锁骨骨折常采用钢板加螺钉的内固定方案进行治疗,而在临床治疗中有两种常见的钢板形式,即一维直线形钢板和三维“螺旋形” (Helical)钢板
[1-4] ,见图1。目前医疗界在采用哪种钢板形式更合适以及固定在什么位置更好等问题上尚存在不少分歧
[5-20] ,一些专家如 Fernández[1-2]认为,采用三维螺旋形钢板更合适,例如,沈进稳等
[6]在2003/2006将133例锁骨骨折患者(平均年龄44.2岁)随机分为两个对比组,其中一组(67例)采用三维螺旋形钢板固定而另一组(66例)采用上置直线形钢板固定,术后4个月的对比数据分析表明,采用三维螺旋形钢板的恢复效果显著好于上置直线形钢板。然而另一些专家则认为,与直线形钢板相比较,将钢板作弯曲处理后得到的增强稳定性效果不明显,况且由于螺旋形钢板还未能批量生产,临床上将原本直线形的钢板做人工弯曲处理时会增加产生断裂的危险
[8] ,例如,Goswami等
[7]在7例临床病例以及锁骨标本压缩和扭转实验的对比中发现,弯曲(Acumed)钢板与直线形(LCDC)钢板无明显区别。新加坡南洋理工大学的Krishna等[8]在采用螺栓拔出试验和Abqus等有限元工具对不同的钢板-螺栓-骨骼体系进行定量分析后得出了如下定性结论:①与直线形钢板比较,螺旋形钢板能提高钢板固定螺栓的抗拔力,螺旋角度越大,抗拔力越强。②与直线形钢板比较,螺旋形钢板能提供更多的抗扭强度,但代价是抗弯和抗压强度将被降低。
成骨细胞的生长与受到的机械荷载有关是一个已被证实的规律
[21-22] ,因此尽管Krishna等的结论尚待更多实践的检验,其研究仍明确了一个方向:因不同钢板固定形式的力学性能各异,合理方案的选择须建立在对锁骨各截面上原有内力分布特征和变化趋势的深刻了解之上。
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锁骨力学分析的常见方法为有限元法,例如杨志勇等
[23]利用有限元软件Ansys,根据CT扫描资料将一男性患者锁骨离散为40 878个空间四面体单元,按各向同性弹性材料假定进行了受压状态下的应力分析;桂斌捷等
[24]则进一步按横观各向同性材料假定,用Mimics和Ansys等软件对一女性患者锁骨进行了类似分析。然而通过上述文献可见,有限元法在以下方面尚存在不足:①人体骨骼外形复杂,软件直接生成的三维有限元模型往往与真实外形匹配欠佳
[24] ,而且如何恰当地为三维实体单元确定边界条件也是个较困难的问题,设置不当的边界条件往往会导致虚假的应力集中现象,干扰了分析结果的正确判断和解读。②锁骨有限元模型往往难以处理复杂的加载条件,因而文献[23]和文献[24]中均只讨论了最简单的轴向压力情况,而锁骨实际受力情况要远为复杂,拉、压、弯、剪、扭均有可能。③有限元模型对锁骨的宏观内力分布规律掌握不足,由前述研究可见,多数有限元模型只能给出具体某个位置的应力矢量而无法对内力沿着长度方向的宏观变化趋势作出合理分析,而这一点却又恰恰是临床手术中的重要依据。
基于上述理由,本文研究的主要目的是根据锁骨的生理特点,利用相对简单直观的力学分析方法分析锁骨的内力分布规律,并据此得出对临床治疗有用的结论。