关节镜下四股腘绳肌腱悬吊固定重建前交叉韧带的中期疗效观察

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.39.015

摘要/Abstract

摘要：

背景：以腘绳肌腱重建前交叉韧带股骨侧的固定方法有多种，如内置纽扣、界面螺钉等，每种重建方式都有各自的优点和缺点。
目的：回顾性总结关节镜下微孔纽扣钢板悬吊固定4股自体腘绳肌肌腱移植重建前交叉韧带的中期临床效果。
方法：对2005-05/2007-06内蒙古医学院第二附属医院运动医学外科收治的，关节镜下采用微孔纽扣钢板悬吊固定4股自体腘绳肌肌腱移植重建前交叉韧带的42例患者进行术后至少2.5年的随访。采用Lyshlom功能评分、IKDC2000评分来评价其临床效果。
结果与结论：42例患者术后获得3.1(2.5~4)年随访。术前Lysholm膝关节评分法评分为(44.34±7.12)分，末次随访时为(86.60±6.48)分；术前IKDC2000评分为(48.46±17.53)分，末次随访时IKDC2000评分为(92.42±5.87)分。手术前后两种评分比较差异均有显著性意义(P < 0.01)。说明关节镜下以微孔纽扣钢板悬吊固定4股自体腘绳肌腱移植重建前交叉韧带，可以取得比较满意的中期临床疗效。

关键词: 微孔纽扣钢板, 前交叉韧带, 股薄肌, 半腱肌, 悬吊固定, 医学植入物

Abstract:

BACKGROUND: There are a variety of methods for internal fixation of femur based on hamstring tendon anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction, such as internal button and interface screw. Each reconstruction has advantages and disadvantages.
OBJECTIVE: To retrospectively evaluate the medium clinical results of arthroscopic ACL reconstruction with four-strand hamstring tendon autograft by suspension fixation.
METHODS: The 42 cases undergoing arthroscopic ACL reconstruction with four-strand hamstring tendon autograft by suspension fixation in Department of Arthroscope and Sports Medicine, Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College from May 2005 to June 2007 were followed up for at least 2.5 years. Evaluations were performed using Lyshlom score scale and IKDC2000 score scale.
RESULTS AND CONCLUSION: The patients were followed up for 3.1 (2.5-4) years. Preoperative Lyshlom score was (44.34±7.12) scores, and (86.60±6.48) scores at the final follow up; preoperative IKDC2000 score was (48.46+17.53) scores, and (92.42±5.87) scores at the final follow up. All score scales were significantly improved than preoperative scores (P < 0.01). Results showed that arthroscopic ACL reconstruction with four-strand hamstring tendon autograft by suspension fixation can obtain favorable middle clinical results.

中图分类号:

R318

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参考文献

引言

材料方法

讨论

前交叉韧带重建手术时机的选择对疗效影响很大，对明确的前交叉韧带断裂应早期确诊、尽早治疗^[7] 。目前多数人主张当肿胀消失，关节活动度恢复正常，尤其是能完全伸直，肌肉控制良好时手术，此时，关节内急性炎症已消退，关节内解剖结构清楚，韧带重建容易，手术带给关节的继发损伤较少因而疗效也好。一般是伤后2~6周，显著减少了关节僵硬的机会^[8] 。
移植材料主要可分为自体材料、异体材料和人工材料3大部分。尽管目前LARS人工韧带的临床疗效比较满意，但缺乏远期临床疗效的报道和大规模对照研究，除此之外，LARS人工韧带还有一些如：韧带两端腱-骨界面结合、本体感觉的回复等自身固有缺陷，进一步限制了其在临床的应用[9]。1988年Wainer等^[10]首次报告了应用冻干肌腱重建前交叉韧带，国内2001年首次应用异体跟腱重建前交叉韧带，异体肌腱在前交叉韧带重建中的应用效果和安全性已经得到了大家的认可，是前交叉韧带重建可供选择的方法之一。当然，异体移植物也有缺点，特别是有艾滋病和丙肝等血清疾病传播的可能性；重塑及生物转化缓慢，容易松弛；有免疫反应的可能。移植物费用昂贵，不能满足供应。
有研究表明，正常前交叉的毁损负荷为(1 725± 269) N，刚度为(182±33) N/m，与前交叉韧带强度相当的和有潜力的自体移植物包括骨-髌腱-骨、半腱肌腱和股薄肌腱，其刚度也与完整的前交叉韧带更接近^[11] 。自体肌腱中骨-髌腱-骨过去一度被认为是重建前交叉韧带重建的“金标准”^[12] ，然而术后跪髌痛等并发症的增多限制了其在临床的应用^[13] 。目前腘绳肌腱(半腱肌和股薄肌)在前交叉韧带的重建中应用的越来越广泛。有学者研究半腱肌和股薄肌的生物力学，对其分别进行了单股和双股、双股和四股的生物力学比较，认为四股腘绳肌腱移植物其抗张强度超过Noyes等描述的正常前交叉韧带抗张强度的250%，可能是重建前交叉韧带最好的移植物。采用腘绳肌腱移植进行前交叉韧带重建手术没有绝对禁忌证，除非患者以前已经切取过腘绳肌腱，无法再提供移植物^[14] 。自体腘绳肌腱移植物与骨-髌腱-骨相比，取材部位隐蔽，手术切口小，无取材部位并发症，术后康复快，而且在移植物切取后不影响伸膝装置^[15] 。临床工作者和患者要权衡利弊而行，所以建议以自体肌腱为主。
牢固的初始固定强度是手术成功的关键，随着技术的发展，前交叉韧带重建股骨侧的固定技术和方法很多，目前并无定论，一直是探讨的重要课题。正常日常活动前交叉韧带所需要的最大强度454 N。为了满足术后康复，移植物的固定强度应至少达到450 N左右。而Markolf等^[16]的研究表明重建后的前交叉韧带受力可能大于天然前交叉韧带，日常活动所需的最大强度达497 N左右。目前股骨侧腘绳肌腱的固定方法很多，其目的都是在移植物与骨隧道愈合前，提供坚强的固定，并能积极的康复训练。有研究表明Endobutton和界面螺钉相比，前者引起更为明显的骨隧道的扩大，但是，在临床分析中发现，两种不同的固定方式在关节松弛度、IKDC评分和临床效果上并无明显差异。Clatworthy等^[17]对界面螺钉、Bone Mulch螺钉和Endobutton对骨隧道的影响进行了放射学研究，结果显示使用骨道内固定或消除“蹦极”效应并未避免骨道扩大，界面螺钉对骨隧道扩大产生的影响最大，他们认为移植物在隧道内的运动不是导致隧道扩大的惟一因素。Buelow等^[18]研究发现用界面螺钉解剖固定比皮质外固定在术后6个月内有更为显著的骨隧道扩大的情况，但2年的随访发现，骨隧道的扩大对临床效果并无影响。Endobutton依靠在股骨皮质外侧固定，对移植物提供了坚强的固定强度，不依赖于松质骨的密度，并能应用于股骨隧道后壁崩裂的患者。有研究表明，Endobutton悬吊固定装置和界面螺钉相比，能够提供更高的固定强度和刚度，并能减少肌腱的位移^[19] 。实验对42例患者至少2年的随访，术前弹响、交锁和打软腿的症状均消失，浮髌试验均为阴性。关节轻度疼痛13例，Lachman征阳性2例，前抽屉试验阳性11例，但均无关节不稳的主诉。表明微孔纽扣钢板悬吊固定是腘绳肌重建前交叉韧带的一种可靠的固定方法，可以提供早期的初始稳定性和后期的生物稳定性。虽然目前股骨侧固定方法的选择上还没有定论，但总的趋势是选择有利于腱骨愈合、减轻骨道扩大、促进腱骨愈合，有利于功能锻炼和康复、提高术后疗效的方法。

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