髂嵴和股骨大转子相对解剖位置特点对髓内钉置入的影响

doi:10.12307/2023.684

中国组织工程研究 ›› 2023, Vol. 27 ›› Issue (31): 4949-4953.doi: 10.12307/2023.684

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髂嵴和股骨大转子相对解剖位置特点对髓内钉置入的影响

李静1，2，平瑞月3，张国旭1，2，谢骐骏1，2，王中豪1，2，王海洲3，陈海云3，祁冀1，3，4

1广州中医药大学第二临床医学院，广东省广州市 510006；2广州中医药大学，广东省广州市 5104052；3广东省中医院，广东省广州市 510120；4中国中医科学院望京医院，北京市 100020

收稿日期:2022-08-08 接受日期:2022-10-18 出版日期:2023-11-08 发布日期:2023-01-31
通讯作者: 祁冀，博士，博士后，医师，广东省中医院骨科，广州市 510120；广东省中医院，广东省广州市 510120；中国中医科学院望京医院，北京市 100020 陈海云，主任医师，教授，硕士生导师，广东省中医院骨科，广东省广州市 510120
作者简介:李静，女，1994年生，山东省济南市人，汉族，广州中医药大学在读硕士，主要从事骨与关节研究。
基金资助:
广东省基础与应用基础研究基金区域联合基金项目(20201910240000337)，项目负责人：祁冀；中国博士后科学基金面上项目(2021M690757)，项目负责人：祁冀

Effects of relative anatomical position characteristics between the iliac crest and femoral greater trochanter on intramedullary nail placement

Li Jing1, 2, Ping Ruiyue3, Zhang Guoxu1, 2, Xie Qijun1, 2, Wang Zhonghao1, 2, Wang Haizhou3, Chen Haiyun3, Qi Ji1, 3, 4

1The Second Clinical School of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006, Guangdong Province, China; 2Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China; 3Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China; 4Wangjing Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100020, China

Received:2022-08-08 Accepted:2022-10-18 Online:2023-11-08 Published:2023-01-31
Contact: Qi Ji, PhD, Postdoctoral Fellow, Physician, The Second Clinical School of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006, Guangdong Province, China; Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China; Wangjing Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100020, China Chen Haiyun, Chief physician, Professor, Master’s supervisor, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China
About author:Li Jing, Master candidate, The Second Clinical School of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006, Guangdong Province, China; Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China
Supported by:
the Guangdong Provincial Basic and Applied Basic Research Fund Regional Joint Fund Project, No. 20201910240000337 (to QJ); China Postdoctoral Science Foundation (General Project), No. 2021M690757 (to QJ)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

股骨近端抗旋髓内钉：专属于亚洲人群解剖结构，外侧面削平设计便于主钉插入，具有5°外偏角，可允许从大转子顶点置入，弹性尖端便于主钉置入，避免远端局部应力集中。
髂嵴：是髂骨翼的上缘，其前端的突起称髂前上棘，其后端的突起称髂后上棘，左右髂嵴的最高点连线平第4腰椎棘突；或者L3和L4之间。髂嵴点为髂嵴向外最突出的点。
股骨大转子：是股骨颈和股骨干连接处外上方的方形隆起部位，位于髋关节外侧体表，可以用手触及的骨性隆起。

背景：股骨近端抗旋髓内钉在临床上被广泛用于治疗股骨转子间骨折，准确的置钉角度和位置可有效提高手术成功率，降低内固定相关并发症发生率。
目的：基于放射学测量，分析髂嵴和股骨大转子之间相对解剖位置对髓内钉置入的可能影响。
方法：收集广东省中医院骨科门诊87名正常成人标准骨盆正位片，其中男50名，女37名，年龄(43.72±14.45)岁，共174个髋关节，测量双侧髂嵴连线(La)和双侧股骨大转子连线(Lb)距离，髂嵴和大转子连线与骨盆中轴线的夹角(∠1)，股骨解剖轴与骨盆中轴线的夹角(∠2)和颈干角(∠3)。在骨盆正位片上经髂嵴外侧缘做骨盆水平线的垂线，根据股骨大转子在垂线内外区分股骨大转子的显露程度，在线外为Ⅰ组(52个髋关节，显露程度大)，在线内为Ⅱ组(122个髋关节，显露程度小)；髂嵴遮挡角度Δ1=|∠1-∠2|，再根据股骨近端抗旋髓内钉具有5°外偏角分组，Δ1≤5°为Ⅱa组(66个髋关节)，Δ1> 5°为Ⅱb组(56个髋关节)。

结果与结论：①Ⅰ组的La、La/Lb、Δ1值均小于Ⅱ组(P < 0.05)，Ⅱa组的La/Lb值大于Ⅱb组(P < 0.05)，Ⅰ组的Δ1值大于Ⅱa组(P < 0.05)、小于Ⅱb组(P < 0.05)，Ⅱb组的Lb值小于Ⅰ组(P < 0.05)、大于Ⅱa组(P < 0.05)；②结果显示，骨盆宽度相对于双侧股骨大转子之间的距离越小，遮挡程度越小，越易进钉；髂嵴遮挡程度越小，越利于进钉；有相当一部分人群存在髂嵴遮挡情况，如果术前发现髂嵴遮挡明显，术中摆体位时在维持解剖复位的前提下可以考虑适当增大内收程度，便于进钉，这对于临床操作具有指导意义。

https://orcid.org/0000-0002-0004-6282 (李静)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 解剖学, 髂嵴, 股骨大转子, 髓内钉, X射线片

Abstract: BACKGROUND: Proximal femoral nail anti-rotation is widely used in the treatment of femoral intertrochanteric fractures. Accurate screw placement angle and position can effectively improve the success rate of surgery and reduce the incidence of internal fixation-related complications.
OBJECTIVE: To investigate the relative anatomical positional relationship between the iliac crest and the greater trochanter of femur on intramedullary nail placement based on radiological measurements.
METHODS: 174 hip joints were examined in 87 normal adult pelvic anteroposterior radiographs in Orthopedic Clinic of Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine. There were 50 males and 37 females at the age of (43.72±14.45) years. The distance between bilateral iliac crest line (La) and bilateral femoral trochanter line (Lb) was measured. The angle with the median pelvic axis (∠1), the angle between the anatomical axis of the femur and the median axis of the pelvis (∠2), and the neck-shaft angle (∠3) were measured. On the pelvic anteroposterior radiograph, the vertical line of the horizontal line of the pelvis was made through the lateral margin of the iliac crest. The exposure of the greater trochanter of the femur was distinguished according to the degree of exposure of the greater trochanter of the femur inside and outside the vertical line. Group I (52 hip joints, with a large degree of exposure) was outside the line, and Group II (122 hip joints, with a small degree of exposure) was inside the line. The iliac crest occlusion angle was Δ1=|∠1-∠2|, and according to the proximal femoral nail anti-rotation with a 5° proximal lateralization angle was grouped, with Δ1≤5° as group IIa (66 hips), and Δ1>5° as group IIb (56 hips).
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The values of La, La/Lb and Δ1 in Group I were lower than those in Group II (P < 0.05); the value of La/Lb in Group IIa was higher than that in Group IIb (P < 0.05); the value of Δ1 in Group I was higher than that in Group IIa (P < 0.05) and lower than that in Group IIb (P < 0.05); the value of Lb in Group IIb was lower than that in Group I (P < 0.05) and higher than that in Group IIa (P < 0.05). (2) The results showed that the smaller the distance between the pelvic width and the bilateral femoral trochanters, the smaller the degree of occlusion, and the easier it was to enter the nail. The smaller the degree of iliac crest occlusion, the better for nail insertion was. There are quite a few people with iliac crest occlusion. If it is found that the iliac crest occlusion is obvious before the operation, it can be considered to increase the degree of adduction appropriately to facilitate nail insertion on the premise of maintaining anatomical reduction during positioning, which has guiding significance for clinical operation.

Key words: anatomy, iliac crest, greater trochanter, intramedullary nail, X-ray film

中图分类号:

李静, 平瑞月, 张国旭, 谢骐骏, 王中豪, 王海洲, 陈海云, 祁冀. 髂嵴和股骨大转子相对解剖位置特点对髓内钉置入的影响[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(31): 4949-4953.

Li Jing, Ping Ruiyue, Zhang Guoxu, Xie Qijun, Wang Zhonghao, Wang Haizhou, Chen Haiyun, Qi Ji. Effects of relative anatomical position characteristics between the iliac crest and femoral greater trochanter on intramedullary nail placement[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2023, 27(31): 4949-4953.

图/表（结果） 2

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引言

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折[1-3]，主要表现为局部肿胀、疼痛和功能障碍，下肢呈现屈曲、短缩、内收、外展畸形[4]，早期手术干预可减少卧床并发症、促进康复、提高患者生活质量[5-6]。股骨髓内钉系统凭借其适应证广泛、手术耗时短、术后并发症少、设计不断创新及生物力学更优等优势已被广泛应用于临床[7-12]。股骨髓内钉种类很多，目前国内外常用的是带有5°外翻角的股骨近端防旋髓内钉[13-14]。
但是，随着股骨髓内钉的广泛应用，许多骨科医生发现髓内钉进钉点选择不当可能会破坏股骨近端血供，出现医源性股骨骨折转子周围疼痛僵硬、内固定失败等不良事件[15-18]。部分国外学者在尸体研究中发现，股骨大转子存在解剖形态变异，影响着股骨髓内钉进钉点的确认[19-20]。与此同时，临床手术中可发现髂嵴对进钉角度有不同程度的阻挡即髂嵴对股骨大转子的遮挡。
男性和女性之间的骨盆形态可能由于激素对骨骼生长的影响存在差异，女性骨盆往往越来越宽，坐骨棘不那么突出，男性骨盆通常具有更长、更弯曲的骶骨和更窄的耻骨下弓(在左右坐骨支之间)。虽然在坐骨棘之间测量时女性骨盆更宽(双棘宽度)，造成这种差异的部分原因是由于较大的男性股骨头会向髋关节中心横向移动，但女性和男性的双侧髋臼宽度无显著差异[21-25]。临床中发现较为宽大的髂嵴有时会阻挡髓内钉的置入，但有关骨盆中髂嵴与大转子之间相对位置对髓内钉的置入角度的影响鲜有研究，故此次研究设计了一种相对简便的影像学测量方法，分析髂嵴与大转子的相对位置关系，以期为正常成人股骨髓内钉理想进钉角度的确定提供参考。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计观察性研究，计量资料组间比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA)。
1.2 时间及地点试验于2022年1-6月在广东省中医院骨科完成。
1.3 对象收集广东省中医院骨科的影像学资料，根据纳入与排除标准入选87名正常成人骨盆正位片，其中男50名，女37名，年龄(43.72±14.45)岁，共174个髋关节。该临床研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和广东省中医院伦理委员会对研究的相关伦理要求(ZE2021-303-01)。受试者及家属对数据收集完全知情同意，并签署了“知情同意书”。
纳入标准：健康成人，年龄20岁，骨盆正位片提示股骨远端骨骺完全闭合。
排除标准：髋内(外)翻患者；既往有髋关节周围及股骨手术病史，髋关节疼痛，行走障碍；髋关节明显畸形影响下肢力线；骨病，如骨肿瘤、骨性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、关节感染等。
1.4 方法骨盆正位片示双侧髂嵴连线(La)和双侧股骨大转子连线(Lb)距离，髂嵴和大转子连线与骨盆中轴线的夹角(∠1)，股骨解剖轴与骨盆中轴线的夹角(∠2)和颈干角(∠3)通过标准骨盆正位片测量。

在骨盆正位片上经髂嵴外侧缘做骨盆水平线的垂线，根据股骨大转子在垂线内外区分股骨大转子的显露程度，在线外为Ⅰ组(52个髋关节，显露程度大)，在线内为Ⅱ组(122个髋关节，显露程度小)(图1)，髂嵴遮挡角度为Δ1=|∠1-∠2|，根据股骨近端防旋髓内钉具有5° 外偏角(股骨解剖轴与骨盆中轴线的夹角)分组，Δ1≤5°为Ⅱa组，Δ1 > 5°为Ⅱb组(图2)。

1.5 主要观察指标各组∠1、∠2、∠3、La、Lb检测值。
1.6 统计学分析采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，测量参数等计量资料用x±s表达，组间比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA)。P < 0.05为差异有显著性意义。文章统计学方法已经广州中医药大学生物统计学专家审核。

讨论

老年人股骨转子间骨折常多产生因功能损害而造成的复杂病例[26]。由于髓内钉内固定被认为是治疗不稳定股骨转子间骨折和股骨中轴骨折的“金标准”，也常用于股骨近端骨折，因此对股骨近端解剖的详细了解是成功固定髓内钉的必要条件[27-28]。股骨转子间骨折的股骨近端防旋髓内钉固定失败具有较高的发病率，据报道发病率为3%-14% [29-33]，这是一个很常见的问题，并且是骨科医生治疗这些骨折的主要关注点之一。笔直顺行股骨髓内钉的进钉点在既往文献中一直存在争议，不正确的进钉点导致的严重并发症也有相关报道[34-37]。
股骨近端防旋髓内钉固定失败的危险因素包括年龄较大、颈轴内翻角度大、骨折模式不稳定、髓内钉插入点不正确等[29-31，38-39]。临床发现髓内钉插入点不正确有时与髂嵴阻挡有关，故此次研究设计了一种相对简便的影像学测量方法，分析髂嵴与大转子的相对位置关系，以期为正常成人股骨髓内钉理想进钉角度的确定提供术前参考。此次研究考虑到髂嵴与股骨大转子之间的相对位置关系，术前确定进钉理想角度更好地贴合患者的解剖结构，并有助于避免撞击内固定周围的皮质，对维持功能复位和预防并发症至关重要[40-41]。
研究的主要目的是探讨两者之间相对解剖位置之间的关系，并验证髓内钉置入髓腔的最佳进钉角度。此次研究通过对174个髋关节的影像进行观察分析，结果表明正常人群中存在髂嵴遮挡情况的人群较多。Ⅰ组、Ⅱa组、Ⅱb组髂嵴遮挡程度依次增加，表明髓内钉置入难度逐渐增加。Ⅰ组的La、La/Lb、Δ1 均明显小于Ⅱ组(P < 0.05)，La和La/Lb数值越小，表明骨盆宽度相对于双侧股骨大转子之间的距离越小，遮挡程度越小，越易进钉。Δ1 表明髂嵴遮挡程度，数值越小，越利于进钉。Ⅰ组的Δ1 显著大于Ⅱa组且显著小于Ⅱb组，角度差值变化体现出Ⅰ组、Ⅱa组和Ⅱb组遮挡程度增加，表明术中髂嵴对髓内钉进钉的阻挡越大越不易进钉。颈干角作为髋关节重要解剖标志[42-43]，此次研究所测得∠3的平均角度为(134.12±11.06)°，符合人体正常颈干角范围，组间未发现明显统计学差异(P > 0.05)，表明此次研究所观察的3组髋关节影像学在髋内翻或髋外翻的程度上没有明显差异。
股骨近端防旋髓内钉是目前常用的股骨转子间骨折髓内钉植入物[44]。也有文献报道了股骨近端防旋髓内钉在形态学上的相容性：股骨近端防旋髓内钉的扁平外侧形状随着冠状面弯曲角度的改变，减少了钉子近端部分外侧与股骨近端外侧皮质之间的撞击[45-46]。若结合此次研究的进钉角度相关研究数据，可提高髓内钉的进钉准确率，提高手术效率，减少术后相关并发症。
研究存在几个不足之处：首先，需要大量样本进一步研究，此次收集的样本为广东省中医院就诊患者，样本代表性欠佳，相应的针对性有所减弱，不能避免多种偏倚因素对测量数据产生影响；其次，X射线平片影像研究无法完全模拟术中情况；最后，髓内钉类型不同效果也不同。不同髓内钉类型之间的相关性可以在进一步的研究中研究。然而，尽管有这些局限性，这项研究的数据对临床手术具有潜在指导意义。
综上所述，此次研究发现，有相当一部分的人群存在髂嵴遮挡情况，如果术前发现髂嵴遮挡明显，术中摆体位时在维持解剖复位的前提下可以考虑适当增大内收程度，便于进钉，这对于临床操作具有指导意义。

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