人类白细胞抗原相合同胞新鲜脐血移植治疗儿童β重型地中海贫血

doi:10.12307/2025.095

中国组织工程研究 ›› 2025, Vol. 29 ›› Issue (23): 4899-4906.doi: 10.12307/2025.095

• 造血干细胞 hematopoietic stem cells • 上一篇下一篇

人类白细胞抗原相合同胞新鲜脐血移植治疗儿童β重型地中海贫血

温建芸，陈丽白，何岳林，冯晓勤，刘璇，徐肖肖，李秀，刘秋君，吴学东

南方医科大学南方医院儿科，广东省广州市 510515

收稿日期:2023-12-07 接受日期:2024-05-31 出版日期:2025-08-18 发布日期:2024-09-28
通讯作者: 吴学东，主任医师，博士生导师，南方医科大学南方医院儿科，广东省广州市 510515
作者简介:温建芸，女，1987年生，江西省赣州市人，汉族，2014年南方医科大学毕业，硕士，主治医师，主要从事儿童血液病、化疗及造血干细胞移植相关临床工作及研究。
基金资助:
广东省基础与应用基础研究基金企业联合基金项目(2022A1515220153)，项目名称：基于三代测序平台的地中海贫血全面诊断体系的研发与应用，项目负责人：吴学东

Human leukocyte antigen matched sibling fresh cord blood transplantation for beta-thalassaemia major in children

Wen Jianyun, Chen Libai, He Yuelin, Feng Xiaoqin, Liu Xuan, Xu Xiaoxiao, Li Xiu, Liu Qiujun, Wu Xuedong

Department of Pediatrics, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, Guangdong Province, China

Received:2023-12-07 Accepted:2024-05-31 Online:2025-08-18 Published:2024-09-28
Contact: Wu Xuedong, Chief physician, Doctoral supervisor, Department of Pediatrics, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, Guangdong Province, China
About author:Wen Jianyun, Master, Attending physician, Department of Pediatrics, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, Guangdong Province, China
Supported by:
Basic and Applied Basic Research Fund Enterprise Joint Fund Project of Guangdong Province, No. 2022A1515220153 (to WXD)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

异基因造血干细胞移植：是将供者的骨髓细胞或外周血细胞注入受者体内，以代替患者失去功能的病态造血细胞和受损的免疫系统，主要用于治疗恶性血液病、实体瘤等疾病，如急性白血病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、脑瘤等。
β重型地中海贫血：是由于调控β珠蛋白的基因缺陷，导致β珠蛋白合成障碍的严重溶血性贫血。患儿出生时无症状，多于婴儿期(多在6个月内)开始出现症状，呈慢性进行性贫血，面色苍白、肝脾肿大、发育不良，常有轻度黄疸，发病年龄愈早病情愈重。严重的慢性进行性贫血需依靠输血维持生命，三四周输血1次，随年龄增长日益明显。

摘要
背景：异基因造血干细胞移植是目前根治重型地中海贫血最有效的方法，然而仅有不到一半的患者能找到相合的骨髓或外周血干细胞。同胞来源脐血干细胞与骨髓和外周血干细胞具有不同的特征，是重型地中海贫血患者移植治疗的一种潜在造血干细胞替代来源。
目的：探讨应用人类白细胞抗原相合同胞新鲜脐血移植治疗儿童β重型地中海贫血的疗效。
方法：选择2010年6月至2020年6月南方医科大学南方医院收治的β重型地中海贫血患儿48例，男28例，女20例，中位年龄4岁，均接受人类白细胞抗原相合同胞新鲜脐血移植治疗，脐血移植前均采用清髓性不含抗胸腺细胞球蛋白的预处理方案，脐血移植后均采用环孢素A+吗替麦考酚酯+/-短程甲氨蝶呤预防移植物抗宿主病。
结果与结论：①48例患儿输注的总有核细胞中位数为8.17×107/kg，输注的CD34+细胞中位数为2.40×105/kg，脐血移植后中位随访时间98个月，44例植入成功，粒细胞和血小板植入中位时间分别为28 d和31 d，其中37例移植后植入证据检测为供者型完全嵌合，7例移植后早期检测为供受者稳定混合嵌合；②44例植入成功患儿中，4例发生急性移植物抗宿主病，分别为Ⅰ级(n=2)和Ⅱ级(n=2)，受累器官均为皮肤，均未发生慢性移植物抗宿主病；③脐血移植后，48例患儿中5例发生巨细胞病毒感染及激活，12例发生败血症，3例发生侵袭性真菌病，21例发生口腔炎，8例发生出血性膀胱炎，1例发生肝静脉闭塞；④48例患儿中，47例存活，1例在移植后28 d因重症肺炎合并急性心力衰竭死亡，43例无病存活，3例发生原发性植入失败，1例发生移植后全血细胞减少，5年总生存率和无病生存率分别为98%和89%，1年时移植相关死亡的累计发病率为2.1%；⑤结果显示，人类白细胞抗原相合同胞新鲜脐血移植治疗儿童β重型地中海贫血的效果良好，移植物抗宿主病的发生风险低。

https://orcid.org/0000-0003-3784-5640 (温建芸)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

关键词: 异基因造血干细胞移植, 新鲜脐血移植, β重型地中海贫血, 移植物抗宿主病, 儿童

Abstract: BACKGROUND: Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation is currently the most effective method for the radical treatment of thalassemia major, but only half of patients can find compatible bone marrow or peripheral blood stem cells. Sib-derived umbilical cord blood stem cells have different characteristics from bone marrow and peripheral blood stem cells, and are a potential alternative source of hematopoietic stem cells for transplantation in patients with thalassemia major.
OBJECTIVE: To investigate the therapeutic effect of human leukocyte antigen matched sibling fresh umbilical cord blood transplantation in the treatment of β-thalassemia major in children.
METHODS: Forty-eight children with β-thalassemia major, including 28 males and 20 females, with a median age of 4 years old, were selected from Nanfang Hospital of Southern Medical University from June 2010 to June 2020. All of them received fresh cord blood transplantation from human leukocyte antigen matched sibling. Transplantation conditioning adopted a myeloablative regiment without anti-thymocyte globulin. A combination of cyclosporine A and mycophenolate mofetil with or without short-range methotrexate was administered for graft-versus-host disease.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The median infused doses of total nucleated cells and CD34+ cells were 8.17×107/kg and 2.40×105/kg, respectively in 48 children. The median follow-up time after cord blood transplantation was 98 months, and 44 cases were successfully engrafted. The median time to neutrophil and platelet engraftment was 28 and 31 days, respectively. Among them, 37 cases were found to be donor-type complete chimerism detected as evidence of implantation after transplantation, 7 cases were found to be stable mixed chimerism. (2) Among the 44 children with successful implantation, four patients developed acute graft-versus-host disease, and were scored as grade I (n=2) and grade II (n=2). All the affected organs were skin, and no chronic graft-versus-host disease occurred. (3) After umbilical cord blood transplantation, cytomegalovirus infection and activation occurred in 5 of the 48 cases, sepsis in 12 cases, invasive fungal disease in 3 cases, stomatitis in 21 cases, hemorrhagic cystitis in 8 cases, and hepatic vein occlusion in 1 case. (4) Among 48 children, 47 patients survived; 1 died of severe pneumonia combined with acute heart failure 28 days after transplantation; 43 survived without disease; 3 had primary implantation failure, and 1 had pancytopenia after transplantation. The 5-year probabilities of overall survival and disease-free survival were 98% and 89%, respectively. The cumulative incidence of transplant-related deaths at 1 year was 2.1%. (5) The above results indicate that human leukocyte antigen matched sibling fresh umbilical cord blood transplantation is effective in the treatment of β-thalassemia major in children with a low incidence of graft-versus-host disease.

Key words: allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, fresh cord blood transplantation, β-thalassaemia major, graft-versus-host disease, child

中图分类号:

温建芸, 陈丽白, 何岳林, 冯晓勤, 刘璇, 徐肖肖, 李秀, 刘秋君, 吴学东. 人类白细胞抗原相合同胞新鲜脐血移植治疗儿童β重型地中海贫血[J]. 中国组织工程研究, 2025, 29(23): 4899-4906.

Wen Jianyun, Chen Libai, He Yuelin, Feng Xiaoqin, Liu Xuan, Xu Xiaoxiao, Li Xiu, Liu Qiujun, Wu Xuedong. Human leukocyte antigen matched sibling fresh cord blood transplantation for beta-thalassaemia major in children[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2025, 29(23): 4899-4906.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 48例患儿全部进入结果分析。
2.2 β重型地中海贫血患儿的特征 见表2。

2.3 β重型地中海贫血患儿的治疗效果 截至2022-06-30，48例重型地中海贫血患儿在接受人类白细胞抗原全相合供者同胞新鲜脐血移植后的平均随访时间为(90.96±28.72)个月。新鲜脐血移植治疗重型地中海贫血患儿的临床结果详见表3。

2.3.1 植入和植入失败 48例重型地中海贫血患儿回输的总有核细胞中位数为8.17×107/kg，CD34+细胞中位数为2.40×105/kg。48例患儿除去1例移植后不足1个月死亡，其中44例植入成功，中性粒细胞、血小板和红细胞植入中位时间分别为27，30，22 d；3例患儿发生原发性植入失败(7%)，其回输的总有核细胞数分别为5.16×107/kg，5.28×107/kg，6.80×107/kg，回输的CD34+细胞数分别为0.87×105/kg，0.79×105/kg和1.62×105/kg，3例植入失败患儿回输的CD34+细胞数均较少，Logistic回归分析结果显示，CD34+细胞数不是影响移植物排斥的危险因素，这可能是样本数较少的原因，未来需进一步扩大样本量分析。3例植入失败的患儿均存活，1例于2019年3月即与第一次移植间隔43个月接受了同一同胞供者(供者43月龄)的外周血干细胞移植治疗，成功植入供者外周血干细胞，截至随访时患儿无病生存；另外2例患儿恢复重型地中海贫血状态。
48例患儿中，16例预处理方案无塞替哌，发生移植物排斥的3例患儿均未使用塞替哌，无塞替哌组移植物排斥率显著高于有塞替哌组(χ2=6.4，P=0.032)。预处理方案无塞替哌组(n=16)与有塞替哌组(n=32)对比，两组患儿的中位年龄、体质量、回输总有核细胞数和CD34+细胞数比较差异均无显著性意义(P=0.936，P=0.948，P=0.914，P=0.230)。Logistic回归分析结果显示，受者年龄、CD34+细胞数、总有核细胞数及有无使用甲氨蝶呤均不是影响移植物排斥的危险因素，这可能是样本数较少的原因。
44例植入成功的患儿，37例移植后植入证据检测为供者型完全嵌合，7例患儿(16%)在移植后早期检测为供受者稳定混合嵌合(范围：72%-92%的供者细胞)，其中1度混合嵌合3例(7%)，2度混合嵌合3例(7%)，3度混合嵌合1例(2%)。对1度混合嵌合的患儿，每周动态监测植入证据或同时或调整抗排斥药剂量；对2度混合嵌合的患儿，予以减停免疫抑制药物；对于3度混合嵌合的患儿，予以调整抗排斥药和供者淋巴细胞输注2次后，复查植入证据供者细胞比例逐步升高。5例患儿(3例1度混合嵌合和2例2度混合嵌合)转化为完全供者嵌合，其中2例在移植后6个月内，3例在移植后1年内，其余2例儿童(1例2度混合嵌合和1例3度混合嵌合)在停用免疫抑制剂1年或以上后混合嵌合稳定(范围：89%-94%的供者细胞)。截至末次随访时间，最终完全嵌合状态42例，2例混合嵌合状态的患儿脱离输血，7例患儿均未发生原发性或继发性移植物失败。
在44例成功植入的患儿中，使用甲氨蝶呤对中性粒细胞恢复(P=0.259)和血小板恢复(P=0.349)均没有显著影响。
2.3.2 移植物抗宿主病 在44例植入成功的患儿中，4例发生急性移植物抗宿主病，分为Ⅰ级(n=2)和Ⅱ级(n=2)，受累器官均为皮肤。长期随访后，未发生Ⅲ-Ⅳ级急性和慢性移植物抗宿主病。人类白细胞抗原同胞供者新鲜脐血移植后的急性和慢性移植物抗宿主病累积发生率非常低，分别为9%和0%。
2.3.3 移植相关的并发症 5例发生巨细胞病毒感染及激活，所有患儿经过更昔洛韦抢先治疗均转阴。12例出现败血症，其中6例为革兰阳性细菌感染(其中一半为感染金黄色葡萄球菌)，6例为革兰阴性菌感染(其中4例为感染大肠杆菌)，但没有患儿死于败血症。侵袭性真菌病发生3例，其中2例为真菌性肺部感染，1例为真菌性败血症合并真菌性心内膜炎。
口腔炎是移植过程中最常见的不良反应，48例患儿中有21例发生口腔炎。8例发生出血性膀胱炎，1例被诊断为肝静脉闭塞病，血清胆红素升高(> 20 mg/L)。供受者血型不合患儿输注新鲜脐血后均未发生溶血反应。3例患儿发生自身免疫性溶血性贫血，通过Coombs试验阳性确诊，其中2例来自ABO主要不相容供体，1例来自ABO相容供体，发病时间分别为造血干细胞移植后1，3，6个月，均接受了包括糖皮质激素、免疫抑制剂和静脉内注射免疫球蛋白在内的初始治疗，ABO血型相合患儿最初治疗1周后迅速恢复，2例ABO不相合患儿随后每周接受一次抗利妥昔单抗治疗，1例在3周后治愈，而另1例在使用利妥昔单抗治疗4周后反应不佳，在造血干细胞后8个月出现全血细胞减少，在移植1年后接受了来自同一同胞供者的骨髓移植治疗后治愈。
2.3.4 总生存率、无病生存率和移植相关死亡 48例患儿中，47例存活，1例在移植后28 d因重症肺炎合并急性心力衰竭死亡，43例无病存活，3例发生原发性植入失败，1例发生移植后全血细胞减少，5年总生存率和无病生存率分别为98%和89%(图1)。移植后1年时移植相关死亡的发病率为2%。

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引言

异基因造血干细胞移植为重型地中海贫血患者提供了一种潜在的治愈方法，它比终身输血和祛铁治疗更为经济有效[1]。然而，移植物抗宿主病是异基因造血干细胞移植治疗的主要障碍，是影响异基因造血干细胞移植总体疗效的重要因素。很多研究已指出，脐血移植具有移植物抗宿主病发生率低、容易获得、人类白细胞抗原匹配要求低、传染病感染率低等优点，在儿童重型地中海贫血治疗中越来越受重视[2-3]。移植物排斥的发生仍然是脐血移植的主要限制因素，并且对比其他恶性或非恶性疾病，重型地中海贫血患者中移植物排斥更为常见[2，4-5]。输注给受者的祖细胞剂量(总有核细胞或CD34+细胞)被认为是影响移植物成功植入的最重要因素[5-6]。为克服脐血细胞剂量障碍采取了各种措施，包括输注不同供者的双份脐血、脐血干细胞扩增、脐血骨髓腔内注射、联合第三方脐血供源共同移植等。脐血一般是在液氮低温冻存的，必要时可使用。然而据文献报道，脐血干细胞在长期冻存期间以及在低温保存和解冻过程中的活性和含量均有下降[7]。脐血在洗涤技术处理过程中不必要的细胞损失为20%-25%[8]，进一步减少了输注的细胞剂量，因此，使用新鲜的非冻存脐血可以获得更高的总有核细胞剂量。
重型地中海贫血患者在机体组织和器官严重损伤以及接受多次输血之前进行异基因造血干细胞移植，可减少移植失败的发生率，降低移植相关死亡率，获得更好的生存和生活质量[9-10]。脐血可更早地从同一捐赠者收集到，因为即使在婴儿期，捐赠者至少要6个月大才能捐献骨髓。相对于骨髓移植或外周血造血干细胞移植，收集脐血无侵入性，对供者影响最小。人类白细胞抗原全相合同胞供者的脐血为考虑异基因造血干细胞移植治疗的重型地中海贫血患者家庭提供了额外选择，并且对于低龄低体质量的儿童受者，使用脐血也可能获得更高的总有核细胞和CD34+细胞数。为了维持脐血干细胞的剂量和活性，缩短计划进行异基因造血干细胞移植治疗重型地中海贫血患儿的等待时间，此次研究考虑使用新鲜的非冻存同胞脐血作为造血干细胞来源，以期获得良好的疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析，两组间计数资料的单因素分析采用卡方检验(Chi-Squared Test)，多因素分析采用Logistic回归分析。
1.2 时间及地点 试验于2010年6月至2020年6月在南方医科大学儿科移植中心完成。
1.3 对象 选择2010年6月至2020年6月南方医科大学南方医院收治的重型地中海贫血患儿48例，均接受人类白细胞抗原相合同胞新鲜脐血移植治疗。供、受者监护人对试验知情同意并签署了知情同意书。研究已通过南方医科大学南方医院医学伦理审查委员会批准([2012] 伦审字(034)号)。
纳入标准：①体质量小于30 kg，明确诊断为β重型地中海贫血[结合临床表现、小细胞低色素性贫血(血红蛋白低于60 g/L)、血红蛋白F含量增高(血红蛋白F含量在30%-60%，甚至高达90%)及家系调查，基因诊断为纯合子或复合杂合子]，计划进行异基因造血干细胞移植；②患儿家属希望缩短移植等待时间，减少供者不适和风险；③患儿母亲再次妊娠，已产前诊断排除重型地中海贫血(胎儿是地中海贫血携带者也可作为供者)，确定胎儿供者与重型地中海贫血患儿的人类白细胞抗原配型相合；④患儿母亲有剖腹产史或剖腹产指征，排除剖腹产禁忌。
排除标准：①同时患有其他疾病或合并症者，如自身免疫系统疾病、严重肝肾功能不全等；②非首次行造血干细胞移植，如二次移植、三次移植等；③因其他非移植相关疾病或意外死亡者；④无随访记录、放弃治疗等。
在移植前评估中没有进行常规的肝活检，故没有根据Pesaro风险分类进行临床分度。根据患儿的年龄、肝脏大小和血清铁蛋白水平分为低、中、高风险组，年龄< 4岁、肝脏肋下< 2.5 cm及铁蛋白< 3 000 µg/L为低风险，年龄4-8岁、肝脏肋下2.5-4 cm及铁蛋白3 000-5 000 µg/L为中风险，年龄> 8岁、肝脏肋下> 4 cm及铁蛋白> 5 000 µg/L为高风险，与Pesaro风险分类Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ相似[11-12]。
1.4 方法

1.4.1 预处理方案 β重型地中海贫血患儿在移植前45 d开始给予羟基脲30 mg/(kg·d)和硫唑嘌呤3 mg/(kg·d)口服，以抑制骨髓的高增殖性，从而减轻移植前预处理化疗负担，提高干细胞成功植入概率[13]。移植预处理均采用清髓性不含抗胸腺细胞球蛋(antithymocyte globulin，ATG)的经典NF-08-TM移植方案[11]：环磷酰胺[注射用异环磷酰胺(安道生)，Baxter Oncology GmbH，国药准字HJ20160467]+白消安[白消安注射液(白舒非)，麒麟鲲鹏(中国)生物药业有限公司，国药准字J20090054]+氟达拉滨[注射用磷酸氟达拉滨(福达华)，赛诺菲(北京)制药有限公司，国药准字J20140131]+塞替哌[塞替哌注射液，上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31020600]。48例患儿中，16例因国内塞替哌未上市销售而未用，在移植前3 d开始给予相同剂量的白消安代替。NF-08-TM预处理方案的详细信息见表1。

1.4.2 脐血干细胞采集和回输 患儿母亲再次怀孕时，于妊娠18-22周抽取羊水进行产前诊断和人类白细胞抗原配型(检测人类白细胞抗原-A、-B、-C、-DRBl位点)。符合人类白细胞抗原配型全相合的受者母亲，在造血干细胞移植当天行剖宫产，在胎盘未娩出时开始采集脐血约200 mL，将脐血置于300 mL储血袋(高威，中国，含28 mL CPDA抗凝剂)中，放置于专门的储存容器内保存和运输，温度保持４ ℃左右。同时在采集脐血后行血型、各类细菌及病毒等病原学检测及总有核细胞、CD34+细胞含量测定。24 h内的新鲜脐血在预处理后第2天经受者中心静脉管回输体内，移植当天称为0 d。回输脐血前15-30 min，静脉滴注氢化可的松4 mg/kg。ABO血型不合已不是造血干细胞移植的主要障碍，一般情况下少量的血浆很难含有足够数量或效价并能引起溶血反应的同种抗体，由于供者新鲜脐血中的血浆量少，红细胞抗体效价低，当供受者血型不合时候新鲜脐血无需处理，亦直接输注给受者。
1.4.3 移植物抗宿主病的预防 48例患儿均未接受抗胸腺细胞球蛋白治疗，预防方案为：环孢素A[环孢素注射液(山地明)，Novartis Pharma Stein AG，H20150095]+吗替麦考酚酯[吗替麦考酚酯片(骁悉)，上海罗氏制药有限公司，国药准字H20031277]+/-短程甲氨蝶呤[甲氨蝶呤注射液，Pfizer (Perth) Pty Limited，H20140206]。
环孢素A从预处理开始静脉给药，初始剂量1.5 mg/(kg·d)，移植前1 d剂量加倍，根据血药浓度调整剂量，维持目标质量浓度在(200±50) ng/mL；移植细胞稳定后改口服(一般在移植后25 d)，口服剂量一般为静脉剂量的2.5倍；环孢素A的持续时间取决于移植物抗宿主病的发生，环孢素A的剂量从移植后90 d开始逐渐减量，直至移植后1年左右停用。吗替麦考酚酯于移植后1 d开始，剂量为30 mg/(kg·d)，若无≥Ⅱ级急性移植物抗宿主病的迹象，则于移植后30 d停药。甲氨蝶呤用于无皮肤和黏膜损伤的患儿，48例患儿中有36例给予甲氨蝶呤，移植后1，3，６d 的剂量分别为15，10，10 mg/m2。
1.5 主要观察指标
总生存期：从异基因造血干细胞移植当天开始到死亡或存活患者最后一次随访的时间。
无病生存期：从异基因造血干细胞移植当天到第一次事件(移植失败：移植后患者造血或者免疫功能无法恢复，表现为全血细胞减少；输血依赖性复发：恢复地中海贫血状态伴输血依赖；或死亡)发生的持续时间。
移植相关死亡：异基因造血干细胞移植后任何与移植相关原因导致的死亡。
移植物排斥：在异基因造血干细胞移植后任何时候发生移植物被除去或排斥造成输血依赖性复发的情况。
粒细胞植入时间：连续3 d中性粒细胞浓度> 0.5×109 L-1的首日。
血小板植入时间：连续7 d或以上血小板浓度> 20×109 L-1且未输注血小板的首日。
红细胞植入时间：连续3 d或以上血红蛋白> 80 g/L且连续7 d或以上未输注红细胞的首日。
移植物抗宿主病：急性和慢性移植物抗宿主病的诊断和分级符合西雅图标准[14]。根据发生时间，在移植后100 d之内发病的为急性移植物抗宿主病，100 d后发病的为慢性移植物抗宿主病。急性移植物抗宿主病根据临床各器官损伤程度分为4度，又根据各脏器(皮肤、肝脏、胃肠道)的表现分为Ⅰ-Ⅳ级；慢性移植物抗宿主病分为局限型和广泛型。移植后存活> 14 d和100 d的患儿分别评估是否有急性和慢性移植物抗宿主病。
植入证据：用原位免疫荧光杂交法检测性染色体的转变(供受者性别不同)、短串重复序列聚合酶链反应(供受者性别相同)，在移植后约28 d开始送检，后定期复查直至移植后1年。
异基因造血干细胞移植后供受者嵌合状态：分为完全供者嵌合和混合嵌合，嵌合度大于 95%为完全嵌合，5%-95%为混合嵌合，< 5%为则考虑为植入失败[15]。根据受者细胞在混合嵌合中占的比例，对最开始出现的混合嵌合状态进行划分级别，受者细胞比例< 10%为1度混合嵌合，10%-25%之间为2度混合嵌合，> 25%为3度混合嵌合[16]。将移植后发生混合嵌合的时间≤90 d、91-179 d、≥180 d分别定义为早期、中期和晚期。
1.6 统计学分析 运用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。采用频数和均值描述总体临床特征。总生存率、无病生存率和移植相关死亡采用Kaplan-Meier分析，并以百分比(%)表示。两组间计数资料比较的单因素分析采用卡方检验(Chi-Squared Test)，多因素分析采用Logistic回归分析。P < 0.05为差异有显著性意义。文章统计学方法已经通过南方医科大学生物统计学专家审核。

讨论

异基因造血干细胞移植目前仍然是治愈重型地中海贫血的主要方法。同胞供者脐血是重型地中海贫血患者移植治疗的一种潜在的造血干细胞替代来源。据文献报告，同胞来源的脐血移植治疗重型地中海贫血具有良好的结果，已接近同胞骨髓移植[2-3]。然而临床实践证明，与接受人类白细胞抗原全相合同胞供者骨髓移植的患者相比，同胞脐血移植发生移植物排斥的风险增加[4，17]。国内外研究普遍认为，脐血祖细胞数(总有核细胞和CD34+细胞数)是影响脐血移植后造血重建及移植结果的重要因素[5-6，18]。含有高祖细胞剂量的脐血甚至能效降低人类白细胞抗原错配对脐血植入、脐血移植后患者总生存率及移植相关死亡率的影响[19-20]。一些移植中心提出，对非恶性疾病患者，回输的总有核细胞和CD34+细胞剂量需达到(7.6-7.9)×107/kg和(3.3-4.0)×105/kg，较高的细胞剂量支持更高的植入水平[5，21-22]。重型地中海贫血患者，特别是在中国，由于长期反复不规律输注未去白红细胞血液导致机体致敏，通常有相对较高的移植物排斥发生率或在移植后出现各种并发症[5，23]。降低移植物排斥的尝试通常包括更高强度的预处理方案和更高水平的细胞数输注。鉴于脐血中的总有核细胞和CD34+细胞数量与活性在冷冻保存和解冻过程中均会不同程度降低，此次研究使用新鲜非冻存脐血，获得了更高的总有核细胞和CD34+细胞剂量。此次研究中，接受新鲜脐血移植治疗的重型地中海贫血患儿输注的总有核细胞中位数为8.51×107/kg，达到推荐的最小可用单元数量。此次研究中，接受人类白细胞抗原全相合供者新鲜脐血移植的患儿移植物排斥的发生率为7%，与代表欧洲多中心最大系列文献报道的结果相比有下降趋势[2]。新鲜脐血中高剂量的总有核细胞可能降低了移植物排斥发生率。此次研究中无病生存率结果与课题组既往发表数据来自30例重型地中海贫血同胞全相合供者骨髓移植的结果相近(90% vs. 83%)[11]。
通过优化预处理和移植物抗宿主病预防方案，接受脐血移植治疗的患者可获得最佳结果。此次研究结果表明，接受含有塞替哌预处理方案的患儿移植物排斥的发生率显著低于无塞替哌预处理方案，但是这一结果需要随机分组试验进一步验证。此次研究还发现，脐血移植后使用甲氨蝶呤预防移植物抗宿主病对植入的动力学没有显著不利影响，这与既往文献报道的关于脐血移植后使用甲氨蝶呤的缺点不同[2，24]。脐血移植缺点之一是造血和免疫重建时间延迟，在此期间感染的风险增加[2]。与课题组既往发表的来自30例重型地中海贫血患儿接受同胞全相合供者骨髓移植的数据相比[11]，此次研究新鲜脐血移植的粒细胞和血小板植入时间慢于骨髓移植(27 d vs. 17.5 d，31 d vs. 17 d)，但严重感染和出血的风险并无增加。
与骨髓移植或外周血干细胞移植相比，大多数脐血移植后的急性和慢性移植物抗宿主病发生率和严重程度均有降低，即使供/受者人类白细胞抗原不相合[2，25]。此次研究中48例患儿发生≥Ⅱ级急性移植物抗宿主病的发生率(4.2%)低于课题组的前期研究(26例同胞全相合骨髓移植患儿中有30.7%发生了≥Ⅱ级移植物抗宿主病)[4]。发生广泛的慢性移植物抗宿主病患者的生活质量比常规/支持治疗的重型地中海贫血患者差，慢性移植物抗宿主病的风险也通常被认为是血红蛋白病的儿童患者不接受造血干细胞移植的原因之一[26]。此次研究中的48例患儿没有发生Ⅲ-Ⅳ级急性和慢性移植物抗宿主病，显著改善了儿童的生活质量和生存结局。
重型地中海贫血患者由于长期贫血导致骨髓增生活跃，并且由于长期反复不规律输注未去白红细胞血液导致机体致敏，所以移植后早期混合嵌合比较常见，移植后早期大约有30%为混合嵌合状态[27]。移植后的供受者嵌合状态是一个动态变化的过程，早期形成的完全嵌合可继续保持稳定，也可能随受者细胞比例增多转变为混合嵌合；而混合嵌合亦可能是一个长期的状态，并且不伴有血象的改变，形成长期稳定的混合嵌合状态；或者因供者细胞增多而形成完全嵌合；也可能随着供者细胞逐渐减少出现嵌合度持续下降，最终导致移植物排除。地中海贫血移植治疗后非常重要的一个措施是常规行混合嵌合体的动态监测，并且需要更长的随访时间来确定混合嵌合体是否稳定，是否能够治愈这些患者，是否能够消除潜在的终末器官损害效应。在非恶性血液系统疾病中，移植治疗后的混合嵌合持续2年且不伴血象改变被认为是长期稳定的混合嵌合状态[28]。重型地中海贫血移植后2年左右，大约10%的患者在未干预治疗的情况下处于长期稳定的混合嵌合状态并脱离输血，其中30%的患者最终发生移植物排斥，需要输血维持[27]。异基因造血干细胞移植后影响植入和混合嵌合状态与疾病的类型、预处理方案、输注的造血干细胞来源及人类白细胞抗原相合程度、病毒感染、患者年龄、病程、输血量等相关[29-30]。既往的一项研究报道，在27例接受人类白细胞抗原全相合脐血移植的重型地中海贫血患者中，所有患者均表现为早期混合嵌合，经过一段时间观察后，13例患者转变为完全供者嵌合，14例达到稳定的混合嵌合，所有患者均存活而且脱离输血；而同期的79例骨髓移植患者中，51例在植入时表现为混合嵌合者，经过一段时间随访，40例转变为完全供者嵌合，3例呈稳定的混合嵌合状态，而8例最终移植物排斥，重新依赖输血治疗[31]，表明混合嵌合现象是一种常见事件，在一定比例的患者中可以发现循环白细胞持续供受者混合嵌合，并不能预测接受亲缘脐血移植重型地中海贫血患者移植失败的发生。
此次研究结果显示，48例患儿中最终转化为完全嵌合状态42例，2例处于长期稳定的混合嵌合状态，7例患儿均未发生原发性或继发性移植物失败，提示混合嵌合与移植物排斥风险增加无关，这表明脐血移植可能有助于促进供/受者细胞之间的相互耐受状态的发展。
尽管脐血移植的结果令人鼓舞，但仍有一些医学、科学、技术和伦理的挑战。需要在分娩管理期间优先考虑孕产妇/新生儿安全，对母亲或新生儿均不造成伤害。在胎儿娩出胎盘未娩出时，立即用止血钳夹闭，此次研究中没有新生儿因延迟夹闭脐带而出现贫血和缺氧。关于延迟夹闭脐带是否会对新生儿产生不利影响一直有讨论，但这观点已被证明是错误的[32]。此外，应告知孕妇及其伴侣延迟夹闭脐带的好处及其对脐血采集和储存的影响。卫生保健专业人员必须接受脐血收集标准化程序的培训，以确保收集脐血的无菌性和质量。在脐血移植前使用免疫抑制治疗可抵消脐血干细胞不足的风险，并且当判断单份脐血干细胞细胞数不足以保证成功植入时，可补充同胞供者的外周血作为干细胞，此次研究新鲜脐血移植良好的结果也证明这一策略是可行的，提供脐血和外周血的新生儿供者均无相关并发症发生。
综上所述，为了克服单份脐血干细胞数障碍，此次研究使用了新鲜脐血，以避免在低温保存和解冻过程中的细胞丢失，提高总有核细胞和CD34+细胞剂量。此次研究结果说明，使用新鲜脐血移植治疗儿童重型地中海贫血的结果良好，移植物抗宿主病的发生率低，植入率高，并且不会对供者产生风险，是异基因造血干细胞移植治疗重型地中海贫血的重要补充手段。由于地中海贫血是一种非恶性疾病，移植需回输的干细胞数高，结合脐血干细胞数的不确定性人类白细胞抗原相合同胞新鲜脐血移植是否优于人类白细胞抗原相合同胞骨髓移植和外周血干细胞移植需要多中心的临床研究确定。
该研究也存在一些不足之处：首先，由于异基因造血干细胞移植本身的难度，导致此次研究入组的病例数较少，并且是单中心数据，研究的结论有一定局限性，未来可以增加中心的数量，以增加入组的病例数和提高入组病例质量；其次，此次研究是回顾性研究，因时间跨度大，资料有限，并且不可避免临床数据存在的不同质性，对研究结论可能产生影响，未来需要前瞻性和随机性临床试验，以探究更安全、有效的预处理方案以及更合理的脐血单位选择方法，进一步形成全国一致认可的临床指南或共识。相信通过临床不断努力和探索，脐血移植将在重型地中海贫血治疗中大放异彩，为重型地中海贫血患儿带去福音。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

人类白细胞抗原相合同胞新鲜脐血移植治疗儿童β重型地中海贫血

Human leukocyte antigen matched sibling fresh cord blood transplantation for beta-thalassaemia major in children

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