluation of the technical and clinical outcomes.AJR Am J Roentgenol. 2011;196(6):1415-1418.

[30] Nieuwenhuijse MJ,Van Erkel AR,Dijkstra PD.Cement leakage in percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures: identification of risk factors. Spine J. 2011;11(9):839-848.

引言

骨折是骨质疏松症最严重的并发症之一，约20%骨质疏松症患者有发生骨质疏松性骨折的风险，其中最常发生这种骨折的部位是脊柱^[1]。在美国每年有150万人因患质疏松症而发生骨折，其中脊柱骨折占30%^[2]。2003至2006年的一次全国性大规模流行病学调查显示，50岁以上人群以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率，女性为20.7%，男性为14.4%。60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。按调查估算，全国2006年在50岁以上人群中约有6 944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量。在今后50年中国将有2亿骨质疏松症患者，每年约新增630万骨质疏松性椎体压缩骨折患者^[3]。

针对骨质疏松性椎体压缩骨折治疗方法的研究一直是临床研究的热点和难点。除常规的针对全身骨质疏松治疗外，最初针对骨折的治疗方法主要是保守治疗，保守治疗方法主要包括后伸或者牵引复位、卧床休息、腰背肌功能锻炼、外用支具等^[4]。根据患者的耐受情况可选择双桌法、腰部过伸悬吊法或者腰背部垫枕等方法进行复位，复位后行卧床休息，卧床期间坚持行腰背肌功能锻炼，根据患者对疼痛的忍受情况及恢复情况决定卧床休息时间。一般要求卧床3个月后下地活动，然而由于骨质疏松性椎体压缩骨折的患者多为老年患者，多伴有心、肺等其他系统疾患，伤后长期卧床容易继发肺部感染、压疮等严重并发症^[5-6]。学者们开始考虑应用开放手术及内固定的方式治疗椎体骨质疏松性压缩骨折，通过开放性手术可实现骨折复位、减压，应用脊柱内固定系统稳定骨折，恢复脊柱生理曲度等目的，然而手术创伤大，且此类患者通常都伴有心肺功能不全等全身性疾病不利于手术，加之患者为骨质疏松体质，术后骨折愈合慢，内固定物松动、脱落的发生概率较大，且对压缩1/2以上的椎体复位困难，内固定后腰椎活动度将会受到不同程度的影响，因此该方法只能用于骨折压缩重、伴脊髓神经损伤或顽固性疼痛的部分患者。

经皮椎体成形是近年发展起来的一种新型微创技术，在影像设备(DSA、CT等)引导下经皮肤向发生骨折或破坏的椎体内注入生物材料(常用聚甲基丙烯酸甲酯)以达到增强骨折椎体的强度、刚度及稳定性，部分恢复骨折椎体高度，减轻甚至完全解除患者疼痛，提高生活质量的目的。由于该技术操作简单、安全性高、术后镇痛效果好、可使患者早期下地，因此自20世纪90年代以后该技术在世界范围内得到了迅速推广[7-8]。

经皮椎体成形最初被应用于经保守治疗无效的、疼痛进行性加重的胸腰椎骨质疏松性压缩骨折患者[9]，后来随着研究的进展，其适应证逐步扩大，有的学者开始应用这项技术治疗新鲜的胸腰椎骨质疏松性缩骨折[10]。目前对于应用椎体成形治疗不同骨折时间胸腰椎骨质疏松性压缩骨折的临床效果还有很大争议，Kaufmann等[11]对不同骨折时间患者接受椎体成形后临床效果的随访研究发现，经皮椎体成形对于不同时期的骨质疏松性椎体压缩骨折均可明显缓解疼痛、改善功能，因而不能单纯根据骨折的时间决定是否手术；而Brown等[12]的研究则显示，相对于新鲜骨折，陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折患者疼痛完全缓解的比例较低，国内未见相关报道，为此试验比较不同骨折时间的胸腰椎骨质疏松性压缩骨折患者行椎体成形治疗的临床疗效。

材料方法

设计：回顾性病例对比分析。
时间及地点：于2006年1月至2009年1月在莱阳市中心医院、青岛市市立医院骨科完成。
对象：选择随访资料完整的行经皮椎体成形治疗的骨质疏松性压缩骨折91例病例(共127节椎体)为研究对象。
骨质疏松症的诊断标准：按照1994年世界卫生组织(WHO)的诊断标准进行[13]。①脆性骨折：临床上对于出现脆性骨折的患者可无需参考骨密度检测值而诊断为骨质疏松症。所谓脆性骨折指无外伤或轻微损伤情况下发生的骨折，即从站立的高度或低于此高度下跌倒发生的损伤。脆性骨折部位无明确限定，对此存在争论，一般指脊柱、髋部、桡骨远端等主要部位。②骨密度测量：使用双能X射线吸收仪检查腰椎第1-4正位或左侧股骨近端各部位骨密度值，按骨密度值诊断骨质疏松。正常，骨密度低于正常年轻人1个SD以下，即T值>-1；骨量减少，骨密度即T值为-2.5- -1；骨质疏松症，骨密度低于正常年轻人2.5个标准差以上(T值<-2.5)；严重骨质疏松，骨密度低于正常年轻人2.5个标准差以上(T值<-2.5)并存在一处或多处脆性骨折。
骨质疏松性椎体压缩骨折的诊断标准：经双能X射线吸收仪检测证实存在骨质疏松症或既往有脆性骨折病史，患者有轻微或没有明确外伤史后出现胸背或腰背部疼痛、活动受限，查体胸背部棘突或棘突旁有明显压痛或叩痛，X射线示患者腰背部叩痛处相应椎体有明显压缩或者楔形变。
病例入选标准：诊断明确的骨质疏松症患者；X射线和/或MRI明确诊断为单纯椎体压缩性骨折患者，椎体后壁完整，椎体压缩程度胸椎<50%，在腰椎<75%，排除合并椎体肿瘤等其他疾患者；能耐受并顺利完成椎体成形术手术者；椎体塌陷所致椎管受压<20%，无脊髓和神经根受损的症状和体征；具有完整的临床资料、影像学资料(X射线、CT、MRI或ECT)、手术资料，随访达到1年以上者。
病例排除标准：体质极度虚弱，不能耐受手术者；椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏、血功能障碍，不完整者；凝有出血倾向者；成骨性转移瘤患者；椎体塌陷所致椎管受压>20%或压迫神经根合并瘫痪者。
临床资料：本组共91例患者，127个椎体，其中男22例，女69例；年龄42-89岁，平均(69.12±14.23)岁；其中腰椎70节，胸椎57节，胸腰段椎体(T11-L2)78节；单一椎体骨折者61例，双椎体骨折者24例，三椎体及以上骨折6例；受伤时间1.5 h-3.5年。按照患者发生外伤或出现腰背部疼痛到手术的时间(骨折时间)对病例进行分组：
受伤3周以内组：共42例患者，51个椎体，其中男性12例，女性30例；年龄42-80岁，平均(67.43±15.22)岁；其中腰椎26节，胸椎25节，胸腰段椎体(T11-L2)35节；单一椎体骨折者34例，双椎体骨折者7例，三椎体及以上骨折1例；受伤时间1.5 h-21 d。
受伤3周以上-6个月以下组：共19例患者，30个椎体，其中男性5例，女性14例；年龄44-84岁，平均(68.42±13.20)岁；其中腰椎17节，胸椎13节，胸腰段椎体(T11-L2)19节；单一椎体骨折者10例，双椎体骨折者7例，三椎体及以上骨折2例；受伤时间22 d-6个月。
受伤6个月以上组：共30例患者，46个椎体，其中男性5例，女性25例；年龄48-89岁，平均(69.93±14.49)岁；其中腰椎27节，胸椎19节，胸腰段椎体(T11-L2)24节；单一椎体骨折者17例，双椎体骨折者10例，三椎体及以上骨折3例；受伤时间6个月-3.5年。
骨水泥材料：手术中采用的骨水泥是聚甲基丙烯酸甲酯，为DEPUY公司生产，主要包括液体成分和粉末成分两部分，其中液体成分是一种无色、气味独特的易燃液体，其主要成分为甲基丙烯酸甲酯单体(98.50%)，对苯二酚(≤1.50%)及N，N-二甲基对甲苯胺，其中对苯二酚是液体成分的稳定剂，N，N-二甲基对甲苯胺添加到骨水泥中用以促进液体和粉末混和时的聚合反应。粉末部分主要包括聚甲基丙烯酸甲酯(87.00%)，过氧化苯甲酰(2.00%)和硫酸钡(11.00%)，其中过氧化苯甲酰用以发动粉末与液体混和时的聚合反应，硫酸钡则作为不透射线剂。两种成分单独包装，液体成分是通过滤过膜灭菌，随后又在无菌条件下装入灭菌玻璃安。安经环氧乙烷灭菌，密封薄膜包装，粉末成分装在聚乙烯袋中，再装入易剥离袋中，经γ射线灭菌，最后装入复合箔外包装保护袋内。
干预方法：
经皮椎体成形治疗过程：患者取俯卧位，胸部及大腿根部垫枕，使腹部悬空，胸腰椎过伸，以利压缩椎体复位。常规消毒术前穿刺定位点区域皮肤、铺无菌手术巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，直至椎弓根骨膜下。以进针点为中心做5 mm直径切口，透视下穿刺针定位于上关节突外下缘(正位上“牛眼征”的外上象限)，穿透皮质后再次透视，要求正位上穿刺针以椎弓根中心稍偏外进入皮质，与身体矢状面成15°-20°角；侧位上穿刺针经椎弓根中上1/3、与水平面成10°-12°经椎弓根刺入椎体中心。透视下将穿刺针缓慢推进直至钻头尖端越过正中线，针尖离椎体前沿8-10 mm，将针尖斜面朝向对侧(便于骨水泥均匀向对侧分布)，拔出穿刺针芯，调制骨水泥，用骨水泥专用高压注射器将调配好的骨水泥糊状时注入病变椎体，胸腰椎均为单侧注射，注入量为5- 10 mL，应在DSA全程透视监视下行骨水泥推注，当骨水泥在椎体内分布良好或者是发现骨水泥渗漏时停止注射，顺时针及逆时针方向旋转推注器，以减少推注器拔出时的“拖尾”，7-10 min骨水泥凝固后，拔出套管，包扎手术伤口，确定患者生命体征平稳后结束手术。
术后处理：术后卧床，严密监测血压、心率，并观察局部有无出血，双下肢感觉及运动有无异常。术后次日复查X射线片及CT以观察骨水泥的分布及外漏情况，术后6 h追加应用抗生素1次，术后48 h下床活动，3-5 d出院，定期随访。
主要随访及观察指标：
疼痛情况评估：采用目测类比(VAS)评分，以0-10分标记疼痛的程度，0为无疼痛，1-3为轻微疼痛，4-6为中度疼痛，7-9为重度疼痛，10为剧烈疼痛。以VAS评分尺作为评分工具，由患者本人参照疼痛程度对术前、术后3 d、术后3个月、术后6个月、术后12个月疼痛情况进行评分。
日常活动能力评估：采用Activity of Daily Living Scale(ADL)日常生活能力量表分别对患者治疗前、治疗后3 d、治疗后3，6，12个月时日常生活能力进行评估。参照Barthel指数分级计分法进行综合评定，满分100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。由患者口述或者自行填完量表，随访医师计分。
椎体高度恢复情况：采用医院PACS影像系统的自带工具进行测量，分别由3位医师进行测量，将测量后数据取平均数为测量结果，分别测量各组术前及术后3 d骨折椎体的前缘、中间、后缘高度。
并发症情况：术后次日复查CT了解骨水泥渗漏情况并严密观察病情，详细记录并发症的发生情况。
统计学分析：采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，应用重复测量t 检验对所得数据进行分析，以P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

3.1 手术入路及手术操作在椎体成形技术发展过程中出现的手术入路主要有3类：单侧经椎弓根或椎弓根旁、双侧经椎弓根或椎弓根旁及单侧椎体侧方^[14-15]。由于经椎弓根途径穿刺安全，骨水泥沿针道返流对周围组织造成的损伤小等原因，到目前为止，绝大多数学者都主张在胸腰段椎体进行椎体成形时选择经椎弓根入路^[16-17]，但在选择经单侧还是双侧椎弓根入路尚存在争议。在经皮椎体成形发展的早期，多数学者选择经双侧椎弓根入路进入病变椎体内，可以获得较好的骨水泥分布，有助于减少骨水泥外漏等。Liebschner等^[18]通过三维有限元模型分析表明虽然经单侧和双侧椎弓根注射均能增加或恢复椎体强度和刚度，但经单侧椎弓根注射会造成骨水泥在椎体内分布不对称，认为经双侧椎弓根穿刺灌注可使灌注剂分布更加均匀，达到更有效的椎体强化作用，然而有的学者却不同意以上观点，Tohmeh等^[19]采用骨质疏松椎体10具，比较经单侧和双侧椎弓根强化效果的差异，结果显示，经椎弓根单侧注射与双侧注射生物力学上差异无显著性意义；Higgins等^[20]的体外生物力学实验结果亦显示：单侧与双侧穿刺均能有效恢复骨折椎体的力学性能。鉴于以上研究结果，加之从缓解骨折的疼痛来看，经单侧椎弓根的非均匀灌注也可达到较为理想的止痛效果，故此，考虑到单侧椎弓根穿刺亦能有效恢复骨折椎体的力学性能，并且单侧穿刺仅行一次穿刺可明显减少穿刺风险、缩短手术时间、减少潜在的手术并发症，能提供与双侧穿刺相同的止痛效果，减少手术器械的使用，降低患者的医疗费用、降低患者与手术者的辐射^[21-22]。

大多数学者主张行椎体成形治疗骨质疏松性椎体压缩骨折时应首选单侧椎弓根穿刺技术。本组所有患者均为单侧椎弓根穿刺，为更好改善骨水泥在椎体中的分布，作者在穿刺时略将穿刺针偏向中心，且穿刺成功后调整穿刺针开口使其朝向对侧，从而有利于骨水泥在骨折椎体中更均匀的分布。作者认为为实现穿刺过程的顺利进行，应注意以下几方面：术前仔细阅片，从X射线片中大致了解椎体的压缩程度，选择压缩明显侧的椎弓根穿刺，术前大致明确穿刺进针位置、穿刺方向及深度，CT检查确定椎体后缘的完整，并确认病椎双侧椎弓根无断裂；在穿刺时，采取“宁外勿内、宁上勿下”的原则，以保证穿刺针位于椎弓根的外上象限，穿刺针过于偏下或偏内就有可能穿出椎弓根的范围，造成对神经根的损伤；穿刺过程应在C臂监视下进行，以便及时调整穿刺针方向和深度，尤其注意的是术中透视需要清晰显示入路侧椎弓根内侧缘，当侧位透视针尖未到达椎体后缘时，正位针尖不能超过椎弓根内侧缘；在穿刺方向和深度方面，当透视下穿刺针通过椎弓根后，可适当加大穿刺针与脊柱矢状面的角度，使针尖靠近椎体中线，尽量使穿刺针进入到椎体的前中部，同时不能忽视穿刺针的头倾角度，确保穿刺针进入病变椎体内，而不要破坏上下终板或者进入椎间盘。

3.2 治疗效果椎体成形的主要疗效之一是具有迅速有效的止痛效果。Wang等^[23]回顾性分析了45例骨质疏松性椎体压缩骨折患者行经皮椎体成形治疗后的短期、中期及长期疗效，几乎所有患者的疼痛均获得了很大程度的缓解。Anselmetti等^[24]研究认为，椎体成形对骨质疏松性椎体压缩骨折患者可以起到良好的止痛、增加活动能力的作用。试验也获得了相同的结论：所有91例患者术后疼痛均获得了不同程度缓解，且随着时间的延长其疼痛的缓解程度逐步增加，日常活动功能进行性改善。虽然绝大多数国外学者对于椎体成形治疗椎体骨质疏松性压缩骨折的效果十分认可，但对于应用椎体成形治疗陈旧和新鲜胸腰椎骨质疏松性压缩骨折的临床效果差异还有很大的争议。Brown等[12]的研究则显示，相对于新鲜骨折，陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折患者的疼痛完全缓解比例较低。Rad等^[25]对321例对不同骨折时间的骨质疏松性椎体压缩骨折患者接受椎体成形后临床效果的随访研究发现，经皮椎体成形对于不同时期的骨质疏松性椎体压缩骨折均可明显缓解疼痛、改善功能，因而不能单纯根据骨折的时间决定是否手术。试验针对不同骨折时间患者的分组研究显示，对于新鲜骨折(3周以内的)的患者其治疗效果最佳，而对于陈旧性骨折(超过6个月)患者其治疗效果最差。分析其原因可能有以下几方面：新鲜骨折后早期行椎体成形治疗时骨水泥弥散好，可最大范围固定骨折，减少骨折引起的疼痛；早期行椎体成形可恢复椎体的稳定性，避免继发的骨小梁骨折；早期部分恢复椎体的高度，有助于减少由于椎体高度改变带来的继发力学异常对邻近椎体和肌肉组织的负荷，减少骨折椎体周围组织来源的疼痛；椎体早期骨折时，疼痛敏感化的神经末梢多集中在骨折部位，骨水泥灌注后被破坏的敏感神经末梢比率大。

骨质疏松性椎体压缩骨折后最常见的现象就是脊柱生理曲度改变，多数情况下是因为椎体前缘高度丧失造成脊柱局部的前屈加大，严重者可产生驼背畸形，因此，能够完全恢复或部分恢复椎体高度和生理曲度对于改善患者的日常活动功能是十分重要的。尽管经皮椎体成形治疗起初的主要目的是缓解疼痛，而不是为了增加椎体高度、恢复脊柱生理曲度，但在临床应用中部分学者发现其有部分增加椎体高度和恢复脊柱生理曲度的功效。Hiwatashi等[26]研究37例患者85节椎体，椎体前缘高度增高2.5 mm，中间增高1.4 mm，后缘增高 1.4 mm，其中有13节椎体术后未发生改变。Teng等^[27]观察53例患者73节椎体，脊柱后突角恢复4.3°，椎体楔形角恢复7.4°，椎体高度恢复16.7%，其中椎体前缘高度增高19%，中间高度增高14%，后缘高度增高7%。试验也得出了相同的结论，经皮椎体成形治疗后病椎前缘、中间的高度较术前均有不同程度恢复，以前缘恢复最为显著，中间其次，椎体后缘高度无明显变化。针对不同骨折时间的病例进行分析显示：早期骨折椎体高度的恢复最显著，而6个月以后的陈旧性骨折椎体高度恢复最少。分析其原因：早期椎体骨折与陈旧性骨折相比后伸复位更容易；早期椎体骨折断端间无机化组织，灌注骨水泥时的撑开作用更明显[28]；早期骨折椎体邻近的软组织平衡较好，术后更容易维持脊柱的正常曲度，而陈旧性骨折时骨折椎体周围软组织平衡已被破坏，不仅复位困难，而且术后椎体高度再度丢失的概率也大。

3.3 手术并发症骨水泥渗漏是应用椎体成形治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的最常见和最主要的并发症，Tanigawa等^[29]对194例骨质疏松性椎体压缩骨折患者500节椎体进行了经皮椎体成形治疗，术后证实213节椎体发现有骨水泥外漏，发生率为42.6%。Nieuwenhuijse等^[30]对89例骨质疏松性椎体压缩骨折患者173节椎体行经皮椎体成形治疗，术后CT扫描结果显示有130个椎体发生了不同程度的骨水泥渗漏，进一步分析证实，推注强度、骨水泥黏度、骨折严重程度是发生骨水泥外漏的危险因素。对骨水泥渗漏的发生率，国内尚缺乏大样本的研究，作者对各组的骨水泥渗漏情况进行分析时发现，骨折时间低于3周的病例骨水泥外漏概率高于两组，由于例数较少，经统计学分析未发现两组骨水泥外渗情况有显著差异，分析新鲜骨折易发生骨水泥外漏的原因可能与新鲜骨折后骨折断端为积血充填，尚无机化组织形成，骨水泥注射时易于向周围扩散有关。

通过试验证实，椎体成形治疗对于骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的疗效十分显著，安全性高，可以作为其治疗的首选方法。通过对不同骨折时间椎体骨折治疗效果的分析提示，对于新鲜的骨质疏松性胸腰椎压缩骨折应早期行椎体成形治疗，对于受伤时间超过3周的骨折，如患者疼痛重亦应早期行椎体成形治疗，而不必等到3个月或者半年之后，对于超过6个月的陈旧性压缩骨折，如患者疼痛重需行椎体成形治疗时应对其预后有正确的估计。

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延伸阅读

椎体成形的主要疗效之一是具有迅速而有效的止痛效果。Wang等回顾性分析了45例骨质疏松性椎体压缩骨折患者行经皮椎体成形治疗后的短期、中期及长期疗效，几乎所有患者的疼痛均获得了很大程度的缓解。Anselmetti等对1634例患者进行椎体成形治疗，术后随访发现，患者的VAS评分从术前的7.94降低到1.12，Oswestry功能障碍指数从术前的82%降低到6%，术前有1279例患者需要佩戴腰围，而术后其中的1167例患者不再需要佩戴腰围，故此研究者认为，椎体成形对骨质疏松性椎体压缩骨折患者可以起到良好的止痛、增加活动能力的作用。本试验也获得了相同的结论：所有91例患者术后疼痛均获得了不同程度缓解，且随着时间的延长其疼痛的缓解程度逐步增加，日常活动功能进行性改善。虽然绝大多数国外学者对于椎体成形术治疗椎体骨质疏松性压缩骨折的效果十分认可，但对于应用椎体成形术治疗陈旧和新鲜胸腰椎骨质疏松性压缩骨折的临床效果的差异还有很大的争议，而Brown等的研究则显示，相对于新鲜骨折，陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折患者的疼痛完全缓解比例较低。Rad等对321例对不同骨折时间的骨质疏松性椎体压缩骨折患者接受椎体成形后临床效果的随访研究发现，经皮椎体成形对于不同时期的骨质疏松性椎体压缩骨折均可明显缓解疼痛、改善功能，因而不能单纯根据骨折的时间决定是否手术。本试验针对不同骨折时间患者的分组研究显示，对于新鲜骨折（3周以内的）的患者其治疗效果最佳，而对于陈旧性骨折（超过6个月）患者，其治疗效果最差。分析其原因可能有以下几方面：新鲜骨折后早期行椎体成形治疗时，骨水泥弥散好，可最大范围固定骨折，减少了骨折引起的疼痛；早期行椎体成形术可恢复椎体的稳定性，避免了继发的骨小梁骨折；早期部分恢复椎体的高度，有助于减少由于椎体高度改变带来的继发的力学异常产生的对邻近椎体和肌肉组织的负荷，较少骨折椎体周围组织来源的疼痛；椎体早期骨折时，疼痛敏化的神经末梢多集中在骨折部位，骨水泥灌注后被破坏的敏感的神经末梢比率大。