前交叉韧带重建后早期关节感染的诊断与治疗

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1980

中国组织工程研究 ›› 2019, Vol. 23 ›› Issue (35): 5592-5599.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1980

• 肌肉肌腱韧带组织构建 tissue construction of the muscle, tendon and ligament • 上一篇下一篇

前交叉韧带重建后早期关节感染的诊断与治疗

王昌兵1，2，卢明峰2，何利雷2，邢基斯2，许挺2，赵立连2，刘效仿1

(1广州中医药大学附属佛山市中医院，广东省佛山市 528000；2佛山市中医院运动医学科，广东省佛山市 528000)

收稿日期:2019-05-18 出版日期:2019-12-18 发布日期:2019-12-18
通讯作者: 赵立连，博士，副主任医师，佛山市中医院运动医学科，广东省佛山市 528000
作者简介:王昌兵，男，1985年生，山东省郓城县人，汉族，广州中医药大学同等学力博士研究生。

Diagnosis and treatment of early joint infection after anterior cruciate ligament reconstruction

Wang Changbing1, 2, Lu Mingfeng2, He Lilei2, Xing Jisi2, Xu Ting2, Zhao Lilian2, Liu Xiaofang1

(1Affiliated Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine of Guangzhou University of Chinese Medicine, Foshan 528000, Guangdong Province, China; 2Department of Sports Medicine, Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Foshan 528000, Guangdong Province, China)

Received:2019-05-18 Online:2019-12-18 Published:2019-12-18
Contact: Zhao Lilian, MD, Associate chief physician, Department of Sports Medicine, Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Foshan 528000, Guangdong Province, China
About author:Wang Changbing, Doctoral candidate, Affiliated Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine of Guangzhou University of Chinese Medicine, Foshan 528000, Guangdong Province, China; Department of Sports Medicine, Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Foshan 528000, Guangdong Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：
前交叉韧带重建术：前交叉韧带是控制膝关节前向稳定的一个重要结构，包括前内侧和后外侧束。前交叉韧带对膝关节稳定提供了强有力的支持，当其完全断裂，膝关节会出现明显不稳定的情况。目前最常用的治疗方案为采用关节镜取腘绳肌等肌腱来重建交叉韧带，恢复膝关节的稳定性。
红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)：是指红细胞在一定条件下沉降的速度，简称血沉。在健康人血沉数值波动于一个较狭窄范围内，在许多病理情况下血沉明显增快。红细胞沉降是多种因素互相作用的结果。将抗凝的血静置于垂直竖立的小玻璃管中，由于红细胞的比重较大，受重力作用而自然下沉，正常情况下下沉十分缓慢，常以红细胞在第1小时末下沉的距离来表示红细胞沉降的速度，称红细胞沉降率。

摘要
背景：前交叉韧带重建后感染是少见但后果可能严重的并发症，对于前交叉韧带重建术后感染的诊断标准及治疗流程尚没有统一标准。
目的：探讨前交叉韧带重建后关节感染的诊断与治疗方法。
方法：研究符合佛山市中医院的相关伦理要求，患者对病历资料用于试验分析均知情同意。回顾性分析接受前交叉韧带重建的1 489例患者的临床资料，对高度怀疑术后感染病例的临床表现、实验室检查、治疗方法及临床预后情况进行观察，分析总结适宜的临床诊断与治疗方法。
结果与结论：①前交叉韧带重建后发生关节感染的共有38例，临床表现以发热或局部切口溃破并均伴有关节肿痛、局部肤温升高，超敏C-反应蛋白、红细胞沉降率升高，细菌培养阳性率较低；②治疗为积极的静脉抗生素治疗和关节镜下滑膜清理并置管冲洗引流；③所有病例均治愈，随访12个月，关节活动及功能良好；④结果说明，对前交叉韧带重建后高度怀疑关节感染的病例作出积极的诊断及治疗，可获得良好的预后效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程
ORCID: 0000-0002-6534-5507(王昌兵)

关键词: 前交叉韧带, 前交叉韧带重建, 超敏C-反应蛋白, 红细胞沉降率, 关节镜

Abstract:

BACKGROUND: Infection after anterior cruciate ligament reconstruction is a rare but serious complication. There is no unified standard for the diagnosis and treatment of infection after anterior cruciate ligament reconstruction.
OBJECTIVE: To investigate the diagnosis and treatment method of joint infection after anterior cruciate ligament reconstruction.
METHODS: The study was in accordance with the ethical requirements of Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, and the patients signed the informed consents. Clinical data of 1 489 patients who underwent anterior cruciate ligament reconstruction were retrospectively analyzed. The clinical manifestations, laboratory examinations, treatment methods and clinical prognosis of highly suspected cases of postoperative infection were observed. The appropriate clinical diagnosis and treatment methods were summarized.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) Postoperative joint infections occurred in 38 cases. The clinical manifestations were fever or local surgical orifice ulceration with joint swelling and pain, local skin temperature elevation, high-sensitivity C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate elevation, and the decreased positive rate of bacterial culture. (2) The treatment included active intravenous antibiotic therapy and arthroscopic synovial membrane cleaning and catheter irrigation and drainage. (3) All cases were cured. The patients were followed up for 12 months. The joint movement and function were good. (4) To conclude, positive diagnosis and treatment of highly suspected cases of joint infection after anterior cruciate ligament reconstruction can achieve good prognosis.

Key words: anterior cruciate ligament, anterior cruciate ligament reconstruction, high-sensitivity C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, arthroscope

中图分类号:

王昌兵，卢明峰，何利雷，邢基斯，许挺，赵立连，刘效仿 . 前交叉韧带重建后早期关节感染的诊断与治疗[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(35): 5592-5599.

Wang Changbing1, 2, Lu Mingfeng2, He Lilei2, Xing Jisi2, Xu Ting2, Zhao Lilian2, Liu Xiaofang1 . Diagnosis and treatment of early joint infection after anterior cruciate ligament reconstruction[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(35): 5592-5599.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析收集的1 489例患者临床资料全部进入结果分析。

2.2 手术时间、术后发热时间 38例感染患者前交叉韧带重建时平均手术时间为(126.3±61.9) min，术后至第1次发热时间为(29.3±25.11) d。

2.3 感染率及病灶清理情况术后感染的病例38例，感染率为2.5%，其中1例患者既往病史有糖尿病；28例患者感染后至痊愈关节镜清理1次，3例2次，5例3次，2例4次；6例患者因为取腱部位局部红肿、渗出、破溃，行膝关节关节镜清理，置换引流，胫骨上端病灶扩创清洗，其中2例患者行胫骨上端螺钉拆除术。其余32例患者均行关节镜滑膜病灶清理术，置管引流术，所有患者术中均保留移植物。

2.4 细菌培养、药敏结果所有感染患者均做细菌培养、药敏，其中10例患者培养出表皮葡萄球菌，1例患者培养出阴沟肠杆菌，2例患者培养出金黄色葡萄球菌，1例患者培养出支原体阳性，1例患者培养出西弗射盾子囊霉菌，1例患者培养出粪肠球菌，1例患者培养沃氏葡萄球菌，1例患者培养出人葡萄球菌、睾丸酮丛毛单胞菌、大肠埃希菌、铜绿家单胞菌，其余20例患者均未检出细菌。

2.5 关节功能术后2例患者出现膝关节僵硬，活动受限，再次入院行膝关节松解术，松解后患者活动度正常。患者Lysholm评分清理前为54.3±11.1，末次随访时为89.2±7.2。

38例前交叉韧带重建后感染患者情况分析见表2。

2.6 患者血液超敏C-反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞检测结果从表3和图2可以看出，超敏C-反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞计数在清理后第1，7，14天不断下降，同时超敏C-反应蛋白下降速度比红细胞沉降率快。38例患者末次随访IKDC评分中28例正常，8例接近正常，2例不正常。见表4。

2.7 典型病例分析患者，男，31岁，左膝前交叉韧带重建后感染患者，图3为患者入院时左膝MRI片，左膝关节前交叉韧带重建后，可见大面积骨髓水肿征象，可疑感染，结合患者实验室检查可见患者超敏C-反应蛋白、红细胞沉降率偏高，遂行左膝关节镜检查清理，置管引流冲洗；图4为患者关节镜下关节腔情况，可见大量滑膜增生，呈暗红色，考虑感染；图5为患者感染控制后左膝X射线片。

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引言

材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

1.1 设计回顾性病例资料分析。

1.2 时间及地点研究于2015年5月至2018年9月在佛山市中医院运动医学科完成。

1.3 对象回顾性分析佛山市中医院运动医学科接受前交叉韧带重建的1 489例患者的临床资料，其中前交叉韧带重建后感染的病例38例(38膝)，其中男35例，女3例；年龄28-36岁，平均32.26岁；左膝19例，右膝19例；38例患者均采用自体腘绳肌腱移植；12例为单rigid+螺钉固定，10例双rigid固定，16例Endobutton固定。36例患者出现发热，体温在38.1-39.7 ℃(平均38.9 ℃)，6例患者出现取腱部位红肿甚至破溃。初次重建术后 4-121 d(平均34.56 d)出现关节红肿，浮髌试验阳性，伸屈活动受限，髌上囊、关节间隙压痛。实验室指标超敏C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、白细胞计数(WBC)等指标有2项异常，作者诊断前交叉韧带重建后感染的诊疗流程图见图1。

所有患者对病历资料用于试验分析均知情同意。该临床研究符合佛山市中医院对研究的相关伦理要求(20190313，2019.3.18)。植入物材质基本情况见表1。

1.4 方法

1.4.1 局部清创所有患者均积极治疗，早期及时行关节穿刺细菌、真菌、厌氧菌培养及药敏检查，培养结果出来之前尽早使用广谱抗生素万古霉素+利福平，同时予以制动和局部敷药治疗。对于术后取腱切口周围局部红肿、渗出、破溃，不与关节腔连通且无全身发热者，行局部清创、引流，必要时可取出内固定物，为安全起见，常规进行膝关节镜关节腔清理、置管引流(关节镜清理和置管灌注冲洗：椎管内麻醉下行关节镜清理增生的滑膜和坏死的组织，1条进水管由膝关节外上方进入置于外侧沟，2条出水管分别由内上方和外下方进入置于内侧沟和外侧沟，灌注液体量为3 000 mL/d)，对于全身发热的患者，直接进行膝关节镜清理，置管引流冲洗3-5 d。重建韧带的移植物可保留，根据细菌培养+药敏结果静脉应用敏感抗生素，术后每隔3 d复查血常规、超敏C-反应蛋白、红细胞沉降率，必要时可多次清创。实验室指标稳定3 d以上，即可根据药敏结果，改成口服抗生素。

1.4.2 术后处理及随访情况所有患者术后早期均使患肢制动，辅助以外敷黄水、冰敷等治疗，麻醉过后即开始进行肌力训练，以直腿抬高训练加踝泵训练锻炼下肢肌肉力量，待术后指标稳定后再进行伸膝牵伸锻炼和主动伸屈膝锻炼。

1.5 主要观察指标 ①所有患者术后2周、1个月、6个月、1年均门诊复诊，每次随访根据患者关节活动度、X射线片、血常规、超敏C-反应蛋白、红细胞沉降率检查等判断感染控制情况；②末次随访时采用Lysholm评分标准^[7](从跛行、支撑、交锁、疼痛、不稳定、肿胀、上楼梯和下蹲8项条目对患者功能进行评估，总分100分，分值越高表明膝关节功能恢复越好)及IKDC评分^[8](全面评价了膝关节系统的主观症状和客观体征)评定膝关节功能。

1.6 统计学分析采集数据，建立数据库，应用SPSS 20.0统计学软件，对于患者术前术后白细胞、超敏C-反应蛋白、红细胞沉降率以及Lysholm评分等指标采用配对t 检验，P < 0.05表示差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

讨论

感染是关节镜下前交叉韧带重建后的一种罕见并发症，目前对于前交叉韧带重建后感染的诊断与治疗方法尚无统一的观点。前交叉韧带重建术后一旦出现感染，及时明确诊断和合理治疗至关重要，经过及时的治疗，感染对膝关节并不造成影响，然而一旦延误治疗，移植物可能失效，并可能造成关节软骨损伤，严重者可造成骨性关节炎，影响关节功能。佛山市中医院2015年5月至2018年9月共行前交叉韧带重建手术1 489台，术后考虑感染的患者38例，统计该组前交叉韧带重建后感染性关节炎的发病率为2.5%。

3.1 前交叉韧带术后感染的原因分析关于引起前交叉韧带重建后感染的因素众多，分为术前、术中、术后三大类因素，术前主要考虑患者高龄、贫血、糖尿病、免疫力低下或者有其他部位的感染灶存在^[9]，同时如果患者术前出现鼻塞、流鼻涕、咳嗽或者咽喉痛等感冒症状时，作者认为也是感染的一大因素。对于术中感染因素，目前已有文献研究表明细菌污染工具或韧带移植物是前交叉韧带术后感染的最常见原因^[10-11]，由于关节镜手术操作需要大量的冲洗液，从而使镜下视野清楚，加上移植物处理过程，有可能造成冲洗液湿透无菌巾，从而使细菌蔓延整个手术台，作者目前行前交叉韧带重建手术均是使用防水无菌巾，防止出现渗透污染。器械工具污染也是前交叉重建术后感染的重要原因，Schollin-Borg等^[12]通过分析10例前交叉韧带重建术后感染病例，发现由于移植物板消毒杀菌未彻底，凝固酶隐性葡萄球菌存在于金属和橡胶之间，从而增加感染率等。

移植物类型是否是前交叉韧带重建后感染因素目前存在争议，Katz等^[13]通过回顾性分析170例自体肌腱移植、628例异体肌腱移植及3例自体异体混合移植重建前交叉韧带病例，发现自体肌腱的感染发生率是同种异体肌腱的2倍。Maletis等^[14]认为使用自体腘绳肌腱重建，由于取腱、编腱等需要的准备时间较长，同时准备腘绳肌腱时使用的多股缝线定植细菌，再者腘绳肌腱取腱处位于胫骨骨道开口处，可能形成更容易细菌滋生的伤口环境，而异体肌腱和LARS韧带不存在此种情况，因此感染率低。然而Greenberg等^[15]、Baker等^[16]通过对大量前交叉韧带重建的患者长期随访发现异体肌腱和自体肌腱移植临床感染风险无明显差别。Murphy等^[17]研究认为腘绳肌腱自体移植的感染率大于异体移植，而骨-髌腱-骨自体移植与异体移植无明显差异。此次研究病例均是使用自体肌腱移植重建前交叉韧带，所以无法对自体和异体肌腱移植重建术后感染率进行比较。

在前交叉韧带重建手术中常规使用庆大霉素浸泡移植物减少感染，是众多手术者的统一共识，然而有研究指出关节镜前交叉韧带重建手术中使用庆大霉素进行冲洗治疗不会降低术后脓毒性关节炎的发生率^[18]，另外有文献提出将移植肌腱浸泡于万古霉素稀释液中，可以降低前交叉韧带术后感染率^[19-20]。同时作者目前已经开始根据文献使用万古霉素浸泡肌腱，根据观察感染率有所下降，长期效果还需进一步观察。

膝关节同期附加手术也可能是一个重要的感染因素，临床上前交叉韧带损伤往往合并半月板或者其他韧带损伤，同期行其他手术增加手术时间，同时若合并后交叉韧带损伤、外侧副韧带损伤等，往往同期重建，增加异物植入，可能增加感染的风险，然而目前文献回顾并未发现此增加感染率^[16]。

对于术后因素，有学者认为术后宜放置引流，消除关节腔血肿，减少切口渗出，消除细菌繁殖的培养基，减少感染^[21]，然而另外有研究报道了引流管放置与感染的相关性^[22]，发现常规使用引流管的感染率是不使用引流管的感染率的2倍，因为前交叉韧带术后感染率本来就很低，这个比率是有统计学意义的。

3.2 前交叉韧带术后感染的诊断要点早期准确的诊断是及时治疗前交叉韧带重建后关节感染的关键，结合病史、查体、血清学检验和关节液穿刺进行综合判断，尽可能减少延迟诊断带来的关节破坏和功能丧失。

前交叉韧带重建后感染的典型临床表现和普通的化脓性关节炎类似，大多数患者会出现发热、膝关节肿胀、疼痛、局部红肿，甚至手术切口处有液体渗出等。但是，有文献指出临床上有的前交叉韧带重建术后感染的症状很不典型，很容易和重建后的症状相混淆，因此要仔细鉴别，一般来说，重建后疼痛不会持续很久，然而一旦重建后出现疼痛时间过长或者疼痛并不随时间而改善，这个就得考虑感染的可能性，有文献研究发现典型的前交叉韧带后疼痛只持续一两天，而关节感染发生的时间平均是9-16.4 d^[5]。研究中38例患者，36例患者术后出现膝关节发热、膝关节肿胀疼痛，6例患者出现手术切口有液体渗出，局部红肿，3例患者自觉全身不适，无其他症状。

实验室检查方面，一旦有病例怀疑是前交叉韧带重建后感染，应立即进行血液化验和关节腔穿刺抽液检查，目前国内外众多文献使用了不同定义白细胞升高的标准，也提供了怀疑前交叉韧带重建后感染的白细胞计数，然而目前仍旧没有文献支持白细胞计数对于诊断前交叉韧带重建后感染有良好的准确性和敏感性^[23]。血沉和C-反应蛋白被认为是早期诊断前交叉韧带后感染的有效指标，有研究发现前交叉韧带重建后感染患者的C-反应蛋白和血沉在术后第3，5天较正常患者高，C-反应蛋白一般术后3周回到正常范围，血沉回落较慢，一般术后4周才回落到正常水平，因此他们认为C-反应蛋白在预测感染更加敏感，同时提出C-反应蛋白41 mg/L和血沉32 mm/h可以作为预测感染的最优阈值^[24]。然而也有其他研究提出不同的结论，目前尚无明确的血沉和C-反应蛋白截断值可以显著升高或者降低诊断化脓性关节炎的事后概率，因此还需进一步研究确定截断值，从而提高前交叉韧带重建后感染的准确率。

膝关节穿刺是诊断膝关节感染最直接最有效的方式，关节腔穿刺应在抗生素使用前进行，完整的关节穿刺分析应包括细菌培养，关节液白细胞计数，革兰染色以及潜在的真菌培养。正常的关节液是清明透亮的，而膝关节感染的关节液是通常呈浑浊的黄绿色，或者血性积液，随着化脓性炎症加重，关节液呈脓性。关节液白细胞计数和多核细胞比例是两大有力的诊断指标，有利于诊断关节感染，同时有临床研究证实关节液乳酸浓度对于诊断化脓性关节炎准确性较高^[25]。

关节液培养出细菌是诊断膝关节感染的金标准，同时也是指导抗生素使用的重要指标，然而临床上发现并不是所有的术后感染患者关节液都能培养出细菌，细菌培养阴性并不能排除细菌感染可能。根据有关文献报道，导致前交叉韧带重建后感染的常见致病菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、胨链球菌、肠杆菌属等，其他致病菌还包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、丹毒丝菌、丙酸杆菌、小韦荣菌、产气荚膜梭菌、结核菌、真菌、分枝杆菌、里昂葡萄球菌^[26]。同时前交叉韧带重建后感染细菌培养出结核杆菌也有过报道，2014年Kim等^[27]通过一篇系统性综述分析了14项前交叉韧带后感染的相关研究，共纳入22 836例患者的数据，在142例前交叉韧带重建术后感染患者中有111例关节液培养阳性，其中46例培养出表皮葡萄球菌，占培养阳性的41.4%，是最常见的菌种，金黄色葡萄球菌次之，占前交叉韧带术后感染病原菌的34.2%，有研究表明金黄色葡萄球菌感染的膝关节炎，若感染症状出现1周后未进行合理治疗，关节软骨将会丢失一半以上的黏多糖和胶原蛋白^[20，28]。同时细菌快速的增殖也会消耗关节液中的营养和氧气，阻碍细胞的修复和生长，关节镜下可见术后感染患者移植物外观发灰，表面可见轻度坏死，严重影响患者术后功能。

此次研究中，38例患者中10例患者培养出表皮葡萄球菌，1例患者培养出阴沟肠杆菌，2例患者培养出金黄色葡萄球菌，1例患者培养出支原体阳性，1例患者培养出西弗射盾子囊霉菌，1例患者培养出粪肠球菌，1例患者培养出沃氏葡萄球菌，1例患者培养出人葡萄球菌、睾丸酮丛毛单胞菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，其余患者均未检出细菌，检出率为47.36%(18/38)，其余20例细菌培养未检测出细菌的患者，根据临床症状及术中发现，均考虑感染，因此若前交叉韧带术后出现相应的临床症状及影像学表现，应早期诊断及治疗，以免延误手术时机，导致软骨损伤，甚至关节炎。

3.3 前交叉韧带术后感染的治疗前交叉韧带重建后感染的治疗目标是控制感染，保留移植物和关节软骨，然而前交叉韧带重建后感染的临床表现有的起病隐匿，容易被其他因素所掩盖，因此早期诊断、治疗至关重要，目前尚无统一的治疗方案，各种临床随访报道采用不同的治疗方案。Viola等^[29]通过回顾性分析13例前交叉韧带后感染的患者，发现采取保守药物治疗的效果并不理想，超过40%的患者仍然需要采取关节镜清理冲洗；Wang等^[30]对21例前交叉韧带重建后感染的患者进行观察，发现保守治疗和手术治疗均有效，然而手术治疗对于相关指标及体温下降更有优势，需要的时间更短。因此作者通过总结临床经验认为前交叉韧带重建后感染治疗方案应该包括充分的关节腔冲洗，根据感染程度决定是否进行滑膜清除以及2种以上的抗生素。

一旦确诊为感染，应及时行关节镜清理和灌洗，同时静脉使用抗生素治疗，目前来说大多数报道推荐根据细菌培养和药敏来选用抗生素，然而由于关节穿刺后细菌培养结果需要培养一定时间才能有结果，此时需不需要使用抗生素或早期根据临床经验使用抗生素尚无定论。有些文献报道一旦被诊断为感染后即经验性的使用抗生素^[31]，使用后容易产生抵抗力，所以再获得药敏后，需要及时更换敏感抗生素。经验性使用抗生素必须选用广谱抗生素，Torres-Claramunt等^[32]推荐经验性联合使用万古霉素 (1 g/12 h)和头孢他啶(2 g/8 h)，作者对于高度怀疑感染的患者早期均是经验性使用万古霉素静滴联合利福平治疗，必要时也会使用利奈唑胺注射液或者利奈唑胺片，临床观察效果较好。再者如果细菌培养阴性，尚不能确诊感染患者，应及时使用抗生素同时行关节镜冲洗。目前对于抗生素的使用时间以及静脉改为口服的时间还存在争议，对于抗生素的使用时间，大部分国内外文献报道持续时间为4-14周，大部分文献认为不少于6周，同时大部分研究认为早期两三周推荐使用静脉抗生素，作者认为抗生素的使用选择及持续时间必须综合考虑，既要考虑既往的临床经验，还要考虑药、药敏、临床症状及实验室检查。另外最新的研究结果表明抗生素基础上加用皮质激素抑制过度的免疫反应是一种新兴治疗方法，有一项研究报道联合低剂量的皮质激素，可以明显缩短病程，减轻残余的关节破坏和功能不良^[33]。

关节镜下清创和持续冲洗引流是目前治疗前交叉韧带重建后感染的常规方法，常规使用的关节镜手术包括大量冲洗，清理失活的组织，清理滑膜组织和纤维蛋白凝块，同时取滑膜组织进行培养，术后常规定期复查C-反应蛋白和血沉。作者对于前交叉韧带后感染的患者常规使用该方法治疗，同时置管，使用庆大霉素冲洗液冲洗引流两三天，之后改为负压吸引，待负压吸引量不大时，即可拔出引流管，如果首次清理后，发热、关节疼痛仍然不缓解或者C-反应蛋白、血沉持续升高，就需要进行关节腔再次清理。从表3和图2可以看出，C-反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞在清理后第1，7，14天不断下降，同时C-反应蛋白下降速度比红细胞沉降率快，关节镜下清创和持续冲洗引流治疗前交叉韧带重建后感染效果较好。

关节镜下清创引流过程中是否保留移植物目前也存在争议，Waterman等^[3]研究了2007年至2013年期间军事卫生系统中行前交叉韧带重建术患者9 511例，其中31例患者出现术后感染，研究发现早期移植物移除和分期翻修前交叉韧带重建的关节镜清创术仍然是恢复膝关节稳定性的可行选择，尽管移植物移除组的活动率恢复率较低(33%)，但是对比保留组和移除组发现术后膝关节松弛的风险没有差异。然而Philipp等^[34]对7 096例前交叉韧带重建患者中的36例诊断为术后感染的患者进行研究，发现保留移植物，及时关节镜清理，感染均可以得到控制，前交叉韧带后感染的患者同样可以获得较好的临床疗效；另外一项前瞻性研究和其他多项回顾性研究证实对于前交叉韧带重建后感染的患者，保留移植物是可行有效的^{[5-6，25，30，35-36]}。2014年有一项系统综述报道了前交叉韧带术后感染患者通过关节腔清洗最终保留移植物的成功率可达85.6%，余下的部分就且切除了移植物，部分患者进行了翻修手术^[4]。同时有文献研究报道症状出现7 d以上确诊的患者，移植物移除的概率明显增高^[37]。作者认为如果移植物被感染细菌破坏，导致张力丧失或者麻醉下轴移试验阳性患者，必须将移植物去除，控制感染后必要时翻修。

3.4 前交叉韧带重建后感染的治疗体会作者通过仔细回顾既往感染患者的相关病例资料及随访情况，体会如下：①对于需进行前交叉韧带重建的患者，如果鼻塞、流鼻涕、咳嗽或者咽喉痛等呼吸道感染症状，不应立即手术；对于身体其他部位有感染灶，或者患膝关节皮肤破损的患者，不应手术；②前交叉韧带重建所用的手术室层流必须达标；③患者的心理状态非常重要，通过观察随访，发现术后感染的患者术前术后心理焦虑情况比较严重，通过相关焦虑量表测量发现这类患者评分均较高，因此术前术后应跟患者仔细沟通，缓解患者焦虑、紧张情绪；④通过对所有感染患者药敏统计分析，发现左氧氟沙星、万古霉素、利福平、利奈唑胺是没有耐药的，因此临床上经验使用抗生素时可以考虑使用这几种抗生素；⑤作者对于前交叉韧带重建的患者术后均建议采用积极的康复方案，然而对于前交叉韧带术后感染的患者，早期应该调整康复方法，早期应以肌肉力量锻炼为主，拔管后及时练习膝关节的屈伸活动，防止关节粘连、僵硬。对于膝关节粘连的患者，建议在清理术后3个月后进行麻醉下膝关节松解术，从而恢复膝关节功能。

综上所述，前交叉韧带重建后感染虽然发病率低，然而一旦发生将会给患者造成严重影响，对于前交叉韧带后感染的病例，应结合患者临床症状、实验室检查，早期诊断，合理使用抗生素，同时行关节镜下清理、置管引流冲洗，配合合理的功能康复锻炼，往往可取得良好的临床效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

前交叉韧带重建后早期关节感染的诊断与治疗

Diagnosis and treatment of early joint infection after anterior cruciate ligament reconstruction

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