前路钛网植骨钛板置入内固定治疗下颈椎椎体转移癌

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.39.020

摘要/Abstract

摘要：

背景：下颈椎椎体转移癌会破坏颈椎的稳定性并导致颈髓的压迫，这类患者常需手术治疗。
目的：观察前方入路病灶清除、钛网植骨重建及钛板置入内固定治疗下颈椎椎体转移癌的效果。
方法：选择2005-06/2007-06广西医科大学第一附属医院脊柱骨病科收治的下颈椎椎体转移癌患者30例，均采用前方入路行病灶清除、钛网植骨重建及钛板置入内固定治疗。记录手术时间、下床活动时间、并发症、以Frankel评分衡量脊髓损伤情况，椎X射线片检查内固定物位置情况，部分患者行MRI检查局部复发及脊髓减压情况。
结果与结论：手术时间90~150 min，出血量100~600 mL。手术过程中无并发症发生。所有患者均得到随访，随访时间12~24个月，平均14个月。随访中有3例患者因多处转移，全身衰竭死亡。末次随访中，9例患者由Frankel D级恢复到E级。随访中无断钉及内固定失效发生。提示经前方入路病灶清除、钛网植骨重建及钛板置入内固定是治疗下颈椎椎体转移癌的有效方法，具有病灶清除彻底、脊柱稳定性恢复好、患者术后可早期下地活动等优点。

关键词: 钛网植骨, 椎体肿瘤, 病灶清除, 内固定, 下颈椎

Abstract:

BACKGROUND: Spinal metastatic disease may damage the spinal stability and cause the compression of the spinal cord. Therefore sugery treatment is always required.
OBJECTIVE: To investigate an anterior approach for lower cervical metastasis tumor lesion.
METHODS: A total of 30 patients with lower cervical metastatic tumor underwent anterior debridement, titanium mesh bone grafting and titanium plate internal fixation. Operation time, activity off bed, complication and Frankel scores were recorded. X-ray films were performed to detect implant position, Some patients additionally underwent MRI examination.
RESULTS AND CONCLUSION: The operation time was 90-150 minutes, and the bleeding during operation was 100-600 mL. There was no postoperative complication. All patients were followed up for 12-24 months with an average time of 14 months, during which 3 patients were dead of systemic metastatic cancer. At the last follow-up visit, 9 patients had Frankel Grade D improved to Grade E. There was no breakage of nails or failure of the internal fixation during the follow up. Tumor in lower cervical body treated with anterior debridement, titanium mesh bone grafting and titanium plate internal fixation achieved a high satisfactory rate in clearance of lesion and restoring spinal stability. Moreover, the patients can move early.

中图分类号:

R318

贺茂林，肖增明，李世德，李挺松，吴昊. 前路钛网植骨钛板置入内固定治疗下颈椎椎体转移癌[J]. 中国组织工程研究, 2010, 14(39): 7303-7306.

He Mao-lin, Xiao Zeng-ming, Li Shi-de, Li Ting-song, Wu Hao　. Anterior debridement and internal fixation by titanium mesh bone grafting and plate for treatment of lower cervical metastasis tumor[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2010, 14(39): 7303-7306.

参考文献

引言

材料方法

讨论

3.1 脊柱转移性肿瘤手术治疗的必要性 对于脊柱转移性肿瘤预后的判断，是决定治疗方法的关键。原发肿瘤生物学行为、肿瘤有无重要脏器转移、脊柱孤立或多发转移等因素，直接决定了患者的预后。通常肿瘤分化良好、无重要脏器转移、脊柱孤立转移者预后较好；而肿瘤分化程度差、肺肝肾等重要脏器发生转移者则预后不良。脊柱转移肿瘤选择手术治疗需要考虑以下几个方面：转移肿瘤是多发还是单发；肿瘤的外科分期；肿瘤生长部位；原发肿瘤的生物学特性和患者的预期寿命等^[5-6] 。
本试验在术前利用Tomita脊柱转移瘤预后评分系统对患者进行评估。Tomita评分系统由3种预后因素组成：①原发肿瘤病理分级。生长缓慢1分，中度2分，生长迅速4分。②脏器转移情况。无转移为0分，可治疗2分，不可治疗4分。③骨转移情况。单发或孤立1分，多发2分。以上三因素累计预后评分2~10分。对于2~3分的患者，行广泛切除或边缘切除，以获得长期局部控制；4~5分者，行边缘或病灶内切除，以获得中期局部控制。6~7分者，预计生存期较短，行姑息性手术治疗，以获得短期局部控制。8~10分者，仅行非手术支持治疗^[7] 。本组患者术前评分在3~7之间，因此均选择手术治疗。
多数学者认为，脊柱肿瘤的外科手术治疗可以达到以下目的：①明确诊断以利决定辅助治疗种类。②脊髓减压可缓解疼痛、改善截瘫症状、恢复脊柱稳定性，提高生存质量。③延长生命，为进一步化疗、放疗、免疫疗法等综合治疗提供时间和机会^[8-10] 。
作者认为，脊柱转移癌的手术适应证应该包括：①脊柱不稳或脊柱畸形进行性加重的患者。重建脊柱的稳定性是转移性肿瘤治疗的重要原则。重建脊柱的稳定性可缓解临床症状，使患者能够早期活动，有利于放疗或化疗或巩固放、化疗的效果。有些肿瘤不能完全切除，拟采用放疗或化疗为主要治疗手段以延长生命，在手术活检的同时做内固定，可维护脊柱稳定，缓解疼痛，预防病理性骨折和截瘫。②疼痛经放疗后不能缓解者，放疗、化疗后复发或继续加重者。③进行性脊髓或神经功能受损者。④原发肿瘤不明或组织病理诊断不明，在冰冻活检的同时施行手术^[11] 。
3.2 下颈椎椎体转移癌的手术方法探讨 Boriani等^[12]于1997年针对有恶变倾向的良性肿瘤和恶性脊柱肿瘤提出的WBB外科分区及手术计划。该外科分区的要点是在CT或MRI水平层面上从左向右将脊柱分为12个区，其中附件为1~3区和10~12区，而椎体为4~9区；从椎旁到蛛网膜下腔分为A~E 5个层次，其中B~C层系肿瘤仍在骨间隔内，A层系肿瘤已侵犯入椎旁间隙，D层系肿瘤侵入硬膜外间隙，E层系肿瘤侵入蛛网膜下腔。根据上述分区相应的手术策划：①对起源于椎体累及4~9区的肿瘤行椎体切除，肿瘤切除后均行脊柱稳定性重建，椎间植骨、前路或后路内固定。②对起源于椎体一侧涉及椎弓小关节突的肿瘤实施矢状扇形半脊椎切除。③起源于椎板、小关节和椎弓根的肿瘤实施椎体附件切除。利用WBB外科分期针对脊柱肿瘤所出现的部位及涉及的范围制出相适宜的手术计划，即可较彻底地切除肿瘤，又可避免无原则的手术扩大化，同时也有利于手术疗效评估与对比研究。
下颈椎是指颈3~颈7，包括颈7~胸1的连接部位。本组患者由于病变均只累及WBB 4~9区，因此单纯进行前路病灶清除、椎管减压、钛网植骨及钛板内固定治疗。对于下颈椎椎体转移癌，采用前路手术的优点作者体会如下：①入路创伤小，可由解剖间隙直达椎体前方，操作比较简单，入路并发症相对较少。②病灶清除及减压直接彻底：颈椎椎体转移癌，由于肿瘤的生长以及脊柱破坏后颈椎序列失稳、脱位，可导致脊髓前方的受压。而要彻底减压，前路手术显然比较合适。③有效复位：在椎体撑开器及椎体后缘撑开器辅助下，可获得有效复位。④前路植骨床血供丰富，且植骨块受轴向压应力，有利于融合。如果患者出现WBB1~3区或者10~12区的受累，则需要进行前后联合入路的病灶清除术。对多于3个椎体受累的转移病灶，由于前路长节段人工椎体替代物稳定性不理想，故只推荐后路的器械稳定，必要时加椎板切除神经减压。
钛网加植骨重建主要有如下优点： ①可扩大减压范围，不必担心稳定性问题。双节段、三节段切除时更显优势。②能有效恢复脊柱高度，钛网的长度可随缺省长度任意截取，利用撑开-压缩原理获取可靠的节段稳定性和满意的脊柱生理曲度。③术后能提供即刻的生物力学支持，为术后及时放化疗提供保障，不存在支撑物破裂、塌陷、移位的风险，并为后期骨性融合支撑打下基础。④提高骨性融合率。钛网的菱形孔状结构允许骨质向内生长，以及其良好的稳定性缩短了融合时间，提高了融合率。⑤减少并发症。良好的稳定性减少植入物移位加重神经症状的可能，较少的取骨量减少了供区的并发症，卧床时间的缩短减少了压疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症。⑥椎体肿瘤的患者还可能面临肿瘤复发的风险，植骨块可能再次被肿瘤破坏。有钛网支撑，即使肿瘤复发，植入骨被破坏，亦可提供基本的机械支撑，维持椎体间高度。
本组30例患者，采用前方入路行病灶清除、钛网植骨重建及钛板内固定，近期随访效果满意。也注意到随访中有3例患者死于多处转移，全身衰竭。提示在颈椎椎体转移癌术后的综合治疗方面还需要做进一步的努力。　

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