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颈椎病发病率占成人的60%，在某些职业甚至高达90%以上^[1] 。近年来，颈椎病呈不断增长和年轻化趋势，给社会带来了很大负担^[2] 。在颈椎病治疗中，手法治疗常有立竿见影的效果，它通过改善颈椎动、静力平衡，纠正关节错位或紊乱，改善血液循环等作用达到治疗目的，其效果并不亚于理疗和手术^[3] 。
颈椎病手法治疗中最具特色的方法是旋转手法，种类繁多，应用广泛。其共同点是术者将受试者颈椎被动旋转至最大角度后，对其施加突然的旋转力使颈椎再向同侧继续旋转一定的角度^[4-5] 。这种超过生理区活动范围，且受试者未造成损伤的活动区域被称为亚生理区^{[6 ]} 。在亚生理区突然旋转扳动的同时，常可闻及受试者的颈椎发出咔哒声响。对此，手法治疗者认为这是旋转手法成功的标志，而受试者也常以此声响来衡量术者水平的高低。
在临床上常用以及教科书介绍较多的颈部旋转手法中，有4种手法比较有代表性：端提旋转手法、冯氏定点旋转手法、孙氏旋转手法和龙氏正骨手法。这4种手法旋转颈椎时都可能会产生咔哒声响，但它们的声响有无差别呢？迄今一直没有相应的对照研究。为提高颈部旋转手法的准确性，作者对上述4种颈部旋转手法产生的咔哒声响进行了比较分析，现报告如下。

3.1  咔哒声响的发生原理和临床意义   随着手法所出现的咔哒声响很可能是患者对推拿力最普遍和最清晰的反应^[11] 。对这种咔哒声响的临床意义却有着截然不同的看法。有人认为没有什么意义，手法复位成功与否，不决定于颈椎是否发出声响，操作时更不可强求声响，手法复位后必须将患者头部恢复到正常的中立位，重新进行触诊检查，如棘突已经复正，则复位完成^[12] 。但问题是颈椎的棘突多有分叉并且相当一部分左右分叉不对称，触诊时给人偏歪的假象，可能会误导推拿医生的判断^[13] 。多数人认为咔哒声响是成功手法必不可少的，并以咔哒声响的出现作为手法成功的标志。
对于咔哒声响的发生机制，有人认为是旋转力克服小关节囊的张力及关节面之间的摩擦力，使关节面分离而发出咔哒声响^[14-15] 。有人认为是嵌顿的滑膜复位造成的^[16] 。也有人认为是在快速的旋转过程中，关节内气体的迅速流动所致。对发声原理的研究主要集中在掌指关节的咔哒声响上，Woods等^[17]还认为掌指关节咔哒声响与脊柱咔哒声响没有多大的区别。一般认为，出现关节咔哒声响表明该关节运动已达到极限，或者是推拿力已经到了一定的程度，应停止操作^[18] 。如果继续用力可能会造成伤害。
在旋转手法中，不同的推拿临床医生都会凭自己的直觉，采用不同的方式复位，并常常以声响作为复位标准。但问题是，在诸多旋转手法中，那些手法有利于准确有效地复位？咔哒声响是否能代表复位呢？目前依然没有确切的答案，多是靠术者的临床经验，手法操作具有相当大的主观性，使用的方式几乎完全取决于医生个人经验和习惯，治疗效果受医生个人经验、知识和习惯的影响大。如果有效，就认为复位成功；无效，则认为另有原因。而且复位成功与否本身也缺乏一个明确统一的标准，复位成功跟疗效之间是否有确切的正相关关系依然没有定论，很多人只是想当然地认为“应该如此”，主观臆测的成分较多，有实证基础的成分很少，甚至有些人干脆不去探讨。以至于在一些有关推拿按摩会议上常常听到这样的解释：作者在临床上就是这样做的，效果也很好，但具体为什么也说不清楚^[19] 。
为了促进现代中医的科学化，如何对不同手法进行比较、鉴别，以便在不同类型的疾病中选择适宜的手法，并对适宜的手法进行定量检测，使手法具有公认的规范的客观定量标准，是值得进一步研究的课题。
3.2  不同方式旋转颈椎产生的声响差异及原因探讨 不同颈椎旋转手法的用力特点：本实验采用了4种旋转手法，在手法用力技巧上有明显差别：①本实验采用的端提旋转手法是掌托端提手法，在轻度拔伸的同时旋转颈椎。②定点旋转手法的特点是前臂托住下颌，在较大力量牵引的同时旋转颈椎，同时顶推C4棘突。由于C₄椎间盘是颈椎位置的中点，是颈椎生理曲度较大的部位，也是颈部活动的中心^[20] ，因此以C₄棘突为旋转手法的定点部位具有一定的代表性。③孙氏手法的特点是前臂托住下颌，在旋转颈椎的同时以较大力量迅速上提头部，跟定点旋转手法相比，它在旋转和牵引力量上都使用了突发短促力，而牵引力量比掌托端提手法要大。④单纯旋转手法是对颈椎的单纯旋转，不外加牵引力量。
不同方式旋转颈椎产生的声响差异：本实验发现，不同的用力方法产生了不同的咔哒声响，其中定点旋转手法产生的声响次数较少，且单次声响占比例最高。孙氏手法跟定点旋转手法产生的声响次数较为接近，单次声响所占比例也极为接近。端提旋转手法产生的声响次数较多，单次声响所占比例最低，2次以上声响比例最高，单纯旋转手法产生的声响次数最多，且单次声响占比例极低，2次以上声响所占比例跟端提旋转手法相同。
不同方式旋转颈椎产生的声响差异原因分析：4种手法的主要差异在牵引力量大小上，其牵引力量为单纯旋转手法最小，端提旋转手法较大，定点旋转手法因是前臂托从实验结果看，牵引力量较大的手法产生的声响总数较少，单次声响发生率较高，反之则声响总数较多，单次声响发生率较低。其原因可能是：颈椎被动旋转时，受到来自各方面的阻力，包括肌肉的牵拉，椎体之间小关节的摩擦以及其他软组织的制约^[21-22] 。当外加旋转力克服小关节囊的张力及关节面之间的摩擦力时，关节面被动分离而发出咔哒声响。颈椎受到较小的轴向牵引或者没有牵引力量时，旋转颈椎的力量克服小关节囊的张力及关节面之间的摩擦力，很多小关节会因分离而发声，结果产生了较多的咔哒声响，甚至多数情况下是一次旋转产生多次声响。
但是，颈椎受到一定的轴向牵引力量作用后，椎间隙加大，椎间小关节间隙增宽^[23] 。关节间隙增宽后，关节囊的张力和关节面的摩擦力降低。此时旋转力量克服小关节囊的张力及关节面之间的摩擦力较小，产生的声响次数也较少。即使产生声响，由于关节间隙的普遍增加，部分小关节不能发出声响，从而减少了较多的无关声响，使得单次声响的可能性加大。
由此可见，采用在较大力量牵引颈椎的情况下进行旋转手法操作，产生单次声响较少，具有一定的临床意义。由于声响较少，针对性较强，在旋转复位时，能提高复位的准确性。牵引复位也符合正骨推拿中“欲合先离，离而复合”的原则。
本实验还发现，定点旋转手法和孙氏手法产生的咔哒声响次数比较接近，且单次声响构成比也很类似。从手法的技术操作来看，定点手法的特点是拇指顶推棘突，孙氏手法的特点是迅速上提旋转。尽管操作上有差异，但声响差异却不显著。说明在实施颈椎旋转手法时，定点和迅速上提的临床意义不大。
事实上，已有研究表明，实施颈椎定点旋转手法时，推板力虽然集中一个颈椎棘突，但手法所产生的作用力却广泛分布在全部颈椎小关节突[8]。说明颈椎定点旋转手法只是相对的定点，而非精确的定点，并不能准确对某个椎体或椎间小关节产生作用力。孙氏手法虽然采取迅速牵引上提颈椎复位，但因脊柱是由刚性相对较大的椎体和刚性相对较小的椎间盘及韧带组成，是典型的黏弹材料，加载后不是发生弹性形变，而是发生蠕变[24]。短时间快速上提颈椎，由于脊椎的蠕变特性，并不能快速的有所反应。而一次旋转手法的作用时间很短，短时间内采用快速上提和慢速牵引所引起的脊椎变化不会有明显差异。因此在旋转手法操作过程中，采用快速上提意义不大。
3.3  不同方向旋转产生的声响差异分析   本实验采用的手法都是先向左旋转后向右旋转，发现4组受试者向左旋转的声响次数差异有显著性意义，其机制可能是颈椎向一侧运用突发短促力旋转扳动后，颈椎一侧关节囊发生松弛，可能影响到对侧关节囊的张力^[25] ，从而影响声响次数。这一点跟掌指关节类似。当被动拔伸、过屈和过伸掌指关节发出咔哒声响后，在最短不应期消失之前，掌指关节不会产生第2次咔哒声响，即使第2次采用不同方式扳动掌指关节也是一样^[26] 。当被动过屈掌指关节发声后，短时间内被动过伸掌指关节也不会发声。
3.4  实验不足之处    本课题所选样本均为健康在校学生，但是临床实践中实施颈椎旋转手法的多为急慢性颈部疾病患者，后者的颈椎及其软组织的生物力学特性多已发生改变，因此对颈椎疾病患者的研究还需要进一步展开。此外，对于不同手法的牵引力的仍缺乏定量评估，本实验不同旋转手法的用力方式只是通过施术者的主观感觉进行操作和调控，各组手法操作方式的区别仍然是定性的区别，其速度、加速度、力量、冲量及其变化规律，缺乏定量的研究，这一点是下一步要研究的。　　

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