保留止点自体肌腱移植治疗陈旧性髌韧带断裂

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.18.015

中国组织工程研究 ›› 2013, Vol. 17 ›› Issue (18): 3333-3340.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.18.015

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保留止点自体肌腱移植治疗陈旧性髌韧带断裂

朱华强¹，刘云²，陈法¹，刘德淮³

1广西壮族自治区玉林市博白县人民医院骨科，广西壮族自治区玉林市 537600
2广西医科大学第一附属医院脊柱骨病外科，广西壮族自治区南宁市 530021
3广西壮族自治区民族医院骨科，广西壮族自治区南宁市 530000

收稿日期:2013-02-09 修回日期:2013-03-13 出版日期:2013-04-30 发布日期:2013-04-30
通讯作者: 刘德淮，硕士，主治医师，广西壮族自治区民族医院骨科，广西壮族自治区南宁市 530000 Liudehuaiguke@163.net
作者简介:朱华强，男，1975年生，广西壮族自治区玉林市人，主治医师，主要从事关节与创伤的研究。 liuyun200450250@sina.com

Autologous tendon graft with preserved distal insertions for the treatment of old patellar tendon rupture

Zhu Hua-qiang¹, Liu Yun², Chen Fa¹, Liu De-huai³

1 Department of Orthopedics, Bobai County People’s Hospital, Yulin 537600, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
2 Department of Spinal Surgery, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
3 Department of Orthopedics, Minzu Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530000, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China

Received:2013-02-09 Revised:2013-03-13 Online:2013-04-30 Published:2013-04-30
Contact: Liu De-huai, Master, Attending physician, Department of Orthopedics, Minzu Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Xining 530000, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China Liudehuaiguke@163.net
About author:Zhu Hua-qiang, Attending physician, Department of Orthopedics, Bobai County People’s Hospital, Yulin 537600, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China liuyun200450250@sina.com

摘要/Abstract

摘要：

背景：髌韧带在膝关节的运动中起着非常重要的的作用，因其断裂比较少见，临床上误诊率较高。目前重建髌韧带的方法较多，疗效报道不一，治疗不当容易出现髌骨位置不良，会严重影响膝关节的功能。
目的：探讨保留止点自体肌腱移植治疗陈旧性髌韧带断裂的临床疗效。
方法：对8例单侧陈旧性髌韧带断裂的患者行保留止点的半肌腱、股薄肌重建髌韧带，髌韧带重建后行半环形石膏后托固定屈膝15°1周，髌韧带重建后2周拆除切口缝线，3周去除石膏行股四头肌等长等张练习，6周时佩戴可调节膝关节护具进行膝关节活动度锻炼，3次/d，每周增加10°。髌韧带重建3个月后允许完全负重行走。
结果与结论：所有患者髌韧带重建后无并发症，X射线示髌骨恢复正常高度。膝关节功能恢复良好。所有患者髌韧带重建后24个月行走2 km以上膝关节无不适。与髌韧带重建前相比，髌韧带重建后24个月患者的Lysholm评分明显增加(P < 0.05)，说明保留止点的半腱肌、股薄肌重建髌韧带可重建治疗陈旧性髌韧带断裂。

关键词: 器官移植, 组织移植, 髌韧带, 陈旧性髌韧带断裂, 自体肌腱, 半腱肌, 股薄肌, 临床疗效

Abstract:

BACKGROUND: Patellar tendon plays a very important role in the movement of knee joint. Patellar tendon rupture is relatively rare in clinic, so the misdiagnosis rate is high. There are many ways for patellar ligament reconstruction and the therapeutic effect is very different. Improper treatment can lead to patella malposition that would seriously affect the function of the knee joint.
OBJECCTIVE: To explore the clinical efficacy of autologous tendon graft with preserved distal insertions on the treatment of old patellar tendon rupture.
METHODS: Eight patients with unilateral old patellar tendon rupture underwent reconstruction using semitendinosus-gracilis tendons with preserved distal insertions. After patellar ligament reconstruction, semi-circular gypsum was used for fixation and the knee joint was kept in flexion of 15° for 1 week. At 2 weeks after patellar ligament reconstruction, surgical incision suture was removed, and 2 weeks later, gypsum was removed for quadriceps isometric and isotonic exercises. At 6 weeks after reconstruction, adjustable knee brace was used for the range of motion exercise, three times per day, and the flexion angle was increased for 10° every week. The patients had fully weight-bearing walking at 3 months after patellar ligament reconstruction.
RESULTS AND CONCLUSION: All patients had no complications after patellar ligament reconstruction, and X-ray film showed that the patella returned to normal height. Function of knee joint had generally returned to normal. No patient had knee discomfort after walking for two kilometers in 24 months. Compared with that before patellar ligament reconstruction, Lysholm score of the patients at 24 months after reconstruction was increased significantly (P < 0.05). The results indicate that semitendinosus-gracilis tendons with preserved distal insertions used for patellar ligament reconstruction can reconstruct and treat old patellar tendon rupture.

Key words: organ transplantation, tissue transplantation, patellar ligament, old patellar tendon rupture, autologous tendon, semitendinosus, gracilis, clinical efficacy

中图分类号:

R318

朱华强，刘云，陈法，刘德淮. 保留止点自体肌腱移植治疗陈旧性髌韧带断裂[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(18): 3333-3340.

Zhu Hua-qiang, Liu Yun, Chen Fa, Liu De-huai. Autologous tendon graft with preserved distal insertions for the treatment of old patellar tendon rupture[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(18): 3333-3340.

图/表（结果） 3

参考文献

[1] Muratli HH, Celebi L, Hapa O, et al. Bilateral patellar tendon rupture in a child: a case report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005;13(8):677-682.

[2] Ramsey RH, Muller GE. Quadriceps tendon rupture: a diagnostic trap. Clin Orthop Relat Res. 1970;70:161-164.

[3] Siwek CW, Rao JP. Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(6):932-937.

[4] Chen B, Li R, Zhang S. Reconstruction and restoration of neglected ruptured patellar tendon using semitendinosus and gracilis tendons with preserved distal insertions: two case reports. Knee. 2012;19(4):508-512.

[5] McNally PD, Marcelli EA. Achilles allograft reconstruction of a chronic patellar tendon rupture. Arthroscopy. 1998;14(3): 340-344.

[6] Wuller TG, Jansson KA, Bruner BW. Augmentation of the patellar ligament with a bone-patellar tendon-bone inlay allograft. Arthroscopy. 1998;14(1):89-93.

[7] Rasul AT Jr, Fischer DA. Primary repair of quadriceps tendon ruptures. Results of treatment. Clin Orthop Relat Res. 1993; (289):205-207.

[8] Mittal R, Singh DP, Kapoor A. Neglected patellar tendon rupture: preserve the fat pad. Orthopedics. 2011;34(2):134.

[9] Chen B, Wang G, Zhang S, et al. Shiyong Guke Zazhi. 2010; 16(4):258-260.陈滨,王钢,张晟,等.保留止点半腱肌、股薄肌肌腱重建修复陈旧性髌韧带断裂2例报告[J].实用骨科杂志,2010,16(4): 258-260.

[10] Bali K, Mootha AK, Krishnan V, et al. A rare case of bicondylar Hoffa fracture associated with ipsilateral tibial spine avulsion and extensor mechanism disruption. Chin J Traumatol. 2011;14(4):253-256.

[11] Kang S, Chung PH, Kim YS, et al. Bifocal disruption of the knee extensor mechanism: a case report and literature review. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(4):517-521.

[12] O'Sullivan R, Walsh M, Kiernan D, et al. The knee kinematic pattern associated with disruption of the knee extensor mechanism in ambulant patients with diplegic cerebral palsy. Clin Anat. 2010;23(5):586-592.

[13] Roidis N, Varitimidis S, Poultsides L, et al. A "biologic technique" for the treatment of a disruption of the extensor mechanism after revision total knee arthroplasty: a case report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008; 16(7): 661-665.

[14] Barrack RL, Butler RA, Valenzuela R. Extensor mechanism disruption after total knee arthroplasty: when the unthinkable happens. Orthopedics. 2002;25(9):981-982.

[15] Schoderbek RJ Jr, Brown TE, Mulhall KJ, et al. Extensor mechanism disruption after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2006;446:176-185.

[16] Nanninga AJ, Josaputra HA. Tibial tuberosity fracture in adolescents--report of a case and review of the literature. Neth J Surg. 1987;39(5):144-146.

[17] Brooks P. Extensor mechanism ruptures. Orthopedics. 2009; 32(9).

[18] Duthon VB, Fritschy D. Knee extensor mechanism ruptures. Rev Med Suisse. 2011;7(304):1544-1548.

[19] Larsen E, Lund PM. Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint. Clinical results and patellofemoral articulation. Clin Orthop Relat Res. 1986;(213):150-153.

[20] McKinney B, Cherney S, Penna J. Intra-articular knee injuries in patients with knee extensor mechanism ruptures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(7):633-638.

[21] McGrory JE. Disruption of the extensor mechanism of the knee. J Emerg Med. 2003;24(2):163-168.

[22] Bek D, Demiralp B, Kömürcü M, et al. Neglected patellar tendon rupture: a case of reconstruction without quadriceps lengthening. J Orthop Traumatol. 2008;9(1):39-42.

[23] Chagar B, Boussouga M, Lazrak KH, et al. Neglected spontaneous bilateral rupture of the patellar tendon: a case report. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2003;89(8): 733-737.

[24] Chen CF, Chen WM, Lee KS, et al. Advanced osteoarthritic knee with neglected patellar tendon rupture treated with total patellectomy and total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2004; 19(6):793-796.

[25] Horas U, Ernst S, Meyer C, et al. Simultaneous rupture of a patellar tendon and contralateral quadriceps tendon. Unfallchirurg. 2006;109(9):801-804.

[26] Kumar S, Rachakatla N, Kerin C, et al. Simultaneous traumatic rupture of the patellar tendon and the contralateral quadriceps tendon in a healthy individual. BMJ Case Rep. 2010; 2010.

[27] Muratli HH, Celebi L, Hapa O, et al. Simultaneous rupture of the quadriceps tendon and contralateral patellar tendon in a patient with chronic renal failure. J Orthop Sci. 2005;10(2): 227-232.

[28] Rogers A, Rix S, Kulkarni R. Simultaneous rupture of a patellar tendon and contralateral quadriceps tendon in a healthy individual. Orthopedics. 2003;26(8):817-818.

[29] Shepard GJ, Christodoulou L, Hegab AI. Neglected rupture of the patellar tendon. Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119(3-4): 41-242.

[30] Kaneko K, DeMouy EH, Brunet ME, et al. Radiographic diagnosis of quadriceps tendon rupture: analysis of diagnostic failure. J Emerg Med. 1994;12(2):225-229.

[31] Lu TX, Yang H, Zeng RD. Zhonghua Guke Zazhi. 2006,26 10):698.卢天祥,杨华,曾荣东.类风湿性关节炎并发双侧髌韧带断裂一例报告[J].中华骨科杂志,2006;26(10):698.

[32] Clark SC, Jones MW, Choudhury RR, et al. Bilateral patellar tendon rupture secondary to repeated local steroid injections. J Accid Emerg Med. 1995;12(4):300-301.

[33] Karadimas EJ, Kotzamitelos D, Kakagia DD, et al. Spontaneous rupture of the patellar tendon and the contralateral quadriceps tendon, associated with lupus erythematosus: analysis of the literature. Case Rep Orthop. 2011;2011:569363.

[34] Chiou HM, Chang MC, Lo WH. One-stage reconstruction of skin defect and patellar tendon rupture after total knee arthroplasty. A new technique. J Arthroplasty. 1997;12(5): 575-579.

[35] Crossett LS, Sinha RK, Sechriest VF, et al. Reconstruction of a ruptured patellar tendon with achilles tendon allograft following total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84-A(8):1354-1361.

[36] ElGuindy A, Lustig S, Servien E, Fary C, et al. Treatment of chronic disruption of the patellar tendon in Osteogenesis Imperfecta with allograft reconstruction. Knee. 2011;18(2): 121-124.

[37] Grecomoro G, Camarda L, Martorana U. Simultaneous chronic rupture of quadriceps tendon and contra-lateral patellar tendon in a patient affected by tertiary hyperparatiroidism. J Orthop Traumatol. 2008;9(3):159-162.

[38] Grim C, Lorbach O, Engelhardt M. Quadriceps and patellar tendon ruptures. Orthopade. 2010;39(12):1127-1134.

[39] Jab?oński JJ, Jarmuziewicz P, Dru?bicki M. Reconstruction of chronic patellar tendon rupture with semitendinosus tendon: case report. Ortop Traumatol Rehabil. 2011;13(6):607-615.

[40] Labib SA, Wilczynski MC, Sweitzer BA. Two-layer repair of a chronic patellar tendon rupture: a novel technique and literature review. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2010;39 (6): 277-282.

[41] Nguene-Nyemb AG, Huten D, Ropars M. Chronic patellar tendon rupture reconstruction with a semitendinosus autograft. Orthop Traumatol Surg Res. 2011;97(4):447-450.

[42] Goertzen M, Schulitz KP. Comparison of combined extra- and intra-articular stabilization versus isolated arthroscopic semitendinosus repair after rupture of the anterior cruciate ligament. Sportverletz Sportschaden. 1993;7(1):7-12.

[43] Gomez T, Ratzlaff C, McConkey JP, et al. Semitendinosus repair augmentation of acute anterior cruciate ligament rupture. Can J Sport Sci. 1990;15(2):137-142.

[44] Kühne JH, Krüger-Franke M, Refior HJ. Reconstruction of acute anterior cruciate ligament rupture by suture and semitendinosus tendon augmentation. Oper Orthop Traumatol. 1997;9(1):37-47.

[45] Weber K, Schmidgen A, Wentzensen A. Patellar tendon rupture after anterior cruciate ligament reconstruction with autologous patellar tendon-bone transplant. A case report. Unfallchirurg. 2000;103(12):1124-1127.

[46] Mihalko WM, Vance M, Fineberg MJ. Patellar tendon repair with hamstring autograft: a cadaveric analysis. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2010;25(4):348-351.

[47] Spindler KP, Kuhn JE, Freedman KB, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction autograft choice: bone-tendon-bone versus hamstring: does it really matter? A systematic review. Am J Sports Med. 2004;32(8):1986-1995.

[48] Haasters F, Ockert B, Mutschler W, et al. Late patellar tendon rupture 10 years after anterior cruciate ligament reconstruction using a bone-patellar tendon-bone graft. Unfallchirurg. 2009;112(8):728-733.

[49] Isiklar ZU, Varner KE, Lindsey RW, et al. Late reconstruction of patellar ligament ruptures using Ilizarov external fixation. Clin Orthop Relat Res. 1996;(322):174-178.

[50] Mandelbaum BR, Bartolozzi A, Carney B. A systematic approach to reconstruction of neglected tears of the patellar tendon. A case report. Clin Orthop Relat Res. 1988;(235): 268-271.

[51] Pan KL, Masbah O, Razak M. Late reconstruction of the patellar tendon. Med J Malaysia. 2001;56 Suppl C:73-75.

引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间和地点：实验于2009年3月至2010年2月于广西壮族自治区玉林市博白县人民医院完成。

对象：收集2009年3月至2010年2月在广西壮族自治区博白县人民医院收治的陈旧性髌韧带断裂患者。

诊断标准：参考文献[7]，依据临床和影像学检查确诊陈旧性髌韧带断裂。

纳入标准：①符合诊断标准。②单侧的髌韧带断裂。③陈旧性髌韧带断裂，时间大于2周。④髌韧带断裂需手术治疗的。⑤实验获得患者及家属的知情同意。

排除标准：①双侧髌韧带断裂。②合并有交叉韧带断裂。③合并有关节骨折的。④合并有高血压、糖尿病等手术禁忌证。

收集8例陈旧性髌韧带断裂患者，男6例，女2例，年龄18-45岁，平均年龄30.3岁。

方法：

重建前检查：

X射线检查：髌韧带重建后第3天，所有患者髌韧带重建前均行膝关节正侧位片。

MRI检查：髌韧带重建前，根据患者病情需要，部分患者行膝关节MRI检查。

体格检查：髌韧带重建前，检查患者双侧大腿的直径，髌骨的位置，浮髌试验，前后抽屉试验，膝关节的肿胀程度等。

髌韧带的重建：所有患者均采用硬膜外麻醉。取膝关节正中切口，长9.0-10.0 cm，切口范围上至髌骨上极，下至胫骨结节，髌韧带重建中探查可见者髌韧带处空虚，完全断裂者组织结构菲薄，髌韧带已完全萎缩，打开关节囊探查膝关节其他结构无明显异常，髌下残余组织结构强度低，无法满足直接缝合恢复髌韧带功能；部分断裂者有2例，约75%髌韧带断裂，腔内有积液，血性。所有患者常规松解髌骨周围软组织，包括内外侧支持带。行内外侧支持带松解时注意保护血运，防止髌韧带重建后髌骨缺血坏死。有2例患者松解后髌骨不能下拉到髌骨的正常高度，遂行股中间肌下骨膜松解，同时行股直肌Z字延长后髌骨能达到正常高度。所有8例患者均行保留止点半腱肌、股薄肌肌腱重建髌韧带。按前交叉韧带重建手术取肌腱的常规切口，在胫骨结节内侧2 cm处作胫前纵行小切口，长约3 cm，切开皮肤、筋膜。可见斜形走向的缝匠肌腱膜。切开该腱膜，可见深面两条肌腱：半腱肌、股薄肌。用组织剪及手指沿两条肌腱向近端钝性及锐性分离，分离两条肌腱之间的膜性组织及筋膜。套入取腱器，沿肌腱上推至股腹处，取下一条肌腱，半腱肌肌腱止点保留。同样的方法取下另外一条肌腱。重建髌韧带的方法和陈滨等^[8-9]报道的基本一致。实验在胫骨结节钻1横行的骨隧道，再在髌骨中部钻出2个横形的骨隧道。半腱肌近端先由内向外穿过胫骨结节骨隧道，后由外侧向内侧穿过髌骨骨隧道；股薄肌腱经另1髌骨隧道由内侧向外侧穿出，之后两肌腱重叠处间断缝合。术中没有切除瘢痕组织，而是将瘢痕组织松解后和移植的韧带重叠缝合，以此进一步增加髌韧带强度与力量，肌腱在各隧道口处均作加强缝合，防止滑脱，见图1。

术后处理：髌韧带重建后半环形石膏后托固定屈膝15° 1周；髌韧带重建后2周拆除切口缝线，3周去石膏行股四头肌等长等张练习，6周时佩戴可调节的膝关节护具进行膝关节活动度的锻炼，3次/d，每周增加10°。3个月后允许完全负重行走。
Lysholm评分观察陈旧性髌韧带断裂患者髌韧带重建前后行为能力的变化：记录患者髌韧带重建前、髌韧带重建后2，3，6，12，24个月的Lysholm评分。记录的内容包括：患者跛行，需要支撑的情况；膝关节是否存在交锁、疼痛、肿胀及不稳定的情况；还有患者爬楼梯和下蹲的情况。

并发症分析：记录髌韧带重建后陈旧性髌韧带断裂患者发生并发症的情况。

主要观察指标：髌韧带重建前及髌韧带重建后陈旧性髌韧带断裂患者行为能力。

统计学分析：采用SPSS 13.0软件(美国SPSS公司)对结果进行统计分析，计量资料用x(_)±s表示，不同时间点比较采用t检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

3.1 陈旧性髌韧带断裂的诊断 髌骨是整个伸膝装置中最重要的一个部分，同时对下肢的活动也至关重要。影响膝关节活动的损伤很多，如髌骨骨折、髌韧带损伤、半月板损伤等均可影响膝关节的屈伸^[10-13]。髌韧带损伤较为少见，一般多由于运动或直接外伤所致，运动损伤大多位于髌骨下极^[12^，^14-15]，而髌韧带断裂大部分为剧烈运动所致^[1]。Nanninga等^[16]研究发现：患者受伤时下肢的体位与韧带断裂也有很大的关系。一般是损伤时膝关节处于部分弯曲状态，髌韧带比较紧张同时股四头肌强烈收缩导致韧带断裂。根据Rasul和Fischer^[7]分类，髌韧带断裂主要分为3种类型，分为髌骨下缘断裂和髌韧带中部断裂、髌韧带胫骨转子止点处断裂。在临床中比较常见的是前面2种。髌韧带断裂非常容易出现误诊^[17-20]。误诊的原因很多，主要为①急性髌韧带断裂往往伴随着膝关节周围的大面积软组织水肿和出血，使得明显的肌腱缺损不容易发现。②其他膝关节损伤如：前交叉断裂，侧副韧带损伤，半月板损伤相对髌韧带断裂更常见，同时也会引起膝关节周围肿胀。③最主要的原因可能是髌韧带断裂在临床中很少见，并不在常见的疾病鉴别诊断中，患者受伤后髂胫束可以部分代偿髌韧带的伸膝功能，患者平地步行影响不明显，医生对此重视不够^[21]。在临床中，陈旧性髌韧带断裂除一部分是由于急性髌韧带断裂误诊迁延而致外，很大的一部分是由锐器伤、病理性、甚至医源性所致。在本实验中，有6例患者因运动伤或刀刺伤导致的髌韧带断裂，受伤时膝关节局部均出现严重肿胀，其中2例运动伤的患者同时合并半月板的小撕裂或关节腔积血，医生误以为是半月板损伤或髌韧带拉伤而出现了误诊。激素和类风湿相关性的2例患者长期出现单侧的膝关节隐痛，膝关节局部肿胀不明显，患者未予重视，待出现步态不稳时才去当地医院检查确诊为髌韧带断裂。一般来说，陈旧性的髌韧带断裂大部分都有外伤史，少部分隐匿性断裂的患者往往有口服或局部注射激素病史，有类风湿性关节炎，慢性肾炎等慢性病史^[8^，^22-29]。查体可发现髌韧带空虚，高位髌骨，患者无法完成直腿抬高或表现为为伸直迟滞^[6-7]。McGrory^[21]推荐了2种检查髌韧带断裂简单有效的方法：一是患者仰卧在床上，主动伸直上抬膝关节；二是患者坐在检查床上，屈曲90°，腘窝平对检查床的边缘，后伸直上抬膝关节。作者认为后一种检查方法更好，因为完整的髌支持带和髂胫束可能会使的患者关节几乎伸直，容易出现误诊，而患者坐在床边膝关节屈曲90°时可以抵消髌支持带和髂胫束的作用力，检查结果更有利于做出准确的诊断。无论选择哪种方法，患者必须完全伸直膝关节。另外，常用的辅助检查有X射线和MRI。一般首先X射线检查，因为髌韧带断裂的患者绝大部分表现为典型的高位髌骨征。如果对于髌韧带部分断裂症状、体征不典型的患者，或急性髌韧带断裂合并膝关节周围肿胀明显行X射线检查仍然不能确诊的患者可行MRI检查，一般能够确诊。综上所述，陈旧性的髌韧带断裂既往有外伤史或慢性病史，受伤时膝关节处于部分弯曲状态，结合典型的髌骨高位征和辅助检查往往能确诊。

3.2 自发性髌韧带断裂 目前关于髌韧带断裂的发病机制尚不十分明确。急性韧带断裂一般是创伤相关的机械因素导致的。在陈旧性髌韧带断裂中，一部分是急性创伤时已经完全断裂或部分断裂，由于局部肿胀或合并半月板、交叉韧带损伤，患者膝关节活动时疼痛明显不配合医生的检查，医生误诊所致^[2-3^，^30]。近十几年来，研究发现陈旧性髌韧带断裂中有很大一部分是慢性疾病导致的自发性断裂。国内外陆续报道了一些自发性髌韧带断裂的个案病例，部分患者还累及双侧髌韧带。卢天祥等^[31]于2006年在国内首次报道了类风湿关节炎并发双侧髌韧带断裂的病例。综合文献分析，目前发现系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭和长期使用糖皮质醇激素等都可以引起单侧或双侧的髌韧带自发性断裂^[9-19]。值得一提的是，局部的关节腔注射激素同样可以导致髌韧带的自发性断裂，如膝关节或肩关节^[32]。文章中除了6例是常见的创伤引起外，有2例分别是类风湿性关节炎和长期使用激素引起的。与创伤引起的陈旧性髌韧带不同，自发性髌韧带断裂的部位大多见于胫骨附着部，而创伤引起的往往在髌骨下缘断裂和髌韧带中部断裂^[16^，^33]。实验中2例自发性髌韧带断裂的患者术中均可髌韧带胫骨附着部呈马尾状撕裂，韧带残端呈慢性炎性浸润外观，腱纤维稀疏，质地变脆；髌下脂肪垫及关节滑膜增生、充血肿胀；髌韧带周围组织间隙中可见暗褐色团块状物，似陈旧性血块或炎性肉芽组织。而另外6例创伤相关的髌韧带断裂可见膝关节周围组织结构菲薄，髌韧带已完全萎缩，打开关节囊探查膝关节其他结构无明显异常，髌下残余组织萎缩明显，这与陈滨等^[9]报道一致。因此作者认为自发性髌韧带断裂的患者往往合并有慢性疾病，全身结缔组织呈慢性炎症改变，髌韧带作为伸膝装置的一部分，爬山和上楼梯时处于高度紧张状态，而此时髌韧带腱纤维稀疏，质地变脆，容易出现隐匿性撕裂，患者可出现慢性疼痛但平地行走可不受影响。随着疾病的进一步加重或患者突然摔倒，可导致髌韧带全部断裂，此时患者可出现步态不稳。所以，对于长期存在膝关节隐痛同时合并有慢性疾病的患者，尤其是病情需要要长期服用激素的，要怀疑髌韧带断裂，必要时可请骨科医生会诊。当患者不能主动完全伸直膝关节是诊断髌韧带断裂简单有效的诊断方法^[21]。

3.3 陈旧性髌韧带断裂的手术治疗 髌韧带断裂的治疗方法很多，新鲜的髌韧带断裂和陈旧性的髌韧带断裂处理的方法和困难程度也有很大的差别。如果能及时手术。损伤的髌腱很容易达到完全恢复。一般来说，髌韧带断裂超过6周处理起来会比较困难。这时股四头肌会出现萎缩，髌腱的残端会由于肌肉的收缩而回缩，或和瘢痕组织固定。在这种情况下，修复后肌腱的完整性和力量会有所降低。推迟修复同样会使股四头肌萎缩和力量减低，同时瘢痕形成也会影响重建后的膝关节功能，膝关节不能完全伸直。患者对治疗的效果不满意目前在临床上常用重建陈旧性髌韧带断裂的方法主要有阔筋膜移植+钢丝环扎术，股四头倒转法，腓肠肌外侧肌腹和部分跟腱重建，健侧骨-髌韧带-骨移植，人工合成材料重建髌韧带^[9^，³¹^，^34-41]。这些办法在临床实践中取得了一定的效果，但同时也存在不少的缺点。如阔筋膜移植重建髌韧带的力量不够；健侧骨-髌韧带-骨移植也存在力量欠缺的问题，同时移植骨也容易出现不愈合；人工合成的髌腱一般和正常的髌腱相当，但费用较昂贵，同时毕竟是异物，存在生物相容性的问题，另外，人工合成材料尚缺乏长期的生物力学方面的追踪随访，髌韧带的长期处于反复牵拉下是否会最终出现断裂仍需进一步验证。因此，人们对最佳的重建方法仍存在较大的争议。近年来，半腱肌和股薄肌重建前后交叉韧带在临床上得到广泛的应用，其临床效果也得到了骨科医生的一致认可，但是应用在髌韧带断裂重建的报道的较少^[8^，^42-45]。Mihalko等^[46]在一个尸体研究中比较了使用不可吸收缝线缝合髌腱和使用半腱肌、股薄肌重建髌韧带，研究发现后者重建后膝关节的功能更好。另外Spindler等^[47]研究也发现半腱肌、股薄肌重叠缝合后的抗拉力是正常髌韧带的4倍。

目前临床上有个案报道使用半腱肌、股薄肌重建髌韧带的案例。方法有保留或不保留肌腱的止点，髌韧带重建后使用或不使用钢丝环扎^[34]。实验中采取的是保留止点的半腱肌、股薄肌重建髌韧带的方法，术中不使用刚丝环扎。重建髌韧带的方法和陈滨等^[9]报道的基本一致。由于陈旧性的髌腱断裂会造成髌骨的回缩，术前或术中将髌骨回拉至正常位置相当重要。牵拉髌骨的方法有很多种：包括术前或术中牵引，股四头肌腱“Z”字延长以及Ilizarow技术手术当中按常规取肌腱方法取半腱肌和股薄肌，保留远端止点^[48-51]。在胫骨结节钻1横行的骨隧道，再在髌骨中部钻出2个横形的骨隧道。半腱肌近端先由内向外穿过胫骨结节骨隧道，后由外侧向内侧穿过髌骨骨隧道；股薄肌腱经另1髌骨隧道由内侧向外侧穿出，之后两肌腱重叠处间断缝合。术中没有切除瘢痕组织，而是将瘢痕组织松解后和移植的韧带重叠缝合，以此进一步增加髌韧带强度与力量，肌腱在各隧道口处均作加强缝合，防止滑脱。

Mittal等^[8]报道了另外一种保留远端止点的半腱肌、股薄肌重建髌韧带的方法。与实验不同的是Mittal等^[8]在髌骨上钻2个纵行的孔，2条肌腱重叠缝合后从胫骨的内侧钻出到外侧，然后从髌骨的外侧钻到内侧，最后重新在胫骨处从内侧钻出外侧，并用可吸收的生物螺钉固定胫骨隧道。实验纳入的8例患者髌韧带重建后均用半环形石膏后托固定，并按要求进行膝关节功能锻炼。髌韧带重建后24个月患者的Lysholm评分明显增加，说明保留止点的半腱肌、股薄肌重建髌韧带也可以取得很好的临床效果。作者认为主要有以下几个原因：①保留远端止点可以为重建后髌腱提供充足的血液供应，加快其愈合。②有肌腱止点相连，可以减少缝线从而减少异物反应和髌韧带重建创口感染的可能，也有利于术口的愈合。③环绕缝合重叠部分肌腱，肌腱的抗拉力大大增强，可以提供很好的初始稳定性。④髌骨和胫骨转子的骨隧道与重建的髌韧带方向成垂直状，抗拉力强。⑤患者髌韧带重建后3周去除石膏，6周佩戴可调节的膝关节护具进行膝关节活动度的锻炼，3次/d，每周增加10°。在没有钢丝环扎的保护下，可调节护具也可以很好限制膝关节的活动，因而明显减少了骨隧道与肌腱尚未愈合时出现韧带松动的可能。⑥髌韧带重建中不使用钢丝，避免了髌韧带重建后需再次手术拆除钢丝，同时需要行外固定支持，影响了膝关节功能的恢复。

Mittal等^[8]也报道了保留半腱肌、股薄肌重建陈旧性髌韧带取得了很好的效果，髌韧带重建后随访24个月，患者的膝关节功能可以恢复到受伤前的水平。髌韧带重建中同样没有使用钢丝固定，认为钢丝固定容易张力过大，使髌骨上移从而影响髌韧带重建后的效果。

综上所述，实验所采用保留止点的半腱肌、股薄肌重建髌韧带，是治疗陈旧性髌韧带断裂比较简单有效的手术方法。当然，由于文章属非随机对照试验，病例数量较少，需要更多的随机对照试验进一步证实。

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外审专家意见与作者答复：
问题1：病例数可信度不高，3年见8例似乎太多。
回复：作者工作的广西壮族自治区玉林市博白县人是个人口大县，官方统计人口约为200万，到广西壮族自治区玉林市博白县人民医院门诊就诊的患者较多。另外，髌韧带断裂非常容易出现误诊，据文献报道误诊率为39%-67%，作者认为最主要的原因可能是髌韧带断裂在临床中很少见，并不在常见的疾病鉴别诊断中，患者受伤后髂胫束可以部分代偿髌韧带的伸膝功能，患者平地步行影响不明显，医生对此重视不够，仅是简单行膝关节正侧位片检查，以致出现误诊。另外，近10年来，激素相关、类风湿关节炎等免疫因素导致的自发性髌韧带断裂在临床上得到诊断和重视，也使得陈旧性髌韧带断裂越来越常见，总的发病率也有所提高，实验纳入的就有2例是免疫相关的。

问题2：2010年已有同样文章发表，病例数为2例。
回复：2010年陈滨报道了2例保留止点半腱肌、股薄肌肌腱重建修复陈旧性髌韧带断裂，实验与之不同之处有：①导致髌韧带断裂的因素不同，以往2例报道均是外伤导致的；实验中除了外伤外，有激素、类风湿等免疫相关的。②实验重建中没有使用张力带固定髌骨和胫骨转子，在国内尚属首次报道，在临床中同样取得了较好的手术效果，从而为临床手术方式选择中提供了多一种参考。

问题3：髌韧带断裂由不同类型，应根据具体情况采取不同术式。
回复：对于陈旧性髌韧带断裂部位和时间的不同，文献报道有重建的方法有很多，如：阔筋膜移植+钢丝环扎，股四头倒转法，腓肠肌外侧肌腹和部分跟腱重建，健侧骨-髌韧带-骨移植，人工合成材料重建髌韧带。作者已经阅读了大量的相关文献，一直想寻找关于髌韧带断裂不同类型采取不同术式相关报道，可是未能找到，故未能引用。最后作者认为，无论何种类型的陈旧性髌韧带断裂，均可以采用保留止点的半腱肌、股薄肌重建。

问题4：在现有条件下，诊断应该不成问题，但是应该重建前搞清楚髌韧带断裂的类型，以便重建前确定采取何种术式，所以重建前MRI检查十分必要。
回复：实验中由于广西壮族自治区玉林市博白县人民医院的设备条件和患者的经济有限，只有5例患者行膝关节MRI检查。

保留止点自体肌腱移植治疗陈旧性髌韧带断裂

Autologous tendon graft with preserved distal insertions for the treatment of old patellar tendon rupture

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[1]	杨鑫, 金喆, 冯旭, 卢兵. 沈阳市居民对器官、眼组织及遗体捐献的认知及意愿调查[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(5): 779-784.
[2]	李岳飞, 李瑞, 任佳彬, 刘鑫, 孙宁, 刘维克, 毕经纬, 孙兆忠. 三维CT指导经皮内镜后外侧入路治疗胸椎间盘突出症建立良好的骨性通道[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(21): 3354-3359.
[3]	许辉, 康冰心, 钟声, 高晨鑫, 赵翅, 邱国伟, 孙松涛, 解骏, 肖涟波, 施杞. 点按局部腧穴与坐位调膝法联用治疗膝关节骨关节炎：随机对照研究[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(2): 216-221.
[4]	毕浩然, 罗雅馨, 陈晓旭, 杨琨. 细胞支架复合体在牙周软组织增量中的特点及效果[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(16): 2582-2588.
[5]	马龙, 谭小欣, 孙国绍. 连续性三节段颈椎前路椎间盘切除融合和杂交手术后5年随访矢状位序列影像学评价[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(12): 1879-1885.
[6]	范智荣, 苏海涛, 江涛, 周俊德, 彭嘉杰, 洪伟武, 周霖, 黄晖达. 肩关节镜术后关节腔内注射皮质类固醇激素安全性的系统评价与Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(24): 3931-3936.
[7]	张俊辉, 许华亮, 昌宏, 林柱坚, 宋炎成. 颈前路零切迹融合器ROI-C与前路钛板内固定治疗双节段脊髓型颈椎病的比较[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(21): 3329-3335.
[8]	张春霖, 刘洋, 尚利杰, 严旭, 宁永明, 李东哲, 董超, 曹争明. 基于PACS软件定量体积测量“监控”的突出颈椎间盘体积观察[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(18): 2888-2892.
[9]	李游, 郑蹦蹦, 王佳明, 马勇胜. 人工颈椎间盘的研究与应用现状[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(12): 1941-1948.
[10]	钟秋生，夏渭超，郭美珍，朱海青，钟翠琼，邵洁琦，何晓红，陈秀敏. 隔物灸与补肾祛寒方联用治疗膝骨关节炎：随机对照试验[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(35): 5670-5675.
[11]	李书振，王豪，韩杰，梁海波，覃志，孙可，尹东. 关节镜下早期与晚期自体肌腱重建前交叉韧带的对比研究[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(26): 4170-4174.
[12]	房根强，赵正历，靳宪辉，张庆胜，崔胜杰，魏巍，闫广辉，武佳奇，赵磊. 高黏度骨水泥椎体成形治疗骨质疏松性椎体压缩骨折[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(22): 3475-3480.
[13]	蔡秋程，范洪凯，熊日晖，江艺. 骨髓间充质干细胞对心脏死亡脂肪变供肝移植后肝功能的保护[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(17): 2625-2629.
[14]	蒋珊珊，王峰，余丽梅. 间充质干细胞免疫调节特性及在器官移植中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(1): 103-109.
[15]	高益，瞿玉兴，周祺，王斌，郑冲，罗立立. 直接前侧入路与后外侧常规入路微创全髋关节置换的稳定性比较[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(7): 997-1002.